Torakocentéza

Ak sa tekutina dostane do pleurálnej dutiny alebo sa v nej nahromadí, môže spôsobiť nebezpečné dýchacie problémy, ktoré môžu viesť až k smrti pacienta. Nebezpečenstvo pomáha eliminovať torakocentéza alebo pleurocentéza. Postup je prepichnutie hrudnej steny s ďalším odstránením tekutiny. Torakocentéza môže niesť terapeutickú aj diagnostickú záťaž – napríklad odobrať a odobrať tekutinu na výskum, na zavedenie liečivých roztokov. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine je spojené so zlým zdravotným stavom, ťažkosťami s dýchaním aj v pokojnom stave. Po torakocentéze a odstránení tekutiny sa dýchanie zlepšuje, obnovuje sa práca dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. [1],[2]

Indikácie postupu

Kedy je potrebná torakocentéza?

Pleurálna dutina je priestor v hrudníku ohraničený pohrudnicou. Pleura je hladká serózna membrána pľúc pozostávajúca z dvoch vrstiev: parietálna vrstva chráni hrudník vo vnútri a viscerálna vrstva prilieha k pľúcam. Normálne je v pleurálnej dutine prítomný malý objem seróznej tekutiny, ktorá pôsobí ako lubrikant na zníženie trenia počas dýchania. Ak sa ochorenie rozvinie, medzi pleurálnymi plátmi sa môže nahromadiť viac tekutiny - takzvaný pleurálny výpotok . Kvapalina však môže mať aj iný pôvod, ako napríklad:

• Transudát je edematózna vlhkosť, ktorá uniká do pleury v dôsledku zvýšeného krvného tlaku a zníženého osmotického plazmatického tlaku. Takýto výpotok je charakteristický pre zlyhanie funkcie srdca alebo cirhózu .
• Exsudát je zápalová vlhkosť, ktorá v dôsledku zvýšenej priepustnosti cievnych stien preniká do pohrudnice. Zároveň z plazmy presakujú niektoré krvinky, bielkoviny a iné látky. Exsudatívny výpotok je typickým znakom onkologických procesov , zápalov pľúc , vírusových lézií.

Ak je objem pleurálneho výpotku malý a nedochádza k podráždeniu pleurálnych listov, osoba zvyčajne nepociťuje podozrivé príznaky. Takýto problém sa zistí náhodne pri diagnostických opatreniach iných problémov v tele, prípadne pri preventívnej prehliadke.

Ak je objem výpotku dostatočne veľký, pacient má ťažkosti s dýchaním, pocit nepohodlia a tlaku na hrudníku, bolesť pri nádychu, kašeľ , celková slabosť , únava.

Vďaka torakocentéze sa tekutina odstráni, stav človeka sa zlepší, existuje možnosť vykonať laboratórnu diagnostiku výpotku a zistiť príčiny porušenia.

Hlavné indikácie pre torakocentézu:

• Pľúcne ochorenia sprevádzané výtokom krvi alebo lymfy do pleurálneho priestoru;
• Exsudatívne zápaly pohrudnice ;
• vzduch vstupujúci do pleurálneho priestoru ( pneumotorax );
• Pleurálny empyém (hromadenie hnisu v pleurálnom priestore).

Thoracentéza pre pneumotorax je indikovaná u pacientov mladších ako 50 rokov pri prvých spontánnych epizódach s objemom 15 až 30 %, bez výraznej respiračnej tiesne. Drenáž sa vykonáva, ak je torakocentéza neúčinná, ako aj pri veľkom alebo sekundárnom pneumotoraxe, u pacientov s respiračným zlyhaním a u starších pacientov (nad 50 rokov).

Torakocentéza v hydrotoraxe je predpísaná iba pre masívne objemy výpotku: malé hydrotoraxy nepotrebujú špeciálnu liečbu, pretože resorpcia tekutiny prebieha nezávisle, za predpokladu kompetentnej liečby základnej patológie.

Pleurodéza sa môže použiť ako doplnok k torakocentéze, tj injekcii sklerotizujúcich činidiel do pleurálneho priestoru, ktoré priľnú k obom pleurálnym listom.

