Črevná obštrukcia

Črevná obštrukcia je závažná patológia spočívajúca v úplnom narušení prechodu obsahu črevom. Medzi príznaky črevnej obštrukcie patrí spastická bolesť, vracanie, nadúvanie a oneskorený priechod plynov. Diagnóza je klinická a potvrdená rádiografiou brušných orgánov. Liečba črevnej obštrukcie spočíva v intenzívnej infúznej terapii, nazogastrickej aspirácii a vo väčšine prípadov úplnej obštrukcie v chirurgickom zákroku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny črevná obštrukcia

Lokalizácia	Dôvody
Hrubé črevo	Nádory (zvyčajne v slezinnom ohybe alebo sigmoidálnom hrubom čreve), divertikulóza (zvyčajne v sigmoidálnom hrubom čreve), volvulus sigmoidálneho alebo slepého čreva, koprostáza, Hirschsprungova choroba
Dvanástnik
Dospelí	Rakovina dvanástnika alebo hlavy pankreasu
Novorodenci	Atrézia, volvulus, pásy, prstencový pankreas
Jejunum a ileum
Dospelí	Hernie, zrasty (časté), nádory, cudzie teleso, Meckelov divertikul, Crohnova choroba (zriedkavé), invázia hlístami, volvulus čreva, invaginácia spôsobená nádorom (zriedkavé)
Novorodenci	Mekóniový ileus, volvulus alebo malrotácia čreva, atrézia, invaginácia čreva

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenézy

Vo všeobecnosti sú hlavnými príčinami mechanickej obštrukcie brušné zrasty, hernie a nádory. Medzi ďalšie príčiny patrí divertikulitída, cudzie telesá (vrátane žlčových kameňov), volvulus (otočenie čreva okolo mezentéria), invaginácia (vsunutie jedného čreva do druhého) a koprostáza. Niektoré oblasti čreva sú postihnuté diferencovane.

Podľa mechanizmu výskytu sa črevná obštrukcia delí na dva typy: dynamickú (spastická a paralytická) a mechanickú (obštrukčnú - keď je lúmen čreva blokovaný nádorom, stolicou alebo žlčovými kameňmi a stranguláciu, kompresiu ciev, nervov črevného mezentéria v dôsledku strangulácie, volvulu, nodulácie). Pri adhéznom ochorení a invaginácii dochádza k zmiešanej črevnej obštrukcii, pretože dochádza k obštrukcii aj strangulácii. Podľa stupňa - úplnú a čiastočnú.

Pri jednoduchej mechanickej obštrukcii dochádza k obštrukcii bez cievnej zložky. Tekutina a potrava vstupujúce do čreva, tráviace sekréty a plyn sa hromadia nad obštrukciou. Proximálny segment čreva sa rozširuje a distálny segment sa zrúti. Sekrečné a absorpčné funkcie sliznice sa znižujú a črevná stena sa stáva edematóznou a prekrvenou. Neustále dochádza k výraznému roztiahnutiu čreva, čo zvyšuje peristaltiku a poruchy sekrécie a zvyšuje riziko dehydratácie a vzniku strangulačnej obštrukcie.

Strangulačný ileus je obštrukcia so zhoršeným prietokom krvi; vyskytuje sa až u 25 % pacientov s obštrukciou tenkého čreva. Zvyčajne je spojený s herniou, volvulom a invagináciou čreva. Strangulačný ileus môže viesť k infarktu a gangréne za menej ako 6 hodín. Najprv je zhoršený venózny prietok krvi, po ktorom nasleduje arteriálny prietok krvi, čo vedie k rýchlej ischémii črevnej steny. Ischemické črevo sa stáva edematóznym a nasiaknutým krvou, čo vedie ku gangréne a perforácii. Strangulácia je pri obštrukcii hrubého čreva zriedkavá (okrem volvulu).

