Opakovanie rakoviny prostaty po radikálnej liečbe

Riziko recidívy rakoviny prostaty (lokálnej alebo systémovej) v priebehu 10 rokov po prostatektómii alebo rádioterapii je 27 - 53%. Počas 5 rokov po počiatočnej liečbe sa u 16 až 35% pacientov podáva liečba proti relapsu.

Skôr, recidíva bola chápaná ako nádor, hmatateľný cez konečník, ako aj vzdialené metastázy. Z recidívy sa považuje rast PSA. Kritériom na opakovanie po prostatektómii sa zvyčajne považuje hodnota PSA 0,2 ng / ml alebo viac v dvoch po sebe idúcich meraniach. Relaps po radiačnej terapii podľa ASTRO kritérií možno povedať s troma po sebe nasledujúcimi nárastmi PSA.

[1], [2],

Lokálna a systémová recidíva rakoviny prostaty

Ak sa zistí nárast hladiny PSA, je dôležité stanoviť povahu relapsu - lokálneho alebo systémového. Po prostatektómii môže dôjsť k lokálnemu relapsu, v iných prípadoch iba k systémovému relapsu alebo k ich kombinácii.

Rozlíšenie lokálneho relapsu od systémovej pomoci pomáha zvýšiť hladiny PSA, rýchlosť rastu a čas zdvojnásobenia obsahu PSA, jeho východiskový stav a Gleasonov index.

Zvýšenie PSA v prvej polovici roka po operácii zvyčajne naznačuje systémové relapsy. Stredný čas zdvojnásobenia hladiny PSA v systémových relapsoch môže byť 4,3, v miestnom - 11,7 mesiacoch. Miera zvýšenia hladiny PSA nižšia ako 0,75 ng / ml ročne sa pozoruje u pacientov s lokálnymi relapsmi, viac ako 0,7 ng / ml ročne - u pacientov so vzdialenými metastázami.

Pri lokálnom relapsu po ožarovaní indikuje pomalé oneskorené zvýšenie hladiny PSA. Potvrdenie lokálnej recidívy je pozitívnym výsledkom biopsie vykonanej za 18 mesiacov. Po ožiarení a neskôr (v neprítomnosti vzdialených metastáz podľa údajov CT, MRI a scintigrafie).

Pravdepodobnosť, že lokálne recidívy po prostatektómii, je 80% v neskorej vzostup hladiny PSA (dlhšie ako 3 roky), je doba zdvojenie PSA po dobu dlhšiu ako 11 mesiacov, Gleason skóre menšie ako 6, a procesné kroky pod pT _3a N ₀ a p T _x R ₁ systémová recidíva pravdepodobnosti po prostatektómii presahuje 80% v počiatočnej zvýšenie hladín PSA (menej ako jeden rok), PSA zdvojnásobuje dobu 4-6 mesiacov, index Gleason 8-10, pT stupeň _3b a pT _x N ₁. Lokálny relaps po rádioterapii a HIFU je diagnostikovaný s pozitívnym výsledkom biopsie v neprítomnosti vzdialených metastáz. Biopsia prostaty sa ukáže iba individuálnym pacientom pri plánovaní opakovanej lokálnej liečby (napr. Prostatektómia alebo re-session HIFU).

Skúška na podozrenie na opakovaný výskyt rakoviny prostaty

Na potvrdenie relapsu so zvýšením hladín PSA sa zvyčajne vykonáva fyzikálne vyšetrenie, ultrazvuk, CT alebo MRI panvy, biopsia nádorového lôžka a oblasť anastomózy. Pri absencii príznakov tieto štúdie zriedkavo ukazujú nádor, pretože zvýšenie hladín PSA sa zvyčajne vyskytuje 6-48 mesiacov pred zjavným relapsom.

Prstové vyšetrenie prstom pri nulových alebo veľmi nízkych hladinách PSA zvyčajne nefunguje. So zvýšením hladín PSA predpísaných panvy magnetickú rezonanciu, CT brucha a scintigrafia, ale vzhľadom k nízkej citlivosti a špecifickosti pre včasné obnovenie týchto štúdií majú obmedzenú vypovedaciu schopnosť. S nárastom PSA po prostatektómii je výsledok scintigrafie pozitívny len u 4,1% pacientov. Pravdepodobnosť pozitívneho výsledku scintigrafie nepresiahne 5%, kým hladina PSA nedosiahne 40 ng / ml. Priemerná hladina PSA, pri ktorej scintigrafia deteguje metastázy, by mala prekročiť 60 ng / ml a miera nárastu PSA je 22 ng / ml ročne. Úroveň a miera zvýšenia obsahu PSA umožňujú predpovedať výsledok scintigrafie a miera rastu PSA je výsledkom CT. Takže pri hladine PSA nižšej ako 20 ng / ml alebo pri zvýšení PSA nižšej ako 20 ng / ml ročne, scintigrafia a CT neprinášajú dodatočné informácie. Endorektálne MRI odhaľuje lokálnu recidívu u 81% pacientov s priemernou úrovňou PSA 2 ng / ml.

