Dedičná sférocytóza (Minkowski-Schoffarova choroba)

Dedičná sférocytóza (Minkowski-Schoffarova choroba) je hemolytická anémia, ktorá je založená na štrukturálnych alebo funkčných poruchách membránových proteínov, ktoré prebiehajú s intracelulárnou hemolýzou.

Nemecký terapeut O. Minkowski (1900) bol prvý, ktorý opísal rodinnú hemolytickú anémiu; MA Schoffar (1907), francúzsky terapeut, zistil u pacientov zníženie rezistencie na erytrocyty a súvisiace zvýšenie hemolýzy.

Táto choroba je všadeprítomná, s frekvenciou 1: 5 000 v populácii. Prenášaný autosomálnym dominantným typom; asi 25% prípadov je sporadické, spôsobené vznikom novej mutácie.

Je to bežnejšie u obyvateľov severnej Európy, kde prevalencia choroby je 1 z 5000 obyvateľov.

Autozomálny dominantný typ dedičstva sa vyskytuje približne v 75% prípadov. U rodinných príslušníkov pacienta sa závažnosť anémie a stupeň sférocytózy môžu meniť. V 25% prípadov neexistuje žiadna rodinná anamnéza. U niektorých pacientov sú zmeny v laboratórnych parametroch minimálne, čo naznačuje autozomálny recesívny typ dedičnosti a zvyšné prípady sú výsledkom spontánnych mutácií.

Ako sa vyvinie ochorenie Minkowski-Schoffar?

Je spojená s dedičným defektom erytrocytovej membrány ako deficitu určitých štrukturálnych proteínov (spektrín, ankirín, aktín). Tieto proteíny slúžia na udržanie bikonkavej formy erytrocytov a súčasne im umožňujú deformovať pri prechode cez úzke kapiláry. Prideliť izolované spektrinu čiastkové nedostatok, kombinovaný nedostatok spektrinu a ankyrin (30-60% prípadov), čiastkové nedostatok proteínového pásu 3 (15 až 40% prípadov), 4,2 deficit proteínu a ďalších menej významných proteínov. Nedostatok týchto proteínov vedie k destabilizácii lipidovej štruktúry erytrocytovej membrány, práca membránového čerpadla sodíka-draslíka je narušená. Zvyšuje priepustnosť erytrocytov pre ióny sodíka. Keď vstúpi do klietky, sodík za ňou zatiahne vodu. Otok, erytrocyt nadobúda sférický tvar - najviac energeticky priaznivý. V tomto prípade klesá priemer, ale jeho hrúbka sa zvyšuje. Takéto zmenené vzhľadom k membráne erytrocytov konštrukcia nie je schopný transformovať priechod malých priestoroch mezhsinusoidalnyh sleziny, kde zníženie koncentrácie glukózy a cholesterolu, čo prispieva k ešte väčšej napučanie erytrocyty. Táto pasáž je sprevádzaná oddelením lipidových štruktúr. Erytrocyt sa stáva čoraz menej chybný a malý. Takýto erytrocyt je vnímaný makrofágmi sleziny ako cudzí, zachytený a zničený. Tak dochádza k intracelulárnej hemolýze. Životnosť červených krviniek sa prudko znížila (až do 12-14 dní) v dôsledku ich silného opotrebenia, pretože to vyžaduje viac energie, aby sa odstránili bunky, sodíkových iónov v hojnosti prichádza do bunky. Kompenzáciou v kostnej dreni je zvýšená erytroukóza. Vzhľadom k tomu, hemolýza v krvi zvyšuje počet nepriameho bilirubínu, ale nedochádza, pretože pečeň významne zvyšuje jeho funkčnú aktivitu jej prudký nárast: zvyšuje tvorbu priameho bilirubínu, čo vedie k zvýšeniu svojej koncentrácie v žlči a žlčových ciest v obsahu. V tomto prípade často tvoria bilirubínové kamene v žlčníku a v kanáloch - vyvíja cholelitiázu. V dôsledku toho sa môže objaviť mechanická žltačka: zvýšenie množstva sterocilinogénu a zvýšenie obsahu urobilínu. Po dosiahnutí veku 10 rokov sa na polovici pacientov, ktorí neboli podrobené splenektómii, objavujú kamene žlčníka.