Perforácia sa môže vyskytnúť v ischemickej oblasti čreva (typické pre tenké črevo) alebo pri významnej dilatácii. Riziko perforácie je veľmi vysoké, ak je slepé črevo rozšírené v priemere > 13 cm. V mieste obštrukcie môže dôjsť k perforácii nádoru alebo divertikulu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky črevná obštrukcia

Príznaky sú polymorfné, závisia od typu a výšky črevnej lézie (čím vyššia, tým jasnejší obraz a rýchlejšia zmena štádií), štádia ochorenia.

Hlavným príznakom je bolesť: kontrakcie, pomerne ostré, neustále sa zvyšujúce, spočiatku v oblasti črevnej obštrukcie, ale nemusia mať konštantnú lokalizáciu, potom v celom bruchu, stávajú sa konštantnými a tupými a v terminálnej fáze prakticky miznú.

Nadúvanie (plynatosť) je výraznejšie pri obštrukčnej forme, hoci sa vyskytuje pri všetkých typoch, určuje asymetriu brucha pri vyšetrení: pri dynamickej forme hrubého čreva je nadúvanie rovnomerné v celom bruchu, tenkého čreva - častejšie v jednej oblasti brucha (vo vysokej - v hornom poschodí, pri volvule - v strednej časti, pri invaginácii - v pravej polovici). Retencia stolice a plynov na začiatku ochorenia sa nemusí prejaviť, najmä pri vysokej črevnej obštrukcii, pretože stolica a plyny opúšťajú distálne časti čreva, niekedy aj samostatne alebo pri vykonávaní klystírov. Naopak, vracanie je charakteristickejšie pre vysokú črevnú obštrukciu, objavuje sa rýchlejšie a je intenzívnejšie. Vracanie spočiatku obsahuje žalúdočný obsah zmiešaný so žlčou, potom sa objaví obsah a nakoniec zvratky získajú fekálny zápach. Výskyt nepretržitého vracania, ktoré neprináša úľavu, je charakteristickejší pre obštrukčnú a adhezívnu formu.

Peristaltika závisí od formy a štádia. Pri obštrukčnej a zmiešanej forme sa spočiatku pozoruje hyperperistaltika, niekedy počuteľná z diaľky a viditeľná okom, sprevádzaná zvýšenou bolesťou. Keď je proces lokalizovaný v tenkom čreve, vyskytuje sa skoro, súčasne s bolesťou, je častá, krátka, v hrubom čreve sa peristaltika zosilňuje neskôr, niekedy na druhý deň, záchvaty sú zriedkavé, dlhé alebo majú vlnovitý charakter. Peristaltika je obzvlášť jasne určená auskultáciou brucha. Postupne peristaltika ustupuje a s nástupom intoxikácie sa vytráca a nie je určená ani auskultáciou. Znakom prechodu z neuroreflexného štádia do intoxikácie je výskyt suchého jazyka, niekedy s „lakovaným“ jasne červeným odtieňom v dôsledku dehydratácie a chloropénie.

Príznaky črevnej obštrukcie sa objavujú krátko po nástupe ochorenia: spastická bolesť v pupočnej alebo epigastrickej oblasti, vracanie a v prípade úplnej obštrukcie nadúvanie. Pacienti s čiastočnou obštrukciou môžu pociťovať hnačku. Silná, konštantná bolesť naznačuje rozvoj strangulačného syndrómu. Pri absencii strangulácie sa bolestivý syndróm pri palpácii neprejavuje. Charakteristická je hyperaktívna, vysokofrekvenčná peristaltika s obdobiami zhodujúcimi sa so spastickými záchvatmi. Niekedy sa palpujú rozšírené črevné slučky. S rozvojom infarktu sa brucho stáva bolestivým a peristaltické zvuky nie sú pri auskultácii počuť alebo sú prudko oslabené. Nepriaznivým príznakom naznačujúcim pokročilú obštrukčnú obštrukciu alebo stranguláciu je rozvoj šoku a oligúrie.

Príznaky črevnej obštrukcie hrubého čreva sú menej výrazné a vyvíjajú sa postupne v porovnaní s obštrukciou tenkého čreva. Charakteristické je postupné oneskorenie stolice, ktoré vedie k jej úplnému oneskoreniu a nadúvaniu brucha. Môže sa vyskytnúť vracanie, ale nie je to typické (zvyčajne niekoľko hodín po nástupe iných príznakov). Spastická bolesť v podbrušku je reflexná a je spôsobená hromadením stolice. Fyzikálne vyšetrenie odhalí charakteristicky nafúknuté brucho s hlasným dunením. Pri palpácii nie je bolesť a konečník je zvyčajne prázdny. V bruchu je možné nahmatať objemový útvar zodpovedajúci zóne obštrukcie nádorom. Celkové príznaky sú mierne a deficit tekutín a elektrolytov je nevýznamný.

Volvulus má často náhly nástup. Bolesť je nepretržitá, niekedy kolikovitá a vlnovitá.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapy

V dynamike sa rozlišujú tri štádiá: neuroreflexné, prejavujúce sa syndrómom „akútneho brucha“; intoxikácia sprevádzaná porušením vodno-elektrolytového, acidobázického stavu, chloropénie, poruchy mikrocirkulácie v dôsledku zhrubnutia krvi vo väčšej miere v systéme portálneho prietoku krvi; peritonitída.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formuláre

Obštrukčná črevná obštrukcia sa delí na obštrukciu tenkého čreva (vrátane dvanástnika) a obštrukciu hrubého čreva. Obštrukcia môže byť čiastočná alebo úplná. Približne 85 % prípadov čiastočnej obštrukcie tenkého čreva sa vyrieši konzervatívnymi opatreniami, zatiaľ čo približne 85 % prípadov úplnej obštrukcie tenkého čreva vyžaduje chirurgický zákrok.

Podľa klinického priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna a chronická forma.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika črevná obštrukcia

Povinné rádiografické vyšetrenie s pacientom v polohe na chrbte a vo zvislej polohe zvyčajne umožňuje diagnostikovať obštrukciu. Definitívne však možno diagnostikovať stranguláciu iba laparotómiou; kompletné sériové klinické a laboratórne vyšetrenie (napr. kompletný krvný obraz a biochemické vyšetrenie vrátane hladiny laktátu) zabezpečuje včasnú diagnózu.

Pri diagnostike zohrávajú dôležitú úlohu špecifické príznaky.

• Matieu-Sklyarovov príznak - pri palpácii, s miernym trasením brušnej steny, sa zistí hluk, špliechanie tekutiny nahromadené v natiahnutej črevnej slučke - charakteristické pre obštrukčnú črevnú obštrukciu.
• Shiman-Dansov príznak je charakteristický pre ileocekálnu invagináciu: po palpácii sa pravá iliakálna fossa vyprázdni.
• Čugajevov príznak - pri ležaní na chrbte s nohami pritiahnutými k žalúdku sa na žalúdku objaví hlboký priečny pruh - charakteristický pre strangulačnú formu.
• Schlangeov príznak - pri palpácii brucha sa v počiatočnom štádiu obštrukčných a zmiešaných foriem zaznamenáva prudký nárast peristaltiky.
• Počas auskultácie brucha so súčasným perkusným úderom možno identifikovať nasledujúce príznaky: Kivulov (kovový zvuk), Spasokukotského (zvuk padajúcej kvapky), Wilsov (zvuk praskajúcej bubliny).

Pri vyšetrení konečníka, ktoré je povinné vo všetkých prípadoch brušnej patológie, je možné zistiť nádor, prítomnosť tekutiny v panve, príznak Obukhovovej nemocnice (rektálna ampula je rozšírená, anus je otvorený - typické pre obštrukčnú alebo strangulačnú formu), Goldov príznak (palpácia rozšírenej slučky tenkého čreva). Pri vykonávaní klystírov je možné zistiť Zege-Manteuffelov príznak - pri črevnej obštrukcii sigmoidálneho hrubého čreva nie je možné do konečníka zaviesť viac ako 500 ml vody; Babukov príznak je typický pre invagináciu - pri primárnom klystíre nie je v oplachovacej vode krv, po päťminútovej palpácii brucha s opakovaným sifónovým klystírom má oplachová voda vzhľad "mäsových výlevov".

Pri podozrení na črevnú nepriechodnosť sa nevyhnutne kontroluje stav všetkých herniálnych otvorov, aby sa vylúčilo uškrtenie. Druhým povinným vyšetrením, ešte pred klystírom, je všeobecná röntgenová snímka brušnej dutiny. Patognomickými znakmi črevnej nepriechodnosti sú: Kloiberove poháriky, oblúky, priečne pruhovanie tenkého čreva nafúknuté plynmi (lepšie sa odhaľuje v polohe na chrbte vo forme Caseyho príznaku - typ kruhového rebrovania pripomínajúceho „sleďovú kostru“). V nejasných prípadoch sa vykonáva kontrastné röntgenové vyšetrenie čreva (pacientovi sa podá 100 ml suspenzie bária) s opakovanými štúdiami prechodu kontrastnej látky každé 2 hodiny. Príznaky sú: oneskorenie kontrastnej látky v žalúdku alebo tenkom čreve o viac ako 4 hodiny. Pri neúplnej črevnej nepriechodnosti sa prechod kontrastnej látky monitoruje, kým sa neodstráni do depa nad miestom nepriechodnosti - to niekedy trvá až dva dni. Pri črevnej nepriechodnosti hrubého čreva sa odporúča vykonať kolonoskopiu. Ak došlo k dynamickej črevnej obštrukcii, je potrebné identifikovať príčinu, ktorá spôsobila kŕč alebo parézu: zápal slepého čreva, pankreatitída, mezenteritída, trombóza alebo embólia mezenterických ciev a iná akútna brušná patológia.

Na plošnej röntgenovej snímke je pre obštrukciu tenkého čreva charakteristická séria rozšírených slučiek tenkého čreva pripomínajúcich rebrík, ale tento vzorec sa môže vyskytnúť aj pri obštrukcii pravého hrubého čreva. Horizontálne hladiny tekutín v črevných slučkách možno pozorovať, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Podobné, ale menej výrazné röntgenové nálezy možno pozorovať pri paralytickom ileu ( črevná paréza bez obštrukcie); diferenciálna diagnostika črevnej obštrukcie môže byť náročná. Rozšírené črevné slučky a hladiny tekutín môžu chýbať pri vysokej jejunálnej obštrukcii alebo pri uzavretej strangulačnej obštrukcii (ako sa môže vyskytnúť pri volvule). Infarkt čreva môže na röntgenovej snímke vytvoriť priestorovo zaberajúcu léziu. Plyn v stene čreva (pneumatóza črevnej steny) naznačuje gangrénu.

Pri obštrukcii hrubého čreva ukazuje brušná röntgenová snímka dilatáciu hrubého čreva proximálne od obštrukcie. Pri volvule slepého čreva (cecálny volvulus) možno pozorovať veľkú plynovú bublinu v strednej časti brucha alebo v ľavom hornom kvadrante. Pri volvule slepého čreva a sigmoidálnej oblasti môže rádiokontrastný klyzmat vizualizovať zdeformovanú obštrukciu ako „vtáčí zobák“; tento postup môže niekedy skutočne vyriešiť volvulus sigmoidálnej oblasti. Ak nie je možné použiť kontrastný klyzmat, na dekompresiu volvulu sigmoidálnej oblasti sa môže použiť kolonoskopia, ale tento postup je pri volvule slepého čreva zriedkavo účinný.

