Divertikulárny systém pažeráka: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Divertikulum pažeráka je výbežok sliznice cez svalovú vrstvu pažeráka. Ochorenie môže byť asymptomatické alebo môže spôsobiť dysfágiu a regurgitáciu. Diagnóza je stanovená rádiologicky s nádychom bária; chirurgická liečba diverticulátu pažeráka je zriedka používaná.

Existujú pravé a falošné divertikuly pažeráka. Pravda - sú lemované normálnou sliznicou, falošné - sú spojené so zápalovým alebo zjazveným procesom a nie sú lemované sliznicou. Podľa pôvodu sa rozlišujú pulzné a trakčné divertikuly. Podľa A.Sudakeviča (1964), ktorý skúmal 472 pacientov s divertikulou, bolo do pulzie zapojených 39,8% pulzujúcich pacientov a 60,2% trakčných pacientov.

Existuje niekoľko typov divertikulov pažeráka, z ktorých každá má odlišnú etiológiu. Zenkerův (faryngální) divertikula predstavujú výčnelok sliznicu alebo submukóze dozadu cez Creek hltanu svalu, pravdepodobne v dôsledku diskoordinirovannosti propulsatsiey medzi hltana a krikofaryngeální relaxáciu. Stredne-pažerákový (trakčný) divertikul je spôsobený trakciou v dôsledku zápalových procesov v mediastíne alebo sekundárnom kvôli narušeniu motora. Epifrenalnye divertikula usporiadaná nad membránou, a je zvyčajne sprevádzaná poruchami motility (achalázia, difúzny pažeráka nárazovému).

[1], [2], [3]

Symptómy divertikulu pažeráka

Keď sa jedlo dostane do Tseker diverticulum, môže nastať regurgitácia s telesom nakloneným alebo ležiacim. Počas snu môže dôjsť k pľúcnej aspirácii. Zriedkavo sa divertikulárne vrecko stane veľkým, čo spôsobuje dysfágiu a vzhľad objemnej, hmatateľnej formácie na krku. Trakčné a epifrénske divertikuly sa zriedkavo prejavujú špecifickými symptómami napriek prítomnosti základnej choroby.

Pravé divertikuly pažeráka

Pravda Divertikuly pažerák často dochádza v úvodnej časti pažeráka sa označujú podľa autora, popísať, Zenkerův (alebo okraj). V tejto časti pažeráka divertikula pulsionnogo hlavne pôvod. Zvyšok pažeráka častejšie trakcie diverticula, ktoré v budúcnosti, pretože zvyšujú, sa môže stať pulsionnymi. Zenkerův divertikul vytvorené priamo nad zhomom pažeráka v tzv laymerovskom klinové oblasti, kde steny pažeráka menej rozvinuté a prístupnejšie tlaku zvnútra (pulsionny mechanizmus), a to najmä, keď jazvy po poškodení podkladového karty, ako aj v iných ochorení (jám cudzieho telesa, kŕč, nádory , kučera, atď.), ktoré zabraňujú prechodu potravy. V tomto prípade, peristaltické kontrakcie svalov prekrývajúce vytvára zvýšený tlak na obsah pažeráka, čo je nad zúžením; tento tlak sa tiahne pažeráka stenu v mieste najmenšieho odporu, čo vedie k diverticulum. Zenkerův divertikul zvyčajne umiestnený na zadnej stene pažeráka, roztrúsená strane a vľavo. Ich veľkosť sa pohybuje od hrachu až po veľké jablko a ďalšie. Komunikujú s pažeráka úzkym štěrbinovitý alebo kruhového predmetu, prostredníctvom ktorého postupné plnenie divertikula potravinovej látky, ktoré ju zvýšiť na veľkosť umožňujúce jej detekciu, pri pohľade z prednej vonkajšieho povrchu hrdla.

Zvýšenie divertikuly dôjde postupne v priebehu mesiacov a rokov. V súvislosti so stagnáciou potravinových más v sliznici obloženia divertikuly, chronický zápal sa vyvíja, čo v niektorých miestach môže ulcerovat a zápal - rozšírila aj do hlbších vrstiev diverticulum, ktoré idú za ním do hlbších tkanív periesophageal. Vzhľadom k uvoľneniu zápalového procesu za diverticulum v okolitých tkanív okolo jeho steny, v oblasti krku a hrudníka jazvou vyvíja proces vedúci k pažeráka adhéziou s okolitými tkanivami. Vzhľadom k tomu, jazvy v procese ich rozvoja majú schopnosť zmenšiť tkanivá a orgány, s ktorými sú kondenzované, natiahnuté a deformované. V pažeráka, tento postup vedie k vzniku divertikula trakciu.

