Črevná obštrukcia

Črevná obštrukcia je vážnou patológiou, ktorá spočíva v úplnom narušení prechodu obsahu cez črevo. Príznaky intestinálnej obštrukcie zahŕňajú spazmické bolesti, zvracanie, nadúvanie a retenciu plynu. Diagnóza je klinická, potvrdená radiografiou brušných orgánov. Liečba intestinálnej obštrukcie pozostáva z intenzívnej infúznej terapie, nasogastrickej aspirácie a vo väčšine prípadov úplnej obturácie, chirurgickej intervencie.

[1], [2], [3], [4]

Príčiny črevná obštrukcia

lokalizácia	dôvody
Veľké črevo	Nádory (zvyčajne v rohu sleziny alebo sigmatu), divertikulózy (zvyčajne v sigmoideu) esovitej volvulus alebo slepom čreve, coprostasia, Hirschsprungovu choroba
dvanástorníka
dospelí	Rakovina duodena alebo pankreasu
novorodenci	Atrezia, zakrivenie, kordy, prstencová pankreas
Jejunum a ileum
dospelí	Prietrže, zrasty (často), nádory, cudzie teleso, Meckel divertikul, Crohnova choroba (zriedkavé), invázia Ascaris, črevo volvulus, intususcepcie na nádor (zriedkavé)
novorodenci	Obštrukcia, zakrivenie alebo malrotenie čreva, atrézia, intususcepcia

[5], [6]

Patogenézy

Vo všeobecnosti sú hlavnými príčinami mechanickej obturacie proces adhezívnej činnosti brušnej dutiny, hernie a nádoru. Medzi ďalšie príčiny patrí divertikulitída, cudzie telá (vrátane žlčových kameňov), vracanie (otáčanie čreva okolo mezenterií), intususcepcia (vkladanie jedného čreva do druhého) a koprostáza. Niektoré oblasti čreva sú postihnuté rozdielne.

Na mechanizmu črevnej obštrukcie sa delia na dva typy: dynamické (a spastická ochrnutie) a mechanická (obštrukčná - s obštrukciou lumen nádorov hrubého čreva, fekálnych alebo žlčových kameňov a škrtenia, kompresia ciev, nervov, črevné okružie v dôsledku porušenia, turn-up, tvorba uzlíkov). Keď sa lepidlo ochorenia a Intususcepcia ileus dôjde zmiešaný typ, pretože sa vyskytujú ako manžetou a škrtenia. Podľa stupňa - na úplné a čiastočné.

Pri jednoduchej mechanickej obštrukcii dochádza k obturation bez cievnej zložky. Vstup do črevnej tekutiny a potravy, tráviacich tajomstiev a plynu nahromadia nad obturation. Proximálny segment čreva sa rozširuje a distálna časť sa zrúti. Sekrečné a absorpčné funkcie sliznice sa zmenšujú a črevná stena sa stáva edému a stagnuje. Výrazné napínanie čreva sa neustále vyvíja, zvyšuje narušenie peristaltiky a sekrécie a zvyšuje riziko dehydratácie a rozvoj obštrukcie uškrtenia.

Strangulácia intestinálnej obštrukcie je obštrukcia s poruchou obehu; to sa pozoruje u takmer 25% pacientov s obštrukciou tenkého čreva. To sa zvyčajne spája s kýlami, vyvrtaniami a invagináciami. Strangulácia črevnej obštrukcie môže viesť k rozvoju infarktu a gangrénu za menej ako 6 hodín. Spočiatku dochádza k narušeniu krvného obehu žily, po ktorom nasleduje porušenie arteriálneho krvného prietoku, čo vedie k rýchlej ischémii črevnej steny. Ischemická čreva sa zdurená a gumovitá, čo vedie k gangréne a perforácii. Pri obštrukcii hrubého čreva sa uškrtenie vyskytuje zriedkavo (s výnimkou zakrivenia).