[ 28 ], [ 29 ]

Liečba črevná obštrukcia

Pacienti s podozrením na črevnú obštrukciu by mali byť hospitalizovaní. Liečba črevnej obštrukcie by sa mala vykonávať súbežne s diagnostikou. Do tohto procesu by mal byť vždy zapojený chirurg.

Metabolická terapia je povinná a je podobná pri obštrukcii tenkého aj hrubého čreva: nazogastrická aspirácia, intravenózne tekutiny (0,9 % fyziologický roztok alebo Ringerov laktátový roztok na obnovenie intravaskulárneho objemu) a katetrizácia močového mechúra na monitorovanie výdaja moču. Resuscitácia elektrolytov by sa mala riadiť laboratórnymi testami, hoci sérové hladiny Na a K sú pravdepodobne nízke v prípadoch opakovaného vracania. Ak existuje podozrenie na ischémiu alebo infarkt čreva, mali by sa podať antibiotiká (napr. cefalosporín tretej generácie, ako je cefotetan 2 g intravenózne).

Konkrétne udalosti

V prípade obštrukcie dvanástnika u dospelých sa vykoná resekcia alebo, ak nie je možné postihnutú oblasť odstrániť, vykoná sa paliatívna gastrojejunostómia.

Pri úplnej obštrukcii tenkého čreva sa uprednostňuje skorá laparotómia, hoci v prípadoch dehydratácie a oligúrie sa operácia môže odložiť o 2 alebo 3 hodiny, aby sa upravila rovnováha tekutín a elektrolytov a diuréza. Oblasti špecifickej lézie čreva by sa mali odstrániť.

Ak bol príčinou obštrukcie žlčový kameň, môže sa súčasne alebo neskôr vykonať cholecystektómia. Mali by sa vykonať chirurgické opatrenia na prevenciu recidívy obštrukcie vrátane opravy hernie, odstránenia cudzích telies a odstránenia zrastov. U niektorých pacientov so známkami skorej pooperačnej obštrukcie alebo recidívy obštrukcie v dôsledku zrastov, pri absencii brušných príznakov, sa namiesto chirurgického zákroku môže vykonať jednoduchá intubácia čreva dlhou črevnou sondou (mnohí považujú nazogastrickú intubáciu za štandardnú ako najúčinnejšiu).

Diseminovaný karcinóm brucha s obštrukciou tenkého čreva je hlavnou príčinou úmrtí u dospelých pacientov s gastrointestinálnymi malignitami. Bypassové anastomózy, chirurgické alebo endoskopické stentovanie môžu priniesť krátkodobé zlepšenie.

Obštrukčné rakoviny hrubého čreva sa najčastejšie liečia okamžitou resekciou a primárnou anastomózou. Medzi ďalšie možnosti patrí odľahčujúca ileostómia a distálna anastomóza. Občas je potrebná odľahčujúca kolostómia s oneskorenou resekciou.

Ak je obštrukcia spôsobená divertikulózou, často dochádza k perforácii. Odstránenie postihnutej oblasti môže byť dosť ťažké, ale je indikované v prípadoch perforácie a celkovej peritonitídy. Vykonáva sa resekcia čreva a kolostómia bez anastomózy.

Koprostáza sa zvyčajne vyskytuje v konečníku a možno ju vyriešiť prstovým vyšetrením a klystírom. Avšak tvorba jedno- alebo viaczložkových fekálnych kameňov (t. j. s báriom alebo antacidami) spôsobujúcich úplnú obštrukciu (zvyčajne v sigmoidálnom hrubom čreve) si vyžaduje laparotómiu.

Liečba volvulu slepého čreva spočíva v resekcii postihnutej časti a anastomóze alebo fixácii slepého čreva v jeho normálnej polohe s cekostómiou u oslabených pacientov. Pri volvule sigmoidálneho tvaru môže endoskop alebo dlhá rektálna trubica často dekompresovať slučku a resekcia a anastomóza sa môžu oneskoriť o niekoľko dní. Bez resekcie sa črevná obštrukcia takmer nevyhnutne opakuje.