Gangrenózna apendicitída: príznaky, dôsledky, operácia, pooperačné obdobie

Koncept "apendicitídy" je známy každému, ale len málo ľudí vie o takejto diagnóze ako "gangrenózna apendicitída".

Keď už hovoríme o gangrénou slepého čreva majú zvyčajne na mysli spoločné komplikácie zápalu slepého čreva, v ktorom proces začína proces odumretie tkaniva - zvyčajne sa to stane v druhej alebo tretej deň po nástupe akútny zápal slepého čreva. Táto podmienka sa považuje za kritickú a predstavuje značné nebezpečenstvo pre pacienta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiológia

Zápalové procesy v prílohe sú zaznamenané u piatich z tisíc ľudí. Chirurgia pre akútnu apendicitídu je približne 70% zo všetkých núdzových chirurgických zákrokov.

Podľa najnovších štatistík sa gangrenózna apendicitída vyskytuje u približne 9% všetkých prípadov akútnej apendicitídy. Ochorenie je rovnako náchylné na mužov i ženy.

[8], [9], [10], [11], [12],

Príčiny gangrenózna apendicitída

Hlavným dôvodom vzniku gangrenóznej apendicitídy nie je dostatok krvi do prílohy. Aj relatívne malá porucha mikrocirkulácie môže spôsobiť nedostatok kyslíka v tkanivách, metabolické poruchy, ischémiu a nekrózu.

Gangréná apendicitída sa môže vyskytnúť u pacientov v akomkoľvek veku. U starých ľudí a starších ľudí sa patológia vyskytuje súčasne s masívnou aterosklerotickou vaskulárnou léziou. U detí a mladých ľudí môže byť gangrenózna apendicitída dôsledkom vrodených chýb v krvných cievach. Navyše, bez ohľadu na vek sa patológia môže vyvinúť v dôsledku zvýšenej trombogenézy v apendikulárnych cievach.

Porucha procesov čistenia prídavných látok z obsahu čreva, ďalší vstup mikrobiálnej infekcie zvyšuje stupeň nebezpečenstva vývoja gangrény prílohy. Taktiež gangrenózna apendicitída môže byť dôsledkom neliečeného akútneho hnisavého zápalu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory, ktoré sa považujú za gangrénovú apendicitídu, sú:

• vek od 50 rokov;
• tendencia k trombóze;
• aterosklerotické zmeny v cievach;
• nepriaznivá dedičnosť (ak ďalší príbuzní mal prípady vývoja gangrenóznej apendicitídy).

Takmer všetky faktory súvisia s porušovaním mikrocirkulácie u pacientov. Porucha krvného obehu v doplnku vedie k zhoršeniu výživy tkanív dodatku. So súčasnou prítomnosťou infekcie alebo autoimunitných procesov sa rozvoj gangrenóznej apendicitídy zhoršuje a zrýchľuje.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Patogenézy

Pri gangrenóznej apendicitíde sa vyskytujú procesy nekrózy procesov príbuzenstva.

Kompletná nekróza sa vyskytuje relatívne zriedkavo. U väčšiny pacientov sa nekrotická oblasť rozširuje na obmedzenú časť prílohy.

Procesy nekrózy sa zrýchľujú, ak sú vo vnútri orgánu prítomné ložiská skamenelých výkalov alebo cudzích predmetov.

Pri makroskopickom vyšetrení sa nekrotická zóna vyznačuje tmavozelenou farbou, voľnou štruktúrou: takéto tkanivá sa ľahko poškodia. Časť prílohy, ktorá nebola nekrózou, má formu bežnej flegmonóznej apendicitídy.

Tkanivá obklopujúce prílohu môžu obsahovať fibrínové vrstvy. V brušnej dutine môže byť obsiahnutá hnisavá tekutina s charakteristickým "fekálnym" zápachom a akumuláciou črevnej mikroflóry, ktorá je určená po vysiatí.

