Cervikálna cytológia

Cervikálna cytológia je laboratórne vyšetrenie, ktoré určuje bunkovú štruktúru cervixu uteri (krčka maternice) a buniek cervikálneho kanála. Jeden z variantov cervikálnej cytológie prvýkrát použil začiatkom 20. storočia grécky vedec Papanikolaou na účely včasnej detekcie a prevencie onkologických ochorení v gynekológii.

Odvtedy sa PAP test používa všade spolu s novou metódou – ThinPrep ( kvapalinová cytológia ), ktorá umožňuje včasné odhalenie a účinnú liečbu skrytých chronických a prekanceróznych ochorení krčka maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie pre zákrok

Hlavnou úlohou, ktorú rieši cervikálna cytológia, je prevencia onkologického procesu. Včasná detekcia atypických buniek umožňuje včas zastaviť rakovinu krčka maternice, ktorá je podľa štatistík na treťom mieste medzi najčastejšími onkopatológiami u žien. Nebezpečenstvo asymptomatickej progresie ochorenia je veľké, preto je hlavným cieľom postupu včasné odhalenie prekanceróznych zmien v bunkách. To umožňuje nielen zvýšiť percento a dobu prežitia, ale aj s istotou dúfať v úspešné vyliečenie. PAP metóda v gynekologickej praxi sa považuje za jednu z najrýchlejších a najpresnejších na získanie údajov o prítomnosti alebo neprítomnosti počiatočných štádií onkoprocesov, rakovinových ochorení alebo základných patológií nenádorovej etiológie, ktoré môžu vyvolať život ohrozujúcu rakovinu. Mnohí lekári nazývajú cervikálnu cytológiu „zlatým štandardom“ diagnostiky a skríningového pozorovania takýchto intraepiteliálnych zmien a stavov:

• Rôzne bunkové abnormality vysokého alebo nízkeho stupňa.
• Prítomnosť alebo neprítomnosť patogénnej mikroflóry na diagnostikovanie stavu sliznice krčka maternice.
• Poruchy normálneho rytmu menštruačného cyklu (frekvencia cyklu, jeho oneskorenie alebo absencia).
• Všetky typy ochorení vírusového pôvodu - HPV (ľudský papilomavírus) - kondylómy, genitálny herpes simplex (herpes).
• Neplodnosť (sterilita).
• Defekty sliznice krčka maternice (všetky typy erózie ).
• Dlhodobá liečba hormonálnymi liekmi.
• Abnormálny vaginálny výtok vrátane krvi, najmä po pohlavnom styku.

Cervikálna cytológia je potrebná ako skríningový test, ak:

• Tehotenstvo je plánované
• K pôrodom dochádza niekoľkokrát za sebou (napríklad 3-4-krát počas 4 rokov).
• Prvý pôrod sa uskutočnil v ranom veku (pred dovŕšením 18 rokov).
• Žena často mení sexuálnych partnerov.
• Postmenopauzálne obdobie (klimakterické obdobie).
• Plánuje sa antikoncepcia vo forme vnútromaternicového telieska.
• Cytologické vyšetrenie nebolo nikdy predtým vykonané alebo žena nebola vyšetrená v posledných 3 rokoch.
• Posledná odobratá vzorka tkaniva nespĺňala normy alebo odhalila zmeny v bunkách.
• Vyšetrenie krčka maternice zrkadlom odhalí viditeľné patologické zmeny (farba, štruktúra).
• Žene diagnostikovali ochorenie spojené s imunodeficienciou (HIV).
• Rodinná anamnéza je zaťažená onkologickými ochoreniami (jeden z najbližších príbuzných bol alebo v súčasnosti je chorý na onkologické ochorenie).

Vo všeobecnosti by každoročné skríningové cytologické vyšetrenie malo byť povinné pre každú ženu, ktorá dosiahla vek plnoletosti. Ak cervikálna cytológia vykazuje jasne vyjadrené klinické odchýlky bunkového materiálu, vyšetrenie by sa malo vykonávať častejšie - aspoň 2-krát ročne alebo v rámci komplexného terapeutického plánu.

Príprava

Príprava na cervikálnu cytológiu nie je zložitá. Samotný zákrok je veľmi rýchly, prakticky bez diskomfortu alebo nepríjemných pocitov a pozostáva z nasledujúcich krokov:

• Eliminujte dezinfekciu (hygienické postupy) vo forme sprchovania
• Niekoľko dní pred zákrokom (2-3 dni) by ste mali dodržiavať režim abstinencie vo svojom intímnom živote.
• Nepoužívajte hygienické tampóny, tablety, tekutiny, krémy, čapíky a gély do vagíny.
• Žena by sa mala 2 hodiny pred testom zdržať močenia.

Aby cervikálna cytológia ukázala spoľahlivý výsledok, je dôležité poznať nasledujúce informácie:

• Pap test a menštruačný cyklus nie sú kompatibilné. Procedúra sa vykonáva 3-5 dní pred alebo po začiatku menštruácie, najlepšie je to urobiť 10.-12. deň cyklu.
• Cytologické vyšetrenie nebude presné pri žiadnom infekčnom ochorení, najmä v akútnej fáze, spravidla sa analýza vykonáva po základnej liečbe. Výnimkou je potreba získať výsledok citologického testu, v takom prípade sa cervikálna cytológia vykonáva dvakrát - počas ochorenia a o 2 mesiace neskôr na cytologickú kontrolu.
• Stereogram počas intravaginálnej terapie nebude informatívny, mal by sa vykonať 5-7 dní po ukončení liečby.
• Neodporúča sa odber tkanivového materiálu v prípade zápalových procesov v pošve, ktoré sa môžu prejaviť výtokom, svrbením a pálením.

Pre viac informácií o podmienkach prípravy na zákrok kontaktujte svojho gynekológa.

Technika implementácie

Cervikálna cytológia sa považuje za povinný postup pri komplexnom gynekologickom vyšetrení. Ide o štandard, ktorý umožňuje včas odhaliť riziká mnohých ochorení vrátane rakoviny.

Gynekológ odoberie škrabanie z vonkajšej časti krčka maternice (exocervix), ako aj z povrchu vaginálnej sliznice špeciálnou špachtľou (Ayre špachtľa). Bunky krčka maternice (cervikálny kanál) sa odoberajú pomocou endobrušky - cervikálnej sondy, ktorá umožňuje získať dostatočné množstvo informatívneho materiálu.

Lekár môže na odber bunkového materiálu použiť aj nasledujúce nástroje:

• Na rozmazanie zadného fornixu krčka maternice - Eyreova špachtľa.
• Aspiračný prístroj - spireta, na odber endocervikálneho materiálu.
• Screenet je tiež určený na odber biologického materiálu z krčka maternice.
• Cervex-Brush je sterilná lekárska kefka na odber steru z T-zóny (povrch krčka maternice a cervikálneho kanála).
• Štandardná pinzeta.
• Gynekologické zrkadlo.
• Cervikálna obojstranná lyžička (Volkmanova lyžička) na rozmazanie mikroflóry sliznice krčka maternice a identifikáciu infekčných chorôb.

Všetky moderné nástroje sú sterilné, väčšina z nich sa používa individuálne pre každú ženu.

Cytologická technika:

• Vyšetrenie na gynekologickom kresle pomocou zrkadiel, súčasne sa odoberá materiál na cytológiu. Steny pošvy sa roztiahnu, odber steny (zoškrabanie) môže spôsobiť krátkodobé mierne nepohodlie, ale najčastejšie je cytológia bezbolestná.
• Súčasne so zoškrabaním sa odoberá aj materiál na bakteriologické vyšetrenie (mikroflóra). Kolposkopia sa môže vykonať spolu s cytológiou, ale to sa robí len podľa indikácií; zvyčajne sa tento postup predpisuje samostatne.
• Vzorky materiálu sa nanesú na špeciálne sklíčko, fixujú, zaistia a prenesú laboratórnemu technikovi na presné mikroskopické vyšetrenie pomocou farbenia. Existuje aj nová metóda cervikálnej cytológie - kvapalinová (ThinPrep), v tomto prípade sa materiál umiestni do banky a tiež sa prenesie do laboratória.

Označenie analýzy je veľmi dôležité. Laboratórium musí dostať pohár s materiálom a špeciálny formulár s nasledujúcimi informáciami:

1. Číslo skla v súlade s číslom smeru formulára.
2. Názov zdravotníckeho zariadenia, kde bol zákrok vykonaný.
3. Dátum analýzy.
4. Celé meno pacienta.
5. Vek pacienta.
6. Čísla, dátumy posledného menštruačného cyklu.
7. Predbežná (klinická) diagnóza.

Cervikálna cytológia netrvá veľa času, celý zákrok trvá maximálne 10-15 minút.

Čo ukazuje cervikálna cytológia?

Hlavné ukazovatele cervikálnej cytológie sú zhrnuté do dvoch slov – negatívny alebo pozitívny výsledok, inými slovami, test ukazuje, či sa v nátere nachádzajú príznaky onkologického ochorenia, infekčnej, bakteriálnej, vírusovej patológie.

Pozrime sa bližšie na to, čo ukazuje analýza:

1. Negatívny výsledok znamená, že epitelové bunky nie sú vystavené patologickým procesom, patogénna flóra nie je detekovaná, bunková štruktúra nie je zničená vírusmi.
2. Pozitívne výsledky naznačujú, že v sliznici krčka maternice boli zistené abnormálne bunky, ktorých štruktúra a množstvo sú mimo štandardných noriem. Atypické bunkové elementy sa môžu líšiť tvarom, typom a veľkosťou, a preto interpretácia analýzy priamo súvisí s týmito kritériami.

V modernej gynekologickej praxi sa klasifikácia výsledkov podľa autora testu, Papanicolaouova metóda, považuje za tradičnú na použitie. Metóda PAP-steru zahŕňa podrobný popis zloženia, štruktúry buniek a ich rozdelenie do 5 kategórií:

• Štádium I – neboli zistené žiadne bunkové zmeny, žiadna atypia, čo naznačuje prakticky zdravý stav krčka maternice. Cytologický obraz je v rámci normálnych limitov.
• Štádium II – test zistil určitý počet buniek s abnormálnou štruktúrou a známkami zápalu, čo možno považovať za relatívne normálne vzhľadom na prevalenciu zápalových procesov v genitálnej oblasti. Žene sa spravidla predpisujú ďalšie diagnostické postupy na objasnenie príčiny, povahy, štádia a patogénu zápalu.
• Štádium III – analýza ukazuje prítomnosť malého počtu lokálne zoskupených atypických buniek s abnormalitami v štruktúre jadra alebo cytoplazmy. Toto tiež nie je priamym príznakom hrozivej patológie, ale môže byť signálom rizika vzniku onkologického procesu. Ďalším postupom, ktorý objasňuje PAP test, môže byť morfologická analýza tkanivového materiálu z krčka maternice (histológia). Biopsia pomáha vylúčiť riziká alebo potvrdiť nástup patologického procesu, ktorý možno zastaviť včasnou liečbou.
• Štádium IV - analýza ukazuje jasný obraz malígnych transformácií malého počtu buniek. Abnormálne bunky majú spravidla príliš veľkú jadrovú hmotu, bunkový obsah (cytoplazma), chromozómy majú tiež známky patologických zmien. Toto štádium naznačuje možný nástup rakoviny (dysplázia). Ďalšie vyšetrenia pomáhajú objasniť diagnózu - kolposkopia, odber materiálu na histológiu a možná je aj opakovaná cytológia.
• Štádium V - test určuje pomerne veľký počet zmenených buniek, čo naznačuje prítomnosť onkologického procesu. V takýchto prípadoch sú výsledky cytológie začiatkom komplexného diagnostického procesu zameraného na určenie typu onkológie, jej štádia a vektora liečebných opatrení.

Dekódovanie výsledkov

Výsledky testov môže a mal by interpretovať iba ošetrujúci lekár. Akékoľvek informácie získané z hlbín internetu môžu byť iba úvodné a primárne. Nižšie uvedené údaje sú verejne dostupné a pomôžu znížiť úzkosť žien, ktoré sa obávajú nepochopiteľných čísel a znakov v analýze.

Cervikálna cytológia štatisticky odhaľuje nasledovné:

• Každý deviaty test z desiatich určuje normu, to znamená, že ďalšie cytologické vyšetrenie sa môže bezpečne vykonať o 1-2 roky na prevenciu a skríning krčka maternice. Analýza by sa mala pravidelne opakovať, napriek dobrému výsledku, pretože nemôže byť 100% presná a úplne nevylučuje riziko ochorení.
• Každý druhý náter zo stovky nie je dostatočne informatívny kvôli nedostatku biologického alebo bunkového materiálu. V takýchto prípadoch sa cervikálna cytológia opakuje.
• Každý dvadsiaty test ukazuje prítomnosť atypických zmien, ale to neznamená rozvinutý onkologický proces. Skôr je to signál a dôvod na dôkladnejšie vyšetrenie a následnú liečbu.
• Výsledok testu môže vykazovať slabé ukazovatele, ale to nemožno považovať za jednoznačnú a konečnú diagnózu. Na objasnenie povahy patologického procesu a jeho prognózy sú potrebné ďalšie vyšetrenia, ktoré predpisuje lekár.

Výsledky cytogramu je možné interpretovať rôznymi metódami. Klasickým je Papanicolaouov klasifikátor, ale v modernej gynekológii sa bežne zohľadňujú aj iné možnosti interpretácie testov, napríklad americký Bethesda systém.

Informácie o stave epitelového tkaniva krčka maternice možno zobraziť v nasledujúcej tabuľke:

Prítomnosť benígnych zmien	Patologické zmeny v epitelovom tkanive: dysplázia, atypia	Invazívna rakovina
Test odhalil trichomonázu, kandidu, kokovú infekciu a bunkové zmeny pravdepodobne spojené s herpes vírusom. Test odhalil atypiu epitelových buniek spojenú so zápalom, keratózou, metapláziou a parakeratózou. Analýza ukazuje atrofické zmeny epitelu v kombinácii so zápalovým procesom - kolpitída, hyperkeratóza, metaplázia	ASC-US. Test odhalil prítomnosť dlaždicových epitelových buniek s atypickými zmenami nešpecifikovaného pôvodu. HSIL. Analýza nevylučuje vysoké riziko prítomnosti rakovinových buniek. Prekancerózne zmeny: dysplázia rôzneho stupňa (vyžaduje sa objasnenie úrovne hĺbky poškodenia epitelového tkaniva)	Spinocelulárny invazívny karcinóm. Konkrétny stav, typ a štádium vyžadujú dodatočné vyšetrenie onkológom.
Pacient vyžaduje ďalšie vyšetrenie, pozorovanie a komplexnú liečbu. Nevyhnutná je aj skríningová cytologická kontrola.	Vyžadujú sa ďalšie diagnostické postupy: monitorovanie procesu opakovanou cervikálnou cytológiou, kolposkopiou, biopsiou, ako aj dlhodobou liečbou.	Histologické vyšetrenie materiálu je nevyhnutné, prípadne objasnenie diagnózy po operácii. Komplexná dlhodobá liečba.

Možno vás znepokojí aj latinská skratka na analytickom formulári, hoci v skutočnosti sa všetko dešifruje jednoducho podľa „územia“ zbierky materiálov:

• Močová trubica je písmeno U.
• Endocervix, cervikálny kanál - S.
• Vagína je písmeno V.

Váš lekár vám poskytne ďalšie informácie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Štandardy cervikálnej cytológie

Za normu v cervikálnej cytológii sa považuje úplná absencia atypických zmien v bunkovom materiáli, ako aj zdravý stav mikroflóry. „Dobré“ bunky musia spĺňať normy morfologických štandardov, teda veľkosť, obsah (štruktúru) a tvar. Cytogram podrobne opisuje materiál odobratý z povrchovej vrstvy krčka maternice a z endocervixu.

Normy pre cytologické vyšetrenie sú nasledovné:

1. Cervikálna cytológia obsahuje bunky jednovrstvového cylindrického epitelu. Alternatívne môže test preukázať prítomnosť viacvrstvového (metaplastického) epitelu, ktorý sa tiež považuje za normálny, ak bol ster odobratý v prechodnej oblasti vagíny.
2. Viacvrstvové epitelové bunky v nátere z vaginálnej časti krčka maternice sa tiež považujú za normálne, ak sa v nich nezistia žiadne zmeny.
3. Akékoľvek odchýlky od normy, zmeny v morfológii buniek sú opísané v závere a môžu byť indikátormi primárnych zápalových procesov, ktoré sú v normálnom rozmedzí.
4. Abnormálne Pap testy neindikujú rakovinu, s výnimkou indikátora HSIL. Ten naznačuje vysoké riziko vzniku rakoviny.

Treba tiež vziať do úvahy, že existujú indikátory, ktoré naznačujú benígne abnormality buniek. To samozrejme nie je norma, ale nemôže to byť dôvodom na zvýšené obavy z onkológie.

Zoznam zmien v rámci relatívnej normy, ktoré dokáže cytológia ukázať:

• Atypia zápalovej etiológie.
• Atypické zmeny spôsobené papilomavírusom.
• Zmiešané atypické zmeny.
• Atypické odchýlky nejasnej povahy, ktoré si vyžadujú objasnenie.

Medzi procesy, pri ktorých sa môžu vyskytnúť odchýlky od normálnych hraníc, patria nasledujúce ochorenia:

• HPV - ľudský papilomavírus.
• Herpes.
• Kandidóza.
• Trichomoniáza.
• Tehotenstvo.
• Dlhodobé užívanie liekov, najmä antibiotík.
• Zápal pošvy.
• Používanie antikoncepčných prostriedkov (čapíky, tabletky).
• Antikoncepcia s vnútromaternicovým telieskom (IUD).

Podľa klasifikácie Trouta a Papanicolaoua možno prvé dve triedy z piatich považovať za normálnu cervikálnu cytológiu, a to:

• I – normálny cytologický obraz
• II - ASC-US alebo prítomnosť atypických buniek nešpecifikovaného významu

Trieda III, kde je stupeň rizika vzniku patológie označený ako nízky, sa môže považovať za relatívnu normu.

Slabá cervikálna cytológia

Čo znamenajú zlé výsledky Pap testu?

Slabá cytológia krčka maternice nemusí nevyhnutne znamenať posledné štádium rakoviny. Presnú interpretáciu štúdie môže podať iba špecialista, teda gynekológ. Podľa všeobecne akceptovanej klasifikácie je slabá cytológia patologickými zmenami v epitelovej vrstve krčka maternice a cervikálneho kanála.

Podľa všeobecne akceptovanej metodiky sú zmeny označené takto:

• 0 – testovaný materiál je neuspokojivý (nízka kvalita, v malom množstve, neinformatívny z dôvodu nedostatočnej prípravy pacienta).
• 1 trieda je normálna.
• Trieda 2 - prítomnosť atypických odchýlok.
• Trieda 3 - rôzne stupne dysplázie.
• Trieda 4 - prekancerózne stavy, počiatočné štádium.
• 5. stupeň - invazívny karcinóm.