Patogenéza dedičnej sférocytózy (Minkowski-Schoffarova choroba)

Symptómy ochorenia Minkowski-Schoffar

Závažnosť a rôznorodosť klinického obrazu vzhľadom k výhľadom štrukturálny proteín je neprítomný v červených krviniek membránou (a spektrinu zlyhanie reťazce dedičné autozomálne dominantným spôsobom a je mierny, a beta-reťazec zlyhanie je vážne ochorenie, dedičná autozomálne recesívny). V polovici prípadov dedičná sférocytóza je viditeľné už v novorodeneckom období, napodobňovanie obraz fetálny erytroblastóza alebo predĺženej hyperbilirubinémiou konjugáciou. Klinický obraz hemolyticko kríza sa skladá z trojice príznakov: bledosť, žltačka, splenomegália. Kríza môžu byť spustené infekčných ochorení, príjem niektorých liekov, ale môže byť spontánny. V mezhkrizovy období, pacienti si nesťažujú, ale zväčšená slezina vždy hmatateľné. Ťažšie tečie ochorenie, jasnejšie definované sú vyjadrené fendtipicheskie znaky, a síce: veža lebka gotický poschodia, široký most, veľké vzdialenosti medzi zubami. Tieto zmeny sú spojené s kostnej drene kompenzačné hyperplázia (erytroidné), a ako výsledok, osteoporóza ploché kosti. V závislosti od závažnosti dedičné sférocytóza závažnosti klinických príznakov môže byť rôzne. Niekedy môže byť žltačka jediným príznakom, o ktorom sa pacient poradí s lekárom. Pre tieto osoby je známy výraz M.A. Shoffara: "Sú viac žltačiaci ako chorý." Okrem typických klasických príznakov ochorenia sú formy dedičné sférocytóza, hemolytická anémia, kedy môže byť tak dobre kompenzovať, pacient dozvie o tejto chorobe iba v priebehu vyšetrovania.

Symptómy dedičnej sférocytózy (Minkowski-Schoffarova choroba)

Komplikácie Minkowského-Schoffarovej choroby

Najčastejšou komplikáciou v dedičnej sférocytóze je vývoj cholelitiázy spôsobenej metabolizmom bilirubínu. Často je hemolytická kríza vývojom mechanickej žltačky pri cholelitiáze. V prítomnosti kameňov v žlčníku je indikovaná cholecystektómia so splenektómii. Vykonávanie cholecystektómie je nepraktické, pretože prebiehajúca hemolýza skôr alebo neskôr povedie k tvorbe kameňov v žlčových kanáloch.

Tvorba trofických vredov je pomerne zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje u detí. Vredy sa vyskytujú v dôsledku deštrukcie červených krviniek, čo vedie k trombóze ciev, vyvíja sa ischémia.

Veľmi zriedkavo sa vyskytujú tzv. Aregenerátory alebo aplastické krízy, kedy zvýšená hemolýza počas niekoľkých dní nie je sprevádzaná zvýšenou erytropoézou. Výsledkom je, že z krvi zmiznú retikulocyty, rýchlo sa tvorí anémia, úroveň nepriameho bilirubínu klesá. Teraz vedúca etiologická úloha v tejto komplikácii je pridelená parvovírusu (B19).

[1]

Ako rozpoznať dedičnú sférocytózu?