Perforácia sa môže vyskytnúť v ischemickej oblasti čreva (typické pre tenké črevo) alebo s výrazným rozšírením. Riziko perforácie je veľmi vysoké, ak je cékum dilatovaný v priemere> 13 cm. Na mieste obturacie môže dôjsť k perforácii nádoru alebo divertikulu.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Príznaky črevná obštrukcia

Symptómy sú polymorfné, závisia od typu a výšky čriev (vyššia, jasnejšia a rýchlejšia zmena stupňov), stupeň ochorenia.

Hlavným príznakom je bolesť, úzkosti, skôr ostré, stále rastie, spočiatku v oblasti črevnej obštrukcie, ale nemusí mať trvalé umiestnenie a potom v celom bruchu, to sa stane konštantný a nudné, v konečnom štádiu prakticky zmizne.

Nadúvanie (plynatosť) je výraznejší u obštrukčnou forme, aj keď sa vyskytuje vo všetkých formách, definuje brucha asymetria počas kontroly: dynamický tvar hrubého čreva - opuch uniformu okolo žalúdka, tenkého čreva - často v rovnakej oblasti brucha (vysoká - v horná podlaha, s krútením - v strednej časti, s invágáciou - v pravej polovici). Latencie stolice a plynu v začiatku ochorenia nemôže prejaviť, a to najmä pri vysokej nepriechodnosti čriev, pretože stoličky a plyny, odchýliť sa od distálneho čreva, niekedy samy o sebe, alebo prevedenie klystír. Naopak zvracanie je charakteristické pre obštrukciu tráviaceho traktu, zdá sa to rýchlejšie a intenzívnejšie. Zvracanie žalúdočného obsahu začínajúcich žlčou, potom je obsah a nakoniec zvracať získať fekálne zápach. Vzhľad nepretržitého vracania, ktorý neprináša reliéf, je typickejší pre obturaciu a lepivú formu.

Peristaltika závisí od formy a fázy. V obturačných a zmiešaných formách sa najprv pozoruje hyperperistália, niekedy zvuková vzdialenosť a viditeľná pre oko, sprevádzaná zvýšenou bolesťou. Po dokončení procesu lokalizácie v tenkom čreve k nej dôjde čoskoro, spolu s bolesťou, častý, krátky, silný - peristaltika stane lepšie neskôr, niekedy aj na druhý deň, útoky sú zriedkavé, dlho alebo majú vlnovité prírodu. Obzvlášť jasná peristaltika sa určuje pri auskultácii brucha. Postupne peristaltiza ustupuje as nástupom intoxikácie prichádza na nič a nie je určená ani s auskultáciou. Indikáciou prechodu neuroreflexného stupňa do intoxikácie je vzhľad sucha jazyka, niekedy s "lakovaným" jasným červeným odtieňom v dôsledku dehydratácie a chlórpenia.

Príznaky črevnej obštrukcie vzniklo krátko po začiatku ochorenia: tam spastická bolesť v pupku alebo v nadbrušku, vracanie, a v prípade úplného upchatia - nadúvanie. Pacienti s čiastočnou obštrukciou môžu mať hnačku. Silná a konštantná bolesť predpokladá vznik syndrómu uškrtenia. Pri absencii uškrtenia sa syndróm bolesti nevyjadruje v palpácii. Charakteristická hyperaktívna, vysokofrekvenčná peristaltika s obdobiami, ktoré sa zhodujú so spastickými záchvatmi. Niekedy sú rozšírené črevné slučky hmatateľné. S rozvojom srdcového záchvatu sa brucho stane bolestivým a keď sa vyskytne auskultácia, peristaltické zvuky nie sú počúvané alebo sú ostro oslabené. Vývoj šoku a oligúrie je nepriaznivým symptómom indikujúcim zanedbateľnú obštrukčnú obštrukciu alebo uškrtenie.

