Akútna laryngotracheobronchitída malých detí

Akútna laryngotracheobronchitída u malých detí (1-2 roky) je jedným z najzávažnejších ochorení, ktoré komplikujú chrípkovú infekciu a často končia smrťou napriek všetkým prijatým opatreniam. U starších detí sa toto ochorenie vyskytuje menej často. Akútna laryngotracheobronchitída sa môže vyskytovať sporadicky, ale obzvlášť často sa vyskytuje počas chrípkových epidémií. Etiologickým faktorom najčastejšie pôsobí skupina myxovírusov parainfluenzy v spojení s kokovou infekciou. Akútna laryngotracheobronchitída spôsobená hemolytickým streptokokom je najzávažnejšia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologická anatómia

Sliznica dýchacích ciest je hyperemická, jasne červená, pokrytá bohatým hnisavým exsudátom, na začiatku ochorenia tekutá, potom zhrubne a tvorí pseudomembranózne fibrínové filmy spojené s podkladovým tkanivom. V iných prípadoch sa pri zelenkastých streptokokoch a stafylokokoch tvoria žltozelené kôry, ktoré vypĺňajú dýchacie cesty a spôsobujú obštrukciu. Uvedené patologické zmeny často zahŕňajú viac či menej rozsiahly pľúcny edém a atelektázu.

Príznaky a klinický priebeh akútnej laryngotracheobronchitídy u detí

Ochorenie sa začína zvýšením telesnej teploty na 38 – 39 °C, sprevádzaným zimnicou a príznakmi ťažkej endogénnej intoxikácie. Súčasne dochádza k progresívnemu zlyhaniu dýchania. Tieto javy sa prejavujú bledou pleťou, zrýchleným dýchaním a rozťahovaním krídel nosa v rytme dýchacích pohybov hrudníka. Dýchacie zvuky počuteľné nad, na a pod hrudnou kosťou naznačujú, že stenóza postihuje hrtan aj pod ním ležiace dýchacie cesty. Hlavnou príčinou obštrukcie dýchacích ciest je hojná exsudácia a ťažkosti s expektoráciou (vydychovaním), čo prispieva k hromadeniu patologického obsahu v lúmene hrtana, priedušnice a priedušiek a k neschopnosti ho vykašliavať a vykašliavať. Počas laryngotracheoskopie sa trubica laryngoskopu „topí“ v hojnom hlienohnisavom výtoku a jej koniec sa pokrýva hnisavými kôrkami, čo sťažuje vyšetrenie. Počiatočné štádium excitácie rýchlo prechádza do stavu vyčerpanosti a dieťa často zomiera medzi 24. a 48. hodinou po nástupe ochorenia. Príčiny smrti sú bronchopneumónia, hypoxia a toxická myokarditída.

Diagnóza sa stanovuje na základe akútneho nástupu, rýchlo sa zvyšujúcich príznakov apnoe, hypoxie, príznakov srdcovej dysfunkcie a závažného celkového stavu.

Akútna laryngotracheobronchitída by sa mala odlišovať od subglotickej laryngitídy, záškrtu, banálnej bronchopneumónie, astmatických stavov a najmä od rádiopakných cudzích teliesok rastlinného pôvodu, ktoré sú často komplikované akútnou tracheobronchitídou.

Liečba akútnej laryngotracheobronchitídy u detí

Liečba akútnej laryngotracheobronchitídy u detí sa vykonáva na špecializovanom pediatrickom oddelení a na jednotke intenzívnej starostlivosti. Od samého začiatku sa na základe vyššie opísaného klinického obrazu predpisujú masívne dávky širokospektrálnych antibiotík s prechodom po prijatí antibiogramu na „cielené“ užívanie vhodných antibiotických liekov. Antibiotická liečba sa dopĺňa predpisovaním zvýšených dávok kortikosteroidov v injekciách a perorálne. Pod „krytom“ inhalácie kyslíka alebo karbogénu sa predpisujú aj aerosólové inhalácie mukolytických látok v zmesi s hydrokortizónom a antibiotikami. Súčasne sa používajú lieky na normalizáciu srdcovej a respiračnej činnosti, ako aj antihistaminiká, dekongestanty a iné lieky zamerané na boj proti toxikóze. V tomto ohľade sa používajú princípy intenzívnej a detoxikačnej terapie.

Intenzívna starostlivosť je typ špecializovanej liečby pacientov a obetí, u ktorých sa v dôsledku závažného ochorenia, úrazu, chirurgického zákroku alebo intoxikácie vyvinú alebo sa môžu vyvinúť život ohrozujúce funkčné alebo metabolické poruchy kardiovaskulárneho, dýchacieho, vylučovacieho a iných telesných systémov. Jednou z úloh starostlivosti o pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je prevencia komplikácií, ktoré sa môžu u ťažko chorého človeka vyvinúť v dôsledku nehybnej polohy (preležaniny, opuchy), neschopnosti samostatne jesť, vyprázdňovať sa a močiť, prítomnosti fistúl atď. Intenzívna starostlivosť zahŕňa intenzívne pozorovanie a používanie súboru terapeutických opatrení podľa indikácií. Intenzívne pozorovanie spočíva v neustálom monitorovaní vedomia pacienta, najdôležitejších hemodynamických parametrov, počtu dychov, rýchlosti intravenóznych infúzií, dodržiavania poradia terapeutických vyšetrení, ako aj ďalších procesov, ktoré sú dôležité pre vykonávanie intenzívnej starostlivosti. Intenzívne monitorovanie je účinnejšie pri použití monitorov, ktoré zabezpečujú automatický vizuálny a signálno-akustický záznam vitálnych parametrov pacienta. Medzi skutočné terapeutické opatrenia intenzívnej terapie patria intravenózne infúzie vrátane punkčnej katetrizácie žíl, napríklad podkľúčkových, dlhodobá umelá ventilácia, metódy obnovenia a udržania priechodnosti dýchacích ciest (tracheálna intubácia), kyslíková terapia a baroterapia.

HBO, kyslíková terapia, peritoneálna a mimotelová dialýza, použitie umelej obličky, hemosorpcia, srdcové stimulátory, podávanie rôznych liekov, parenterálna výživa. V procese intenzívneho pozorovania môže byť potrebné oživiť telo v prípade náhlej klinickej smrti, ktorá sa vyznačuje reverzibilnou fázou umierania, pri ktorej napriek absencii krvného obehu v tele a zastaveniu prísunu kyslíka do jeho tkanív je životaschopnosť všetkých tkanív a orgánov, predovšetkým mozgu a jeho kôry, stále zachovaná po určitý čas. Vďaka tomu zostáva možnosť obnovenia životne dôležitých funkcií tela pomocou resuscitačných opatrení a následnej intenzívnej starostlivosti. Trvanie klinickej smrti u ľudí závisí od príčiny terminálneho stavu, trvania umierania, veku atď. Za normálnych teplotných podmienok trvá klinická smrť 3-5 minút, po ktorých nie je možné obnoviť normálnu činnosť CNS.

Detoxikačná terapia - terapeutické opatrenia zamerané na zastavenie alebo zníženie účinku toxických látok na organizmus. Rozsah a metódy detoxikačnej terapie sú určené príčinami, závažnosťou a trvaním intoxikácie. Pri exogénnych intoxikáciách závisí detoxikačná terapia od cesty vstupu do tela, povahy účinku a fyzikálno-chemických vlastností toxínu, ako aj od rýchlosti jeho neutralizácie v tele a vylučovania z neho. Pri endogénnych intoxikáciách, typických pre všetky infekčné ochorenia, ako aj pri akumulácii toxických látok (katabolitov) v tele v dôsledku zlyhania pečene alebo obličiek, je detoxikačná terapia nevyhnutná ako doplnok k liečbe základného ochorenia. Zníženie koncentrácie toxínov v krvi sa dosahuje podávaním veľkého množstva tekutín (1,5 litra alebo viac) vo forme pitia, intravenóznej infúzie izotonického roztoku chloridu sodného, 5% roztoku glukózy. Súčasne sa podávajú rýchlo pôsobiace diuretiká (lasix 80-100 mg intravenózne). Aby sa zabránilo strate draslíkových iónov a ďalších látok nevyhnutných pre normálne metabolické procesy v tele a fungovanie životne dôležitých orgánov močom, je po podaní diuretík potrebné podať roztok elektrolytov (laktazol, 400-500 ml). Hemodeza a reopolyglucín, podávané intravenózne, majú významné antitoxické vlastnosti. Účinné je perorálne podanie enterodezy (1 čajová lyžička na 100 ml vody 3-4-krát denne). Na detoxikáciu - odstránenie nízkomolekulárnych a strednomolekulárnych toxických zlúčenín difúziou cez špeciálne membrány - sa používa aj výmenná transfúzia krvi a dialýza.

V niektorých prípadoch sa dieťaťu na prevenciu asfyxie aplikuje tracheostómia, ktorou sa v nasledujúcich dňoch zavádzajú rôzne lieky (mukolytické a fibrinolytické látky, hydrokortizón, antibiotické roztoky) cez tracheotomickú trubicu. Pred tracheotómiou sa odporúča vykonať bronchoskopiu na odsatie patologického obsahu z priedušnice a priedušiek a zaviesť vhodné lieky do dolných dýchacích ciest, po čom sa za viac-menej pokojných podmienok vykoná dolná tracheotómia. Dekanulácia pacienta sa vykonáva určitý čas po normalizácii dýchania a vymiznutí zápalových javov v celom dýchacom systéme. Pri komplexnej liečbe by sa nemalo zabúdať na použitie imunoprotektorov, pretože akútna laryngotracheobronchitída sa spravidla vyskytuje u oslabených detí, často so známkami vrodenej imunodeficiencie.

Prognóza akútnej laryngotracheobronchitídy u detí

Prognóza, aj pri použití najmodernejších liečebných metód, zostáva mimoriadne vážna, pretože deti vo veku 1-2 roky, ktoré trpia týmto ochorením, najčastejšie nemajú získanú imunitu, ale iba vrodenú imunitu, ktorej intenzita nie je dostatočná na to, aby odolala takémuto závažnému ochoreniu, ako je akútna laryngotracheobronchitída. Podľa známeho francúzskeho pediatra a otorinolaryngológa J. Lemarieho prognózu výrazne zhoršujú komplikácie, ktoré vznikajú počas urgentných zákrokov vykonávaných v prípadoch asfyxie, ako aj sekundárne komplikácie z pľúc a jazvovej stenózy hrtana. Podľa štatistík autora dosahuje úmrtnosť na toto ochorenie u detí mladších ako 2 roky 50 %.