Genitálne bradavice: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Viac ako 20 typov ľudského papilomavírusu (HPV) môže infikovať pohlavný systém. Väčšina HPV infekcií je asymptomatická, vyskytuje sa v subklinickej forme alebo zostáva nerozpoznaná. Viditeľné genitálne bradavice zvyčajne spôsobené HPV typu 6 alebo 11. Iné typy HPV, ktoré môžu byť detekované z anogenitálnej oblasti (napríklad typy 16,18, 31, 33 a 35), sú pevne spojené s cervikálna dysplázia. Diagnóza genitálnych bradavíc môže byť potvrdená biopsiou, biopsia hoci zvyčajne potrebné (napr., Pri zaťažovaní diagnóza neefektívnosti štandardnej liečbe, klinický obraz zhoršenie počas liečby, zníženie imunity, pigmentované / stlačený / vredy bradavice). Neexistujú dôkazy na podporu použitia typovo špecifických testov DNA na HPV pri rutinnej diagnostike alebo liečbe pacientov s viditeľnými genitálnymi bradavicami.

HPV typy b a 11 môžu tiež spôsobiť bradavice v pošve, krčka maternice, vnútri močovej trubice a vo vnútri konečníka. Intraanálne bradavice sa vyskytujú prevažne u pacientov, ktorí precitlivujú antivírový styk a líšia sa od bradavíc v perianálnej oblasti, ktoré sa môžu vyskytnúť u mužov a žien, ktorí nemajú prax análneho sexu. Okrem lézií genitálnej oblasti môžu tieto typy HPV spôsobiť bradavice spojivky, nazofaryngu a ústnu dutinu. HPV typy 6 a 11 sa zriedkavo spájajú s invazívnym skvamocelulárnym karcinómom vulvy. V závislosti od veľkosti a anatomickej polohy môžu byť genitálne bradavice bolestivé, ľahko traumatizované a / alebo svrbiace.

HPV typu 16,18, 31, 33, 35 sú zriedka detegované vo viditeľných genitálnych bradavíc a sú spojené s skvamóznych intraepiteliálna neoplázia (karcinóm dlaždicových buniek in situ, papullezny bovenoid, erythroplasie Keir, Boué ochorenia). Tieto typy HPV sú spojené s vaginálnej a análny dysplázie a intraepiteliálnej karcinóm krčka maternice z dlaždicových buniek. Pacienti s viditeľnými genitálnymi bradavicami môžu byť súčasne infikovaní rôznymi typmi HPV.

Liečba genitálnych bradavíc

Primárnym cieľom liečby viditeľných genitálnych bradavíc je odstrániť bradavice, ktoré spôsobujú príznaky. V dôsledku liečby sa môže vyskytnúť "obdobie bez populácie". Genitálne bradavice často nespôsobujú príznaky. Žiadna z aktuálne dostupných spôsobov liečby nemá vplyv na prirodzený priebeh infekcie HPV a nezničí túto infekciu. Odstránenie bradavíc môže znížiť a znížiť ich infekčnosť. Ak sa ponechajú neošetrené, vizuálne určené genitálne bradavice sa môžu vyriešiť sami, zostanú nezmenené alebo sa zväčšia. Nie je dôvod domnievať sa, že liečba vizuálne určených bradavíc môže ovplyvniť vývoj rakoviny krčka maternice.

Schémy liečby genitálnych bradavíc

Pri výbere metódy na liečbu genitálnych bradavíc je potrebné postupovať podľa preferencií pacienta, dostupných prostriedkov a skúseností zdravotníckeho pracovníka. Žiadne z dostupných liekov nemá vyššiu účinnosť ako ostatné alebo je ideálny liek pre všetkých pacientov.

