Absces pečene

Čo je to pečeňový absces? Ide o vývoj zápalového procesu v pečeňových tkanivách až do bodu ich nekrózy a vzniku dutiny s hnisavým obsahom. To znamená, že absces je výsledkom zápalu, ktorý môže byť spôsobený viacerými dôvodmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia

Podľa klinických štatistík je absces pravého laloku pečene diagnostikovaný päťkrát častejšie ako absces ľavého laloku a dvakrát toľko prípadov je diagnostikovaných pri zistení bilaterálneho hnisania.

Epidemiológia pečeňových abscesov dáva všetky dôvody tvrdiť, že hnisavé pečeňové abscesy sú najčastejším typom viscerálneho abscesu: tvoria takmer 48 % prípadov hnisavých abscesov brušných orgánov. Podľa niektorých údajov sa ročná incidencia odhaduje na 2,3 – 3,6 prípadov na 100 000 obyvateľov; patológia sa vyskytuje u mužov 2,5-krát častejšie ako u žien.

Najvyšší výskyt amébového abscesu pečene na svete sa vyskytuje vo východoázijských a ázijsko-tichomorských krajinách. Podľa WHO je 12 % svetovej populácie chronicky infikovaných dyzenterickou amébou a môže mať latentný chronický absces pečene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny absces pečene

Odborníci označujú žlčové kamene a z nich vyplývajúcu cholecystitídu alebo cholangitídu za najčastejšiu príčinu abscesu pečene. Absces pečene môže byť tiež dôsledkom prasknutého zapáleného slepého čreva, perforácie žalúdočného vredu alebo sigmoidálneho hrubého čreva pri divertikulóze; ulceróznej kolitídy; hnisavého zápalu portálnej žily; Crohnovej choroby; celkovej otravy krvi; cholangiokarcinómu; kolorektálneho karcinómu alebo malígneho nádoru pankreasu; hnisania pečeňových cýst alebo poranení orgánov.

Hnisavý alebo hnisavý absces pečene (kód K75.0 podľa ICD-10) má vždy infekčnú etiológiu. A patogenéza je spojená so vstupom mikróbov do pečene (najmä E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), ktoré migrujú z primárneho zápalového miesta s prietokom krvi vo forme septického embólu.

V pečeni pokračuje rozmnožovanie baktérií, čo vedie k odumieraniu parenchýmových buniek a nekróze jeho jednotlivých častí s tvorbou infiltrátu; potom sa infiltrát roztopí a vytvorí sa dutina naplnená hnisom, obklopená vláknitou kapsulou. V kapsulách sa často tvoria priečky. Takto vznikajú bakteriálne abscesy pečene.

Keď tie isté baktérie preniknú do pečene zo žlčníka (primárneho miesta infekčného zápalu) cez extrahepatické žlčovody, lekári určia žlčové alebo cholangiogénne abscesy pečene. Medzi ich príčiny okrem obštrukcie žlčovodov v dôsledku prítomnosti kameňov v nich patria aj zúženia lúmenu (stenóza a striktúry) kanálikov iatrogénneho pôvodu: po chirurgických zákrokoch na žlčovodoch a pečeni, ako aj po použití liekov (napríklad steroidov alebo cytostatík).

Okrem toho môžu byť príčiny abscesu pečene spojené s inváziou parazitov (askaridy, echinokoky alebo dysenterická améba). Najmä pri postihnutí pečene dysenterickou amébou (Entamaeba histolytica) sa vyvíja amébový absces pečene (kód MKCH-10 - A06.4) alebo extraintestinálna dysenterická améba pečene. K infekcii dochádza fekálno-orálnou cestou v endemických oblastiach (tropy a subtropy). Améby napádajú črevnú sliznicu a môžu sa dostať do systému portálnej žily a potom preniknúť do pečeňového tkaniva, kde sa transformujú na trofoizómy a upchávajú pečeňové kapiláry. V dôsledku nekrózy hepatocytov zbavených výživy sa vytvára chronický absces pečene.

Bolo zistené, že amébový absces pečene sa môže vyskytnúť bez predchádzajúcej anamnézy amébovej kolitídy a úplavice, to znamená, že infekcia sa môže prejaviť mesiace a dokonca roky po amébovej invázii.

Oveľa menej často sa diagnostikuje pečeňový absces hubovej etiológie (Candida, Aspergillus), ktorý sa vyvíja po chemoterapii zhubných novotvarov v brušných orgánoch alebo leukémii - u pacientov s výrazne oslabeným imunitným systémom.