PET sa odporúča na včasnú diagnostiku recidívy rôznych nádorov.

Scintigrafia s protilátkami na antigén prostatickej membrány (prostoscintis) je jednou z nových metód detekcie recidív. Jeho diagnostická presnosť dosahuje 81%. Bez ohľadu na úroveň PSA metóda odhaľuje výskyt relapsu u 60-80% pacientov, čo môže pomôcť pri výbere taktiky liečby. Scintigrafia s týmito protilátkami je pozitívna u 72 z 255 pacientov s hladinou PSA 0,1-4 ng / ml po prostatektómii a akumulácia izotopov sa pozoruje na akejkoľvek úrovni PSA.

Biopsia zóny anastomózy umožňuje relaps iba u 54% pacientov. Len v prítomnosti hmatateľnej alebo hypoechotickej formácie je pravdepodobnosť pozitívneho výsledku takmer 80%. Existuje jasný vzťah medzi exponent a PSA: obsah PSA nižší ako 0,5 ng / ml pozitívneho výsledku 28% pacientov s hodnotou PSA väčšou ako 2 ng / ml - 70% pacientov S ohľadom na tieto údaje, biopsia anastomózy oblasti zvyčajne nie vziať a riadiť sa úrovňou PSA a jej zdvojnásobením. Navyše, prežitie s preukázanými relapsmi je približne rovnaké ako pri zaznamenávaní izolovaného zvýšenia PSA.

Podľa odporúčaní ASTRO s nárastom hladín PSA po rádioterapii nie je indikovaná biopsia prostaty. Avšak biopsia má kľúčový význam pri riešení otázky prostatektómie alebo HIFU u takýchto pacientov. Po rádioterapii (diaľkovú alebo brachyterapiu) sa biopsia zvyčajne vykonáva nie skôr ako 18 mesiacov po kryokonstrikcii alebo 6 mesiacov po deštrukcii ultrazvuku.

[3], [4], [5]

Liečba recidívy rakoviny prostaty

Liečba recidívy rakoviny prostaty po radikálnej prostatektómii

Načasovanie a taktika liečby na zvýšenie PSA po prostatektómii alebo rádioterapii vyprovokovať diskusiu. V prípade recidívy po chirurgickom zákroku môže sledovať, ožarovanie nádoru lôžka, HIFU terapia recidívy hormonoterapie rakoviny prostaty (vrátane kombinovanej, prerušované alebo kombinované použitie finasteridu a antiandrogénov), ako aj kombinácia chemoterapie a hormonoterapie. Tieto metódy sú aplikovateľné aj na relaps po rádioterapii.

Hormonálna terapia

Pri vysokej predoperačného PSA (20 ng / m, Gleason skóre väčší ako 7, prevádzka a non-radikálnej mestnorasprostranonnyh nádory pT _3b, pT _x N ₁ ) vhodné najskôr hormón. Jeho účinok na prežitie však ešte nebol stanovený. Pri skoršej hormonálnej terapii sú metastázy menej časté než oneskorené, prežitie v oboch prípadoch je približne rovnaké. Potreba testovať hormón potvrdzuje, MRS, kde bola recidíva pozorovaná u všetkých pacientov, ktorí dostali rádioterapie na rast PSA prostatektómia pre nádory pT _3b, pT _x N ₁, a Gleason skóre 8.

Monoterapia s anti-androgénu liekov, pacienti znášajú lepšie ako kombinácia (niekedy sa vyskytujú návaly horúčavy, znížená účinnosť, strata libida), ale anti-androgény spôsobiť gynekomastiu a bolesť bradavky. U pacientov bez vzdialených metastáz výrazne znižuje riziko progresie ochorenia bicalutamid (150 mg / deň). Antiandrogény môžu byť alternatívou kastrácie so zvýšením hladín PSA po radikálnom liečení (najmä u relatívne mladých pacientov bez sprievodných ochorení).

Pozorovanie relapsu rakoviny prostaty

Dynamické pozorovanie sa zvyčajne vykonáva u Gleasonovho indexu menej ako 7, neskoro (2 roky po operácii) sa zvyšuje hladina PSA a čas jeho zdvojnásobenia je viac ako 10 mesiacov. V takýchto prípadoch je medián času do začiatku metastáz 8 rokov a medián času od začiatku metastáz až po nástup smrti je ďalších 5 rokov.

HIFU-liečba

Nedávno sa objavilo stále viac údajov o výsledkoch HIFU-terapie lokálnej recidívy po RP. Najčastejšie sa recidívou deteguje TRUS a potvrdzuje sa histologicky (biopsia). HIFU-terapia odlieva však odložiť načasovanie menovania hormonálnej terapie. Presné údaje o prežití chýbajú.