Diagnóza tejto choroby je celkom jednoduchá. Diagnostika dedičného sférocytóza aby nepochybné nasledovné príznaky: žltačka, deformácie tváre lebky, zväčšenie sleziny, sférocytóza erytrocytov, ich znížený osmotický odolnosť, vysokú retikulocytózou. Starostlivá zbierka anamnézy je veľkou pomocou pri formulovaní správnej diagnózy. Typické príznaky môžu byť zistené u jedného z rodičov pacienta, hoci ich závažnosť môže byť odlišná (napr. Periodická ikterická skleróza). V zriedkavých prípadoch sú rodičia dokonale zdraví. Ťažkosti s diagnózou sú často spôsobené cholelitiázou, zvyčajne sprevádzajúcou dedičnou mikrosférocytózou (v dôsledku tvorby bilirubínových kameňov v kanáloch a žlčníku). Prirodzená hemolýza nepriamej bilirubinémie s cholelitiázou je nahradená priamou - mechanickou žltačkou. Bolestivosť v oblasti žlčníka, niektoré rozšírenie pečene sú bežné symptómy v dedičnej mikrosféroktóze. Často, po mnoho rokov, sa pacienti omylom liečia ako pacienti trpiaci ochorením žlčových ciest alebo pečene. Jedným z dôvodov nesprávnej diagnózy v tomto prípade je nedostatok informácií o retikulocytoch.

Laboratórna diagnostika zahŕňa množstvo štúdií.

Klinická analýza krvotvornej normotromatickej hyperregeneratívnej anémie, mikrosférocytózy erytrocytov. Počas krízy môže dôjsť k neutrofilnej leukocytóze s posunom doľava. Charakteristické zvýšenie ESR.

Biochemická analýza - krv značuje nárast nepriameho bilirubínu, sérového železa, LDH.

Je potrebné skúmať osmotickú rezistenciu erytrocytov v roztokoch chloridu sodného rôznych koncentrácií. V dedičné zníženie sférocytóza známky v minimálnej osmotickej rezistencie pri pretrvávajúcej erytrocytov hemolýza aspoň začína v koncentrácii 0,6-0,7% chloridu sodného (normálny 0,44-0,48%). Maximálna trvanlivosť môže byť zvýšená (norma 0,28-0,3%). U pacientov s dedičnou sférocytóza splniť osoba, ktorá, aj napriek zjavnej zmeny erytrocytov morfológie v normálnom osmotickej rezistencie červených krviniek je normálne. V týchto prípadoch je potrebné ju preskúmať po predbežnej dennej inkubácii červených krviniek.

Morfologickými vlastnosťami erytrocytov v dedičnej sférocytóza zahŕňajú sférický tvar zníženie (spherocytes) s priemerom (stredný priemer erytrocytov <6,4 mikrónov), čím sa zvyšuje hrúbka (2,5-3 um v množstve 1,9-2,1 mikrónov) v podstate kolmej priemerný objem erytrocytov. V tomto ohľade sa vo väčšine buniek, nie je vidieť centrálne osvetlenie, pretože erytrocytov bikonkávne previesť na guľovitý.

Obsah hemoglobínu v erytrocytoch zostáva vo fyziologickej norme alebo o niečo vyšší. Index farieb sa blíži k 1.0. Krivka erytrocytometrickej krivky Price-Jones je natiahnutá, posunutá doľava.

Odpätie kostnej drene nie je potrebné. Vykonáva sa iba v nejasných prípadoch. Na myelóme je potrebné kompenzačné stimulovanie erytroidných klíčkov hematopoézy.

Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky s imunitnou hemolytickou anémiou by sa mal vykonať Coombsov test. Pri dedičnej sférocytóze je negatívny.

Konečné a spoľahlivé potvrdenie diagnózy dedičnej sférocytózy umožňuje elektroforézu membránových proteínov erytrocytov v kombinácii s kvantitatívnym stanovením proteínov.

Diferenciálna diagnostika

Sférocytóza červených krviniek a iné známky hemolýzy (žltačka, zvýšenie slezine, retikulocytózou) sa nachádzajú v autoimunitné hemolytickej anémie. Avšak, na rozdiel od dedičné microspherocytosis konečne existuje v lebke žiadne zmeny, náznaky dedičného microspherocytosis z niektorého z rodičov; keď prvé klinické prejavy autoimunitné hemolýzy doteraz pozorovalo významné zvýšenie slezine, bolesť žlčníka, ale anizocytóza a poikilocytóza erytrocytov výraznejšie ako v microspherocytosis. V sporných prípadoch je nevyhnutné vykonať Coombsov test, čo je pozitívne (priamy test) vo väčšine prípadov autoimunitná hemolytická anémia a negatívny pre dedičné microspherocytosis.