Symptómy stredového divertikulu

Počiatočné príznaky divertikulární vzhľadu tak nepodstatné, že pacienti nemôžu presne určiť, kedy začali všímať ťažkosti pri prehĺtaní. Pacient požiadal o pomoc od lekára o dysfágia, pripomína, že aj "dlhý čas" pred skutočnými 10-20 rokov, začala všímať hojnejší sekréciu slín, pocit podráždenie a sucho v hrdle, kašeľ až značné množstvo hlienu niekedy zmiešané s jedlom jesť , bolesť v krku a pretrvávajúci kašeľ, horší po jedle (tlak naplnených pas dom hrtanovej nervy), často končí zvracaním. Neskôr tam je zmysel prekážok priechodu potravy pažerákom, ktorý spôsobuje, že pacient opatrne a pomaly prehltnúť malé porcie žuť jedlo dobre. V počiatočných fázach vývoja divertikula, zatiaľ čo malý, je vyplnená s jedlom v prvom dúšku, po ktorom to neporušuje akt prehĺtanie. V neskorších fázach, keď sa dosiahne značnú hodnotu, lebo mimo pažeráka, avšak v jeho blízkosti, aby ich plná, to je stláča, čo dysfágia zdôraznený jav. Mnohí pacienti začnú "dusiť" umelo vyvolať zvracanie a vypľuť pretrvávajúce v divertikuly potravinárskej hmoty. Pažeráka diverticulum tak vyprázdni, a pacient je schopný opäť prehĺtať tak dlho, ako to je rozšírenie pažeráka sacciform nesmie znovu naplnený. Avšak, nie vždy sa objaví nevoľnosť, vracanie a grganie, a potom priškrtený divertikul pažeráka neodovzdáva žiadne ďalšie dúškami, a to aj v tekutina. Pacienti s ťažkou bolesť z naťahovanie pažeráka nad zúženou časťou, ktoré premiešame, otáčky a ohýba hlavu v rôznych smeroch, sa snaží nájsť situáciu, v ktorej sa môžu prísť vyprázdňovanie divertikuly. Vo väčšine prípadov sa pacientom, ktorí už vedia, za akých pohyby a aká je pozícia hlavy môže byť vyprázdnený divertikul, ak nie úplne, tak aspoň čiastočne. Po vyprázdnení pacienti divertikul cíti výraznú úľavu, a to vráti pocit hladu, ale strach z nových príchutí s opakovaním nepríjemné epizódy. Husté potraviny sa zriedi tekuté a po malých dúškoch o sebe, medzi ktorými je vytvoriť "časové limity", uistite sa, že bolus prešla voľne v žalúdku.

Zvyšné v potravinách sa stáva diverticulum jeho obsah konštantná, stagnuje, rozkladá, pričom pacienti objavia páchnuce dych a vnikaniu silážnych hmoty v žalúdku a do čreva spôsobuje rad dyspeptických porúch. Ak je v divertikulume prítomný vzduch a tekutina, pacient a iní môžu počuť transfúziu a rozstrekovaný šum v ňom, keď sa trasú hlavu a trup.

Niekoľko známky divertikula vznikajú vo svojej mechanické pôsobenie na okolitých orgánov (priedušnice, krčka maternice a brachiálneho plexu zvratného nervu, krčnej cievy), ktoré v niektorých prípadoch môžu vyvolať poruchy funkcií orgánov a niekoľko príznakov patogmonichnyh. Takže počas kompresie laryngeálne nervov vznikajú javy dysfónia, svalovú paréza endolaryngeal, ktorého tvar je závislý na tlaku dochádza nervy pod tlakom priedušnice a veľkých krvných ciev môže vzniknúť určitý hluk synchrónne s dýchacím cyklom a pulzu.

Zápalový proces z divertikulu sa šíri do susedných anatomických útvarov, objavujú sa bolesti, vyžarujúce krk, zadná časť krku, za hrudnou kosťou, do lopatky a pod.

