Predrakovinové lézie krčka maternice

Prekancerózne ochorenia krčka maternice alebo dysplázia sú ochorenia charakterizované atypiou buniek sliznice krčka maternice a cervikálneho kanála.

Prekancerózne stavy ešte nie sú rakovinou, ale za určitých okolností a bez liečby majú vysokú pravdepodobnosť, že sa premenia na rakovinu krčka maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory

HPV je najdôležitejším rizikovým faktorom pre vznik prekanceróznych stavov krčka maternice.

Ďalšie rovnako dôležité faktory:

• Viacerí sexuálni partneri.
• Fajčenie.
• Oslabená imunita.
• Dlhodobé užívanie perorálnych kontraceptív.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogenézy

Patogenéza tohto procesu je založená na narušení dozrievania a diferenciácie buniek v časti vrstvy stratifikovaného dlaždicového epitelu pokrývajúceho krčok maternice.

Vznik dysplázie môže nastať dvoma smermi:

1. v procese spinocelulárnej metaplázie rezervných buniek a
2. na pozadí narušenia fyziologických transformácií vo vrstvenom dlaždicovom epiteli, ku ktorým dochádza pod vplyvom hypotalamo-hypofyzárno-vaječníkového systému.

Pri miernej dysplázii sa pozoruje proliferácia buniek v najhlbších vrstvách dlaždicového epitelu - bazálnej a parabazálnej; bunky hornej časti vrstvy sú zrelé a diferencované a zachovávajú si normálnu štruktúru a polaritu umiestnenia.

Mierna forma dysplázie je charakterizovaná postihnutím dolnej polovice epitelovej vrstvy v patologickom procese, bunková atypia sa nepozoruje pri miernych a stredne závažných formách dysplázie.

Zaradenie ťažkej dysplázie alebo preinvazívneho karcinómu do kategórie CIN III je určené podobným klinickým prejavom týchto procesov a liečebnými prístupmi. Zvláštnosťou tejto formy dysplázie je zachovanie dozrievania a diferenciácie buniek iba v povrchovej vrstve dlaždicového epitelu, ako aj výrazná atypia jeho buniek (zväčšenie a hyperchromia jadier).

Makroskopicky sa dysplázia môže prejaviť ako ektopia, ektropión alebo leukoplakia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky predrakovinové lézie krčka maternice

U väčšiny žien sú pozadie a prekancerózne ochorenia krčka maternice latentné. Ženy sa považujú za prakticky zdravé a nesťažujú sa.

Klinické prejavy výraznejšieho procesu podozrivého z malígnej transformácie zahŕňajú výskyt vodnatej leucorrhoea, kontaktné krvácanie a slabý krvavý výtok pred a po menštruácii.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Etapy

Podľa medzinárodnej klasifikácie existujú tri stupne prekanceróznych stavov krčka maternice – cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN).

• CIN I - mierna dysplázia;
• CIN II - stredne ťažká dysplázia;
• CIN III - ťažká dysplázia a preinvazívny karcinóm.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika predrakovinové lézie krčka maternice

Komplexné vyšetrenie pacientok s prekanceróznymi a základnými procesmi krčka maternice zahŕňa bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie výtoku z pošvy, krčka maternice a močovej trubice, kolposkopiu, cytologické a histologické vyšetrenie krčka maternice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kolposkopia

Rozšírená kolposkopia je povinnou metódou komplexného vyšetrenia pacientok, pretože mnohé patologické procesy krčka maternice, vrátane skorých foriem rakoviny, prebiehajú asymptomaticky. Kolposkopia hodnotí:

• farba;
• stav cievneho vzoru;
• povrch a úroveň vrstevnatého dlaždicového epitelu;
• prechodová zóna epitelu (cervikálny kanál a krčok maternice);
• povaha a tvar žliaz;
• reakcia na test s roztokom kyseliny octovej;
• reakcia na Schillerov test.

Test s kyselinou octovou (3 % roztok) má nasledujúce účely:

• odstrániť hlien z povrchu krčka maternice;
• spôsobiť krátkodobý opuch epitelu a podľa toho zmeniť farbu sliznice;
• spôsobiť kŕč nezmenených ciev.