Zameranie hnisavého zápalu pečeňového parenchýmu je často osamelé (jednorazové), ale pri niektorých patológiách - v prípade tvorby kameňov v pečeni, s cholangiogénnym pôvodom zamerania infekcie, s extraintestinálnou amebiázou - sa môžu vyskytnúť viaceré pečeňové abscesy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory vzniku pečeňových abscesov patrí diabetes mellitus, cirhóza pečene, závažné ochorenie pankreasu, transplantácia pečene, rakovina, imunodeficiencia a vek nad 70 rokov.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky absces pečene

Klinické príznaky pečeňového abscesu sú nešpecifické a podobné iným zápalovým procesom a infekciám hepatobiliárneho systému. Medzi prvé príznaky hnisavého pečeňového abscesu spravidla patrí pyrexia (horúčka nad +38,5 °C so zimnicou a nadmerným potením v noci), letargia a celková malátnosť, nepríjemné pocity a periodická bolesť v pravom hornom kvadrante brucha (bolesť sa zosilňuje tlakom), popolavý sfarbený odtieň pleti. Pozoruje sa aj nevoľnosť a vracanie, úplná strata chuti do jedla a telesnej hmotnosti, výrazné zväčšenie pečene (často s vyčnievaním do pravého hypochondria).

Medzi menej časté príznaky patrí kašeľ, dýchavičnosť alebo štikútanie, ktoré sa vyskytujú v dôsledku podráždenia bránice poškodenou pečeňou; bolesť vyžarujúca do pravého ramena a chrbta; žltý odtieň kože a bielka (pri vzniku cholangiogénnych abscesov pečene).

Amébový absces pečene môže mať prakticky rovnaké príznaky, ale stáva sa, že jedinou sťažnosťou je buď zvýšenie teploty (až do +38 °C), alebo bolesť na pravej strane brucha.

[ 21 ]

Komplikácie a následky

Ak sa včas neprijmú vhodné lekárske opatrenia, následky hnisavého abscesu pečene nevyhnutne povedú k smrti v dôsledku následných komplikácií.

Komplikácie tejto patológie sú početné a veľmi nebezpečné. V prvom rade ide o ruptúru abscesovej dutiny s vyliatím nekrotických hmôt do pleurálnej alebo peritoneálnej dutiny. Výsledkom je pleurálny empyém alebo peritonitída s rizikom sepsy. Prienik hnisu a jeho hromadenie v priehlbine nachádzajúcej sa pod kupolou bránice vedie k tzv. subdiafragmatickému abscesu. A vniknutie serózno-hnisavého obsahu perforovaného abscesu ľavého laloku pečene do perikardiálneho vaku môže spôsobiť zápal vonkajšej membrány srdca (perikarditídu), ako aj exsudatívnu perikarditídu a perikardiálnu tamponádu.

Okrem toho, komplikácie pečeňových abscesov zahŕňajú zvýšený tlak v systéme portálnej žily pečene (čo môže viesť ku krvácaniu); hromadenie tekutiny v brušnej dutine (ascites); septická embólia pľúcnych artérií; a absces mozgového tkaniva.

Amébový absces pečene môže tiež preniknúť cez bránicu do pleurálnej dutiny a pľúc, čo často vedie k vzniku fistúl.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika absces pečene

Diagnóza abscesu pečene začína anamnézou a palpáciou brušných orgánov. Vyžadujú sa laboratórne testy, na ktoré sa vykonávajú nasledujúce testy: všeobecné a biochemické krvné testy (vrátane bilirubínu a alkalickej fosfatázy), hemokultúra, analýza moču.

Ak existuje podozrenie na extraintestinálnu amebiázu (ak sa ukáže, že pacient sa nachádzal v endemických oblastiach), je potrebné vyšetriť stolicu na prítomnosť cýst alebo trofozoitov dysenterickej améby, ako aj výsledky sérologických testov. Na určenie typu baktérií sa vykonáva perkutánna punkčná aspirácia hnisavého exsudátu.

Dnes inštrumentálna diagnostika rozširuje možnosti medicíny a okrem konvenčného röntgenového vyšetrenia brucha sa používa cholangiografia (röntgen žlčovodov s kontrastnou látkou) a splenoportografia (röntgen ciev pečene), ultrazvuk a CT.

Hlavnými ultrazvukovými príznakmi pečeňového abscesu sú prítomnosť hypoechoických štruktúr rôzneho objemu s nízkym koeficientom útlmu ultrazvukového signálu v tkanivách orgánov.

