Duodenálne zistenie žlčníka

Až do nedávnej doby bolo veľmi bežné študovať žlčové cesty s dvanástnikovým vyšetrením, ktorým je zavedenie sondy do dvanástnika, aby sa získal jeho obsah. 

[1], [2], [3], [4]

Indikácie postupu

Táto štúdia sa používa pri diagnostike ochorení žlčníka a žlčových ciest dvanástnika. V súčasnosti sa však táto metóda používa menej často kvôli rozsiahlemu používaniu endoskopie a ultrazvuku. Obsah dvanástnika je zmes žlče, sekréty pankreasu a dvanástnika s malým množstvom žalúdočnej šťavy.

Multimomentné frakčné dvanástnikové zvonenie umožňuje žlč zo žlčových ciest, žlčníka a intrahepatálnych žlčovodov s následným biochemickým a mikroskopickým vyšetrením. Okrem toho táto metóda poskytuje predstavu o funkčnom stave žlčníka a žlčovodov.

[5], [6], [7], [8]

Príprava

Pred zavedením sondy by mal v krku výter pre bakteriologického vyšetrenia, pacient musí potom vypláchnuť ústa s dezinfekčným roztokom, aby sa znížila možnosť šmyku mikroflóru ústi do žlče. Duodenálna sonda sa vstrekuje do hrubého čreva 12 hneď ráno na prázdny žalúdok. Je výhodnejšie použiť dvojkanálovú sondu NA Skuya na samostatnú extrakciu obsahu žalúdka a duodena. Jeden kanál sondy je umiestnený v žalúdku, druhý v dvanástniku. Žalúdočná šťava by mala byť kontinuálne odstraňovaná injekčnou striekačkou alebo vakuovou jednotkou, ako keby žalúdočná kyselina vstúpila do hrubého čreva 12 a žlč sa stáva zakalený. Okrem toho kyselina chlorovodíková stimuluje pankreatickú sekréciu a sekréciu žlče uvoľnením sekrén sekrecín a cholecystokinínu-pankreosimínu.

Pri absencii dvojkanálovej sondy by sa mala použiť jednokanálna dvanástorová sonda.

[9], [10], [11]

Zariadenie na vykonanie postupu

Vyšetrovanie sa najlepšie uskutoční dvojkanálovou sondou, ktorá má kovovú olivu s otvormi na konci. Sonda je označená 3 bodmi: vo vzdialenosti 45 cm (vzdialenosť od rezákov až po subkardiálnu časť žalúdka), 80 cm (vzdialenosť od veľkej duodenálnej papily).

Frakčný dvanástnikový zvuk (PDD) má nasledujúce výhody oproti bežnému zvoneniu dvanástnika:

• umožňuje získať jasnejšiu predstavu o funkčnom stave žlčníka a žlčových ciest;
• umožňuje diagnostikovať typ dyskinézy žlčníka.

Technika dvanástnikový zvuk

Zber žlčoviny obsahujúci duodenu sa uskutočňuje v očíslovaných skúmavkách každých 5 minút.

Existuje 5 fáz zlomového dvanástnika.

• 1 - choledochusová fáza - začína po umiestnení olivovej sondy v dvanástniku (uhol zostupnej a spodnej horizontálnej časti). Počas tohto obdobia, Oddiho zvierača je v uvoľnenom stave a zo spoločného žlčovodu (d. Žlčových ciest) je priradený časti transparentného svetložlté žlče v dôsledku stimulácie 12 duodena olivový sondy.

Čas, počas ktorého sa žlč vylučuje a jeho objem sa berie do úvahy.

1 fáza odzrkadľuje bazálnu sekréciu žlče (mimo trávenia) a čiastočne funkčný stav zvierača Oddiho.

Zvyčajne sa uvoľní 15-20 ml žlče v priebehu 10-15 minút (podľa niektorých údajov - do 20-40 minút).

Po ukončení sekrécie žlče do 12 dvanástniku pomaly počas dĺžky 5-7 minút sa vloží teplý 33 ° roztok síranu horečnatého 30 ml alebo 5% -50 ml zahriaty na 37 ° C.

V reakcii na zavedenie stimulu sa zhynkomer oddyho reflexne uzavrie a je uzavretý počas celej druhej fázy snímania.

• 2. Fáza - uzavretý Oddiho zvierača (fáza latencie biliárna vylučovania) - označuje dobu od podania, kým sa roztok holetsistokineticheskogo farebný vylučovanie žlče. V tomto čase sa žlč nevylučuje. Táto fáza charakterizuje cholestatický tlak v žlčovodoch, pripravenosť žlčníka na vyprázdňovanie a jej tón.

Zvyčajne fáza uzatvoreného sfinkteru Oddi trvá 3-6 minút.

Ak sa žlť objaví pred 3 minútami, naznačuje to hypotenziu zditeru Oddiho. Zvýšenie doby uzavreté Oddiho zvierača po dobu dlhšiu ako 6 minút znamená zvýšenie jeho tónu alebo mechanické obštrukciu odtoku žlče. S cieľom riešiť otázku charakteru zmien môže byť zavedený prostredníctvom sondy 10 ml teplého (predhriatej na teplotu 37 ° C), 1% roztok novokaín. Vzhľad po svetle žltej žlče naznačuje kŕč Oddiho zvierača (Novocain uvoľňuje kŕče). Ak sa po podaní žlč novokaín nemusí stáť po dobu 15 minút, pacient môže dať sublinguálního nitroglycerínu tabliet, 1/2 a nemá žiadny vplyv znovu vstúpiť skrz trubice 12 dvanástnika holekineticheskoe prostriedky (20 ml rastlinného oleja alebo 50 ml 40% roztoku glukózy xylitol). V prípade, že žlč sa potom nezobrazí, skontrolujte polohu sondy v 12-dvanástniku rádiograficky, a v prípade, že sonda je v správnej polohe, možno predpokladať v oblasti stenózy d. žlčových ciest.

• Fáza 3 - A-žlčové (fáza cystická potrubia) - začína s otvorom Oddiho zvierača a žlčových svetla vzniku tmavo pred výber koncentruje žlčníka žlče.

Obvykle trvá 3 až 6 minút, počas ktorých sa z vezikúl a spoločného žlčovodu uvoľní 3-5 ml žltej žlče.

Táto fáza odráža stav týchto kanálov. Zvýšenie fáza hodín 3 priebehu 7 minút indikuje zvýšenú zvierača Lyutkensa (umiestnený na križovatke krčku žlčníka v cystickej kanáli), žlčník alebo hypotenzia.

O hypotenziu žlčníka môže hovoriť iba po porovnaní údajov v štádiách III a IV.

Fázy žlčových 1, 2 a 3 tvoria klasickú časť normálneho (nefrakcionárneho) dvanástnika.

• Fáza 4 - žlčníka (žlčník žlč, žlčové fáza B) - opisuje relaxáciu zvierača Lyutkensa a vyprázdňovanie žlčníka.

Štvrtá fáza začína odhalením zvierača Lutkens a výskytom tmavého olivového koncentrovaného žlče a končí v okamihu zastavenia sekrécie tejto žlče.

Izolácia žlčníka je najprv veľmi intenzívna (4 ml za 1 minútu), potom sa postupne znižuje.

Za normálnych okolností, žlčník doba vyprázdňovania je 20-30 minút, počas tejto doby sa priemer pridelené v 30-60 ml tmavého olivového žlčníka žlče (pri sondovania žlče chromatický farebný v modrozelenej).

Prerušované vylučovanie cystickej žlče indikuje dissyncizmus zvieračov Lutkens a Oddi. Predĺženie času na uvoľnenie cystickej žlče (viac ako 30 minút) a zvýšenie množstva viac ako 60-85 ml naznačuje hypotenziu žlčníka. Ak trvanie 4 fáz je menej ako 20 minút a menej ako 30 ml žlče sa uvoľní, znamená to hypertonickú dyskinézu žlčníka.

