Chronická laryngitída

Bežná chronická laryngitída je povrchový difúzny nešpecifický zápal sliznice hrtana s dlhým priebehom a periodickými exacerbáciami vo forme katarálneho zápalu. Vo väčšine prípadov je bežná chronická laryngitída kombinovaná s chronickými zápalovými procesmi v horných dýchacích cestách, ktoré pokrývajú nosohltanové priestory, ako aj priedušnicu a priedušky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny chronickej laryngitídy

Príčiny a patogenéza bežnej chronickej laryngitídy sú založené na troch faktoroch:

1. individuálna predispozícia k chronickým zápalovým ochoreniam horných dýchacích ciest vrátane individuálnych anatomických znakov štruktúry hrtana;
2. rizikové faktory (profesionálne, domáce - fajčenie, alkoholizmus);
3. aktivácia oportúnnej (vulgárnej) mikrobioty.

Bežná chronická laryngitída je častejšia u dospelých mužov, ktorí sú častejšie vystavení profesionálnym a domácim rizikám. V detstve sa bežná chronická laryngitída vyskytuje prevažne po 4 rokoch, najmä pri často sa opakujúcej adenoamygdalitíde.

Banálna polymorfná mikrobiota naznačuje nešpecifický zápal pri banálnej chronickej laryngitíde. Detské infekcie (osýpky, čierny kašeľ, záškrt, ako aj opakované tonzilitídy a chrípkové infekcie) spôsobujú poškodenie epitelu a lymfoidného tkaniva hrtana, čo prispieva k zníženiu lokálnej imunity a aktivácii saprofytickej mikrobioty a zvyšuje patogénny účinok exogénnych rizikových faktorov. Dôležitú úlohu v patogenéze banálnej chronickej laryngitídy zohráva zostupná infekcia pri chronickej rinosinusitíde, adenoiditíde, tonzilitíde, parodontitíde, zubnom kaze, ktoré sú ložiskami patogénnej mikrobioty a často spôsobujú chronické zápalové procesy v hrtane. Rovnakú úlohu môže zohrávať vzostupná infekcia pri chronickej tracheobronchitíde, pľúcnej tuberkulóze, hnisavých ochoreniach bronchopulmonálneho systému (bronchiektatické ochorenie), astme, ktoré spolu s infekciou hrtana spútom a hnisom spôsobujú podráždenie jeho sliznice s dlhotrvajúcimi záchvatmi kašľa.

Dôležitú úlohu pri vzniku bežnej chronickej laryngitídy zohráva zhoršené nosové dýchanie (rinitída, polypy, zakrivenie nosovej priehradky), pri ktorom je pacient nútený neustále dýchať ústami, čo nepriaznivo ovplyvňuje stav sliznice hrtana (nedochádza k zvlhčovaniu, otepľovaniu a dezinfekcii vzduchu). Obzvlášť škodlivé pre stav hrtana sú zhoršené nosové dýchanie, nepriaznivé vonkajšie klimatické podmienky (chlad, teplo, sucho, vlhkosť, prašnosť) a mikroklimatické podmienky ľudského bývania a práce.

Zaťaženie hrtana u ľudí, ktorých povolanie súvisí s hlasovou funkciou alebo prácou v hlučnom priemysle, je často hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj banálnej chronickej laryngitídy.

Veľký význam pri vzniku bežnej chronickej laryngitídy majú endogénne faktory, ktoré spôsobujú zníženie lokálnej imunity a trofizmu hrtana, čo spolu s patogenetickým účinkom týchto faktorov na hrtan zosilňuje škodlivé účinky vonkajších rizikových faktorov a transformuje ich na aktívne príčiny bežnej chronickej laryngitídy. Medzi takéto endogénne faktory môžu patriť chronické ochorenia tráviaceho systému, pečene, kardiovaskulárneho a vylučovacieho systému, alergie, ktoré často vedú k obehovým, a teda imunitným a trofickým poruchám sliznice horných dýchacích ciest. Dôležitú úlohu pri vzniku bežnej chronickej laryngitídy zohrávajú endokrinné poruchy, najmä dysfunkcia štítnej žľazy a insulárneho aparátu pankreasu. Podobný vplyv môžu zohrávať aj ischemické stavy spôsobené rôznymi príčinami, nedostatok vitamínov, množstvo bežných chronických infekcií (syfilis) a niektoré špecifické ochorenia horných dýchacích ciest (ozéna, skleróma, lupus atď.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická katarálna laryngitída

Pri chronickej katarálnej laryngitíde má hyperémia sliznice skôr kongestívnu než zápalovo-paretickú povahu, charakteristickú pre akútnu difúznu katarálnu laryngitídu. Zhrubnutie sliznice nastáva v dôsledku infiltrácie okrúhlymi bunkami, a nie seróznej impregnácie. Plochý epitel na hlasivkách je zhrubnutý, na zadnej stene hltana je riasinkový epitel nahradený vrstevnatým plochým epitelom metapláziou; žľazy v záhyboch predsiene sú zväčšené a vylučujú viac sekrétu. Obzvlášť veľa spúta je pri podobnom postihnutí priedušnice, ktoré sa často prejavuje silným, niekedy spastickým kašľom, so zvyšujúcim sa podráždením a zápalom hlasiviek. Cievy submukóznej vrstvy sú rozšírené, ich steny sú stenčené, v dôsledku čoho pri silnom kašli dochádza k drobným bodovým submukóznym krvácaniam. Okolo ciev sú zaznamenané ložiská plazmocytovej a okrúhlej bunkovej infiltrácie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Chronická hypertrofická laryngitída

Pri chronickej hypertrofickej laryngitíde dochádza k hyperplázii epitelu a spojivového tkaniva submukóznej vrstvy; dochádza aj k infiltrácii vnútorných svalov hrtana, najčastejšie svalových vlákien, ktoré tvoria základ pravých hlasiviek, a k proliferácii buniek slizníc a folikulov komôr hrtana.