Príznaky intestinálnej obštrukcie hrubého čreva sú menej výrazné a postupne sa rozvíjajú v porovnaní s črevnou obštrukciou. Typická postupná retencia stolice, čo vedie k jej úplnému oneskoreniu a nadúvaniu. Môže ísť o zvracanie, ale nie je typické (zvyčajne niekoľko hodín po nástupe iných príznakov). Spastické bolesti v bruchu sú reflexné a sú spôsobené nahromadením fekálií. Počas fyzického vyšetrenia sa určí charakteristická opuchnutá brucha s hlasným rumenaním. Morbidita chýba pri palpácii a konečník je zvyčajne prázdny. Môžete hmatať objemové vzdelávanie v bruchu, ktoré zodpovedá obturacnej zóne nádoru. Celkové symptómy sú mierne exprimované a nedostatok tekutín a elektrolytov je zanedbateľný.

Zvrat má často ostrý začiatok. Bolesť je spojitá, niekedy ako druh vlnobitia.

[13], [14], [15], [16], [17]

Etapy

V dynamike sa rozlišujú tri stupne: neuroreflex, prejavujúci sa syndrómom "akútneho brucha"; intoxikácia sprevádzaná porušením stavu vodných elektrolytov, kyselinou, chlóropénia, porušenie mikrocirkulácie v dôsledku zahustenia krvi do väčšej miery v systéme portálneho krvného toku; zápal pobrušnice.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formuláre

Obturacná intestinálna obštrukcia je rozdelená na obturenie tenkého čreva (vrátane dvanástnika) a obturovanie hrubého čreva. Obturation môže byť čiastočná alebo úplná. Približne 85% prípadov čiastočnej črevnej obštrukcie je vyriešených konzervatívnymi opatreniami, zatiaľ čo približne 85% prípadov kompletnej enterickej obštrukcie vyžaduje operáciu.

Podľa klinického priebehu sa akútne, subakutné a chronické formy líšia.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostika črevná obštrukcia

Povinná rádiografia v polohe pacienta na chrbte a vo vertikálnej polohe zvyčajne umožňuje diagnostiku obturation. Avšak iba laparotómia môže konečne diagnostikovať uškrtenie; úplné konzistentné klinické a laboratórne vyšetrenie (napr. Všeobecný krvný test a biochemická analýza vrátane hladín laktátu) poskytuje včasnú diagnostiku.

Pri diagnostike zohrávajú veľkú úlohu špecifické príznaky.

• Príznak-Mathieu Sklyarov - pohmat, za mierneho pretrepávania brušnej steny, detekovaný šum, striekajúcej kvapaliny nahromadené v slučke tiahla čreva, - charakteristické obštrukčná ileus.
• Symptóm Shimana-Dansa - je typický pre ileocekálnu intususcepciu - s palpáciou, pravá iliaca fossa sa stáva prázdna.
• Chugaevov príznak - keď sedí na chrbte s nohami uloženými na bruchu, na bruchu sa odhalí hlboké priečne pásmo - typické pre uškrtenie.
• Symptóm Schlange - s palpáciou brucha znamenal prudký nárast peristaltiky v počiatočnom štádiu obturácie a zmiešaných foriem.
• Počúvanie brucha pri súčasnom bicie dokáže detekovať Príznaky Kivulya (kovový zvuk) Spasokukotsky (hluk padajúcich kvapiek), Vils (šum praskla bublina).

Keď konečník vyšetrovanie a to nutne všetky prípady brušnej patológie, je možné určiť prítomnosť nádoru tekutiny v panvici, symptóm Obukhovskoy nemocnice (ampulka rekta rozšírený konečníka Gapes - charakteristika obštrukčných alebo zaškrtenie forma), symptóm (definícia pohmat Gold nafúknutý slučky tenkého čreva). Pri vykonávaní klystír môže identifikovať symptómov Tsege-Manteifel - keď ileus esovitej kľučky do priamej nepodarí zadať viac ako 500 ml vody; Granny príznak - typické pre intususcepcie - primárne krvi klystíru v premývacích vodách majú po päť minút brušnej pohmat po opakovanom praní sifón klystír majú tvar "mäso" výpalkov.

Ak je podozrenie na črevnú obštrukciu, je potrebné skontrolovať stav všetkých herniálnych brán, aby nedošlo k porušeniu. Druhá povinná štúdia, ešte pred klyzmom, je prieskum brušnej dutiny. Patognomická pre ileu patria: Klojber miska, oblúky, priečne ryhovanie plyny fúkané tenké črevo (najlepšie detekovaný v polohe na chrbte ako symptóm Casey - tvoria obvodové rebrovanie sa podobá "rybej kostry"). V nejednoznačných prípadoch rádiografického kontrastné vyšetrenie čriev (pacient získa 100 ml suspenzie bárnatého) s Opakované štúdie priechod rozdiel každé 2 hodiny. Známky sú: oneskorenie kontrastu v žalúdku alebo tenkom čreve viac ako 4 hodiny. S neúplnou črevnej obštrukcie kontrast pasáž možno vysledovať na ich odstránenie do miesta väzby cez prekážky - to niekedy trvá až dva dni. Pri intestinálnej obštrukcii hrubého čreva je žiaduce vykonať kolonoskopiu. V prípade, že je dynamický nepriechodnosť čriev, je nutné určiť príčinu záchvatu alebo obrnou: zápal slepého čreva, pankreatitída, okružie, mezenterické trombóza alebo embólia, krvné cievy a ďalšie akútne brušné patológie.

V konvenčné röntgenové mapovanie určitého počtu opuchnutých črevných slučkách, pripomínajúce rebrík, typické pre obštrukcie tenkého čreva, ale tento model môže byť tiež pozorovaný u obštrukcie pravej časti hrubého čreva. Horizontálne hladiny tekutiny v črevných slučkách môžu byť zistené s vertikálnou polohou pacienta. Podobné, ale menej výrazné, rádiologické príznaky môžu byť pozorované aj pri paralytickej intestinálnej obštrukcii ( intestinálna paréza bez obturácie); diferenciálna diagnostika intestinálnej obštrukcie môže byť ťažké. Otokové črevá a hladiny tekutín môžu chýbať pri vysokej jejunálnej obture alebo pri uzatvorenej uzavretej obturácii (ktorá sa môže vyskytnúť pri otáčaní). Črevo pozmenené srdcovým infarktom môže vytvoriť efekt objemu na rádiografiu. Plyn v stene čreva (pneumatóza črevnej steny) naznačuje gangrénu.

V črevnej obštrukcii čreva radiografia brušnej dutiny odhaľuje rozšírenie hrubého čreva v blízkosti obštrukčnej zóny. Pri otáčaní céka možno identifikovať veľkú bublinu plynu, ktorá sa nachádza v strede brušnej dutiny alebo v ľavom hornom kvadrante brucha. Pri otáčaní slepého a sigmoidného hrubého čreva pomocou kontrastnej klystírnej röntgenovej snímky je možné vizualizovať deformovanú zónu obturacie v podobe zákrutového miesta, ako je "zobák vtáka"; tento postup môže niekedy skutočne vyriešiť sigmoidný obrat. Ak nie je kontrastná klystrácia možná, kolonoskopia sa môže použiť na dekompresiu sigmoidnej hrubého čreva pri otáčaní, ale tento postup je zriedka účinný pri otáčaní céka.

[28], [29],

Liečba črevná obštrukcia

Pacienti s podozrením na obštrukčnú obštrukčnú obštrukciu majú byť hospitalizovaní. Liečba intestinálnej obštrukcie sa má uskutočňovať súčasne s diagnózou. Chirurg musí byť vždy zapojený do tohto procesu.