Pacienti sa sťažujú na neustálu smäd, hlad; strácajú váhu. Pri absencii vhodných radikálnych opatrení zahynú z poklesu síl a kachexie. Smrteľné výsledky sú možné s divertikulou komplikovanou sekundárnymi zápalovými procesmi v susedných orgánoch. Tak, podľa Lyudin, 16-17% pacientov s pažeráka divertikula zomiera na zápal pľúc, sneť, pľúc alebo iných ochorení spojených s infekčnou procesmi, vyčnievajú z perforovaného divertikuly. Podporuje tento progresívny stav imunitnej nedostatočnosti výživovej (alimentárnej) genézy (nedostatok bielkovín).

Diagnóza centra divertikulu

Diagnóza centra divertikulu sa stanovuje na základe vyššie uvedeného klinického obrazu. Z by malo byť poznamenané, hlavné príznaky opuch periodickej vzhľad na čelnej ploche hrdla počas jedla a jeho vymiznutia pri lisovaní; zvláštny hluk tečúcej kvapaliny po pitnej vode a iných kvapalinách; opakované vracanie potravy práve jedol, prechodná bolesť na hrudníku, mizne po regurgitácia alebo zvracanie, a ďalšie. Pri znížení divertikul v hornej bicie hrudníku môžu byť detekované vysoké thympanitis, naznačujúce kaverny (Leffler príznaku).

Označenie pažeráka je dôležité pre diagnózu divertikuly. Malý divertikul diagnostikovaný touto metódou je ťažký, pretože ich úzky výstupný otvor je maskovaný v záhyboch sliznice. U veľkých divertikula sondy takmer vždy spadá do diverticulum, spočívajúci na jeho spodnej strane s výškou 20 cm. V tejto chvíli možné, aby sonda cez kožu na predný koniec krku sondy. Avšak sonda, prilepená v divertikulume, sa môže preniesť do žalúdka s opakovanými pokusmi o túto manipuláciu. Podobne, ako je uvedené V.Ya.Levit (1962), niekedy v blízkosti riadiť sondy umiestnenej v divertikuly, usporiadať ďalší, jemnejšia sondou do žalúdka, ktorý je cenným diagnostickým technika, čo ukazuje na prítomnosť diverticulum.

Keď je viditeľná ezofagoskopia, koncentricky sa zužuje medzera, ktorá sa otvára hlboko, čo vyzerá ako lievik, kde prechádza trubica fibrogastroskopu. Viditeľné v prázdnom divertikule, sliznica je bledá, pokryté hustým hlienom, niekedy pretiahnutá, niekedy zložená, s oddelenými oblasťami zápalu a dokonca ulceráciou.

Pomocou fluoroskopie (graf) môžete vidieť, ako kontrastujúca hmotnosť padá priamo do divertikulu a naplňuje ju. V tomto prípade je divertikulum vizualizovaný ako okrúhly alebo oválny tieň s rovnými okrajmi. Nerovnosť okrajov divertikulu svedčí o tom, že jeho steny sa spájajú s okolitými tkanivami.

Významne menej často sú stredné divertikuly medzi pulpou a kardiou a takmer vo všetkých prípadoch po 40 rokoch, častejšie u mužov. Veľkosť týchto divertikulátov sa môže líšiť od veľkosti hrášku až po päsť dospelého, ale môžu mať tvar guľatého alebo hruškovitého tvaru. Divertikulum nad bránicou sa nazýva epifrén, na rozdiel od epibróniových, ktoré sa nachádzajú na úrovni kríženia pažeráka s ľavým hlavným bronchusom. Symptómy divertikuly tejto lokalizácie sa odhalia, keď dosiahnu značné rozmery. Pacienti sa sťažujú hlavne na búšenie srdca, nedostatok vzduchu, dyspnoe, pocit podopretia v epigastrickej oblasti a miznutie ihneď po zvracaní. Sťažnosti týkajúce sa dysfágie sú buď neprítomné, alebo nie sú vyjadrené, pretože iba veľká divertikula v tvare vreca môže v týchto častiach tlačiť na pažerák a sťažiť prehltnutie.

Určite úroveň divertikulu môže byť opakovaným zvukom; Obvykle epibroihialny divertikuly je vo vzdialenosti 25-30 cm od predné zuby a epifrenalny. - na 40-42 cm gastroskopia je ťažké nájsť otvor, ktorý spája pažerák do divertikuly. Veľké divertikuly v dolnej časti pažeráka môžu byť považované za difúzne rozšírenie pažeráka. Základom diagnózy je röntgenová štúdia, s ktorou je takmer vždy možné diagnostikovať divertikulum, určiť jeho tvar, veľkosť a polohu.

[4], [5]

Liečba skutočnej divertikuly pažeráka

Liečba skutočného divertikulu pažeráka je rozdelená na symptomatické, neoperatívne a chirurgické. Všetky činnosti musia byť zamerané na odstránenie pažeráka stláčanie naplnený divertikuly, ktorá vedie k rozšíreniu segmentu ležiace steny je sekundárne komplikácie divertikul a významne zvyšuje fenomén dysfágie. Od počiatočných fáz ochorení zostáva nezistené v zornom poli lekára ochorie už výrazne vyvinutá divertikul so všetkými klinickými príznakmi neodmysliteľný. First Aid naplnené diverticulum zahŕňa odstránenie stagnoval hmoty umytím, avšak tento postup nevylučuje choroba, ktorá vytrvalo postupuje a nakoniec vedie k ťažkým komplikáciám. Non-prevádzkové opatrenia nemôže prerušiť bludný kruh (plniace divertikula, jeho rozšírenie, stagnáciu a rozklad nahromadené hmoty, mukozitídy, jeho jamkovú koróziu, šírenie infekcie v okolitom tkanive, periezofagit prelomové divertikuly, mediastinitida t. D.), tak, že v takýchto prípadoch chirurgickej liečby. Pri poklese výkonu a výraznejšie oslabenie pacienta (anémia, zníženou imunitou, metabolické poruchy, a tak ďalej. N.) pred hlavnou operácia sa vykonáva predoperačná príprava (prekrytie gastrostomy pre zabezpečenie úplného vysoko aktívne, bohaté na vitamíny a nutričných proteínov, podanie imunomodulačných a vitamínových preparátov , ako aj normalizáciu metabolizmu potravinových prísad a iných liekov podľa indikácií.

Existuje niekoľko spôsobov chirurgického odstránenia divertikuly. Úplné odstránenie divertikula navrhuje nemecký chirurg F.Klyuge (F.Kliige) aj v stredu XIX. A pretože to je najradikálnejšiu spôsob, čo vedie k úplnému uzdraveniu. Následne boli navrhnuté nasledujúce metódy.

1. Girardova metóda je zameraná na zabránenie otvoreniu sekretovaného divertikula do pažeráka bez otvorenia lumenu pažeráka a šitia cez steny pažeráka. Metóda je použiteľná pre malé divertikuly, ktoré neinterferujú s pažerákovou funkciou pažeráka.
2. Metóda vymieňania navrhnutá spoločnosťou Schmidt: pridelený vak sa pohybuje pod kožu a pripevňuje sa k svalom hltanu. To je rovnaké na tom, ako N.A.Bogoraza (1874-1952) - vynikajúca sovietskej chirurga, absolvent Vojenskej lekárskej akadémie, jedného zo zakladateľov rekonštrukčnej chirurgii, ktorý je šitý vyhradený vrece podkožne pohybom nahor. Goldman oddelil termočlánok izolovaný a presunul sa pod kožu po 9 dňoch.
3. Najefektívnejší a najspoľahlivejší spôsob vyberania vrecka na krku a následného použitia dvojpodlažného švu na ranu pažeráka.

Pred zavedením antibiotík bola pooperačná úmrtnosť podľa zahraničných autorov 8-10%. V súčasnosti neexistuje prakticky žiadny nepriaznivý výsledok pri takýchto chirurgických zákrokoch.