Hyperplázia sa chápe ako nadmerné zvýšenie počtu štrukturálnych prvkov tkanív ich nadmernou neoplazmou. Hyperplázia, ktorá je základom hypertrofie, sa prejavuje proliferáciou buniek a tvorbou nových tkanivových štruktúr. Pri rýchlo sa vyskytujúcich hyperplastických procesoch sa často pozoruje pokles objemu samotných proliferujúcich bunkových prvkov. Ako poznamenáva A. Strukov (1958), hyperplastické procesy v užšom zmysle sa chápu iba ako tie, ktoré sú spojené s hypertrofiou tkanív alebo orgánov, pokiaľ ide o funkčnú identitu novovytvorených a predchádzajúcich („maternicových“) tkanív. V patológii sa však akákoľvek bunková proliferácia často označuje termínom „hyperplázia“. Termín proliferácia sa používa aj pre bunkovú proliferáciu v širšom zmysle. Ako univerzálny morfogenetický proces je hyperplázia základom všetkých procesov patologickej tkanivovej neoplazmy (chronický zápal, regenerácia, nádory atď.). V štrukturálne zložitých orgánoch, ako je hrtan, môže hyperplastický proces postihnúť nielen jedno homogénne tkanivo, ale aj všetky ostatné tkanivové prvky, ktoré tvoria morfologický základ orgánu ako celku. V skutočnosti je to prípad chronickej hyperplastickej laryngitídy, keď proliferácii podliehajú nielen epitelové bunky ciliárneho epitelu, ale aj dlaždicový viacvrstvový epitel, bunkové prvky slizníc, spojivového tkaniva atď. To je dôvod takej rozmanitosti foriem chronickej hypertrofickej laryngitídy - od „speváckych uzlíkov“ až po prolaps sliznice laryngeálnych komôr a retenčné cysty.

Zhrubnutie hlasiviek pri chronickej hypertrofickej laryngitíde môže byť kontinuálne, rovnomerné po celej dĺžke, potom nadobudnú vretenovitý tvar so zaobleným voľným okrajom alebo obmedzené, vo forme samostatných uzlíkov, tuberkulóz alebo o niečo väčších hustých belavých útvarov (laryngitis chronica nodosa). Masívnejšie zhrubnutia, tvorené proliferáciou dlaždicového epitelu, sa teda niekedy tvoria v oblasti hlasiviek pri hlasovom výbežku arytenoidnej chrupavky, kde vyzerajú ako hubovité vyvýšenie na jednej strane s „bozkávacou“ priehlbinou na opačnej hlasivke alebo symetricky umiestnené kontaktné vredy. Oveľa častejšie sa pachydermia vyskytuje na zadnej stene hrtana a v interarytenoidnom priestore, kde nadobudnú hrboľatý povrch sivastej farby - pachydermia diffusa. Na tom istom mieste možno pozorovať hyperpláziu sliznice vo forme vankúšika s hladkým červeným povrchom (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Hyperplastický proces sa môže vyvinúť v komorách hrtana a viesť k tvorbe záhybov alebo hrebeňov sliznice, ktoré presahujú komory a pokrývajú hlasivky. Hyperplázia sa môže vyvinúť aj v subglotickom priestore, pričom sa tvoria hrebene rovnobežné s hlasivkami (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). U ľudí, ktorých povolania sú spojené s hlasivkovou záťažou (speváci, učitelia, herci), sa na hlasivkách často objavujú symetricky umiestnené uzlíky v tvare kužeľa, približne v strede, ktorých základom je zhrubnutý epitel a elastické tkanivo - tzv. spevácke uzlíky.

Pri chronickej atrofickej laryngitíde, ktorá je menej častá ako chronická hypertrofická laryngitída, sa pozoruje metaplázia valcovitého riasinkového epitelu do dlaždicového keratinizovaného epitelu; kapiláry, slizničné žľazy a intralaryngeálne svaly atrofujú a intersticiálne spojivové tkanivo podlieha skleróze, v dôsledku čoho sa hlasivky stenčujú a sekrét slizničných žliaz rýchlo vysychá a pokrýva ich suchými kôrkami.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chronická atrofická laryngitída

Chronická atrofická laryngitída je oveľa menej častá, častejšie sa vyskytuje vo forme subatrofického procesu v sliznici hrtana v kombinácii so systémovou subatrofiou sliznice horných dýchacích ciest.

[ 18 ], [ 19 ]

Príčiny chronickej atrofickej laryngitídy

Atrofia je patologický proces charakterizovaný zmenšením objemu a veľkosti, ako aj kvalitatívnymi zmenami v bunkách, tkanivách a orgánoch, ktoré sa prejavujú v rôznej miere, zvyčajne sa vyskytujúcimi počas rôznych ochorení alebo ako ich dôsledok, čím sa líši od hypoplázie a hypogenézy (patologickej atrofie). Na rozdiel od druhej menovanej sa rozlišuje medzi fyziologickou (s vekom súvisiacou) atrofiou spôsobenou prirodzeným starnutím tkanív, orgánov a organizmu ako celku a ich hypofunkciou. Dôležitú úlohu pri výskyte fyziologickej atrofie zohráva vädnutie endokrinného systému, ktoré do značnej miery postihuje hormonálne závislé orgány, ako je hrtan, sluch a zrak. Patologická atrofia sa od fyziologickej atrofie líši ako príčinami vzniku, tak aj niektorými kvalitatívnymi znakmi, napríklad rýchlejším vädnutím špecifickej funkcie orgánu alebo tkaniva pri patologickej atrofii. Akýkoľvek typ atrofie je založený na prevahe disimilačných procesov nad asimilačnými procesmi. V závislosti od príčin atrofie sa rozlišuje medzi:

1. trofonurotická atrofia;
2. funkčná atrofia;
3. hormonálna atrofia;
4. alimentárna atrofia;
5. profesionálna atrofia vyplývajúca zo škodlivých účinkov fyzikálnych, chemických a mechanických faktorov.

V otorinolaryngológii existuje mnoho príkladov posledného (pracovná anosmia, strata sluchu, atrofická rinitída, faryngitída a laryngitída atď.). K vyššie uvedeným formám atrofie by sme mali pridať aj atrofiu spôsobenú následkami akútnej alebo chronickej infekcie, banálnej aj špecifickej. Tento typ atrofie je však sprevádzaný aj patologickými zmenami v tkanivách a orgánoch, ktoré sa vyznačujú úplnou deštrukciou alebo nahradením špecifických tkanív vláknitým tkanivom. Pokiaľ ide o chronickú atrofickú laryngitídu konkrétne, všetky vyššie uvedené typy príčin sa môžu v tej či onej miere podieľať na jej patogenéze, čo spôsobuje atrofiu nielen samotného epitelu sliznice, ale aj všetkých jej ostatných prvkov (trofické a citlivé nervové zakončenia, krvné a lymfatické cievy, vrstva spojivového tkaniva atď.). Na tomto základe by sa chronická atrofická laryngitída mala považovať za systémové ochorenie, ktoré si vyžaduje analytický prístup k jej štúdiu, ako aj k vývoju etiotropnej a patogenetickej liečby.