Pri vykonávaní mikroskopie nie je možné rozlíšiť poškodené vrstvy prílohy: majú všetky znaky charakteristické pre nekrotické tkanivá. Ďalšie oblasti doplnku sú tkanivá, ktoré sa podieľajú na flegmémom zápalovom procese.

Starší ľudia často vytvárajú primárnu formu gangrenóznej apendicitídy, ktorá je spojená s tvorbou aterosklerotického trombu v komplikovanej artérii. V skutočnosti je táto patológia druhom srdcového záchvatu prílohy, čoho dôsledkom je jeho gangréna. Podobný priebeh ochorenia prebieha bez predbežnej katarálnej a flegmónnej fázy.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Príznaky gangrenózna apendicitída

Gangrenózna apendicitída sa vyskytuje, ak liečba akútneho zápalu nebola zahájená počas prvého dňa. Od druhého dňa akútnej apendicitídy dochádza k strate citlivosti nervov a bolesť môže prerušiť narušenie. Bohužiaľ, väčšina pacientov si myslí, že ich stav sa vrátil do normálu a nemôžete ísť na lekára. V takejto situácii je nebezpečenstvo vzniku peritonitídy takmer 100%.

Prvými príznakmi nástupu akútneho zápalu sú opakované záchvaty zvracania, po ktorých nie je úľava. Všeobecná intoxikácia sa zvyšuje, telesná teplota často zostáva nezmenená alebo dokonca klesá.

Prvý stupeň gangrénej apendicitídy sa nazýva "toxické nožnice": srdcová frekvencia pacienta sa zvyšuje (asi sto úderov za minútu), ale stále nedochádza k zvýšeniu teploty. Typický žltý povlak sa nachádza pri skúmaní jazyka.

So senilnou primárnou gangrenóznou apendicitídou sa náhle objaví bolesť v bruchu vpravo, ktorá tiež prudko zmizne. Pri búšení je žalúdok hustý a bolestivý. Stav pacienta je ťažký.

Ak pacient nedostane potrebnú lekársku starostlivosť, potom je gangrenózny proces komplikovaný perforáciou - perforáciou steny prílohy. V tomto momente pacient cíti najsilnejšiu bolesť šíriacu sa v celej brušnej dutine. Teplota stúpa, srdcová frekvencia sa zvyšuje, povrch jazyka sa suchý, s hnedastým povlakom. Existuje vyčerpávajúce zvracanie.

Gangrenózna apendicitída u detí

V detstve je gangrenózna apendicitída spravidla ukončená fáza akútnej apendicitídy. Pri tomto type choroby sa vyskytuje nekróza výhonkov, v peritoneu hrozí nebezpečie infekcie.

U detí je klinický obraz gangrenóznej apendicitídy podobný ako u dospelých:

• difúzna bolesť brucha;
• vracanie, po ktorom sa dieťa nestane ľahším;
• normálna alebo dokonca nízka teplota;
• smäd, suchosť ústnej sliznice.

Stojí za zmienku, že u detí je v dôsledku pokračujúceho rastu tela často diagnostikovaná atypická lokalizácia črevného procesu - tento bod sa musí nutne zohľadniť pri diagnostických aktivitách. Relatívne rozložené nadhodnotenie prílohy - zhruba pod pečeňou. V podobnej situácii môže byť choroba zamenená s cholecystitídou. Ak je proces umiestnený za cékum, potom napätie prednej brušnej steny môže chýbať a bolesť bude lokalizovaná v bedrovej oblasti.

Formuláre

• Akútna gangrenózna apendicitída je akútny zápal s neobvyklými symptómami bežnej apendicitídy. Medzi takéto príznaky patrí slabá difúzna bolesť bez jasnej lokalizácie, ktorá sa nedá skúmať. Bolesť je oslabená, keď narastajú deštruktívne procesy a niekedy dokonca úplne zmiznú po určitú dobu. Vracanie a nevoľnosť sú prítomné.
• Gangréno-perforovaná apendicitída sa stane, ak nie je včas poskytnutá pomoc pacientovi s akútnou gangrenóznou apendicitídou. Komplikácia je charakterizovaná perforáciou steny a vylievaním obsahu doplnku do brušnej dutiny, po ktorej sa nevyhnutelne vyvíja hnisavá peritonitída. Na oplátku hnisavá peritonitída môže prechádzať do obmedzeného abscesu alebo do rozšírenej rozšírenej peritonitídy.
• Hnisavá gangrenózna apendicitída je kombináciou purulentného zápalového procesu v intestinálnom procese s deštruktívnymi nekrotickými procesmi v ňom. Tento druh apendicitídy je najviac zákerný a vyžaduje najnaliehavejšiu chirurgickú intervenciu.

[37], [38], [39]

Komplikácie a následky

Ak má pacient s gangrenóznou apendicitídou čas na operáciu až do okamihu perforácie orgánu, pravdepodobnosť nežiaducich účinkov sa prakticky zníži na nulu. V takejto situácii sa môže vyskytnúť iba pooperačná komplikácia - napríklad hnisavosť alebo infekcia rany.

Ak pacient nemá včasnú operáciu, dôsledky môžu byť oveľa závažnejšie:

• perforácia doplnku s ďalším uvoľnením hnisových a fekálnych masí do brušnej dutiny;
• auto-amputácia prílohy (stiahnutie nekrotického procesu z čreva);
• hnisavá peritonitída, fekálna peritonitída;
• viacnásobné abscesovanie;
• septické komplikácie;
• divergencia pyogenickej infekcie v obehovom systéme.

Všetky vyššie uvedené komplikácie sa objavujú a rýchlo rastú. Pacient má silnú intoxikáciu a nedostatok funkcie životne dôležitých orgánov, ktoré môžu spoločne viesť k smrti.

• Zvýšená teplota po gangrenóznej apendicitíde môže zvyčajne zostať počas troch dní. Ak sa tento stav neštandardizuje štvrtý deň, potom musíte hľadať príčinu a predpísať liečbu. Prečo môže teplota stúpať? Po prvé môže dôjsť k infekcii rany. Môže sa vyvinúť pooperačný traumatický zápalový proces. U niektorých pacientov je zvýšenie teploty reakciou organizmu na stres - zvyčajne sa tento stav vyskytuje u osôb s oslabenou imunitou. Aby bolo možné určiť príčinu tejto komplikácie, lekár zvyčajne predpisuje diagnózu: všeobecný krvný test, ultrazvuk. Okrem toho bude potrebná antibiotická liečba.
• Hnisavá peritonitída je komplikovaný priebeh apendicitídy, v ktorej je zapálený peritoneum - ten najtenší list, ktorý slúži ako kryt pre vnútorné orgány. Hnisavá peritonitída sa vyskytuje po pretrhnutí procesu, keď hnis vstúpi priamo do brušnej dutiny. Pri pretrhnutí sa pacient okamžite zhoršuje: bolesť z lokalizovaných sa stáva difúznou a stáva sa neznesiteľnou. Pacient nemôže vstať, ležia na jeho boku a ohýbajú sa. Podmienkou môže byť sprevádzanie vracanie, prudký pokles krvného tlaku, tachykardia a zvýšenie teploty.

[40], [41], [42]

Diagnostika gangrenózna apendicitída

Diagnóza ochorenia niekedy spôsobuje ťažkosti. Je to spôsobené častými prípadmi "vyhladzovania" symptómov a atypických foriem apendicitídy. Napriek tomu lekári dodržiavajú všeobecne akceptovanú diagnostickú schému:

1. Zhromažďovanie anamnézy alebo jednoduchšie - spýtať sa pacienta na príznaky, umiestnenie, trvanie syndrómu bolesti, prítomnosť iných symptómov a chorôb.
2. Vyšetrenie pacienta: vonkajšie vyšetrenie kože, palpácia brucha, hodnotenie príznakov Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky.
3. Analýzy: všeobecný krvný test (leukocytóza alebo leukopénia urýchlená ESR), celková analýza moču (potrebná na diferenciáciu z urologickej patológie).
4. Inštrumentálna diagnostika (ultrazvuk, počítačová tomografia, rádiografia, laparoskopia, diagnostika aj liečba).

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa uskutočňuje s takými patologickými stavmi:

• uzavreté brušné poranenia s léziami dutých alebo parenchymálnych orgánov;
• akútna obštrukcia čreva;
• akútna mezendenitída;
• akútny zápal pankreasu, žlčníka;
• pneumokokovým infekciám zápal pobrušnice;
• perforácia žalúdočných vredov a 12 dvanástnikových vredov;
• stratifikácia aneuryzmy brušnej aorty;
• tromboembolizmus mezenterických ciev.

Ženy gangrenózne apendicitida byť odlíšené od mimomaternicové tehotenstvo (prasknutie trubky alebo rúrky potratu) z vaječníkov mŕtvicu, akútny zápal maternice prídavky a nekrózou pelvioperitonita myómu uzla.

Liečba gangrenózna apendicitída

Jedinou možnou možnosťou na liečbu gangrenóznej apendicitídy je chirurgická intervencia - odstránenie prílohy.

Odstránenie gangrenóznej apendicitídy sa môže uskutočniť niekoľkými spôsobmi:

• Štandardná metóda apendektómie: lekár vykoná šikmú dĺžku rezu 10 až 12 cm, vďaka čomu sa proces uvoľní a odstráni, po ktorom lekár položí švy na cékum. Operácia je vždy sprevádzaná revíziou dutiny a inštaláciou drenážnych zariadení.
• Tento spôsob zahŕňa vedenia transluminálnej slepého čreva transvaginálnou defekt (v pošvovej steny) alebo transgastralno (v žalúdočnej steny), načo sa chirurg používa špeciálne nástroje elastický.
• Laparoskopia - dnes je to najpopulárnejšia metóda, pri ktorej sa v brušnej stene - v blízkosti pupka, medzi pubisom a pupkom, v pravom ileálnom regióne vykonávajú tri punkcie. Laparoskopický prístup vám umožňuje posúdiť stav všetkých vnútorných orgánov, odstrániť gangrénovú apendicitídu, odstrániť hroty. Táto metóda je pre pacienta menej traumatická a liečenie sa uskutočňuje čo najskôr.

Záleží na lekárovi, aby určil presný spôsob vykonania operácie, predovšetkým o dostupnosti potrebných zariadení a nástrojov v nemocnici.

Obnova po gangrenóznej apendicitíde

V období zotavenia je pacientovi predpísaná farmakoterapia, fyzioterapia, cvičebná terapia, manuálna terapia.

Obvykle sú tieto lieky predpísané:

• antibiotiká:
  • sérum cefalosporínu (ceftriaxón, cefixim);
  • fluórchinolón (levofloxacín, Ofloxacin).
• analgetiká:
  • narkotické analgetiká (promedol);
  • non-narkotické analgetiká (Baralgin, Ibuprofen).
• Infúzne roztoky:
  • roztok glukózy;
  • izotonický roztok chloridu sodného;
  • reor- sorlabact.
• Lieky, ktoré zabraňujú trombogenéze (heparín).

Výživa po gangrenóznej apendicitíde

Gangréná apendicitída takmer vždy vedie k poruche motorickej funkcie čreva. Ak sa vyskytnú komplikácie - napríklad peritonitída, ťažkosti s peristaltikou sa len zhoršia. Výsledkom je spomalenie procesov trávenia potravín a procesov odstraňovania výkalov.

Strava po operácii s gangrénovou apendicitídou je nasledujúca:

• Prvý deň po operácii je v skutočnosti najviac "hladný" deň. Najčastejšie nie je žiadna chuť do pooperačných pacientov. Je však možné piť malé množstvo čistej vody, mierne varený sladený čaj, kompót, nízkotučný kefír. V niektorých prípadoch vám lekár môže dovoliť, aby ste jedli pár lyžičiek z chrumkavého vývaru.
• Ak nie sú žiadne komplikácie, druhý deň po chirurgickom zákroku je možné pridať štiepané zemiaky, tretiu tvaroh, tekuté obilniny a polievky na kŕmnu dávku. So slabou peristaltikou a zlé hojenie rán doktor môže odporučiť stravovacie obmedzenia, rovnako ako prvý deň.
• Tretí deň vo väčšine pooperačných pacientov pokračuje činnosť čreva. V prípade, že pacient vzal akt defekácii, potom možno odporučiť diétne liečebná stolný №5, ktorého podstatou - s vylúčením mastné, vyprážané, údené a nakladané potraviny, ako aj v zlomkoch a časté stravovanie. Tento princíp výživy musí pacient dodržiavať čo najdlhšie - týždne a mesiace po operácii v závislosti od závažnosti ochorenia.

Pooperačné obdobie

Obdobie po chirurgickej liečbe gangrénovej apendicitídy má významné rozdiely od liečenia bežného zápalu prílohy.

• Po operácii musia začať antibiotickú liečbu s použitím silných antimikrobiálnych liekov.
• Pooperačné obdobie môže byť sprevádzané silnou bolesťou, preto sú predpísané adekvátne lieky proti bolesti, a to ako narkotické, tak aj liekové skupiny.
• Vzhľadom na skutočnosť, že gangrénovú apendicitídu zvyčajne spôsobujú ťažkú intoxikáciu, po operácii sú predpísané infúzie soľných roztokov, albumínu, glukózového roztoku, xylitolu atď.
• Aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín v cievach, ako aj pre profylaxiu chorôb tráviacej sústavy postmedikamentoznyh predpisujú antikoagulanty a lieky pre reguláciu vylučovanie žalúdočnej aktivity (omeprazol kvamatel atď.).
• Počas niekoľkých dní po operácii sa denne vykoná všeobecný krvný test.
• Každý deň sa vykonáva ošetrenie a pranie drenážneho systému v rane.
• Po normalizácii zdravia pacienta sú predpísané masáže, fyzické cvičenie a dychové cvičenia.

Prevencia

Preventívne opatrenia by mali byť v prvom rade zamerané na prevenciu infekcie do obehového a zažívacieho systému, ako aj na prevenciu vzniku chorôb tráviaceho traktu.

Je dôležité zaviesť pravidelné pohyby čriev, ako zápcha prispieť k stagnácii stolice v črevách, ktoré môžu slúžiť ako impulz k rozvoju gangrénou slepého čreva.

Okrem toho je potrebné dodržiavať pravidlá dôvernej a osobnej hygieny, správne a úplne konzumovať:

• dodržiavať režim príjmu potravy;
• Neprejírejte;
• používajte dostatočné množstvo vlákniny, ktoré sa nachádza v zelenine, ovocí, sušenom ovocí, obilninách;
• Zabráňte vývoju dysbiózy (vyhýbajte sa predĺženému a chaotickému príjmu antibiotík, používajte kyslé mliečne výrobky).

[52], [53], [54], [55], [56]

Predpoveď

Ak bol pacient s gangrénovou apendicitídou včas a správne prevádzkovaný, prognóza ochorenia môže byť považovaná za pozitívnu. Pracovná schopnosť u väčšiny pacientov sa počas celého mesiaca úplne obnoví.

S rozvojom komplikácií - napríklad s peritonitídou, s rozvojom adhézií a obštrukciou čriev - môže byť liečba závažnejšia a predĺžená.

Nepriaznivý výsledok sa pozoruje pri oneskorenej adrese lekárovi - v podobnej situácii môže gangrenózna apendicitída viesť k dokonca smrteľnému výsledku.

[57]