Cystometria

Cystometria je základná metóda urodynamických štúdií, počas ktorej sa skúmajú obe fázy mikčného cyklu - plnenie (akumulácia) a vyprázdňovanie a skúma sa závislosť intravezikálneho tlaku od stupňa naplnenia močového mechúra. Cystometria umožňuje posúdiť funkciu detruzora a močovej rúry v rôznych obdobiach. Za normálnych okolností sa teda močový mechúr vo fáze plnenia nesťahuje a je pasívny a močová rúra je uzavretá (stiahnutá). Vo fáze vyprázdňovania sa močový mechúr sťahuje a močová rúra sa uvoľňuje, čo zabezpečuje normálny tok moču. Plnenie sa posudzuje z hľadiska citlivosti, kapacity, stability poddajnosti a kompetencie: to znamená, že sa skúmajú motorické aj senzorické zložky mikčného reflexu.

Cystometria je invazívne vyšetrenie. Pred jej vykonaním sa preštuduje anamnéza pacienta, vykoná sa fyzikálne vyšetrenie a vyhodnotí sa denník močenia a výsledky celkového rozboru moču. Fyzikálne vyšetrenie možno z hľadiska špecifickosti nazvať neurourologickým a urogynekologickým. Stanovujú sa niektoré reflexy (análny, bulbokavernózny) a kognitívne funkcie. U žien sa vyžaduje vaginálne vyšetrenie, posúdenie svalov panvového dna a v prípade potreby aj test vatovým tampónom alebo priamym katétrom na stanovenie pohyblivosti močovej rúry, test s vložkami. U mužov sa vyžaduje digitálne rektálne vyšetrenie a v prípade potreby ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) prostaty.

Indikácie pre cystometriu

• polakizúria,
• noktúria,
• nutkanie na močenie,
• enuréza,
• ťažkosti so „začatím“ močenia,
• močová inkontinencia,
• prítomnosť zvyškového moču v močovom mechúre (retencia),
• dysúria pri absencii zápalového procesu v močovom systéme.

Hlavné hodnotiace kritériá pre cystometriu

Kritérium	Charakteristický
Citlivosť	Subjektívny pocit, ktorý sa objavuje pri plnom močovom mechúre. Je definovaný od okamihu prvého pocitu naplnenia až do silného nutkania.
„Stabilita“ (v starej terminológii) alebo absencia mimovoľných kontrakcií detruzora	Počas fázy plnenia je močový mechúr inhibovaný a nestiahne sa. Močenie začína dobrovoľnou kontrakciou detruzora.
Súlad s predpismi	Schopnosť močového mechúra udržiavať nízky intraluminálny tlak pri rôznych objemoch jeho naplnenia. Určená vzorcom C=V/P detruzora (ml/cm H2O)
Kapacita	Cystometrický – objem močového mechúra, pri ktorom je vydaný povel na močenie. Maximálny cystometrický – objem, pri ktorom pacient už nedokáže zadržať nutkanie na močenie.
Kompetencia (močovej trubice)	Schopnosť udržiavať a v prípade potreby zvyšovať tlak v uzatváracej zóne, čím sa zabezpečí stálosť rozdielu medzi tlakom v močovej rúre a močovom mechúre v jej prospech (zabezpečenie zadržiavania moču počas plnenia)

Cystometria môže byť jednoduchá jednokanálová, keď sa zaznamenáva iba intravezikálny tlak. Takáto štúdia sa vykonáva v dvoch režimoch: prerušovaný, keď sa plnenie močového mechúra sterilným roztokom/vodou strieda s obdobiami zaznamenávania tlaku (používa sa jednokanálový katéter), alebo kontinuálny, keď sa plnenie a zaznamenávanie vykonávajú súčasne (používa sa dvojkanálový katéter).

V súčasnosti sa za štandard považuje dvojkanálová cystometria, pri ktorej sa súčasne zaznamenáva intravezikálny a intraabdominálny tlak. Na meranie intravezikálneho tlaku (zvyčajne 6 – 10 CH) sa používa dvojkanálový katéter a na meranie intraabdominálneho tlaku sa používa rektálny balónikový katéter.

Môžu sa použiť katétre naplnené vodou, vzduchom a „mikrotypové“ katétre s piezoelektrickým senzorom na konci. Vodné katétre sú najdostupnejšie a najpoužívanejšie. V budúcnosti je možné prejsť na vzduchové alebo „mikrotypové“ katétre, ktoré poskytujú presnejšie merania bez vplyvu hydrostatickej zložky. Katétre sú pripojené k tlakovým senzorom a počítačovému systému, ktorý zaznamenáva namerané hodnoty. Štúdia sa vykonáva v stoji, sede alebo ľahu. Tlakové senzory musia byť umiestnené na úrovni pubickej symfýzy. V laboratóriách expertnej triedy sa počet meracích kanálov niekedy zvyšuje na šesť, pričom sa kombinuje cystometria s EMG a konštantná röntgenová kontrola (video urodynamická štúdia).

Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu (ISC) odporúča minimálny zoznam požiadaviek na vybavenie pre cystometriu:

• dva kanály na meranie tlaku so zobrazením a bezpečným uložením troch nameraných hodnôt tlaku (močový mechúr, brušný tlak, tlak detruzora);
• jeden kanál na meranie prietoku moču so zobrazením a uložením informácií;
• zaznamenávanie ukazovateľov objemu podaného a objemu vylúčeného moču (v grafickej a digitálnej forme);
• primerané mierky a stupnice merania bez straty informácií mimo hraníc mierky;
• účtovníctvo štandardného zaznamenávania informácií.

Metodika vykonávania cystometrie

Vyšetrenie začína usadením pacienta na stoličku alebo na pohovku na spracovanie „poľa“, zavedením katétrov, ich pripojením k senzorom a kontrolou primeranosti ich fungovania. Močový mechúr musí byť prázdny. Počas hospitalizácie v urodynamickom režime sa plnenie vykonáva rýchlosťou 10 – 100 ml/min (v závislosti od veku pacienta a kapacity močového mechúra). Ambulantné urodynamické vyšetrenie zahŕňa prirodzené plnenie močového mechúra. Objem plnenia sa vypočíta podľa kapacity: pre dospelých – 400 – 500 ml, pre deti – podľa vzorca 30 + 30p, kde p je vek pacienta v rokoch.

Počas plnenia sa zaznamenávajú pocity pacienta, tlak a objemové ukazovatele. Hlavné parametre zaznamenávané počas močenia (mikčná cystometria) sú tlak, prietok a objem. Počas štúdie sú hlavné udalosti vyznačené v grafe:

• kašeľ na potvrdenie, že prenos tlaku je v poriadku (vykonáva sa na začiatku, na konci a po každých 100 ml plnenia):
• začiatok infúzie;
• prvý pocit;
• prvé nutkanie na močenie;
• normálne nutkanie na močenie;
• silné nutkanie na močenie;
• spontánny a kašľom alebo namáhaním vyvolaný únik moču;
• maximálna cystometrická kapacita;
• zastavte infúziu a začnite močiť;
• nešpecifické pocity, bolesť, nutkanie;
• artefakty (prípadne s komentármi).

Vo výskumnej správe musia byť všetky udalosti podrobne opísané údajmi o tlaku vo všetkých záznamových kanáloch a objeme plnenia v čase udalosti.

Dekódovanie výsledkov

Urodynamické poruchy stanovené cystometriou:

• zvýšená citlivosť - výskyt prvého pocitu alebo nutkania v počiatočných štádiách plnenia, silné dlhotrvajúce nutkanie na močenie;
• znížená citlivosť
• znížená citlivosť počas plnenia;
• nedostatok citlivosti - počas celej fázy plnenia močového mechúra nie je žiadna citlivosť;
• znížená poddajnosť - zhoršená schopnosť udržiavať nízky intravezikálny tlak počas plnenia, čo vedie k zníženiu cystometrickej kapacity;
• hyperaktivita detruzora - mimovoľné zvýšenie tlaku detruzora s rôznou amplitúdou. Môže byť neurogénna (neurologická príčina) a idiopatická. Neurogénna hyperaktivita detruzora sa vyznačuje vyššou amplitúdou kontrakcií,
• močová inkontinencia spôsobená hyperaktivitou detruzora (urgentná močová inkontinencia):
• stresová močová inkontinencia: únik moču v dôsledku zvýšeného brušného/vnútrobrušného tlaku:
• IVO - zvýšenie mikčného tlaku detruzora a zníženie prietoku, ak sa zaznamenávajú synchrónne (štandardizované iba pre mužov; pre ženy ešte neboli definované jasné kritériá). IVO je často spôsobená zväčšenou prostatou u mužov a prolapsom panvových orgánov u žien (pozri „Štúdia pomeru tlaku a prietoku“);
• dysfunkčné močenie (pseudodyssynergia) nekoordinované uvoľnenie svalov panvového dna a kontrakcia detruzora počas močenia bez neurologickej poruchy, čo vedie k zhoršenému vyprázdňovaniu močového mechúra. Na diagnostiku tejto poruchy sa cystometria kombinuje s EMG svalov panvového dna;
• detruzorovo-sfinkterová dyssynergia - kontrakcia močovej rúry a periuretrálnych priečne pruhovaných svalov, súťažiaca s kontrakciou detruzora, zaznamenaná počas močenia. V tomto prípade môže byť tok moču prerušený. Stanovuje sa iba u pacientov s poraneniami miechy. Na diagnostiku detruzorovo-sfinkterovej dyssynergie sa cystometria dopĺňa EMG a/alebo sa vykonáva ako súčasť videourodynamického vyšetrenia.

Cystometria má teda veľký klinický význam, pretože pomáha správne interpretovať príznaky porúch močenia a zvoliť najúčinnejší typ liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Štúdia vzťahu tlaku a prietoku

Spočíva v meraní intravezikálneho tlaku, vnútrobrušného tlaku a objemového prietoku počas celej fázy močenia. Štúdia sa používa na analýzu porúch močenia a určenie ich príčiny (buď IVO, alebo porucha kontraktility močového mechúra).

Z hľadiska fyziológie močenia sa predpokladá, že tok moču sa zrýchľuje, keď tlak detruzora začne prevyšovať tlak v močovej rúre. Táto hodnota sa nazýva otvárací tlak močovej rúry (Pdet _, otvorený). Následne prietok dosiahne svoje maximum (Qmax), ktoré je určené pomerom medzi tlakom detruzora a tlakom v močovej rúre. Hneď ako tlak detruzora prestane prevyšovať tlak v močovej rúre, močový mechúr už nie je schopný vytlačiť moč a prietok sa stane nulovým.

Úplné vyprázdnenie močového mechúra je zabezpečené tromi zložkami:

• dostatočná amplitúda a trvanie kontrakcie detruzora;
• primerané a včasné zníženie odporu močovej rúry (otvorenie zvierača);
• absencia mechanickej prekážky.

Okrem toho, na posúdenie koordinácie svalov panvového dna a kontrakcií detruzora je možné vykonať EMG a podľa špeciálnych indikácií aj videourodynamické vyšetrenie.

Štúdia pomeru prietoku a objemu sa vykonáva po plniacej cystometrii, keď pacient prejaví túžbu po močení a močový mechúr sa prestane plniť. Odporúčaná veľkosť katétra je 7-8 CH, aby sa nevytvorila ďalšia prekážka prietoku moču. Uroflowmeter sa umiestňuje čo najbližšie k vonkajšiemu otvoru močovej trubice, aby sa zaznamenal prietok bez umelého zdržania. Štúdia sa vykonáva v čo najpohodlnejších podmienkach, bez vonkajších dráždivých faktorov a provokácií. Na interpretáciu sa používajú nasledujúce zaznamenané ukazovatele:

• intravezikálny tlak - Pves (mm H2O);
• brušný/vnútrobrušný tlak - PAbd (mm H2O);
• tlak detruzora - Pdet (mm H2O)
• maximálny tlak detruzora (cm H2O);
• tlak detruzora pri maximálnom prietoku (cm H2O);
• objem reziduálneho moču.

Testovanie pomeru prietoku a objemu je jediný spôsob, ako odlíšiť mužov s nízkym Qmax v dôsledku dysfunkcie detruzora od pacientov so skutočnou IVO. IVO je indikovaná nízkymi hodnotami Qmax s vysokým intravezikálnym tlakom. Na druhej strane, kombinácia nízkeho intravezikálneho tlaku s relatívne vysokými hodnotami Qmax naznačuje neobštrukčné močenie. U pacientov s nízkym intravezikálnym tlakom a hodnotami Qmax možno predpokladať dysfunkciu detruzora, buď primárnu, alebo v dôsledku IVO.

Pre uľahčenie posúdenia parametrov obštrukcie a kontraktility bolo navrhnutých veľké množstvo nomogramov. Najčastejšie sa používajú dva z nich.

Abramsov-Griffithov nomogram (1979). Na jeho zostavenie autori použili grafy pomeru tlaku a prietoku na identifikáciu pacientov s IVO. Nomogram umožňuje definovať močenie ako obštrukčné (vysoký tlak, nízky prietok), neobštrukčné (nízky tlak a vysoký prietok) alebo nejednoznačné. Hranice medzi tromi zónami nomogramu boli stanovené empiricky.

Schaferov nomogram (1985) je alternatívnou metódou interpretácie stupňa obštrukcie. Autor použil rovnaké základné princípy ako pri tvorbe Abramsovho-Griffithsovho nomogramu. Pomer tlak/prietok bol odhadnutý s ohľadom na koncept elasticity a rozťažnosti močovej rúry. Analýza nám umožnila zaviesť koncept „pasívneho uretrálneho odporu“, ktorý kvantitatívne interpretuje údaje zo štúdie tlaku/prietoku. Pasívny uretrálny odpor je definovaný ako pomer minimálnej hodnoty otváracieho tlaku močovej rúry a konštanty C. Tieto parametre odrážajú optimálne podmienky pre odtok moču z močového mechúra pre daný akt močenia s uvoľneným stavom močovej rúry a čo najnižším uretrálnym odporom. Umiestnenie grafu a tvar slučky lineárneho pomeru pasívneho odporu močovej rúry závisia od povahy a stupňa obštrukcie. Prenesením zjednodušeného grafu štúdie tlaku/prietoku do nomogramu bolo možné vyhodnotiť stupeň obštrukcie na 7-bodovej stupnici (od 0 do VI). Porovnanie navrhovaných metód v klinickom hodnotení obštrukcie ukázalo ich úplnú zhodu, čo dokazuje platnosť základných teoretických predpokladov.

Pomer prietoku a objemu moču je štandardizovaný iba u mužov, pre ktorých boli vyvinuté nomogramy na posúdenie mikčnej funkcie. Prístupy k hodnoteniu obštrukcie u žien sú vo vývoji. V súčasnosti sa na určenie obštrukcie u žien používajú nasledujúce urodynamické kritériá: Pdet/Qmax >35 cm H2O s Qmax <15 ml/s.

Pri vyšetrení mužov je pomer prietoku a objemu moču „zlatým štandardom“. Včasné určenie povahy urodynamických porúch (predovšetkým IVO) má praktický význam pri liečbe pacientov s adenómom prostaty, pretože bez zohľadnenia tohto faktora sú funkčné výsledky chirurgickej liečby výrazne zhoršené. Predpokladá sa, že približne 25 – 30 % pacientov odoslaných na operáciu na základe výsledkov komplexného vyšetrenia spĺňa urodynamické kritériá pre obštrukciu spojenú s ochorením prostaty a až 30 % pacientov so zníženou kontraktilitou detruzora bez známok obštrukcie podstúpi chirurgickú liečbu.

Európska urologická asociácia v súčasnosti vyvinula prísne indikácie pre vykonávanie prietokových/objemových štúdií u pacientov, ktorí sú naplánovaní na operáciu adenómu prostaty:

• vek menej ako 50 rokov;
• vek nad 80 rokov;
• objem zvyškového moču viac ako 300 ml;
• Qmax > 15 ml/s;
• podozrenie na neurogénnu dysfunkciu;
• predchádzajúce radikálne operácie panvových orgánov;
• v prípade neuspokojivých výsledkov predchádzajúcej chirurgickej liečby

Navrhuje sa pridať do zoznamu indikácií ďalšiu položku - nesúlad medzi úrovňou sťažností [podľa medzinárodného systému celkového hodnotenia symptómov prostaty (IPSS)] a údajmi primárneho uroflowmetrického skríningu (výrazné ťažkosti a mierne poruchy močenia alebo mierne ťažkosti s výraznými poruchami močenia stanovenými uroflowmetriou).

Kombinované urodynamické vyšetrenie sa odporúča aj pacientom so súbežným diabetes mellitus pred plánovanou chirurgickou alebo minimálne invazívnou liečbou. Včasné vyšetrenie prietoku/objemu významne zlepšuje výsledky chirurgickej liečby, predchádza diagnostickým chybám a tým zlepšuje kvalitu života pacientov.

Štúdia tlaku v bode úniku

Vykonáva sa u pacientov s nedostatočnosťou uzáverovej funkcie močovej rúry z rôznych dôvodov. Rozlišuje sa medzi brušným a detruzorovým tlakom v mieste úniku. Brušný tlak sa meria počas kašľania alebo namáhania. Je vhodnejšie merať ho počas namáhania, pretože je potrebné určiť minimálny tlak, ktorý vedie k úniku. Počas testu kašľa je amplitúda zvyčajne vyššia ako požadované minimum. Najdôležitejším parametrom je detruzorový tlak, keď k úniku moču dochádza v dôsledku zvýšenia detruzorového tlaku bez „stresovej“ provokácie alebo namáhania. Intravezikálny tlak meraný na začiatku močenia/úniku sa definuje ako otvárací tlak.

U pacientov s IVO je tento ukazovateľ pomerne vysoký. V niektorých prípadoch počas obštrukcie tlak detruzora prekročí 80 cm H2O (jeden z ukazovateľov IVO). V tejto situácii je to odraz uretrálneho odporu a nie charakteristika kontinenčnej funkcie. Pacienti s patologicky vysokým únikom detruzora môžu mať súčasne nízky ukazovateľ tlaku v brušnej dutine. Muži s poškodením priečne pruhovaného zvierača (napríklad po radikálnej prostatektómii) majú nízky tlak detruzora v mieste úniku, rovnako ako zdravé ženy s krátkou, ľahko sa otvárajúcou močovou trubicou. Preto je ťažké posúdiť funkciu samotného detruzora podľa tohto ukazovateľa.

Klinický význam stanovenia tlaku detruzora v mieste úniku spočíva v predpovedaní situácie v horných močových cestách pri súčasnej obštrukcii (zvyčajne funkčnej) a močovej inkontinencii u pacientov s neurogénnymi poruchami močenia. U takýchto pacientov sa znižuje poddajnosť močového mechúra, diagnostikuje sa hyperaktivita detruzora s vysokou amplitúdou, čo vedie k rozvoju retrográdneho hydraulického tlaku a poškodeniu horných močových ciest. Hodnoty presahujúce 40 cm H2O sa považujú za kritické. U tejto skupiny pacientov je vhodné merať tlak úniku detruzora ako súčasť video-urodynamickej štúdie.

Tlak v brušnej dutine sa používa predovšetkým na diagnostiku stresovej močovej inkontinencie u žien:

• typ III je charakterizovaný tlakom pod 80 cm H2O (v dôsledku nedostatočnosti vnútorného zvierača);
• pre typ II - nad 80 cm H2O (v dôsledku hypermobility močovej rúry).

Na štúdiu sa používa štandardné vybavenie, akýkoľvek typ katétra (vodný, plnený vzduchom, „mikrotyp“) najmenšej možnej veľkosti na meranie intravezikálneho tlaku a štandardný rektálny katéter. Pri interpretácii údajov je dôležité správne vypočítať parametre s ohľadom na polohu pacienta, počiatočný tlak a možné artefakty.

Profil intrauretrálneho tlaku

Ide o meranie a grafické zobrazenie intraluminálneho tlaku pozdĺž celej dĺžky močovej rúry. Existujú dve hlavné metódy merania: statická a dynamická. Pri statickom meraní je teoretickým základom postoj, že tlak prúdu moču by mal byť silou, ktorá je potrebná na otvorenie močovej rúry a začatie močenia. Tlak/odpor sa teda meria v každom bode pozdĺž celej dĺžky močovej rúry. Počas statickej pasívnej profilometrie je pacient v pokoji. Počas stresovej profilometrie je pacient požiadaný, aby pravidelne kašľal a namáhal sa, počas čoho sa meria odpor močovej rúry.

Dynamické meranie profilu intrauretrálneho tlaku sa vykonáva v momente močenia. Merané parametre:

• tlak pri uzatváraní močovej rúry - rozdiel medzi tlakom v močovej rúre a močovom mechúre;
• tlak (stres) pri uzatváraní močovej rúry - rozdiel medzi tlakom v močovej rúre a močovom mechúre počas kašľa;
• maximálny tlak v močovej rúre - maximálny zaznamenaný tlak v meracej zóne;
• maximálny tlak pri uzatváraní močovej rúry - tlak v bode, kde tlak v močovej rúre najviac prevyšuje tlak v močovom mechúre;
• maximálny tlak (stres) pri uzatváraní močovej rúry - tlak v bode, kde tlak v močovej rúre najviac prevyšuje tlak v močovom mechúre počas kašľa;
• Profil tlaku pri uzatváraní močovej rúry - rozdiel medzi tlakom v močovej rúre a močovom mechúre vo všetkých bodoch močovej rúry počas kašľa. Pozitívne vrcholy zodpovedajú zónam retencie moču (tlak v močovej rúre je vyšší ako tlak v močovom mechúre) a záporné vrcholy zodpovedajú zónam inkontinencie (tlak v močovom mechúre je vyšší ako tlak v močovej rúre);
• dĺžka funkčného profilu je dĺžka močovej rúry, kde je tlak v močovej rúre vyšší ako tlak v močovom mechúre;
• prenos tlaku - je určený pomerom zvýšenia intravezikálneho tlaku k zvýšeniu tlaku v močovej rúre počas kašľa, vyjadreným v percentách. Normálne je pomer 1:1 (100 %). Pri hypermobilite močovej rúry, keď jej proximálna časť stráca svoju normálnu intraabdominálnu polohu a nachádza sa mimo prenosovej zóny, sa indikátor znižuje.

Profil intrauretrálneho tlaku sa skúma pomocou štandardného vybavenia s trojcestným katétrom s kanálmi na infúziu, meranie intravezikálneho a uretrálneho tlaku. Uprednostňuje sa mikrotypový katéter. Na posun katétra pozdĺž močovej trubice konštantnou rýchlosťou a jeho fixáciu pri vonkajšom otvore sa používa špeciálne zariadenie, puller.

Štúdium profilu intrauretrálneho tlaku je súčasťou štandardného vyšetrenia žien trpiacich močovou inkontinenciou. Menej často sa vykonáva u mužov (najmä v prípade dekompenzácie vonkajšieho zvierača a pooperačnej močovej inkontinencie).

Neexistuje jednotný názor na štúdium profilu intrauretrálneho tlaku na určenie urodynamiky. Rôzni odborníci uprednostňujú jednu alebo druhú metódu jeho merania a niektorí ho vôbec odmietajú. Napriek tomu je v mnohých klinických situáciách toto vyšetrenie nevyhnutné a umožňuje posúdiť urodynamickú situáciu ako celok, a teda presnejšie.