[ 20 ]

Príznaky atrofickej laryngitídy

Pri výraznej klinicko-patologickej forme sa pozoruje výrazná suchosť sliznice, ktorá získava červenkastosivý odtieň, hlasivky sú hyperemické, pokryté suchými kôrkami žltej alebo zelenkasto-špinavej farby, pevne zrastené s podkladovým povrchom. Po odmietnutí zostávajú na svojom mieste drobné krvácania a poškodenie epitelového krytu. Vo všeobecnosti sa hrtanová dutina javí ako rozšírená, so zriedenou sliznicou, cez ktorú presvitajú malé kľukaté cievy. Podobný obraz sa pozoruje aj na sliznici hltana. Takíto pacienti neustále kašlú, pokúšajú sa odstrániť kôry z hrtana charakteristickými hlasovými zvukmi; ich hlas je neustále chrapľavý, rýchlo sa unaví. V suchých miestnostiach sa tieto javy zintenzívňujú a vo vlhkom prostredí naopak oslabujú.

Diagnóza atrofickej laryngitídy

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy (dlhodobý priebeh, prítomnosť zlých návykov a zodpovedajúcich pracovných rizík, chronické ložiská infekcie v blízkosti a na diaľku atď.), sťažností pacienta a charakteristického endoskopického obrazu. Rozmanitosť morfologických porúch len jedného banálneho chronického zápalového procesu v hrtane, nepočítajúc tie, ktoré sa vyskytujú pri infekčných a špecifických ochoreniach, robí diagnózu chronickej laryngitídy veľmi zodpovedným procesom, pretože mnohé z vyššie uvedených ochorení sa považujú za prekancerózne, ktorých degenerácia do malígnych novotvarov, vrátane dokonca sarkómu, nie je takým zriedkavým javom, čo obzvlášť jasne preukázali oficiálne štatistiky na konci 20. storočia. Pri určovaní povahy konkrétneho chronického ochorenia hrtana treba mať na pamäti, že chronická hypertrofická laryngitída takmer vždy sprevádza konkrétny malígny proces alebo špecifické ochorenie hrtana a často ho maskuje, kým obe nedosiahnu svoje deštruktívne formy. Preto by mal byť takýto pacient vo všetkých prípadoch dysfónie a prítomnosti „plus tkaniva“ odoslaný na konzultáciu k ORL onkológovi, kde podstúpi špeciálne vyšetrenie vrátane biopsie.

V pochybných prípadoch, najmä pri hyperplastickej chronickej laryngitíde, je povinné röntgenové vyšetrenie pacienta. Pri chronickej hypertrofickej laryngitíde teda umožňuje použitie frontálnej tomografie hrtana vizualizovať nasledujúce zmeny: 1) zhrubnutie hlasiviek alebo vestibulárnych záhybov; zhrubnutie komorového záhybu; 2) jeho prolaps, ako aj ďalšie zmeny bez detekcie defektov vnútorných stien a anatomických útvarov hrtana.

Dôležitým diferenciálne-diagnostickým znakom, ktorý svedčí v prospech benígnej povahy procesu, je symetria morfologických zmien v hrtane, zatiaľ čo malígne novotvary sú vždy jednostranné. Ak sa chronická hypertrofická laryngitída prejavuje ako jednostranný „zápalový proces“, potom je vždy potrebné röntgenové vyšetrenie pacienta a biopsia podozrivých „plusových tkanív“. Banálna chronická laryngitída sa odlišuje od primárnej infiltratívnej tuberkulózy hrtana, terciárneho syfilisu a benígnych a malígnych nádorov, sklerómu a papilomatózy hrtana. U detí sa chronická hypertrofická laryngitída odlišuje od papilomatózy a nezistených cudzích tkanív hrtana. Chronická atrofická laryngitída sa odlišuje od primárnej ozény hrtana. Myogénne dysfunkcie hrtana, ktoré sa často vyskytujú pri banálnej chronickej laryngitíde, by sa mali odlišovať od neurogénnej paralýzy vnútorných svalov hrtana, ktoré sa vyznačujú špecifickými príznakmi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Príznaky chronickej laryngitídy

Sťažnosti pacientov s banálnou chronickou laryngitídou sa nelíšia žiadnymi významnými znakmi a závisia výlučne od vznikajúcich patologických anatomických zmien, ako aj od stupňa hlasovej záťaže a profesionálnej potreby hlasového aparátu. Takmer všetci pacienti sa sťažujú na chrapot hlasu, rýchlu únavu, bolesť hrdla, často suchosť a neustály kašeľ.

Stupeň hlasovej dysfunkcie sa môže líšiť od mierneho chrapotu, ktorý sa vyskytuje po nočnom spánku a počas pracovného dňa, mierne ruší pacienta a objavuje sa znova až večer, až po silný konštantný chrapot. Konštantná dysfónia sa vyskytuje v prípadoch, keď banálna chronická laryngitída a iné chronické ochorenia hrtana sú sprevádzané organickými zmenami hlasiviek a iných anatomických útvarov, najmä pri proliferatívno-keratotických procesoch. Dysfónia sa môže výrazne zhoršiť za nepriaznivých poveternostných podmienok, počas endokrinných zmien u žien (menopauza, menštruácia, tehotenstvo, počas exacerbácie hlavného zápalového procesu v hrtane).

Pre profesionálov je aj mierna dysfónia faktorom psychického stresu, zhoršuje fonačné vlastnosti hlasovej funkcie, často radikálne mení ich sociálne postavenie a zhoršuje kvalitu života.

Poruchy citlivosti hrtana (škrabanie, svrbenie, pálenie, pocit cudzieho telesa alebo nahromadeného spúta alebo naopak suchosť) nútia pacienta neustále kašľať, pokúšať sa odstrániť „rušiaci“ predmet zatvorením hlasiviek a hlasovým úsilím, vedú k ďalšej únave hlasovej funkcie a niekedy aj k spastickým kontraktúram hlasových svalov. Tieto pocity často prispievajú k rozvoju kancerofóbie a iných psychoneurotických stavov u pacientov.

Kašeľ je spôsobený podráždením hmatových receptorov hrtana a s hojným spútom - chronickým zápalom sliznice priedušnice a priedušiek. Kašeľ je výraznejší ráno, najmä u fajčiarov a pracovníkov, ktorých povolania sú spojené s nebezpečnou výrobou (zlievári, chemici, zvárači, pracovníci s batériami atď.).

Pri stanovení formy banálnej chronickej laryngitídy má veľký význam laryngoskopické vyšetrenie hrtana, a to ako nepriamou, tak aj priamou laryngoskopiou vrátane mikrolaryngoskopie, ktorá umožňuje vyšetriť tie časti hrtana, ktoré nie sú vizualizované pomocou konvenčného direkoskopu.