Ošetrenie v súčasnej dobe k dispozícii pre zrakovo identifikovaných genitálnych bradavíc - pre lokálnej liečby, ktoré sú použité u pacienta: podofilox a imikvamod a terapiu, ktoré vykonáva zdravotný pracovník: kryoterapia, podofyllinová živice, kyselina trichlóroctová, kyselina bihloruksusnaya, interferón a chirurgické techniky. Väčšina pacientov má od jedného do desiatich genitálne bradavice, o celkovej ploche 0,5 až 1,0 štvorcových cm, najviac sú prístupné spôsoby expozície. Faktory, ktoré môžu mať vplyv na výber spôsobu liečby zahŕňajú veľkosť bradavice, ich počet, lokalizácia, morfológia, preferencie pacienta, náklady, jednoduchosť použitia, vedľajšie účinky a skúsenosti zdravotníckym pracovníkom. Je dôležité mať plán liečby alebo protokol, pretože Mnohí pacienti potrebujú rad liečebných postupov, nie len jednu liečbu. V podstate, bradavice usporiadané na mokrom povrchu a / alebo v záhyboch kože, viac reagujúcich na lokálnu liečbu liekmi, ako kaktrihloratsetouksusnaya kyseliny (TCA), podophyllin, podofilox a imikvamod než bradavice umiestnenými na suchom povrchu kože.

Ak pri použití metód liečby vykonaných lekárom nedôjde po troch cykloch liečby k významnému zlepšeniu alebo po úplnom rozštiepení bradavíc po šiestich cykloch liečby, potom sa má zmeniť terapeutický spôsob liečby. Pomer rizika a prínosov v priebehu liečby by sa mal komplexne posúdiť, aby sa predišlo nadmernému uzdraveniu pacienta. Lekár by mal vždy zvážiť a v prípade potreby zmeniť spôsob lokálnej liečby, ktorú pacient používa, a metódy vykonané lekárom.

Pri správnej liečbe sú komplikácie zriedkavé. Pacienti majú byť upozornení, že po aplikácii excíznych metód odstránenia bradavíc sa často vytvárajú hypo- a hyperpigmentované jazvy. Ošetrované alebo hypertrofické jazvy sú zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť, ak pacient nemá dostatok času medzi jednotlivými liečebnými postupmi. Liečba v zriedkavých prípadoch vedie k narušeniu schopnosti pacienta na syndrómy chronickej bolesti, ako je vulvodynia alebo hyperstézia v mieste liečby.

Externé genitálne bradavice, odporúčaná liečba

Liečba vykonaná pacientom nezávisle

Podofilox, 0,5% roztok alebo gél. Pacienti môžu aplikovať roztok Podophiloxu bavlneným tampónom alebo gélom podophyloxu prstom, dvakrát denne počas 3 dní; potom nasleduje prestávku po dobu 4 dní. Tento cyklus sa môže v prípade potreby zopakovať; až 4 cykly. Celková plocha ošetrovanej bradavice by nemala prekročiť 10 cm ² a celková podofilox by nemala byť väčšia ako 0,5 ml za deň. Ak je to možné, zdravotnícky pracovník by mal sám vykonať prvú liečbu, aby ukázal, ako správne aplikovať lieky a aké bradavice majú spracovať. Bezpečnosť používania podofylózy počas tehotenstva nie je preukázaná.

Alebo Imiquamod 5% krém. Pacienti majú používať imiquamod-krém s prstom, v noci, trikrát týždenne až do 16 týždňov. Odporúča sa, aby po 6-10 hodinách od aplikácie opláchnite oblasť krému jemným mydlom a vodou. Pri tomto spôsobe liečby zmiznú mnohé bradavice po 8-10 týždňoch alebo skôr. Bezpečnosť používania podophyloxu počas tehotenstva nie je stanovená.

Liečba lekárom

Kryoterapia s kvapalným dusíkom alebo cryoprobe. Zopakujte aplikácie každé 1-2 týždne.

Podofillinovaya živice, 10-25% v tinktúre benzoin. Malé množstvo sa má aplikovať na každú bradavicu a čakať, kým ju nevysuší pod vplyvom vzduchu. Aby sa predišlo problémom spojeným s systémovej absorpcii a toxicity, niektorí odborníci odporúčajú obmedziť množstvo liečiva (<0,5 ml podofillina) alebo oblasť s bradavicami (10 cm ² ) na jednej aplikácii. Niektorí odborníci naznačujú, že je potrebné umyť liek 1-4 hodiny po aplikácii, aby sa predišlo podráždeniu tkaniva. Ak je to potrebné, opakujte postup týždenne. Bezpečnosť používania podophyloxu počas tehotenstva nie je stanovená.