Klinické odporúčania na liečbu relapsu po prostatektómii

Pri lokálnom relapsu a hladine PSA nižšej ako 1,5 ng / ml, rádioterapia až do 64-66 Gy,

Ak je pacient oslabený alebo má námietky voči ožiareniu, môže lokálne relapsu viesť k dynamickému pozorovaniu

S rastom hladiny PSA, čo poukazuje na systémový relaps, je ukázaná hormonálna liečba, pretože znižuje riziko metastáz.

Ako hormonálna liečba sa môžu použiť analógy gonadoliberínu, kastrácie alebo bikalutamidu (150 mg / deň).

Liečba relapsu po rádioterapii

Väčšina pacientov s relapsom po rádioterapii dostáva hormonálnu liečbu (až 92%). Bez liečby je čas od nárastu PSA k prejavu relapsu približne 3 roky. Okrem hormonálnej liečby v prípade recidívy po ožiarení je možná lokálna liečba - prostatektómia, terapia HIFU, kryoterapia, brachyterapia. Prostatektómia nebola široko používaná kvôli častým komplikáciám (močová inkontinencia, poškodenie konečníka) a tiež kvôli vysokému riziku lokálnej recidívy. Avšak pri starostlivom výbere pacientov môže táto operácia poskytnúť dlhé obdobie bez recidívy,

Podľa najnovších informácií. 5-ročné prežitie bez známok ochorenia po rádioterapii odpovedá, že po primárnej prostatektómii, vykonané v rovnakých štádiách ochorenia, 10-ročné prežitie o 60-66%. Počas 10 rokov od progresie nádoru uhynie 25 - 30% pacientov. V lokalizovaných nádorov, nádorové bunky v neprítomnosti resekcia rozpätí, semenných vačkov invázie a metastáz lymfatických uzlín v prežitie bez choroby dosahuje 70-80% v porovnaní s 40-60% v mestnorasprostranonnyh nádorov.

Prostatektómia s lokálnou recidívou je oprávnená bez prítomnosti ťažkých komorbidít, očakávaného LIFE najmenej 10 rokov, nádorov Gleasonovho indexu nižších ako 7 a hladiny PSA nižšej ako 10 ng / ml. V iných prípadoch pred operáciou je ťažké určiť prevalenciu nádoru, čo zvyšuje riziko prednej alebo úplnej exenterácie, komplikácií a tiež opakovaného relapsu.

Dynamické monitorovanie pacientov s pravdepodobnou lokálnou recidívou (od skupiny s nízkym rizikom, s oneskoreným relapsom a pomalým zvýšením úrovne PSA) sa zakladá na opakovanom radikálnom liečení. Retrospektívna analýza neodhalila výhody hormonálnej terapie v porovnaní s dynamickým pozorovaním v čase zdvojnásobenia hladiny PSA dlhšie ako 12 mesiacov. 5-ročné prežitie bez metastáz bolo 88% pre hormonálnu liečbu a 92% pre pozadie pozorovania.

Klinické odporúčania pre prieskum pre podozrenie na opakovaný výskyt rakoviny prostaty

Po prostatektómii, ak je hladina PSA nižšia ako 20 ng / ml a rýchlosť jej rastu je nižšia ako 20 ng / ml ročne, má CT brušnej dutiny a malú panvu malú informovanosť.

Endorektálne MRI pomáha detekovať lokálne relapsy s nízkou hladinou PSA (1-2 ng / ml). PET ešte nebol rozšírený.

Scintigrafia s označenými protilátkami na antigén prostatickej membrány umožňuje detekciu rekurencie u 60-80% pacientov bez ohľadu na hladinu PSA.

Biopsia na potvrdenie lokálneho relapsu sa vykoná po 18 mesiacoch alebo dlhšie po ožiarení.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klinické odporúčania na liečbu relapsu po rádioterapii

U niektorých pacientov s miestnou recidívou je možná prostatektómia.

Pri kontraindikáciách na operáciu sa môže vykonať brachyterapia, terapia HIFU alebo kryojestrukcia.

Pri možnej systémovej recidíve je možná hormonálna liečba rakoviny prostaty.

Klinické odporúčania na liečbu relapsov po radikálnom liečení

Pravdepodobný lokálny recidív po prostatektómii	Rádioterapia je možná v dávke najmenej 64 Gy, je žiaduce spustiť ju na úrovni PSA nižšej ako 1,5 ng / ml. V iných prípadoch je lepšie monitorovať následnú hormonálnu liečbu
Pravdepodobný lokálny recidív po rádioterapii	V niektorých prípadoch je možná prostatektómia, ale pacient by mal byť informovaný o relatívne vysokom riziku komplikácií. V iných prípadoch je lepšie monitorovať následnú hormonálnu liečbu.
Pravdepodobné systémové relapsy	Skorá hormonálna liečba spomaľuje progresiu a môže v porovnaní s oneskorením zvýšiť prežitie. Miestna liečba sa vykonáva iba na paliatívne účely.

[12], [13], [14]