Pri chronickej hypertrofickej laryngitíde sa často pozoruje difúzna hyperémia sliznice, ktorá je najvýraznejšia v oblasti hlasiviek, pričom sliznica je miestami pokrytá viskóznym hlienovým sekrétom. Pri chronickej hypertrofickej laryngitíde sú hlasivky difúzne zhrubnuté, edematózne s nerovnými okrajmi. V interarytenoidálnom priestore sa pozoruje papilárna proliferácia sliznice alebo pachydermia, ktorá je jasne viditeľná pri zrkadlovej laryngoskopii iba v Killianovej polohe. Táto pachydermia bráni úplnému uzavretiu hlasiviek, čo ovplyvňuje fonátorovú funkciu hrtana: hlas sa stáva drsným, chrapľavým a rýchlo sa unavuje. V niektorých prípadoch sa pozoruje aj výrazná hyperplázia vestibulárnych záhybov, ktoré pri nepriamej laryngoskopii prekrývajú hlasivky, ktorých vyšetrenie je v tomto prípade možné iba pri priamej laryngoskopii. Počas fonácie sa tieto hypertrofované záhyby dotýkajú a pod vplyvom vydychovaného vzduchu dávajú hlasu charakteristický, takmer bezvýškový, drsný zvuk, ktorý niekedy používajú popoví speváci, ako napríklad veľký americký spevák Moon Armstrong. V zriedkavých prípadoch dochádza k hyperplázii sliznice v subglotickom priestore, ktorá má podobu dvoch predĺžených a zhrubnutých hrebeňov umiestnených po oboch stranách hrtana, akoby duplikovali hlasivky umiestnené nad nimi a vyčnievali spoza nich, čím zužovali lúmen hrtana. Zhoršenie zápalového procesu v tejto oblasti alebo výskyt superinfekcie môže viesť k výraznému edému subglotického priestoru a hroziacemu uduseniu.

Zvláštnu pozornosť si zaslúžia dve formy chronickej hypertrofickej laryngitídy - kontaktné vredy a prolaps laryngeálnej komory (párový útvar umiestnený na bočnej stene hrtana medzi vestibulárnym záhybom a hlasivkou).

Kontaktný vred hrtana

Pomenovaný americkými autormi Ch. Jacksonom a Ledererom, nie je to nič iné ako lokálna symetricky umiestnená pachydermia, vytvorená na sliznici pokrývajúcej hlasové výbežky arytenoidných chrupaviek. Zvyšok hrtana má často normálny vzhľad, hoci v podstate tieto pachydermie naznačujú prítomnosť chronickej hypertrofickej laryngitídy. Kontaktné vredy vďačia za svoj vznik nadmernému hlasovému úsiliu u oslabených jedincov so slabo vyvinutou subepiteliálnou vrstvou (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prolaps laryngeálnych komôr

V skutočnosti hovoríme o nadmernej proliferácii sliznice pokrývajúcej jednu z komôr hrtana, ktorá prepadá do lúmenu hrtana a môže čiastočne alebo úplne zakryť zodpovedajúci hlasivý záhyb. Tento hyperplastický útvar má červenú farbu, často má edematózny vzhľad a možno ho zameniť za nádor hrtana. Často sa prolaps komôr hrtana kombinuje s cystou komorového záhybu, ktorá vzniká v dôsledku proliferácie epitelu sliznice a upchatia jej vyvodzovacieho kanálika. Takéto laryngeálne cysty sa však vyskytujú zriedkavo; oveľa častejšie sa foniatri a ORL špecialisti v širokom profile stretávajú s tzv. falošnou cystou hlasiviek, pri ktorej sa vo väčšine prípadov symetricky na protiľahlom záhybe vytvorí defekt vo forme kontaktného vredu. Falošné cysty sa často vizuálne zamieňajú za polypózne útvary hlasiviek, ktorých charakteristickým znakom je svetlejší odtieň, ktorý z hľadiska intenzity farby zaujíma medziľahlú polohu medzi falošnou cystou a tzv. fusiformným edémom hlasiviek. Opísané objemové útvary výrazne narúšajú funkciu hlasiviek a bránia ich úplnému uzavretiu, čo je jasne vizualizované pomocou stroboskopickej metódy.

Polypózne útvary, ktoré vznikajú na hlasivkách, morfologicky príbuzné tzv. mixtom, pozostávajúcim z vláknitého a angiomatózneho tkaniva. V závislosti od pomeru týchto morfologicky odlišných štruktúr sa tieto útvary nazývajú fibromy, angiofibrómy a angiómy. Ako poznamenal D. M. Thomasin (2002), červený alebo angiomatózny typ polypu môže byť prejavom „vrodených patologických procesov“ a jeho farba závisí od skutočnosti, že fibrinózny exsudát obaľuje angiomatózne elementy a dodáva im tmavočervený odtieň.

Cysty zadržiavajúce hlien sa vyskytujú u dospelých aj u detí. Vyzerajú ako „žltkasté hrbole, ktoré vznikajú pod sliznicou a deformujú voľný okraj hlasiviek“. Morfologicky sú tieto útvary pravými cystickými dutinami nachádzajúcimi sa v stróme sliznice. Cysta sa vyvíja v dôsledku upchatia vylučovacieho kanálika žľazy pod vplyvom chronického proliferatívneho zápalového procesu. Dutina žľazy je vyplnená sekrétom a jej steny podliehajú proliferácii (proliferácia slizničných a interkalárnych buniek, zhrubnutie a zväčšenie veľkosti steny cysty). Jednostranné a obojstranné cysty, ako aj polypy, bránia úplnému uzavretiu hlasiviek a narúšajú fonátorovú funkciu hrtana.