Na pozadí bledej edémovej sliznice sú jasnejšie viditeľné hranice plochého a cylindrického epitelu, úroveň cylindrického epitelu, ako aj rôzne patologické transformácie viacvrstvového plochého epitelu. Navyše, na pozadí edému sliznice dochádza k spazmu nezmenených ciev, zatiaľ čo atypické cievy sa naopak stávajú výraznejšími a zreteľnejšími.

Schillerov test - molekuly jódu, interagujúce s glykogénom (substrát zrelého vrstevnatého dlaždicového epitelu), zafarbia nezmenenú sliznicu na tmavo (jód-pozitívne zóny). Nezrelý, keratinizovaný dlaždicový epitel, valcový a atypický epitel, ktorý neobsahuje alebo má malé množstvo glykogénu, sa vôbec nezafarbí alebo získa slabý odtieň (jód-negatívne zóny).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kolpomikroskopia

Metóda spočíva v celoživotnom histologickom vyšetrení krčka maternice. Kolpomikroskopia má oproti kolposkopii výhodu, pretože výsledky tejto metódy sú porovnateľné s histologickým vyšetrením. V porovnaní s cytologickým vyšetrením sa kolpomikroskopia líši tým, že umožňuje študovať morfologickú štruktúru nie jednotlivých buniek alebo ich komplexov, ale štruktúru tkaniva bez narušenia integrity buniek. Vzhľadom na relatívnu zložitosť techniky sa však kolpomikroskopia v každodennej praxi bežne nepoužíva.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Cytologické vyšetrenie

Cytologické preparáty náterov z rôznych častí krčka maternice zvyčajne obsahujú nezmenené bunky vrstevnatého dlaždicového epitelu, ako aj prizmatické bunky vystieľajúce cervikálny kanál. V pozadí procesov nátery obsahujú významné množstvo valcovitých epitelových buniek. Mierna dysplázia sa vyznačuje prevahou buniek medzivrstvy dlaždicového epitelu so známkami dyskaryózy vo forme jadrovej hypertrofie a mierneho porušenia jadrovo-cytoplazmatického pomeru; pri strednom stupni dysplázie prevládajú bunky parabazálnej vrstvy so známkami jadrovej atypie. Ťažká dysplázia sa vyznačuje výskytom zvýšeného počtu bazálnych a parabazálnych buniek v náteroch s výraznými známkami dyskaryózy, porušením jadrovo-cytoplazmatického pomeru a zvýšením počtu mitóz.

Presnosť cytologickej diagnostiky dysplastických zmien nepresahuje 30 %, procesov na pozadí - 50 %. Preto sa diagnostika patologických stavov krčka maternice vykonáva iba na základe výsledkov histologického vyšetrenia bioptického materiálu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsia

Biopsia je najpresnejšou metódou diagnostiky ochorení krčka maternice. Biopsia sa odporúča vo všetkých prípadoch dlhodobo sa nehojacich erózií. Tkanivo krčka maternice na biopsiu sa odoberá z jódnegatívnej oblasti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Liečba predrakovinové lézie krčka maternice

Pri liečbe procesov na pozadí krčka maternice sa rozlišujú dve metódy - liečivé a neliečivé.

Liečivá metóda

Metóda je založená na všeobecnom alebo lokálnom účinku liekov na patologicky zmenený integumentárny epitel krčka maternice a maternice. Lieková terapia sa vykonáva formou lokálnych aplikácií liekov (solkovagín, vagotyl). Lieky sú zmesou organických a anorganických kyselín, ktoré majú selektívny koagulačný účinok na valcový epitel. Počas liečby sa aplikujú na patologické ložisko bez poškodenia zdravého tkaniva. Liečba je bezbolestná a nespôsobuje vedľajšie účinky. Jazvové zmeny na krčku maternice po liečbe liekmi sa netvoria; správne aplikovaný liek zabezpečuje úplnú deštrukciu patologického ložiska vďaka dostatočnej hĺbke prieniku.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Metóda bez liekov