V prvej tretine XX storočia. Chirurgická liečba hilovou lokalizácia divertikula zriedka vykonávané kvôli vysokému riziku oboch zásahov a časté intra- a pooperačných komplikácií. V súčasnej dobe, vzhľadom k významnému pokroku v oblasti anestéziológia týchto operácií sa uskutoční bez významných nežiaducich účinkov. Z rýchlych metód navrhovaných invagináciu vybraný divertikul v pažeráku lumen a pri nízkej polohe vo vaku - anastomózy medzi žalúdkom a diverticulum, utiahnutých k otvoreniu membrány. Pooperačné mortalita v hrudnej lokalizačné divertikul bola vyššia ako v Zenkerova diverticulum, a preto sa predpokladá, že malý vnútrohrudný divertikula pažeráka vo všeobecnosti nie je predmetom spracovania, a všeobecne - ukazuje nechirurgické liečby vrátane systematické umývania diverticulum slabé antiseptické roztoky a kŕmenie pacienta prostredníctvom žalúdočnej sondy. Avšak od 50. Rokov 20. Storočia. V praxi je liečba pacientov s nízko položenou časti divertikula chirurgické spôsobom za použitia metódy radikáli odstránením alebo pažeráka resekcii pomocou vrstveného gastroesofageálny anastomózou. Non-prevádzkové metódy sú používané len ako prostriedok predoperačnú prípravu v podvyživených pacientov, prítomnosť peri- alebo ezofagitídy a m. P.

Falošná divertikula pažeráka

Falošné divertikuly pažeráka sú najčastejšie spojené so zápalovými procesmi, ktoré sa vyskytujú v lymfatických uzlinách pažeráka. Posledne menovaní, ktorí podstupujú degeneráciu a zvrásnenie, vykazujú konštantnú trakciu z vonkajšej steny pažeráka, čo spôsobuje deformáciu pri tvorbe trakčnej divertikuly. V stene apikálnej časti takejto divertikuly sa sliznica nahradí tkanivom jazvy. Existujú také divertikuly na prednej alebo bočnej stene pažeráka, hlavne na úrovni bifurkácie. Komunikácia s pažerákom je zvyčajne široká, pozdĺžne-oválna, dosahujúca až 6 až 8 cm v priemere.

[6], [7], [8]

Symptómy falošnej pažeráka divertikuly

False Divertikuly pažeráka vyvinutá klinický obraz sa objaví po dosiahnutí veku 30, keď chronické Cievne adenitis rôznej etiológie dokončí svoj životný cyklus (zjazvenie a zmršťovanie periesophageal lymfatických uzlín). Symptómy vo väčšine prípadov chýbajú. Vznikajúce bolesti môžu závisieť od zápalového procesu v stene divertikulu alebo na vonkajšej strane LU.

Diagnóza falošného pažeráka divertikuly

Diagnóza sa stanovuje na základe zvukovej, fibrogastroskopie a rádiografie. Pri snímaní je potrebné dbať na existujúce nebezpečenstvo perforácie trakčnej divertikuly, ktorej steny sú vždy zriedené a ľahko poškodené.

[9], [10], [11]

Liečba falošnej divertikuly pažeráka

Liečba falošnej divertikuly pažeráka v regionálnom zápalovom procese, ktorý nekončí, je iba neúčinný a má byť zameraný na elimináciu tohto zápalového procesu. Keď vyliečiť vyhňa Cieľom liečby je eliminovať faktory, ktoré prispievajú k prechodu z ťažného divertikula v pulsionny, najmä na prevenciu či vylúčenie kŕč pažeráka a ezofagitída javov. Ak sa cudzí teliesko uviazne alebo sa potravinárske hmoty v divertikulu oneskoria, mali by sa odstrániť. Odstránenie fenoménu chronického zápalu sliznice membrány divertikula a pažeráka je dosiahnuté opakovaným praním s antiseptickými a adstringentnými roztokmi. Keď divertikulum prenikne do susedných orgánov, vzniknú mimoriadne nebezpečné komplikácie, ktoré si vyžadujú okamžitú chirurgickú intervenciu. Chirurgická liečba vnútrohrudnej divertikuly pažeráka je v kompetencii chirurgov hrudníka. S centrovým divertikulom sú k dispozícii chirurgické zákroky chirurgom, ktorí majú skúsenosti s chirurgickými intervenciami na hrtane a krku.

Diagnóza divertikulu v pažeráku

Všetky divertikuly v pažeráku sú radiologicky diagnostikované dýchaním bária.

[12], [13], [14], [15]

Liečba divertikulu pažeráka

Špecifická liečba sa zvyčajne nevyžaduje, ale pri veľkej alebo symptomatickej divertike niekedy je potrebná ich resekcia. Žalúdočná divertikula spojená s motorickými poruchami vyžaduje liečbu základnej choroby. Existujú napríklad správy o kryofaryngeálnej myotómii pri resekcii divertikulu Zenker.