Za najalarmujúcejšiu z vyššie uvedených zmien sa považuje 5. stupeň, avšak akákoľvek forma dysplázie je tiež nebezpečným signálom. Pozrime sa na typy dysplázie podrobnejšie:

1. Mierny stupeň dysplázie je znakom nástupu zápalového procesu. Nemal by sa ignorovať, pretože zápal môže prebiehať takmer asymptomaticky a potom sa vyvinúť do závažnejšej formy.
2. Mierna dysplázia je už hrozivým signálom, čo naznačuje, že riziko vzniku onkologického procesu je veľmi vysoké.
3. Ťažké stupne dysplázie sú prakticky prekancerózne stavy.

Nediagnostikovaná dysplázia spolu s ďalšími provokujúcimi faktormi môže viesť k skutočne nebezpečnému stavu - onkologickému procesu.

Každá žena, ktorá sa dozvedela, že cytológia krčka maternice ukazuje zlý výsledok, zažíva strach. Skúsme jej hladinu trochu znížiť informovaním.

Čo robiť, ak test ukáže prítomnosť zjavných atypických buniek?

V prvom rade neprepadajte panike, ale počúvajte a dodržiavajte všetky pokyny lekára. Gynekológ zvyčajne poskytuje podrobnú konzultáciu, a to ako ohľadom ďalších diagnostických postupov, tak aj ohľadom vyhliadok liečby a prognózy ochorenia.

Nasledujúce podujatia sa zvyčajne plánujú a konajú:

• Opakujte cervikálnu cytológiu.
• Biopsia (histologická analýza tkaniva z postihnutej oblasti krčka maternice).
• Kolposkopia.
• Škrabanie cervikálneho epitelu.
• Kompletný krvný obraz.
• HPV test.
• Ak sa zistí dysplázia, lieči sa (zvyčajne kauterizáciou).
• Ak sa zistí súbežná vírusová infekcia, lieči sa nielen žena, ale aj jej sexuálny partner.

Včasná diagnóza a adekvátna liečba dávajú nádej na vyliečenie za predpokladu, že sa dodržiavajú všetky lekárske predpisy a stav krčka maternice sa pravidelne sleduje.

Koľko dní trvá cytologické vyšetrenie krčka maternice?

Cervikálna cytológia sa považuje za štandardný postup, ktorého technológia je prepracovaná do najmenších detailov. Doba odberu materiálu nepresahuje 15-20 minút vrátane všeobecného gynekologického vyšetrenia. Následne sa analýza odošle do laboratória, kde je potrebný dlhší čas na presné a dôkladné mikroskopické vyšetrenie. Ak bol PAP test vykonaný podľa všetkých pravidiel, proces spracovania materiálu bude trvať približne 8 dní. Výsledok sa môže dozvedieť od ošetrujúceho lekára 2 týždne po samotnom zákroku, niekedy sa to stane rýchlejšie, ak sa analýza vykoná v cito režime. Stáva sa tiež, že informácie o výsledkoch testu je možné získať neskôr. Najčastejšie je to spojené s dodatočnými vzorkami, napríklad biochemickou analýzou sekrétov na mikroflóru alebo biopsiou podľa indikácií.

Histologické vyšetrenia a kolposkopiu je možné naplánovať v ten istý deň ako cytológiu a ich spracovanie bude trvať o niečo dlhšie ako práca na jednom PAP teste. Takéto komplexné diagnostické opatrenia umožňujú získať kompletný a podrobný obraz a umožňujú presnejšie určiť priebeh liečby.

Na záver poznamenávame, že cervikálna cytológia by mala byť povinným vyšetrením pre každú ženu. Zníženie počtu prípadov rakoviny je stále nevyriešeným problémom, a to ako pre lekárov, tak aj pre samotné ženy. Včasné, pravidelné vyšetrenia, analýzy a testy vám umožnia byť si istí vlastným zdravím. Udržiavanie všetkých funkcií sexuálnej sféry v harmónii je riešiteľný problém, a to aj pomocou preventívnych opatrení, medzi ktorými cervikálna cytológia zaujíma dôležité miesto.