Kontrast počas vyšetrenia umožňuje presnejšie určiť povahu útvarov, stanoviť ich veľkosť a prítomnosť vnútorných priečok. To je dôležité, pretože pri malých abscesoch (do 3 cm) s priečkami vo vnútri hnisavej dutiny sa drenáž neodporúča.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika pečeňových abscesov je veľmi náročná. Po prvé, je ťažké jasne rozlíšiť amébové pečeňové abscesy od pyogénnych. A hnisavé abscesy by sa mali odlišovať od pečeňových cýst, pleuritídy s hnisavými kapsulami, subdiafragmatického abscesu, cholecystitídy, hepatocelulárneho karcinómu alebo pečeňových metastáz.

Liečba absces pečene

Lekári varujú, že v prípade abscesov pečene nie je povolená ani homeopatia, ani ľudové lieky, ani pokusy o použitie bylinnej liečby.

V súčasnosti je štandardnou liečbou pečeňových abscesov minimálne invazívne metódy v kombinácii s cielenou antimikrobiálnou terapiou.

Na odstránenie hnisavého obsahu z dutiny sa vykonáva punkčná drenáž pečeňového abscesu kontrolovaná ultrazvukom alebo CT. Drenážne katétre sa zavádzajú cez kožu všetkým pacientom buď ihneď po úvodnej aspirácii počas diagnostiky, alebo do 24 hodín od exacerbácie. Trvanie zavedenia katétrov, cez ktoré vychádza hnis, sa môže pohybovať od troch dní do týždňa, čo závisí od výsledkov opakovanej vizualizácie abscesu a klinického stavu pacientov. Z aspirovaného obsahu abscesu sa kultivujú patogény zápalu. Počas zavádzania katétra existuje riziko šírenia hnisu z abscesu s následnou bakteriémiou a sepsou.

Súčasne sa predpisujú nasledujúce lieky: antibiotiká Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycín (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxón atď. Lieky sa podávajú intravenózne: Amoxiclav - 1000 mg každých 8 hodín; Clindamycín - 250-300 mg až 4-krát denne; Ceftriaxón - 50 mg na kilogram telesnej hmotnosti. Medzi vedľajšie účinky týchto antibiotík môže patriť nevoľnosť a hnačka, žihľavka, zvýšená aktivita pečeňových transamináz a alkalickej fosfatázy (najmä u starších pacientov).

Medzi antiprotozoálne lieky používané na liečbu amébového abscesu pečene patrí metronidazol, tinidazol a diloxanid. Metronidazol pôsobí priamo na trofozoity E. histolytica. Už jednorazová perorálna dávka tohto lieku (2,5 g) a súčasná punkčná drenáž abscesu pečene má pozitívny účinok. Metronidazol sa najčastejšie používa parenterálne - vo forme dlhodobých infúzií 0,5-1 g 4-krát denne. Medzi vedľajšie účinky patria gastrointestinálne príznaky, bolesti hlavy, povlak na jazyku, sucho v ústach a kovová chuť v ústach; niekedy sa pozorujú závraty, ataxia a parestézia, poruchy močenia a alergické reakcie.

Liečba pečeňového abscesu plesňovej etiológie sa vykonáva antifungálnym antibiotikom Amfotericín B (podáva sa intravenózne kvapkaním, dávka sa vypočíta na základe telesnej hmotnosti).

Chirurgická liečba abscesu pečene je nevyhnutná, keď je konzervatívna terapia neúčinná. A spravidla je chirurgický zákrok potrebný, keď je absces komplikovaný. Zákrok sa môže vykonať otvorene alebo laparoskopicky a môže zahŕňať buď otvorenú drenáž dutiny abscesu, alebo resekciu (excíziu) ložiska zápalu a postihnutých tkanív.

Diéta pri abscesoch pečene pomáha zmierniť priebeh ochorenia, najmä diéta č. 5 podľa Pevznera je veľmi vhodná.

Prevencia

Vzhľadom na etiológiu a patogenézu pečeňových abscesov spočíva ich prevencia vo včasnej liečbe hepatobiliárnych a gastrointestinálnych ochorení, ako aj v dodržiavaní hygienických pravidiel.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Predpoveď

Podľa WHO sa prognóza výsledku abscesu pečene za posledných 30 rokov výrazne zlepšila. Ak v polovici minulého storočia bola úmrtnosť pacientov, u ktorých sa vyvinul hnisavý absces pečene, 60 – 80 %, dnes – pri včasnej identifikácii ochorenia a adekvátnej lekárskej starostlivosti – sa úmrtnosť pohybuje od 5 do 30 %.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]