Nelieková liečba základných procesov krčka maternice zahŕňa:

• laserová expozícia (vysoká a nízka intenzita);
• kryodestrukcia;
• chirurgický zákrok.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Nízkointenzívna laserová terapia (infračervené alebo héliovo-neónové žiarenie)

Mechanizmus biologického účinku nízkointenzívneho laserového žiarenia je založený na interakcii elektrického poľa vytvoreného laserovým lúčom s vlastnými elektromagnetickými poľami buniek a tkanív tela. Infračervené laserové žiarenie stimuluje aktivitu najdôležitejších bioenergetických enzýmov - dehydrogenázy a cytochróm oxidázy, katalázy a ďalších enzýmov bunkového metabolizmu. Nízkointenzívny laser urýchľuje regeneračné procesy epitelových tkanív, stimuluje krvný obeh a hematopoézu a má tiež protizápalový, analgetický a baktericídny účinok. Metóda nízkointenzívnej laserovej terapie zahŕňa ožarovanie postihnutej oblasti krčka maternice počas 3-5 minút (10-15 procedúr).

Medikamentózna a/alebo nízkointenzívna laserová terapia sa vykonáva maximálne 3 týždne; ak sa neprejaví pozitívny účinok, indikujú sa deštruktívne metódy liečby. Vysokointenzívna laserová expozícia. Na liečbu ochorení krčka maternice sa používa žiarenie oxidu uhličitého (CO2 ₎. Mechanizmus účinku CO2 _laseru je založený na dostatočne silnej absorpcii koherentného žiarenia biologickými tkanivami, čo vedie k rýchlemu zahriatiu a deštrukcii biotkaniva v zóne expozície laserovému lúču. V počiatočnej fáze laserového žiarenia dochádza k rozkladu biotkaniva s odparovaním kvapaliny a karbonizáciou tuhých fáz; následne so zvyšujúcou sa teplotou dochádza k vyhoreniu karbonizovanej štruktúry biotkaniva.

Vaporizácia epitelovej vrstvy krčka maternice CO2 _laserom je bezbolestná, nespôsobuje tvorbu chrást ani stenózu krčka maternice, nekróza tkaniva je minimálna a doby zotavenia sú kratšie ako pri iných metódach fyzickej deštrukcie.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kryodestrukcia

Expozícia nízkym teplotám má širokú škálu biologických účinkov - od kryokonzervácie až po kryodeštrukciu tkanív.

Kryokoagulácia sa vykonáva kontaktnou metódou, ako chladiace činidlo sa používajú kvapalné plyny - dusík a jeho oxid, freón, oxid uhličitý, ako aj fyzikálne faktory, ktoré zosilňujú kryoefekt - elektromagnetické žiarenie, ultrazvuk, vystavenie rádioaktívnym izotopom. Trvanie kryoaplikácie je určené povahou a prevalenciou patologického procesu a je v priemere 3-4 minúty.

Medzi výhody kryodestrukcie patrí vytvorenie obmedzenej nekróznej zóny s menším poškodením okolitých tkanív, absencia sklerózy spojivového tkaniva a bezbolestnosť zákroku; medzi nevýhody patria dlhé obdobia regenerácie dlaždicového epitelu, predĺžená exsudácia tkaniva, neúplné zmrazenie do hĺbky aj na povrchu, čo nezabezpečuje smrť všetkých patologicky zmenených buniek, a tým zvyšuje možnosť relapsu ochorení krčka maternice, ktorých frekvencia po kryoterapii dosahuje 42 %.

Posttraumatické ochorenia krčka maternice podliehajú chirurgickej liečbe - ruptúry, ektropium, jazvová deformácia, cervikovaginálne fistuly. Na tieto účely sa používajú rôzne typy rekonštrukčných plastických operácií (klinová a kužeľová amputácia, plastická chirurgia krčka maternice, šitie cervikovaginálnych fistúl).

V prípade vrodenej alebo fyziologickej ektopie sa vykonáva iba dynamické pozorovanie.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]