Alebo kyselina trichlóroctová (TCAA) alebo kyselina dichlóroctová (DHAQ) 80 až 90%. Aplikuje sa v malom množstve len na bradavice a starne až do sucha, až kým sa neobjaví biele "bradavka". Na odstránenie nezreagovanej kyseliny sa používa prášok s mastencom alebo hydrogenuhličitanom sodným (sóda na pečenie). Ak je to potrebné, opakujte postup týždenne.

Alebo chirurgické odstránenie - tangenciálna excízia s nožnicami, tangenciálna vyrezávacia čepeľ, kyretáž alebo elektrochirurgia.

Externé genitálne bradavice, alternatívne liečebné režimy

Podávanie interferónu vo vnútri lézií

Alebo laserovej chirurgie

Pacient môže vykonať liečbu nezávisle, ak umiestnenie bradavíc umožňuje ich liečbu. Podophylox vo forme 0,5% roztoku alebo gélu je relatívne lacný, ľahko použiteľný, bezpečný a môže byť použitý samotnými pacientmi doma. Podofilox je antimitotický liek, ktorý spôsobuje zničenie bradavíc. Väčšina pacientov hlásila po liečbe miernu až stredne závažnú bolesť alebo lokálne podráždenie. Imiquimod je lokálne pôsobiaci imunostimulátor, ktorý podporuje produkciu interferónu a iných cytokínov. Pred zánikom bradavice sú zvyčajne lokálne zápalové reakcie, najčastejšie mierne alebo stredne závažné.

Kryoterapia ničí bradavice v dôsledku cytolýzy vyskytujúcej sa pod vplyvom teploty a vyžaduje použitie špeciálneho zariadenia. Jeho hlavná nevýhoda spočíva v tom, že správne používanie vyžaduje značnú prípravu, bez ktorej sa bradavice často nedokážu úplne vyliečiť a ako výsledok môže byť účinnosť metódy nízka alebo nárast pravdepodobnosti komplikácií. Bolestivosť pri aplikácii kvapalného dusíka nastáva v dôsledku nekrózy a dosť často sa vytvárajú bubliny v mieste expozície. Hoci miestna anestézia (pri použití lokálnych liekov alebo injekcií) sa bežne nepoužíva, jej použitie uľahčuje liečbu s veľkým počtom bradavíc alebo s veľkou plochou mrazu.

Podofylénová živica obsahuje mnoho zložiek, vrátane ligandu-podofylínu, ktorý je antimitotickým činidlom. Živica sa najčastejšie pripravuje v 10 až 25% tinktúre benzoínu. Avšak toto liečivo sa značne líši v koncentrácii a v obsahu aktívnych a neaktívnych zložiek. Časový interval, počas ktorého prípravky podofilínu zachovávajú svoje aktívne vlastnosti, nie je známy. Je dôležité aplikovať na bradavice tenkú vrstvu podofylínovej živice a nechať ju vyschnúť, až kým sa nedosiahne kontakt s odevom. Veľké aplikácie alebo nedostatočné sušenie vzduchu môžu viesť k lokálnemu podráždeniu v dôsledku rozšírenia lieku na neovplyvnenú pokožku.

TCAH a BHUK sú žieravé látky, ktoré ničia bradavice vďaka chemickej koagulácii proteínov. Sú široko používané, ale nie sú dostatočne študované. Roztoky TCAK majú veľmi nízku viskozitu (v porovnaní s vodou) a s príliš veľkou aplikáciou sa môžu rýchlo šíriť, čo poškodzuje významnú oblasť normálnych priľahlých tkanív. Aplikácia liekov TCAH a BHUK by mali byť veľmi opatrní a musíte ich nechať uschnúť skôr, ako pacient sedí alebo vstane. V prípade intenzívnych bolestivých pocitov môže byť kyselina neutralizovaná mydlom alebo sódou.

Chirurgické odstránenie bradavíc má výhody oproti iným metódam expozície v tom, že dochádza k rýchlemu odstráneniu bradavíc, zvyčajne pri jednej návšteve. To si však vyžaduje značnú klinickú prax, určité vybavenie a dlhší čas spracovania. Po dosiahnutí účinku lokálnej anestézie môžu byť vizuálne zistiteľné genitálne bradavice fyzicky zničené elektrochirurgickým zákrokom, v tomto prípade sa zvyčajne nevyžaduje žiadna dodatočná hemostáza. Alternatívne môžu byť bradavice odstránené tangenciálnym vyrezávaním s ostrými nožnicami alebo skalpelom alebo odstránené pomocou kyretáže. Pretože väčšina bradavíc je exofytná, použitie tejto metódy môže byť komplikované tvorbou rany v epidermis. Hemostázu možno dosiahnuť elektrokoagulačnými alebo chemickými hemostatickými činidlami, ako je roztok chloridu hlinitého. Šitie sa nevyžaduje a vo väčšine prípadov nie je zobrazené, ak sa chirurgické odstránenie vykonalo správne. Chirurgická metóda je najviac použiteľná pri liečbe pacientov s veľkým počtom alebo s veľkou plochou genitálnych bradavíc. CO laser a chirurgická metóda môžu byť použité pri liečbe pacientov s viacnásobnými alebo intrauretálnymi bradavicami, najmä ak sa ostatné spôsoby liečby ukázali ako neúčinné.

Interferón, buď prirodzený alebo rekombinantný, bol použitý na systémové ošetrenie genitálnych bradavíc (subkutánne, na vzdialenom mieste alebo intramuskulárne) alebo na postihnutú oblasť (injekcie do bradavíc). Systémové použitie interferónu nebolo účinné. Interferón, zavedený do oblasti lézie, vykazoval porovnateľne rovnakú účinnosť a úroveň relapsov s inými metódami. Predpokladá sa, že interferón by mal byť účinný, pretože má antivírusový a / alebo imunostimulačný účinok. Avšak, interferónom sa neodporúča pre rutinné použitie, pretože nepríjemnosti miesta svojho určenia, a nutnosť častých návštev svoje schopnosti často spôsobujú systémové vedľajšie účinky pri relatívne rovnakou účinnosťou, s inými metódami.

Vzhľadom na nedostatok dostupných účinných terapií niektoré kliniky používajú kombinovanú liečbu (dve alebo viac simultánnych metód ovplyvňujúcich rovnakú bradavicu). Väčšina odborníkov sa domnieva, že kombinované metódy nezvyšujú účinnosť, ale môžu zvýšiť počet komplikácií.

Cervikálne bradavice

U žien s exofytickými cervikálnymi bradavicami musí byť pred začiatkom liečby vylúčená vysoko diferencovaná šupinatá intraepiteliálna lézia (PIP). Liečba by sa mala vykonávať pod dohľadom odborníka.

Vaginálne bradavice

Kryoterapia s kvapalným dusíkom. Vzhľadom na riziko perforácie a tvorby píšťaly sa neodporúča používanie kryokozpodu vo vagíne.

Alebo TCAK alebo BHUK, 80-90% sa aplikuje len na bradavice. Použitie drogy by malo byť v malých množstvách a iba na bradaviciach, aby vydržali až do vysušenia, až kým sa neobjaví biela "chrlič". Na odstránenie nezreagovanej kyseliny sa používa prášok s mastencom alebo hydrogenuhličitanom sodným (sóda na pečenie). Ak je to potrebné, opakujte postup týždenne.

Alebo podofilínu sa na postihnutú oblasť aplikuje 10-25% benzoyínovej tinktúry, ktorá musí byť pred odstránením vaginálneho zrkadla suchá. Počas jedného liečebného procesu <2 cm ². V prípade potreby sa postup opakuje v intervaloch 1 týždeň. Vzhľadom na možnosť systémovej absorpcie niektorí experti varujú pred použitím podofylínu v pošve. Bezpečnosť používania podofylínu počas gravidity nie je preukázaná.

Bradavice pri otvorení močovej trubice

Kryoterapia s kvapalným dusíkom.

Alebo

Podofillin, 10-25% v tinktúre benzoínu. Oblasť aplikácie by mala byť pred kontaktom s normálnou sliznicou vysušená. Ak je to potrebné, postup by sa mal vykonávať týždenne. Bezpečnosť používania podofylínu počas gravidity nie je preukázaná.