Viacerí autori prikladajú veľký význam tzv. Reinkeho priestoru, ktorý je súčasťou hlasiviek, pri vzniku vyššie opísaných patologických stavov hlasiviek pri chronickej hypertrofickej laryngitíde. Spodok Reinkeho priestoru tvorí vrstva fascie pokrývajúcej hlasivý sval, ktorá sa zhrubuje smerom k voľnému okraju hlasiviek a je vpletená do hlasivky, ktorá zase v kaudálnom smere prechádza do elastického kužeľa a prstencového väzu, ktorý zabezpečuje úpon hlasiviek k výbežku prstencovej chrupavky. Strop Reinkeho priestoru tvorí tenká vrstva dlaždicového epitelu ležiacej na silnej bazálnej membráne pokrývajúcej fasciu hlasivkového svalu. Podľa údajov zo špeciálnych foniatrických, stroboskopických a modelových štúdií sa zistilo, že Reinkeho priestor hrá dôležitú úlohu v jemnej modulácii hlasu, čo je dôležitý akustický mechanizmus, ktorý obohacuje zafarbenie speváckeho hlasu a dodáva mu jedinečnú individualitu, preto je jedným z princípov modernej laryngeálnej mikrochirurgie zachovanie štruktúr Reinkeho priestoru v optimálnom stave počas chirurgických zákrokov pri patologických stavoch hlasiviek opísaných vyššie. Jedným z patologických prejavov chronickej hypertrofickej laryngitídy je edém tkanív, ktoré tvoria Reinkeho priestor (Reinkeho edém), ktorý sa vyskytuje v prítomnosti chronickej laryngitídy a silného hlasového preťaženia fonátorovej funkcie hrtana. Občas sa v Reinkeho priestore tvoria cystovité útvary, ktoré niektorí autori interpretujú ako retenčné cysty vznikajúce zo „stratených“ slizníc, zatiaľ čo iní - ako edém tohto priestoru. Spor sa rieši histologickým vyšetrením odstráneného tkaniva. Pri dlhodobej mechanickej ventilácii je intubačná trubica často príčinou tzv. intubačného granulómu.

Rozmanitosť morfologických zmien pri chronickej hypertrofickej laryngitíde bola diskutovaná vyššie. Tu si uvedieme niekoľko ďalších foriem tohto ochorenia, ktorých konečné rozdiely je možné stanoviť iba mikrolaryngoskopiou a histologickým vyšetrením. Jednou z týchto foriem je tzv. kontaktný granulóm, ktorý podobne ako kontaktný vred vzniká pri dlhodobom traumatickom kontakte hlasiviek, či už profesionálneho pôvodu alebo ako komplikácia dlhodobého zápalového procesu.

Ďalšou zriedkavou špeciálnou formou chronickej hypertrofickej laryngitídy je pseudomyxóm hrtana - nádor, ktorého základom môže byť edém normálneho tkaniva s jeho premenou na látku pripomínajúcu hlien, ale neobsahujúcu mucín, čo je vretenovitý infiltrát umiestnený na hlasivkách. Niekedy je pseudomyxóm bilaterálny s rozvinutou sieťou ciev. Solitárne papilómy (benígne nádory integumentárneho epitelu, ktoré majú charakteristický vzhľad papilárnych výrastkov vyčnievajúcich nad povrch okolitého nezmeneného epitelu - exofytický rast; pravé papilómy sa dajú ťažko odlíšiť od papilárnych výrastkov zápalového pôvodu, vrátane produktívnych prejavov syfilisu, kvapavky, tuberkulózy) s hyperkeratózou, vyskytujúce sa výlučne u dospelých mužov, ktoré majú formu jediného výrastku, tuberkulu sivej alebo belavej farby hustej konzistencie. Všetky vyššie uvedené formy chronickej hypertrofickej laryngitídy vyžadujú diferenciáciu od prekancerózy hrtana alebo jeho karcinómu.

Typy chronickej laryngitídy

Zápalové javy pri banálnej chronickej laryngitíde sú menej výrazné a rozšírené ako pri akútnej katarálnej laryngitíde. Vyvíjajú sa prevažne v oblasti hlasiviek a v interarytenoidálnom priestore. Podľa prevládajúcej povahy zápalového procesu sa rozlišuje chronická katarálna laryngitída, chronická hypertrofická laryngitída a chronická atrofická laryngitída.

Liečba chronickej laryngitídy

Liečba chronickej laryngitídy spočíva predovšetkým v eliminácii rizikových faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju tohto ochorenia, medzi ktoré patria zlé návyky, pracovné riziká a ložiská infekcie v horných dýchacích cestách. Veľmi dôležitá je diéta, ktorú musia pacienti dodržiavať (vylúčenie teplých a studených nápojov, korenených jedál, mastných a vyprážaných jedál). Strava pacienta by mala obsahovať ovocie, zeleninu a ľahko stráviteľné potraviny. V prípade porúch gastrointestinálneho traktu, vylučovacieho a endokrinného systému by mali byť takíto pacienti odoslaní k príslušným špecialistom.

Špeciálna liečba sa delí na nechirurgickú a chirurgickú (mikrochirurgickú). Nechirurgická liečba je určená pre ľudí trpiacich chronickou katarálnou laryngitídou, chronickou atrofickou laryngitídou a niektorými formami chronickej hypertrofickej laryngitídy, chirurgická liečba je určená pre chronickú hypertrofickú laryngitídu.

Terapeutická liečba chronickej laryngitídy

Podľa mnohých laryngológov sa chronická katarálna laryngitída a chronická hypertrofická laryngitída z hľadiska užívania liekov od seba málo líšia. Je dôležité zdôrazniť dva znaky liečby týchto foriem ochorenia: liečba by mala byť prísne individuálna, berúc do úvahy citlivosť pacienta na použité lieky a dosiahnutý účinok; liečba by nemala aktivovať proliferatívne procesy, pretože za prejavmi chronickej hypertrofickej laryngitídy sa môžu skrývať prekancerózne stavy. Pri individuálnom výbere liečebných opatrení (inhalácie, instilácie, aerosólové výplachy atď.) treba mať na pamäti, že chronická katarálna laryngitída aj chronická hypertrofická laryngitída majú tendenciu k exacerbáciám, pri ktorých môže byť suchosť a tvorba viskózneho, ťažko oddeliteľného spúta hromadiaceho sa na hlasivkách nahradená zvýšenou sekréciou hlienu (aktivácia slizničných žliaz) a exsudáciou (výsledok aktivácie zápalového procesu v sliznici). Tieto zmeny určujú taktiku liečby pacienta a povahu predpísaných liekov (emolienciá, adstringenty, kauterizujúce látky). Počas exacerbácií môžete použiť rovnaké prostriedky ako pri akútnej katarálnej laryngitíde. Lieky používané v polovici 20. storočia nestratili svoju liečivú hodnotu. Takto boli 1% olejový roztok mentolu, chlórbutanol na inhaláciu, rakytníkový olej na infúziu do hrtana atď. klasifikované ako zmäkčovadlá a protizápalové látky.

Ako adstringenty a mierne kauterizačné činidlá sa použili: 1-3% roztok kolargilu, 0,5% roztok rezorcinolu na infúziu do hrtana v dávke 1-1,5 ml jedenkrát denne, 0,25% roztok dusičnanu strieborného - infúzia 0,5 ml každý druhý deň pri hypersekrécii; roztok tanínu s glycerínom, 0,5% roztok síranu zinočnatého (10 ml) v zmesi s efedrín hydrochloridom (0,2) na infúziu do hrtana v dávke 1 ml atď. Na skvapalnenie viskózneho spúta a kôr vytvorených v hrtane sa použil roztok chymotrypsínu alebo trypsínu (0,05-0,1%) na infúziu do hrtana v dávke 1,5-2 ml.

V prípade uzlových útvarov sa spolu s inými liečivými prostriedkami (infúzia roztokov mentolového oleja do hrtana, mazanie 2% roztokom dusičnanu strieborného) používalo vháňanie rôznych práškových látok do hrtana, napríklad:

• Rp.: Aluminis 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtilný.

• Rp.: Tanini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. subtilný.

Na elektroforézu v oblasti hrtana sa použili nasledujúce lieky: 2% roztok chloridu vápenatého, 0,25% roztok síranu zinočnatého, 1% roztok jodidu draselného, 0,1 lidázy (64 U) na zákrok pri „spevákových uzlíkoch“ atď.

Chronická atrofická laryngitída je zvyčajne súčasťou všeobecného systémového dystrofického procesu, ktorý sa vyvinul v horných dýchacích cestách, takže izolovaná liečba samotného hrtana bez zohľadnenia a liečby iných ORL orgánov je neúčinná. Pokiaľ ide o taktiku liečby chronickej atrofickej laryngitídy a použité prostriedky, v istom zmysle sú úplným opakom metód používaných pri chronickej katarálnej laryngitíde a chronickej hypertrofickej laryngitíde. Ak sa pri liečbe druhej menovanej používajú adstringenty, kauterizačné činidlá a prostriedky, ktoré zabraňujú proliferačným (hyperplastickým) procesom a v dôsledku toho hypersekrécii a hyperkeratóze, potom pri liečbe chronickej atrofickej laryngitídy sú všetky opatrenia zamerané na stimuláciu prirodzených faktorov „vitálnej aktivity“ sliznice hrtana.

Lieky na chronickú laryngitídu

Lieky používané pri chronickej atrofickej laryngitíde by mali uľahčiť skvapalňovanie viskózneho hlienu obsahujúceho vysoké koncentrácie mukopolysacharidov (mucínu), ktoré tvoria viskózne vodné roztoky a zasychajú do hustých kôr, uľahčiť oddeľovanie kôr, zvlhčiť sliznicu hrtana a ak je to možné, stimulovať proliferáciu jeho „maternicových“ bunkových prvkov a funkciu jeho žliaz. Na tento účel sa používajú teplé vlhké inhalácie alkalických minerálnych vôd, ako aj inhalácie liekov.

Použitie vyššie uvedených prostriedkov, ktoré sa používali a čiastočne sa používajú v súčasnosti, je prevažne symptomatické a je zamerané na patogenézu ochorenia nepriamym, nie vždy jasne stanoveným spôsobom. Napríklad použitie adstringentov a kauterizačných látok pri niektorých formách chronickej hypertrofickej laryngitídy nemožno nazvať patogenetickou a najmä etiotropnou liečbou, pretože tieto prostriedky sú zamerané iba na zníženie závažnosti symptómov ochorenia, ale nie na primárne mechanizmy, ktoré spôsobujú proliferáciu bunkových prvkov sliznice, pohárikovitých buniek, spojivového tkaniva atď. V tomto zmysle sú niektoré metódy liečby chronickej atrofickej laryngitídy bližšie k patogenetickej liečbe, pretože sú do istej miery zamerané na stimuláciu prirodzených reparačných procesov aktiváciou stimulačných účinkov zameraných na replikáciu morfologických prvkov orgánov a tkanív. Aktiváciu týchto účinkov pri chronickej atrofickej laryngitíde možno dosiahnuť iba komplexnou liečbou, keď aplikované prostriedky majú viacsmerový účinok, ktorého súčet účinkov a často aj ich vzájomné zosilnenie sa blíži k prirodzenej harmónii tých fyziologických procesov, ktoré sa podieľajú na zabezpečení trofickej a morfologickej homeostázy tkaniva alebo orgánu. Účinnosť takejto liečby sa mnohonásobne zvyšuje, ak sa podarí zistiť príčinu atrofie a odstrániť ju, inak sa medzi reparačnými a deštruktívnymi procesmi vytvorí akási dynamická rovnováha, v ktorej bude „víťazstvo“ nakoniec vždy na strane tých druhých.

Nie je možné s istotou povedať, že moderná terapia tzv. banálnych chronických ochorení hrtana dosiahla významný úspech, možno len tvrdiť, že tento smer pri akútnej laryngitíde je jedným z najnaliehavejších, najmä v kontexte naliehavých environmentálnych problémov, ktorým ľudstvo čelí, a že tento smer skrýva veľký potenciál vedeckých príležitostí. Napriek tomu je dnes možné praktizujúcemu lekárovi ponúknuť množstvo moderných metód a liekov, ktoré v kombinácii s tradičnými prostriedkami možno použiť pri liečbe tzv. banálnej chronickej laryngitídy.

Tendencia chronickej neatrofickej laryngitídy k proliferatívnym procesom spôsobuje v niektorých prípadoch určitú diferenciáciu metód pri liečbe niektorých ich foriem. Preto v prípade exacerbácie chronickej katarálnej laryngitídy spôsobenej aktiváciou saprofytickej mikrobioty (ARI, adenovírusová infekcia, celková a lokálna hypotermia atď.) je indikované použitie kompozitného lieku Strepsils, ktorý má antiseptický a lokálny anestetický účinok. Zvyčajne sa používa rozprašovač (1 fľaša obsahuje 20 ml roztoku). Pri použití spreja na liečbu exacerbácie chronickej katarálnej laryngitídy je potrebné nasmerovať prúd - dávku počas inhalácie do laryngofaryngu, simulujúc stridorové dýchanie (stiahnutie hlasiviek). V tomto prípade sa väčšina dávky usadí na hlasivkách a stenách hrtana.

V prípade častých exacerbácií chronickej katarálnej laryngitídy a v niektorých prípadoch chronickej hypertrofickej laryngitídy je indikované použitie lieku Broncho-Munal (pre deti Broncho-Munal BP). Obsahuje lyofilizovaný lyzát baktérií, ktoré najčastejšie spôsobujú infekcie dýchacích ciest (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Liek má imunomodulačný účinok: stimuluje makrofágy, zvyšuje počet cirkulujúcich T-lymfocytov a protilátok IgA, IgG a IgM (vrátane protilátok na sliznici dýchacích ciest), stimuluje prirodzené obranné mechanizmy tela proti respiračným infekciám a znižuje frekvenciu a závažnosť respiračných ochorení.

Liekom voľby môže byť Bronhalis-Hel, ktorý má protizápalové, spazmolytické, antitusické a expektoračné vlastnosti. Je indikovaný nielen pri chronickej katarálnej laryngitíde a jej exacerbáciách, ale aj pri obštrukčných a zápalových ochoreniach horných dýchacích ciest (fajčiarsky nádcha, chronická bronchitída, bronchiálna astma atď.); je tiež účinný pri exacerbáciách zápalovej povahy chronickej hypertrofickej laryngitídy.

Pri chronickej laryngitíde ktorejkoľvek z troch foriem, sprevádzajúcej stavy imunodeficiencie akéhokoľvek pôvodu, prejavujúce sa vo forme chronických, pomalých a opakujúcich sa infekčných a zápalových procesov nielen v horných dýchacích cestách, ale aj v iných lokalizáciách, je indikovaný Likopid - polosyntetický glykopeptid, ktorý je hlavným štrukturálnym fragmentom bunkovej steny všetkých známych baktérií a má široký imunomodulačný účinok.

Pri chronickej atrofickej laryngitíde a ich exacerbáciách, ktoré sa vyskytujú vo forme akútnej katarálnej laryngitídy, sprevádzanej uvoľňovaním viskózneho, rýchlo schnúceho spúta s tvorbou kôr, je potrebné predpísať sekretolytiká a stimulanty motorickej funkcie dýchacích ciest a mukociliárneho klírensu. Medzi takýmito liekmi sa dobre osvedčil karbocisteín, ktorý má mukolytické a expektoračné vlastnosti vďaka aktivácii sialovej transferázy - enzýmu pohárikovitých buniek sliznice horných dýchacích ciest a priedušiek. Spolu s obnovením viskozity a elasticity hlienu vylučovaného týmito bunkami liek podporuje regeneráciu sliznice, normalizuje jej štruktúru. Pri atrofických procesoch zvyšuje replikáciu pohárikovitých buniek a pri ich nadmernej proliferácii reguluje ich počet. Liek tiež obnovuje sekréciu imunologicky aktívneho IgA, ktorý poskytuje špecifickú ochranu (lokálnu imunitu) sliznice a zlepšuje mukociliárny klírens. Je dôležité poznamenať, že maximálna koncentrácia lieku v krvnom sére a v sliznici dýchacích ciest sa dosiahne 2 hodiny po perorálnom užití a pretrváva 8 hodín, preto je liek indikovaný na okamžité použitie pri všetkých ORL ochoreniach bez výnimky, najmä pri akútnej a banálnej chronickej laryngitíde, infekčnej laryngitíde a ako preventívne opatrenie proti komplikáciám pri príprave na priamu laryngoskopiu a bronchoskopiu.

Ďalším účinným liekom s mukoregulačným účinkom je Flunfort (karbocysteín lyzínová soľ), ktorý sa vyrába vo forme sirupu alebo granúl na perorálne použitie. Liek normalizuje funkciu dýchacích žliaz: obnovuje fyziologický stav sialomucínov a fukomucínov, normalizuje reologické parametre (viskozitu a elasticitu) sekrécie pohárikovitých buniek a buniek slizničných žliaz bez ohľadu na ich počiatočný patologický stav, urýchľuje mukociliárnu transportnú funkciu riasinkového epitelu, uľahčuje obnovu poškodeného riasinkového epitelu. Je indikovaný pri akútnych a chronických ochoreniach dýchacích ciest a ORL orgánov, sprevádzaných poruchami sekrécie (laryngitída, tracheitída, rinitída, sinusitída, zápal stredného ucha, bronchitída, bronchiektázia atď.).

Pri závažných exacerbáciách bežnej chronickej laryngitídy a jej pyogénnych komplikácií, ako aj na ich prevenciu, sa používajú antibiotiká zo skupiny cefalosporínov (ceftriaxón, tercef, cefuroxím, supero), makrolidov (azitromycín, sumazid) a fluorochinolínov (ofloxacín, toriferid).

V patogenéze chronickej atrofickej laryngitídy zohráva významnú negatívnu úlohu lokálny sekundárny nutričný deficit, hypovitaminóza a tkanivová hypoxia. Na boj proti týmto faktorom, ktoré zintenzívňujú hlavný patologický proces, sa odporúčajú vitamíny C, tiamín, riboflavín, kyselina listová, para-aminobenzoová, pantoténová, vitamíny B1, B6, B12 a PP, glukóza, ATP, bromid sodný s kofeínom.

Chirurgická liečba chronickej laryngitídy

Chirurgická liečba chronickej hypertrofickej laryngitídy sa uchyľuje v prípadoch, keď je nechirurgická liečba zjavne neúčinná a je potrebné odstrániť objemový útvar, ktorý narúša funkcie hrtana a nemožno ho liečiť nechirurgicky (cysta, papilóm, fibróm, prolaps laryngeálnej komory atď.). Rozvoj endolaryngeálnej chirurgie sa začal po vynáleze nepriamej laryngoskopie M. Garciom v roku 1854 a do konca 19. storočia bolo vynájdených mnoho chirurgických nástrojov na endochirurgický zákrok na hrtane, ktoré boli špeciálne prispôsobené pre túto metódu endoskopie. Prekážkou rozvoja laryngeálnej endochirurgie však boli nepríjemnosti spojené s únikom krvi a hlienu do priedušnice pri pokusoch o radikálnejší chirurgický zákrok. Použitie odsávania do istej miery uľahčilo chirurgovi úlohu, ale nie natoľko, aby bolo možné operovať v „suchom poli“. S vynálezom tracheálnej intubácie na endotracheálne podávanie omamných plynných látok škótskym lekárom W. Macewenom v roku 1880 sa rozvoj endolaryngeálnej chirurgie urýchlil. V 20. storočí, v súvislosti s rozvojom optických vlákien, videoendoskopie a zdokonaľovaním mikrochirurgických nástrojov, sa objavila a dosiahla dokonalosť metóda endolaryngeálnej mikrochirurgie. Za týmto účelom profesor Oskar Kleinsasser z Univerzity v Marburgu v spolupráci s firmou „Karl Storz“ vyvinul a zaviedol do praxe vo väčšine krajín originálne modely laryngoskopov a širokú škálu chirurgických nástrojov, ktoré umožňujú vykonávať najjemnejšie chirurgické operácie pri vysokom zväčšení pomocou operačného mikroskopu prakticky pri všetkých typoch vyššie uvedených hyperplastických procesov v hrtane.

Nižšie uvádzame súhrn niektorých odporúčaní O. Kleisassera týkajúcich sa techniky mikrochirurgického zákroku na hrtane a sprievodné kresby.

Autor odporúča v prvom rade operovať dvoma rukami a dvoma nástrojmi. Vo väčšine prípadov sa kliešte kombinujú s nožnicami alebo koagulátorom s odsávaním. Kliešte sú určené len na fixáciu odstraňovaného predmetu a v žiadnom prípade na odtrhnutie alebo odhryznutie tkaniva. „Odtrhnutie“, teda odtrhnutie polypu alebo odtrhnutie Reinkeho edému, je závažná chirurgická chyba, pretože môže spôsobiť poranenie tkaniva, ktoré je potrebné zachovať, čo môže následne viesť k poruche hlasu a vzniku nežiaducich jaziev. Preto by sa prísne dodržiavaným pravidlom malo stať hladké odrezanie odstraňovaného tkaniva ostrými nožnicami alebo špeciálnym skalpelom.

Aby sa dodržal princíp šetrnosti, ktorý je základom endolaryngeálnej mikrochirurgie, najmä na hlasivkách, O. Kleinsasser odporúča začínajúcim chirurgom, aby mali jasnú predstavu o jemných anatomických štruktúrach hrtana a podrobne študovali hlavné patologické zmeny, aby ich odlíšili od zdravých tkanív, ktoré je potrebné zachovať. Pri zásahu na hlasivkách je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že dlaždicový epitel nie je fixovaný k podkladovému substrátu iba nad telom hlasiviek; vo zvyšku časti je pripojený hore a dole k oblúkovitým líniám, dorzálne k hlasivkovému výbežku a ventrálne k prednej komisúre. Treba brať do úvahy aj štruktúru Reinkeho priestoru; preto by defekty v epiteli hlasiviek, ktoré vznikajú po odstránení polypov, uzlíkov a kŕčových žíl, mali zostať čo najmenšie, aby sa rýchlo pokryli novou epitelovou vrstvou a Reinkeho priestor sa opäť uzavrel. Pri odstraňovaní malých patologických útvarov, ako sú polypy, uzlíky a malé cysty priľnuté k epitelu, by sa nemali uchopiť pri samom základe, ale fixovať pinzetou pri samom okraji záhybu sliznice, ťahať do stredu hlasiviek a odrezať pri ich samom základe.

Veľké cysty umiestnené na hlasivkách sa po pozdĺžnej disekcii sliznice, ktorá ich pokrýva, bez poškodenia steny cysty, opatrne enukleujú miniatúrnou lyžičkou aj s kapsulou.

Pri Reinkeho edéme, ako poznamenáva O. Kleinsasser, odsávanie hlienu, kyretáž a resekcia zvyškov sliznice vo väčšine prípadov nevedú k požadovanému výsledku. Autor varuje pred často odporúčanou metódou „strippingu“, pri ktorej sa prúžok epitelu jednoducho odtrhne z hlasiviek pinzetou. Pri tomto patologickom stave autor odporúča najskôr urobiť hladký rez nožnicami v tkanive okolo prúžku epitelu, ktorý sa má odstrániť, a až potom sa odstránený „preparát“ s priľnutou viskóznou edematóznou tekutinou môže „odtrhnúť“ úplne bez poškodenia podkladových tkanív. Hustý sekrét, ktorý zostáva na hlasivkách, sa odstráni odsávaním. Pri rozsiahlom Reinkeho edéme sa odporúča, aby sa počas prvej operácie vykonalo iba čiastočné odstránenie patologického tkaniva a potom sa v intervaloch 5 – 6 týždňov chirurgická liečba dokončí ďalšími dvoma podobnými chirurgickými zákrokmi.

Pri pokročilej chronickej hypertrofickej laryngitíde so zhrubnutím hlasiviek je vhodné odstrániť úzke prúžky najhrubšej epitelovej vrstvy a zapáleného submukózneho tkaniva, aby sa v budúcnosti zabezpečila možnosť prestavby tvaru hlasiviek na úkor zostávajúcej epitelovej vrstvy.

V prípade juvenilných papilómov je vhodné použiť metódu ich diatermokoagulácie s odsávaním zničeného papilomatózneho tkaniva. Táto metóda je najrýchlejšia, najšetrnejšia a takmer bezkrvná, zabezpečuje uspokojivú funkciu hlasiviek. Deštrukcia sa vykonáva dotykom mikrokoagulátora na najvyčnievajúcu časť tkaniva, ktoré sa má odstrániť, pričom sila prúdu je nastavená na nízku úroveň, aby sa tkanivo počas koagulácie nespálilo, ale zmäklo („zvarilo“) a zbelelo a dalo sa ľahko odstrániť bez krvácania pomocou odsávania. Táto technika neumožňuje pôsobiť prúdom do neprijateľnej hĺbky a zabezpečuje koaguláciu iba vrstvy, ktorú je potrebné odstrániť. Vďaka malému návratu tepelnej energie nedochádza k veľkému pooperačnému edému.

Pri prekanceróznych zmenách tkaniva a malých karcinómoch sa v súčasnosti spravidla vykonáva excízna biopsia a neodoberajú sa len malé biopsie: zdravo vyzerajúci epitel postihnutej časti hlasiviek sa nareže a táto časť sa v rámci zdravého tkaniva oddelí až po samotnú základňu a hromadne sa odstráni. Keratózy, ako aj preinvazívne a mikroinvazívne karcinómy sa zvyčajne odstraňujú bez technických ťažkostí a bez poškodenia submukóznych štruktúr hlasiviek. Pri zisťovaní penetrácie nádoru do hĺbky hlasivkového svalu by sa však mal resekovať aj v rámci zdravých tkanív.

Ako poznamenáva O. Kleinsasser, endolaryngeálna hordektómia v klinike, ktorú vedie, sa vykonáva iba vtedy, keď nádor postihuje iba povrchovú svalovú vrstvu. V prípade výraznejšieho poškodenia hlasiviek autor odporúča vykonať operáciu z vonkajšieho prístupu, ktorý zabezpečí dobrý prehľad a jednostupňové obnovenie hlasiviek a tým zachová plnosť hlasovej funkcie.

V poslednom desaťročí došlo k významnému pokroku v laserovej mikrochirurgii hrtana (MS Plužnikov, W. Steiner, J. Werner a i.) s použitím uhličitého laseru (G. Jako).