• 5 fáza - fáza hepatickej žlče-C - sa vyskytuje po ukončení alokácie B-žlče. 5 fáza začína od okamihu pridelenia zlatého žlče (pečeň). Táto fáza charakterizuje exokrinnú funkciu pečene. Prvých 15 minút intenzívne pridelené pečeňové žlč (1 ml alebo viac na 1 minúta), následnou selekciou sa stáva monotónna (0,5-1 ml za 1 minútu). Podstatná izolácia pečeňové žlč 5 fáze, najmä v prvých 5-10 min (> 7,5 ml / min 5) znamená aktivitu Miritstsi zvierač, ktorý je umiestnený v distálnom pečeňové potrubí a zabraňuje retrográdna pohyb žlče Zníženie žlčníka.

Odporúča sa zhromaždenie žlče-C 1 hodinu alebo dlhšie, štúdium dynamiky jej sekrécie a snaha získať zbytkovú žlčovú žlč bez opakovaného podávania stimulu žlčníka.

Opakované kontrakcie žlčníka sa normálne vyskytujú 2-3 hodiny po zavedení stimulu. Bohužiaľ, v praxi je duodenálne zistenie dokončené 10-15 minút po objavení sa žlčovej žlče.

• Mnohí navrhujú vyčleniť 6 fázu - fázu zvyškovej cystickej žlče. Ako je uvedené vyššie, 2-3 hodiny po zavedení stimulu dochádza k opakovanému kontrakcii žlčníka.

Obvykle trvanie 6 fázy trvá 5 až 12 minút, počas tejto doby sa vylučuje 10-15 ml tmavého olivového žlčníka.

Niektorí vedci navrhujú, aby nečakali 2-3 hodiny a krátko po podaní žlčovej žlče (po 15-20 minútach), aby zaviedli stimul, aby sa uistili úplné vyprázdnenie žlčníka. Príjem dodatočných množstiev žilovej (reziduálnej) žlče v tomto časovom intervale naznačuje neúplné vyprázdnenie žlčníka s jeho prvým kontrakciou a následne jeho hypotenziou.

Normálny výkon

Podrobnejšie štúdium funkcie zvierača prístroja žlčových ciest účelné študovať vylučovanie žlčou graficky objem žlč získaná je vyjadrená v ml, kým v žlčou - min.

Navrhnite stanovenie množstva indikátorov vylučovania žlčou:

• rýchlosť vylučovania žlče z močového mechúra (odráža účinnosť vylučovania žlče močovým mechúrom) sa vypočíta podľa vzorca:

H = Y / T, kde H je rýchlosť vylučovania žlče z močového mechúra; V - objem cystickej žlče (časť B) v ml; T - čas sekrécie žlče v min. Obvykle je výskyt sekrécie žlče asi 2,5 ml / min;

• index evakuácie - index motorickej funkcie žlčníka - je určený podľa vzorca:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakuačný index; H je rýchlosť vylučovania žlče z močového mechúra; Vostat - zvyškový objem cystickej žlče v ml. Obvykle je index evakuácie približne 30%;

• efektívne uvoľňovanie žlče pečeňou je stanovené podľa vzorca:

VEV = časť V z žlče počas 1 hodiny v ml / 60 min, kde EVP je účinné uvoľnenie žlčovej žlčovej. Normálne je hodnota EWL približne 1 až 1,5 ml / min;

• index sekrečného pečeňového tlaku sa vypočíta podľa vzorca:

Index sekrečného pečeňového tlaku = EVL / H * 100%, kde EVL je efektívne uvoľňovanie pečeňovej žlče; H je rýchlosť vylučovania žlčovej pečene z močového mechúra (účinná ejekcia žlče močovým mechúrom). Normálne je index sekrečného tlaku pečene približne 59-60%.

Frakčné dvanástnikové znenie môže byť chromatické. Na to, že v predvečer dvanástnikového zrenia 2100 hodín 2 hodiny po poslednom jedle, pacientka odoberie 0,2 g metylénovej modrej v želatínovej kapsule. Nasledujúce ráno o 9.00 (t. J. 12 hodín po požití farbiva) sa vykonáva frakčné zistenie. Metylénová modrá, nasiaknutá do čriev, prietok krvi vstupuje do pečene a obnovuje sa v ňom, mení sa na bezfarebnú leuko zlúčeninu. Potom sa po vstupe do žlčníka oxiduje modifikovaná metylénová modrá, mení sa na chromogén a škvrna žlčovej žlče v modrozelenej farbe. To vám umožní dôverne rozlíšiť medzi žlčníkom a inými fázami žlče, ktoré zachovávajú bežnú farbu.

Žlť získaná duodenálnym vyšetrením sa vyšetrí biochemicky, mikroskopicky, bakterioskopicky, stanovia sa jej fyzikálne vlastnosti a citlivosť na antibiotiká.

Na vyšetrenie žlče je potrebné ihneď po jej príjme, ako ju obsahujú žlčové kyseliny, rýchlo zničiť jednotné prvky. Prináša žlče laboratórium nasleduje vo forme tepla (v žlči rúrok umiestnených v nádobe s teplou vodou), aby ľahko mohol objaviť Giardia mikroskopia (zima žlčových strácajú pohybovej aktivity).

Zmeny v indexoch duodenálneho zrenia (časť "B"), charakteristické pre chronickú cholecystitídu

1. Prítomnosť veľkého počtu leukocytov, najmä detekcia ich nahromadenia. Nakoniec otázka diagnostického významu detekcie leukocytov žlče ako znaku zápalového procesu nebola vyriešená. V akejkoľvek časti obsahu duodena sa leukocyty môžu dostať zo sliznice ústnej dutiny, žalúdka, dvanástnika. Často považovaná za leukocytov leykotsitoidy - CELL cylindrického epitelu 12 dvanástnikové vredy, transformovanej pod vplyvom síranu horečnatého vo veľkých okrúhlych buniek pripomínajúce leukocytov. Navyše je potrebné mať na pamäti, že leukocyty sú rýchlo trávené žlčou, čo samozrejme znižuje ich diagnostickú významnosť.

V súvislosti s tým sa teraz predpokladá, že detekcia leukocytov v časti B je znakom zápalového procesu iba vtedy, ak existujú nasledovné podmienky:

• ak je počet leukocytov naozaj veľký. Na identifikáciu leukocytov by sa malo použiť farbenie Romanovsky-Giemsa, ako aj cytochemická štúdia obsahu peroxidázových buniek. Leukocyty poskytujú pozitívnu odpoveď na myeloperoxidázu, leukocytoidy - nie;
• ak sa nachádzajú zhluky leukocytov a buniek valcového epitelu vo vločkovom hlienu (hlien chráni leukocyty pred tráviacim účinkom žlče);
• ak je detekcia leukocytov v žlči sprevádzaná ďalšími klinickými a laboratórnymi príznakmi chronickej cholecystitídy.

Detekcia leukocytov nemá diagnostickú hodnotu. Na identifikáciu leukocytov a ďalších buniek v žlči by ste mali pred mikroskopom zobraziť najmenej 15 až 20 prípravkov.

2. Identifikácia vizuálneho vyšetrenia žlče vyjadreného zákalom, vločkami a hlienom. U zdravého človeka sú všetky časti žlče priehľadné a neobsahujú patologické nečistoty.
3. Detekcia veľkého počtu buniek v žlči valcového epitelu. Je známe, že žlč môže detekovať tri typy cylindrického epitelu: malá intrahepatálna žlčovody epitel - na cholangitída ( "C" časť); predĺžený epitel spoločného žlčovodu s jeho zápalom (časť "A"); širokého epitelu žlčníka s cholecystitídou.