Diagnóza dedičnej sférocytózy (Minkowski-Schoffarova choroba)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Liečba Minkowského-Schofarovej choroby

Liečba počas hemolytickej krízy spočíva v uskutočnení náhradnej liečby hmotnosťou erytrocytov s poklesom hemoglobínu pod 70 g / l. V niektorých prípadoch je potrebná infúzna terapia s detoxifikačným účinkom. Pri vysokých indexoch bilirubínu je indikovaná liečba albumínom. V nekonvenčnom období sa má liečba choleretickými prípravkami uskutočňovať. V prípade závažného priebehu ochorenia v kombinácii so zdržaním fyzického vývoja sprevádzaného častými krízami vyžadujúcimi kontinuálnu substitučnú liečbu je indikovaná splenektómia. Okrem toho indikácia pre splenektómiu je vývoj hypersplenizmu. Splenekómia nevedie k vyliečeniu tejto patológie, ale po odstránení sleziny zmizne hlavná predmostí na zničenie erytrocytov a ich dlhovekosť sa predlžuje. Zvyčajne sa hemolytické krízy opakujú u detí so vzdialenou slezinou. Existujú aj negatívne aspekty splenektómie. Odstránenie sleziny nepriaznivo ovplyvňuje imunologickú reaktivitu tela dieťaťa, znižuje sa fagocytárna aktivita leukocytov, náchylnosť na parazitické, plesňové a vírusové infekcie sa zvyšuje. Existuje názor, že odstránenie sleziny vedie k rozvoju syndrómu hyposplenizmu, ktorý sa prejavuje poklesom vitality, fenoménom duševnej lability a zhoršenou schopnosťou pracovať. Možné rizikové faktory pre splenektómia boli technické ťažkosti pri chirurgickom zákroku u pacientov s veľkým veľkosti tela, rozvoj krvácanie v priebehu a po operácii, ako aj infekčných a septických komplikácií. Boli popísané prípady smrti bakteriálnych infekcií v neskorom pooperačnom období u detí, ktoré boli podrobené splenektómii pred dosiahnutím veku 5 rokov. Preto sa neodporúča vykonať splenektómiu pred dosiahnutím veku 5 rokov. Príprava na splenektómiu zahŕňa úvod 2 týždne pred operáciou pneumokokových, meningokokových vakcín, vymenovanie glukokortikoidov, IVIG. V nasledujúcich 2 rokoch je indikované mesačne podávanie bicilínu-5. V posledných rokoch bola široko vykonaná laparoskopická splenektómia, ktorá má podstatne menej prevádzkových a pooperačných komplikácií, ponecháva minimálnu kozmetickú poruchu a znižuje pobyt pacienta v nemocnici. Alternatívou k splenektómii možno považovať endovaskulárnu oklúziu sleziny - zavedenie slezinových arteriálnych látok, ktoré spôsobujú jej spazmus a následne vedú k vzniku infarktu sleziny. 2-5% tkaniva po oklúzii orgánu zachováva zásobovanie krvou prostredníctvom kolaterálu. To podporuje imunologickú reaktivitu tela, ktorá je dôležitá pre pediatrickú prax. Táto operácia má minimálny počet komplikácií. V zahraničí, na zníženie rizika komplikácií po operácii, sa proximálna embólia sleziny často používa niekoľko dní pred splenektómii.

Ako sa lieči dedičná sférocytóza (ochorenie Minkowski-Schoffar)?

Výsledok

Pri ľahkom alebo ľahkom, miernom priebehu ochorenia a tiež včasnej strávenej splenektómii je výsledok priaznivý. Priebeh dedičnej sférocytózy je zvlnený. Po vývoji krízy sa klinické a laboratórne ukazovatele zlepšujú a dochádza k ich remisii, ktorá môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov.