Adrenogenitálny syndróm u detí

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (synonymum: adrenogenitálny syndróm u detí) zahŕňa skupinu dedičných enzymopatií. Každá z enzymopatií je založená na geneticky podmienenom defekte enzýmu zapojeného do steroidogenézy.

Sú opísané poruchy piatich enzýmov zapojených do syntézy gluko- a mineralokortikoidov, ktoré vedú k vzniku jedného alebo druhého variantu adrenogenitálneho syndrómu u detí. Všetky formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek sa dedia autozomálne recesívne.

Kód MKCH-10

• E25 Poruchy adrenogénnej sústavy.
• E25.0 Vrodené adrenogenitálne poruchy spojené s nedostatkom enzýmov.
• E25.8 Iné adrenogenitálne poruchy.
• E25.9 Nešpecifikovaná porucha adrenogenitálneho systému.

Čo spôsobuje adrenogenitálny syndróm u detí?

V 90 % prípadov sa pozoruje porucha 21-hydroxylázy, ktorá môže byť spôsobená rôznymi mutáciami génu CYP21 kódujúceho tento enzým. Boli opísané desiatky mutácií CYP21 vedúcich k poruche P450c21. Existuje aj bodová mutácia s čiastočnou aktivitou 21-hydroxylázy. Pri čiastočnom deficite tohto enzýmu sa vyvíja jednoduchá (virilná) forma ochorenia. 21-Hydroxyláza sa podieľa na syntéze kortizolu a aldosterónu a nezúčastňuje sa syntézy pohlavných steroidov. Porušenie syntézy kortizolu stimuluje produkciu ACTH, čo vedie k hyperplázii kôry nadobličiek. V tomto prípade sa hromadí 17-OH-progesterón, prekurzor kortizolu. Nadbytok 17-OH-progesterónu sa premieňa na androgény. Adrenálne androgény vedú k virilizácii vonkajších genitálií u ženského plodu - narodí sa dievča s falošným ženským hermafroditizmom. U chlapcov hyperandrogenémia určuje predčasný výskyt sekundárnych pohlavných znakov (syndróm predčasného pohlavného vývoja).

Pri významnom nedostatku 21-hydroxylázy hyperplastická kôra nadobličiek nesyntetizuje kortizol a aldosterón v požadovaných množstvách. V tomto prípade sa na pozadí hyperandrogénemie vyvíja syndróm straty solí alebo adrenálna insuficiencia - forma ochorenia so stratou solí.

Neklasická forma deficitu 21-hydroxylázy sa prejavuje v prepubertálnom a pubertálnom veku ako nadobličky, mierny hirsutizmus a menštruačné nepravidelnosti u dievčat. Mierna až mierna virilizácia je výsledkom bodových mutácií V281L a P30L.

Príznaky adrenogenitálneho syndrómu u detí

Pri klasickej mužnej forme adrenogenitálneho syndrómu u detí sa vonkajšie genitálie dievčaťa formujú podľa heterosexuálneho typu - klitoris je hypertrofovaný, veľké stydké ohanbie pripomínajú miešok, vagínu a močovú rúru predstavuje urogenitálny sínus. U novorodencov chlapcov sa nezistili žiadne zjavné poruchy. Od 2 do 4 rokov sa u detí oboch pohlaví začínajú prejavovať ďalšie príznaky adrenogenitálneho syndrómu u detí, teda androgenizácia: vytvára sa rast axilárneho a pubického ochlpenia, vyvíjajú sa kostrové svaly, hlas sa stáva hrubším, postava sa maskulinizuje a na tvári a tele sa objavuje akné. U dievčat nerastú mliečne žľazy a nedochádza k menštruácii. Zároveň sa zrýchľuje diferenciácia kostry a rastové zóny sa predčasne uzatvárajú, čo spôsobuje nízky vzrast.

V prípade formy deficitu 21-hydroxylázy s úbytkom soli sa okrem vyššie opísaných symptómov u detí od prvých dní života pozorujú aj príznaky adrenálnej insuficiencie. Najprv sa objaví regurgitácia, potom vracanie a možná je riedka stolica. Dieťa rýchlo stráca hmotnosť, objavujú sa príznaky dehydratácie a porúch mikrocirkulácie, znižuje sa krvný tlak, začína sa tachykardia a v dôsledku hyperkaliémie je možná zástava srdca.

Neklasická forma adrenogenitálneho syndrómu u detí sa vyznačuje skorým objavením sa sekundárneho rastu vlasov, zrýchleným rastom a diferenciáciou kostry. U pubertálnych dievčat sú možné mierne prejavy hirsutizmu, menštruačné poruchy a vznik sekundárneho polycystického ochorenia vaječníkov.

Na rozdiel od deficitu 21-hydroxylázy je deficit 11-hydroxylázy okrem príznakov virilizácie a androgenizácie sprevádzaný skorým a pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku spôsobeným akumuláciou prekurzora aldosterónu, deoxykortikosterónu, v krvi.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu u detí

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratórna diagnostika adrenogenitálneho syndrómu u detí

• Všetkým deťom s abnormálnou štruktúrou vonkajších genitálií, vrátane chlapcov s bilaterálnym abdominálnym kryptorchizmom, sa odporúča podstúpiť stanovenie pohlavného chromatínu a vyšetrenie karyotypu.
• Od prvých dní života sa v krvnom sére pacienta zisťuje zvýšený obsah 17-OH-progesterónu. U novorodencov je možné vykonať skríningový test v 2. až 5. deň života - 17-OH-progesterón sa niekoľkonásobne zvyšuje.
• Syndróm úbytku soli je charakterizovaný hyperkaliémiou, hyponatriémiou a hypochlorémiou.
• Zvýšené vylučovanie 17-ketosteroidov (metabolitov androgénov) močom.

Inštrumentálna diagnostika adrenogenitálneho syndrómu u detí

• Kostný vek podľa röntgenového snímku zápästných kĺbov je pred pasovým vekom.
• Počas ultrazvukového vyšetrenia sa u dievčat zisťuje maternica a vaječníky.

Diferenciálna diagnostika adrenogenitálneho syndrómu u detí

U detí prvého roku života sa diferenciálna diagnostika adrenogenitálneho syndrómu u detí vykonáva s rôznymi formami falošného mužského hermafroditizmu a pravého hermafroditizmu. Referenčným bodom v diagnostike je karyotypizácia (karyotyp 46XX v prípade bisexuálnej štruktúry vonkajších genitálií) a stanovenie 17-OH-progesterónu v krvnom sére. Forma vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek so stratou solí by sa mala odlišovať od pylorickej stenózy, ťažkosti vznikajú v diferenciálnej diagnostike adrenogenitálneho syndrómu u detí a pylorickej stenózy u chlapcov - v tomto prípade je dôležitá hyperkaliémia a vysoká hladina 17-OH-progesterónu pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek.

U starších detí by sa mali príznaky hyperandrogenémie zvážiť pri androgén produkujúcich nádoroch nadobličiek alebo pohlavných žliaz.

[ 9 ], [ 10 ]

Liečba adrenogenitálneho syndrómu u detí

Liečba adrenogenitálneho syndrómu u detí liekmi

Virilná forma adrenogenitálneho syndrómu u detí vyžaduje neustálu substitučnú liečbu prednizolónom. Dávka lieku sa vyberá individuálne v závislosti od veku a stupňa virilizácie a je rozdelená do 2-3 dávok. Jeho dávky sa rovnomerne rozložia počas celého dňa. Priemerná denná dávka prednizolónu je 4-10 mg. Toto množstvo lieku potláča nadmernú produkciu androgénov bez toho, aby spôsobovalo vedľajšie účinky.

Liečba formy adrenogenitálneho syndrómu s úbytkom soli u detí s krízou adrenálnej insuficiencie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako liečba akútnej adrenálnej insuficiencie - kvapkovým podávaním izotonického roztoku chloridu sodného a glukózy, ako aj parenterálnym podávaním hydrokortizónových prípravkov (10-15 mg/kg denne). Denné množstvo hydrokortizónu sa rovnomerne rozdeľuje. Liekom voľby je vo vode rozpustný hydrokortizón (solucortef). Po stabilizácii stavu sa injekcie hydrokortizónu postupne nahrádzajú tabletami hydrokortizónu a v prípade potreby sa pridáva mineralokortikoid - fludrokortizón (2,5-10,0 mcg denne).

Chirurgická liečba adrenogenitálneho syndrómu u detí

Dievčatá vo veku 4-6 rokov podstupujú chirurgickú korekciu vonkajších genitálií.

Kritériá účinnosti liečby adrenogenitálneho syndrómu u detí: normalizácia rýchlosti rastu dieťaťa, normálny krvný tlak a sérové elektrolyty. Optimálna dávka glukokortikosteroidov je určená hladinou 17-OH-progesterónu v krvnom sére a mineralokortikoidov - obsahom renínu v krvnej plazme.

Prognóza adrenogenitálneho syndrómu u detí

Prognóza pre život s včasnou diagnózou a správnou liečbou adrenogenitálneho syndrómu u detí je priaznivá. Je potrebné pamätať na riziko vzniku akútnej adrenálnej insuficiencie pri traume, interkurentných ochoreniach, stresových situáciách, chirurgických zákrokoch. Na prevenciu kríz adrenálnej insuficiencie by sa mala dávka glukokortikosteroidov zvýšiť 3-5-krát. V naliehavých prípadoch je dôležité včasné parenterálne podanie hydrokortizónu.