Chronická cholecystitída sa vyznačuje detekciou veľkého počtu buniek valcového epitelu v žlčníku vo veľkom počte buniek. Bunky valcového epitelu sa nachádzajú nielen vo forme oddelených buniek, ale aj vo forme zhlukov (vrstiev) 25 až 35 buniek.

4. Zníženie pH žlčníka. Žlová žlč má pH 6,5 - 7,5. Pri zápalových ochoreniach žlčových vylučujúcich systémov sa reakcia stáva kyslou. Podľa výskumníkov pri exacerbácii chronickej cholecystitídy môže byť pH žlčníka 4,0-5,5.
5. Vzhľad kryštálov cholesterolu a bilirubinanu vápenatého. Chronická cholecystitída sa vyznačuje výskytom kryštálov cholesterolu a bilirubinanu vápenatého. Detekcia veľkého množstva z nich naznačuje destabilizáciu koloidnej štruktúry žlče (diskrinia). Keď sa konglomeráty týchto kryštálov a hlienu možno hovoriť o vlastnostiach litogénny žlče, tvorby microliths a jedinečné transformácie Cholecystitída nekalkuleznogo. Spolu s microlites často vykazujú "piesok" - malý uznávaný iba pod mikroskopom, zrná rôznych veľkostí a farieb (bezfarebný lomom svetla hnedá), ktoré sú usporiadané v tvare vločiek hlienu.
6. Zníženie relatívnej hustoty žlčníka. Bežne je relatívna hustota žlčníka 0,016 až 1,035 kg / l. Pri výraznej exacerbácii chronickej cholecystitídy dôjde k zníženiu relatívnej hustoty žlčníka v dôsledku zriedenia jeho zápalového exsudátu.
7. Zmena v biochemickom zložení žlče. Žlč je komplexný koloidný roztok obsahujúci cholesterol, bilirubín, fosfolipidy, žlčové kyseliny a ich soli, minerály, proteíny, mukoidné látky, enzýmy.

Keď sa chronická cholecystitída zhoršuje , biochemické zloženie žlčových zmien:

• množstvo mucínových látok reagujúcich s činidlom DPA sa zvyšuje, čo významne zvyšuje aktivitu DPA reakcie;
• sa zvyšuje o 2-3-násobok obsahu žlčových glykoproteínov (hexosamíny, sialové kyseliny, fukózy);
• obsah žlčových kyselín klesá;
• znižuje pomer cholát-cholesterol (pomer žlčových kyselín v žlči ku hladine cholesterolu v ňom);
• znižuje sa obsah lipoproteínového (lipidového) komplexu.

Makromolekulárne lipoproteínovej komplex tvorený komplexné zlúčeninou pečene, ktoré sa skladá z hlavných zložiek žlče: žlčových kyselín, fosfolipidy, cholesterol, bilirubínu, bielkovín, lipoproteínu zoskupených okolo jadra pre vytvorenie makromolekulárneho komplexu. Lipoproteínový komplex poskytuje koloidnú stabilitu žlče a jej príjem z pečene do čreva. Fosfolipidy tvoria micely žlče s cholesterolu a žlčových kyselín boli stabilizované a prevedený cholesterolu v rozpustnej forme;

• obsah fibrinogénu a produktov jeho metabolizmu v cystickej žlči sa prudko zvyšuje;
• - zvýšená sekrécia srvátkových bielkovín (najmä albumínov) v žlči, zatiaľ čo sa znižuje sekrécia imunoglobulínu A.

8. Zvýšenie obsahu žlčníka v lipidových peroxidoch.

Zvýšenie počtu lipidových peroxidov v žlči je dôsledkom rýchlej aktivácie voľnej radikálovej oxidácie lipidov. Úroveň lipidových peroxidov jasne koreluje so závažnosťou zápalového procesu v žlčníku.

9. Bakteriologická štúdia žlče. Účelom bakteriologického výskumu žlče je detekcia bakteriálnej flóry a stanovenie jej citlivosti na antibakteriálne látky. Štúdia má diagnostický význam, ak počet baktérií presahuje 100 000 v 1 ml žlče.

[12], [13], [14]