Metabolický terapie je nutné, a je podobná ako u tenkého a hrubého čreva, obštrukčná obštrukcie: nazogastrickej aspirátu, intravenóznej transfúzie tekutiny (0,9% chloridu sodného alebo Ringerovým roztokom s laktátom pre obnovenie intravaskulárneho objemu) a katetrizáciu močového mechúra pre ovládanie diurézy. Elektrolyty transfúzie by mala byť sledovaná pomocou laboratórnych testov, aj keď v prípade opakovaného zvracania, Na a K v sére, je pravdepodobné, že bude znížená. Ak existuje podozrenie na črevnú ischémie alebo infarktu myokardu, potrebovať antibiotiká (napr., Cefalosporíny tretej generácie typu tsefotetan 2 g / v).

Špecifické činnosti

Pri obturácii dvanástnika u dospelých sa vykoná resekcia alebo, ak nemožno odstrániť léziu, paliatívnu gastroeurostonómiu.

Po dokončení upchatie tenkého čreva, výhodne rannej prevedení laparotómia, aj keď v prípade, že dehydratácia a oligúria prevádzky môže byť odložené na 2 až 3 hodiny k náprave rovnováhy tekutín a elektrolytov a objemu moču. Zóny špecifickej črevnej lézie by sa mali odstrániť.

Ak príčinou obturácie boli žlčové kamene, cholecystektómiu je možné vykonať súčasne alebo neskôr. Chirurgické prínos pre prevenciu recidívy obštrukcie musia byť splnené, vrátane plastových kýl, odstránenie cudzích telies a odstránenie zrastov. U niektorých pacientov s príznakmi obštrukcie alebo skoré pooperačné recidívy obštrukcie spôsobené adhézne proces, v neprítomnosti brušných príznakov miesto jednoduchých operácií črevnej intubácia dlho črevnej trubice (štandardné mnohí veria, že môžu byť vykonávané nasogastrickou intubačný črevo ako najúčinnejší).

Rozptýlené rakoviny brušnej dutiny, ktoré obklopujú tenké črevo, sú hlavnou príčinou úmrtnosti dospelých pacientov s malígnymi gastrointestinálnymi ochoreniami. Bypassové anastomózy, chirurgické alebo endoskopické stentovanie môžu krátkodobo zlepšiť priebeh ochorenia.

Onkologické ochorenia obklopujúce hrubé črevo sú najčastejšie podrobené jednostupňovej resekcii s uložením primárnej anastomózy. Medzi ďalšie možnosti patrí vyloženie ileostómie a distálnej anastomózy. Niekedy je potrebné vyloženie kolostómie s oneskorenou resekciou.

Ak je obtura spôsobená divertikulózou, často ide o perforáciu. Odstránenie postihnutej oblasti môže byť dosť ťažké, ale je to indikované v prípade perforácie a všeobecnej peritonitídy. Prebieha rezutie čreva a kolostómie bez anastomózy.

Koprostáza sa zvyčajne vyvíja v konečníku a môže byť vyriešená výskumom prstov a pomocou klystírov. Avšak tvorba jednoduchých alebo viaczložkových fekálnych kameňov (t.j. S báriom alebo antacidami), ktoré spôsobujú úplnú obturovanie (zvyčajne v sigmoidnom hrubom čreve), vyžaduje laparotómiu.

Liečba slepoty céka spočíva v resekcii zainteresovaného miesta a vzniku anastomózy alebo pri fixácii slepého čreva v normálnej polohe s kaekostómii u oslabených pacientov. Keď údiť esovitej kľučky pomocou endoskopu alebo dlhé rektálne rúrky môže často spôsobiť dekompresnej slučku, a resekcia a anastomóza vykonáva v oneskoreným období po dobu niekoľkých dní. Bez resekcie sa takmer nevyhnutelne objavuje obštrukcia čriev.