Anal bradavice

Kryoterapia s kvapalným dusíkom.

Alebo THUK alebo bhuk, 80-90% sa aplikuje na bradavice. Liečivo sa aplikuje v malom množstve iba na bradavice a starne až do sucha, až kým sa neobjaví biele "bradavka". Na odstránenie nezreagovanej kyseliny sa používa prášok s mastencom alebo hydrogenuhličitanom sodným (sóda na pečenie). Ak je to potrebné, opakujte postup týždenne.

Alebo chirurgické odstránenie.

POZNÁMKA. Liečba bradavíc na sliznici konečníka by sa mala vykonávať pod dohľadom odborníka.

Bradavice z úst

Kryoterapia s kvapalným dusíkom

Alebo chirurgické odstránenie.

Nadväzujúce

Ak vizuálne bradavice dobre reagujú na liečbu, následné vyšetrenie sa nevyžaduje. Pacienti majú byť upozornení na potrebu monitorovania možného výskytu recidív, ktoré sa často vyskytujú počas prvých troch mesiacov. Keďže nie je známe, aká citlivá a špecifická je samodiagnostika genitálnych bradavíc, pacientom by sa malo ponúknuť, aby v priebehu troch mesiacov po liečbe sledovali sledovanie s cieľom kontrolovať možný recidíva ochorenia. Skoršia opätovná návšteva pomôže kontrolovať vymiznutie bradavíc a výskyt možných komplikácií terapie, ako aj poskytnúť príležitosť na tréning a poradenstvo pacienta. Ženám treba odporučiť, aby podstúpili pravidelné cytologické vyšetrenia. Prítomnosť genitálnych bradavíc nie je indikátorom kolposkopie.

Manažment sexuálnych partnerov

Keď sú podávané pacientom s genitálne bradavice skúšky voliteľne sexuálnych partnerov, pretože role reinfekcie, sa zdá byť minimálne a v neprítomnosti pre životného štýlu terapia, zaobchádzanie s cieľom znížiť riziko prenosu je nezmyselné. Vzhľadom k tomu, self-diagnostické hodnoty a inšpekčné partneri k sebe nie je presne definovaný, partneri pacientov s genitálnych bradavíc môže byť skontrolovaná, aby posúdil, či sú genitálnych bradavíc a iných pohlavne prenosných chorôb. Pretože liečba genitálnych bradavíc zrejme nedetekuje HPV, pacienti a ich partneri by mali byť upozornení, že môžu infikovať neinfikovaných sexuálnych partnerov. Používanie kondómov môže znížiť, ale nie vylúčiť pravdepodobnosť prenosu HPV na neinfikovaného partnera. Ženy, ktoré sú partnermi pacientov s genitálnymi bradavicami, treba pripomenúť, že cytologické vyšetrenie rakoviny krčka maternice sa odporúča pre všetky sexuálne aktívne ženy.

Osobitné poznámky

Tehotenstvo

Imiquimod, podofylín a podophylox sa nesmú používať počas tehotenstva. Pretože počas tehotenstva genitálne papilomatózne lézie majú tendenciu proliferovať a uvoľňovať sa, mnohí odborníci im poradia počas tehotenstva, aby ich odstránili. Typy HPV 6 a 11 môžu spôsobiť laryngeálnu papilomatózu u novorodencov a detí. Cesta prenosu infekcie (transplacentárna, s prechodom do pôrodného kanála alebo postnatálnym) nie je úplne jasná. Profylaktická hodnota cisárskeho prenosu nie je známa; Takže cisársky rez by nemal byť vykonávaný len kvôli prevencii prenosu HPV infekcie na novorodenca. V ojedinelých prípadoch môže byť cisársky rez indikovaný pre ženy s genitapnymi bradavíc v prípade, že blokujú priechod plodu cez pôrodného kanála alebo ich lokalizácia v pošve prirodzený pôrod môže spôsobiť masívne krvácanie.

Pacienti so zníženou imunitou

Liečba genitálnych bradavíc u jedincov, ktorí sú imunokompromitovaní v dôsledku infekcie HIV alebo iných príčin, môže byť menej účinná, rovnako ako u pacientov s normálnou imunitnou odpoveďou. Po liečbe môžu byť častejšie recidívy. Incidencia karcinómu dlaždicových buniek alebo podobných bradavíc môže byť u tejto populácie vyššia a takí pacienti často vyžadujú biopsiu na potvrdenie diagnózy.

Skvamocelulárny karcinóm in situ

Pri stanovení diagnózy karcinómu dlaždicových buniek in situ by mal byť pacient odkázaný na odborníka v odbore. Vo všeobecnosti sú excízne metódy účinku účinné, ale po ich použití je potrebné starostlivé monitorovanie. Riziko, že tieto lézie povedú k rozvoju karcinómu dlaždicových buniek in situ, existuje, ale pravdepodobne nie je vysoké. Ženské partnery takýchto pacientov majú veľmi vysoké riziko vzniku patologických ochorení krčka maternice.

Subklinická genitálna HPV infekcia (bez exofytických bradavíc)

Subklinická HPV infekcia je oveľa rozšírenejšia ako exofytické bradavice, a to u mužov i u žien. Infekcia sa často nachádza v krčka maternice pri zachytení Pap sterov, kolposkopiu a biopsia, ako aj na penise, vulvy a iných kožných oblastí genitáliami vzhľadu bielych škvŕn po aplikácii kyseliny octovej. Avšak, rutinné použitie kyseliny octovej a vyšetrenie pomocou zväčšovacie šošovky svetlom ako skríningový test pre detekciu "subklinickej" alebo "uksusnobelyh" Genitálne bradavice, nie sú v súčasnej dobe doporučované. Vzhľad biele škvrny po ošetrení kyselinou octovou nie je špecifickým testom na infekciu HPV. Preto v populáciách s nízkym rizikom je možné identifikovať mnohé falošne pozitívne výsledky, ak sa tento test použije ako skríningový test. Špecifickosť a citlivosť tohto postupu zostávajú nedefinované. V špeciálnych situáciách skúsení lekári považujú tento test za užitočný na identifikáciu plochých genitálnych bradavíc.

Presná diagnóza infekcie HPV je založená na definícii vírusovej nukleovej kyseliny (DNA) alebo kapsidových proteínov. Diagnóza infekcie HPV s použitím papierových náterov zvyčajne nie je v súlade s definíciou HPV DNA v krčných bunkách. Zmeny buniek v krčku maternice spojené s infekciou HPV sú podobné bunkovým zmenám s miernou dyspláziou a často spontánne klesajú. Existujú testy na stanovenie DNA niektorých typov HPV v cervikálnych bunkách získaných škrabaním, ale ich klinický význam pre manažment pacientov nie je známy. Rozhodnutie o liečbe pacientov by sa nemalo robiť na základe testov HPV DNA. Skríning subklinickej genitálnej HPV infekcie pomocou testov DNA alebo RNA alebo kyseliny octovej sa neodporúča.

Liečba

V neprítomnosti súbežnej liečby dysplázia subklinického infekcie HPV diagnostikovaná Pap ster, kolposkopických vyšetrenie, biopsia, ošetrenie kože alebo sliznice kyselina octová, rovnako ako detekciu HPV (DNA alebo RNA) sa neodporúča, pretože diagnóza často zostáva neistá a liečba neinfikuje infekciu. HPV sa vyskytuje u mužov i žien v okolitých tkanív po ošetrení laserom HPV asociované dysplázia a po pokusoch o odstránení subklinické HPV infekcie za použitia rozsiahle laserového odparovanie anogenitálnej oblasti. V prítomnosti súčasnom liečebného prístupu dysplázia by malo byť založené na stupni dysplázie.

Manažment sexuálnych partnerov

Vyšetrenie sexuálnych partnerov je nepovinné. Väčšina partnerov spravidla už má subklinickú HPV infekciu. Neexistujú žiadne testy na praktické skríning subklinickej HPV infekcie. Používanie kondómov môže znížiť pravdepodobnosť infekcie neinfikovaného alebo nového partnera; obdobie infekčnosti však nie je známe. Nie sú známe pacienti s subklinickou HPV infekciou ako nákazliví ako pacienti s exofytickými bradavicami.

[1],