Torakocentéza v hemotoraxe je indikovaná pri dlhotrvajúcom intrapleurálnom krvácaní, pri poškodení životne dôležitých orgánov, ako aj v prípadoch, keď zrazená krv bráni expanzii pľúc. Ak dôjde k poškodeniu veľkých ciev alebo hrudných orgánov, je indikovaná núdzová torakotómia s podviazaním ciev, zošitie poškodeného orgánu, odstránenie nahromadenej krvi. Pri koagulovanom hemotoraxe sa vykonáva videotorakoskopia alebo otvorená torakotómia na odstránenie krvných zrazenín a sanitáciu pleurálneho priestoru. Ak sa hemotorax stane hnisavým, liečba je rovnaká ako pri purulentnej pleuréze.

Príprava

Pred torakocentézou musí pacient absolvovať vyšetrenie vrátane lekárskeho vyšetrenia, RTG hrudníka, ultrazvuku, CT. Povinne predpisujte laboratórnu diagnostiku - najmä štúdium funkcie zrážania krvi . Ak je stav pacienta nestabilný, existujú vysoké riziká dekompenzovaných stavov, môže byť potrebné vykonať ďalšie štúdie - napríklad elektrokardiografiu a určiť stupeň saturácie krvi.

Ošetrujúci lekár predbežne konzultuje pacienta, objasňuje dôležité body týkajúce sa zákroku, vyjadruje možné riziká a vedľajšie účinky. Pacient musí podpísať súhlas s vykonaním torakocentézy (ak to pacient nemôže urobiť, dokument podpisujú jeho najbližší príbuzní, rodinní príslušníci). Ak pacient užíval antikoagulanciá, ak má tendenciu k alergickým reakciám, je dôležité o tom informovať lekára.

Bezprostredne pred manipuláciou s torakocentézou sa vykoná dodatočné vyšetrenie pacienta, meria sa pulz a krvný tlak.

Súprava nástrojov na torakocentézu

Torakocentéza vyžaduje tento súbor nástrojov a spotrebného materiálu:

• súprava na lokálnu anestéziu krok za krokom (pár sterilných striekačiek s objemom 10 ml, sterilné ihly na subkutánnu a intramuskulárnu injekciu, sterilná tácka a obväzový materiál, antiseptický roztok a anestetikum, lekárske lepidlo a náplasť, niekoľko sterilných rukavíc, masky, protišokové lieky);
• Sterilná Dufaultova ihla alebo punkčná ihla s rozmermi 70-100 mm s ostrým šikmým rezom a vnútorným priemerom 1,8 mm;
• sterilná predlžovacia trubica 20 cm alebo viac (Reson alebo polyvinylchlorid) so štandardnými adaptérmi;
• Spona na hadičku navrhnutá tak, aby zabránila vstupu vzduchu do pleurálneho priestoru;
• sterilné nožnice a pinzety;
• stojan so sterilnými korkovými skúmavkami na umiestnenie tekutiny odobranej počas torakocentézy z pleurálnej dutiny na ďalšie bakteriologické vyšetrenie.

Technika Torakocentéza

Optimálne je vykonať torakocentézu pod ultrazvukovým vedením, aby sme zistili optimálny bod pre zavedenie ihly.

Pred zákrokom lekár určí hladinu výpotku (najlepšie ultrasonografiou), ktorý sa na koži vyznačí príslušnými značkami. Ďalej sa určí miesto punkcie:

• za účelom odstránenia tekutiny - medzi rebrami VII a VIII, priliehajúce k podmienenej línii od okraja lopatky po podpazušie;
• na odstránenie vzduchu - v II subkostálnej oblasti pod kľúčnou kosťou.

Oblasť navrhovanej torakocentézy je ošetrená antiseptickou a anestetizovanou vrstvou po vrstve. Samotná punkcia sa vykonáva pomocou ihly, ktorá je po vstupe do pleurálneho priestoru nahradená punkčnou ihlou. Vďaka nej odborník uvoľní vzduch alebo výpotok, potom ošetrí oblasť vpichu antiseptikom, aby sa zabránilo vzniku infekčných komplikácií.

Diagnostická torakocentéza zahŕňa vizuálne vyhodnotenie extrahovaného biomateriálu s ďalším odoslaním na laboratórne vyšetrenie. Je dôležité objasniť fyzikálno-chemické, mikrobiologické, cytologické parametre pleurálneho obsahu, čo pomôže objasniť príčiny patológie.

Terapeutická torakocentéza zahŕňa ošetrenie pleurálnej dutiny antiseptickými roztokmi, aby sa zabránilo vzniku hnisavého infekčného procesu. Je možné súčasné použitie antibiotických roztokov, enzýmových látok, hormonálnych a protinádorových liekov.

Torakocentéza pleurálnej dutiny sa môže vykonávať v stacionárnom aj ambulantnom prostredí. Počas procedúry pacient sedí s narovnaným chrbtom a mierne naklonený dopredu. Je tiež možné vykonávať manipulácie v polohe na chrbte - najmä ak je pacient pripojený k zariadeniu na umelú pľúcnu ventiláciu. V takejto situácii sa pacient položí na okraj lehátka, paže na strane torakocentézy sa položí za hlavu, pod oblasť protiľahlého ramena sa umiestni valec (uterák).

Zákrok sa vykonáva pomocou lokálnej postupnej (vrstvy po vrstve) anestézie: anestetikum (roztok anestetika) sa infiltruje do kože, nasleduje podkožné tkanivo, periost rebier, medzirebrové svaly a parietálna pleura. V niektorých prípadoch môže byť potrebná mierna sedácia s podávaním liekov, ktoré pomôžu pacientovi zostať pokojný a uvoľnený počas procedúry a po nej.

Torakocentéza a pleurálna punkcia sú minimálne invazívne postupy, ktoré môžu byť diagnostické aj terapeutické a vykonávajú sa rutinne alebo urgentne. Biomateriál získaný počas postupu je označený a odoslaný na laboratórnu analýzu. Ak je množstvo výpotku malé a je prítomná krv, transportuje sa spolu s antikoagulantom, aby sa zabránilo zrážaniu (zrážaniu).

Laboratórne testy sa vykonávajú na nasledujúcich ukazovateľoch:

• úroveň pH;
• Gramovo farbenie;
• počet buniek a diferenciácia;
• glukóza, proteín, dehydrogenáza kyseliny mliečnej;
• Cytológia;
• kreatinín, amyláza (pri podozrení na perforáciu pažeráka alebo zápal pankreasu);
• triglyceridový index.

Transsudatívna tekutina je zvyčajne číra, zatiaľ čo exsudatívna tekutina je zakalená, žltkastohnedá a niekedy krvavá.

Ak je pH faktor nižší ako 7,2, je to indikácia na vykonanie drenáže po torakocentéze.

Cytológia je potrebná na identifikáciu nádorových štruktúr v pleurálnom priestore. Vďaka imunocytochemickej analýze je možné určiť ich charakteristiky a predpísať najoptimálnejšiu liečbu.

Výsev mikroflóry je dôležitý pre diagnostiku mikrobiálnej infekcie.

Kontraindikácie postupu

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie na vykonávanie torakocentézy. Relatívne kontraindikácie zahŕňajú:

• nedostatok jasných informácií o oblasti lokalizácie tekutiny;
• poruchy zrážanlivosti krvi, liečba antikoagulanciami;
• deformity, anatomické zmeny v hrudníku;
• extrémne malé množstvo tekutiny (v tomto prípade je terapeutická torakocentéza nevhodná a diagnostická torakocentéza je problematická);
• dermatologické infekčné patológie, šindle v oblasti punkcie;
• dekompenzované stavy, ťažké pľúcne patológie;
• ťažké nekontrolovateľné záchvaty kašľa;
• duševná nestabilita, ktorá bráni primeranému vykonaniu postupu;
• umelá ventilácia s pozitívnym tlakom (zvýšené riziko komplikácií).

Každý prípad kontraindikácie sa hodnotí individuálne, pričom sa berie do úvahy naliehavosť torakocentézy.

Komplikácie po postupe

Takýto dôsledok torakocentézy, ako je kašeľ a bolesť na hrudníku, sa považuje za normálny a po niekoľkých dňoch zmizne. Ak problém pretrváva dlhší čas alebo sa zhoršuje, je potrebné poradiť sa s lekárom. Konzultácia s odborníkom bude potrebná aj vtedy, ak sa po torakocentéze vyskytne dyspnoe alebo silná bolesť na hrudníku. V niektorých prípadoch budú potrebné protizápalové lieky.

Aby sa predišlo vývoju nepriaznivých následkov po torakocentéze, v niektorých prípadoch sa vykonáva rádiografia. Je to potrebné na vylúčenie pneumotoraxu, na stanovenie objemu zostávajúcej tekutiny a stavu pľúcneho tkaniva. Rádiografia sa odporúča najmä, ak:

• pacient je na ventilátore;
• ihla bola vložená dvakrát alebo viackrát;
• vzduch bol odstránený z pleurálneho priestoru počas torakocentézy;
• po torakocentéze boli príznaky pneumotoraxu.

Malo by byť tiež zrejmé, že mechanické odstránenie výpotku z pleurálnej dutiny počas torakocentézy nemá žiadny vplyv na príčinu jeho akumulácie. Naopak, pri rakovine prsníka alebo vaječníkov, malobunkovom karcinóme pľúc a lymfóme prispieva systémová chemoterapia takmer v polovici prípadov k normalizácii odtoku tekutiny z pleurálneho priestoru.

Riziká problémov počas torakocentézy a po nej závisia od mnohých faktorov – v prvom rade od kvalifikácie a znalostí lekára. Ak je špecialista opatrný a má dostatočné skúsenosti s vykonávaním takýchto manipulácií, pravdepodobnosť komplikácií je minimalizovaná. Napriek tomu nie je možné úplne vylúčiť takúto možnosť.

Komplikácie po torakocentéze môžu byť hrozivé alebo neohrozujúce. Medzi najčastejšie ohrozujúce komplikácie patria:

• pneumotorax - nahromadenie vzduchu v pleurálnom priestore s následným kolapsom pľúc (pozorované u 11% všetkých komplikácií);
• hemotorax - akumulácia krvi v pleurálnom priestore (menej ako 1% prípadov);
• poranenie sleziny alebo pečene (menej ako 1 % prípadov);
• pleurálne hnisavé procesy, empyém;
• Metastáza (pri malígnych nádoroch).

Neohrozujúce komplikácie torakocentézy:

• bolesť na hrudníku (viac ako 20% prípadov);
• neschopnosť aspirovať pleurálny výpotok (v 13% prípadov);
• kašeľ (viac ako 10% prípadov);
• subkutánne krvácania (v 2% prípadov);
• akumulácia subkutánnej tekutiny - séróm (menej ako 1%);
• Stresové mdloby v dôsledku arytmií a zníženého krvného tlaku.

Aby sa minimalizovali riziká komplikácií po torakocentéze, odporúča sa zveriť postup kvalifikovaným odborníkom s dostatočnými skúsenosťami s vykonávaním takýchto manipulácií. Profesionálny prístup, presnosť, starostlivosť a zodpovednosť voči každému pacientovi dokáže znížiť pravdepodobnosť problémov na minimum.

Starajte sa o postup

Ihneď po dokončení torakocentézy začína rehabilitačné obdobie. Aby bol jeho priebeh ľahký a pohodlný, aby sa znížilo riziko komplikácií, pacient by si mal byť vedomý zvláštností fázy zotavenia. Okrem toho je potrebné dodržiavať niektoré odporúčania:

• Niekoľko hodín po dokončení torakocentézy by ste nemali opustiť nemocnicu. Vhodné je ľahnúť si a odpočívať. Počas 3-4 hodín je potrebné sledovať vitálne funkcie ako krvný tlak, srdcovú frekvenciu, saturáciu krvi kyslíkom.
• Ak sa kašeľ objaví, ale netrvá dlho a zmizne sám, nemali by ste sa obávať. Ak sa kašeľ zvyšuje, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, musíte čo najskôr navštíviť lekára.
• Na zníženie bolesti po zákroku možno použiť analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky.
• V oblasti punkcie sa môže vyskytnúť hematóm. Zvyčajne nevyžaduje žiadnu špecifickú liečbu a sama zmizne v priebehu niekoľkých dní.
• Dôležité je obmedziť fyzickú aktivitu, nebehať, neskákať a nedvíhať ťažké predmety.
• Je vhodné prehodnotiť stravu a pitný režim.
• Ranu po torakocentéze treba ošetrovať dvakrát denne, vyhýbať sa kontaktu s vodou.
• Neodporúča sa navštevovať bazény, pláže, saunu, kúpele.

Ak sa budú dodržiavať vyššie uvedené odporúčania, je možné vyhnúť sa rozvoju komplikácií.

Torakocentéza je jedným z hlavných výkonov lekárov intenzívnej starostlivosti, intenzívnej starostlivosti a personálu pohotovostí. Manipulácia má oveľa viac výhod ako možných rizík. Vývoj komplikácií je extrémne zriedkavý.