Divertikly pažeráka: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Divertikul pažeráka je výčnelok sliznice cez svalovú vrstvu pažeráka. Tento stav môže byť asymptomatický alebo môže spôsobiť dysfágiu a regurgitáciu. Diagnóza sa stanovuje prehltnutím bária; chirurgická liečba divertikulu pažeráka je zriedkavá.

Rozlišuje sa medzi pravými a nepravými divertikulami pažeráka. Pravé sú vystlané normálnou sliznicou, nepravé sú spojené so zápalovým alebo jazvovým procesom a nie sú vystlané sliznicou. Podľa pôvodu sa rozlišuje medzi pulznými a trakčnými divertikulami. Podľa A. V. Sudakeviča (1964), ktorý vyšetril 472 pacientov s divertikulami, pulzné divertikuly tvoria 39,8 % a trakčné divertikuly 60,2 %.

Existuje niekoľko typov divertikúl pažeráka, pričom každý má inú etiológiu. Zenkerove (faryngeálne) divertikuly sú zadné výbežky sliznice alebo submukózy cez krikofaryngeálny sval, pravdepodobne v dôsledku nekoordinovanosti medzi faryngeálnou propulziou a krikofaryngeálnou relaxáciou. Midesofageálne (trakcie) divertikuly sú spôsobené trakciou v dôsledku zápalových procesov v mediastíne alebo sekundárne k poruchám motility. Epifrénové divertikuly sa nachádzajú nad bránicou a zvyčajne sú sprevádzané poruchami motility (achalázia, difúzny pažerákový spazmus).

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky divertikulu pažeráka

Keď sa potrava dostane do Zenkerovho divertikulu, môže dôjsť k regurgitácii pri predkláňaní sa alebo ľahnutí. Počas spánku sa môže vyskytnúť pľúcna aspirácia. Zriedkavo sa divertikulárny vak zväčší, čo spôsobuje dysfágiu a veľkú, hmatateľnú masu v krku. Trakčné a epifrenické divertikuly zriedkavo spôsobujú špecifické príznaky napriek prítomnosti základného ochorenia.

Pravé divertikuly pažeráka

Pravé divertikuly pažeráka sa najčastejšie nachádzajú v počiatočnej časti pažeráka a nazývajú sa Zenkerove (alebo hraničné) podľa autora, ktorý ich opísal. V tejto časti pažeráka sú divertikuly prevažne pulzného pôvodu. Vo zvyšku pažeráka sa častejšie pozorujú trakčné divertikuly, ktoré sa následne, ako sa zväčšujú, môžu stať pulznými. Zenkerove divertikuly sa tvoria priamo nad zvieračom pažeráka v tzv. Limerovom trojuholníkovom priestore, kde sú steny pažeráka menej vyvinuté a sú náchylnejšie na tlak zvnútra (pulzný mechanizmus), najmä pri jazvách po poškodení podkladovej časti, ako aj pri iných ochoreniach (zachytenie cudzieho telesa, kŕč, nádory, struma atď.), ktoré bránia priechodu potravy. V tomto prípade peristaltická kontrakcia nadložných svalov vytvára zvýšený tlak na obsah pažeráka nachádzajúceho sa nad striktúrou; tento tlak naťahuje stenu pažeráka v mieste najmenšieho odporu, čo vedie k vytvoreniu divertikula. Zenkerove divertikuly sa zvyčajne nachádzajú na zadnej stene pažeráka, mierne naboku a vľavo. Ich veľkosť sa pohybuje od hrášku až po veľké jablko alebo viac. S pažerákom komunikujú úzkym štrbinovitým alebo okrúhlym priechodom, cez ktorý sa divertikul postupne napĺňa potravinovými hmotami, ktoré ho zväčšujú na veľkosť, ktorá umožňuje jeho detekciu pri vonkajšom vyšetrení predného povrchu krku.

Divertikul sa postupne zväčšuje v priebehu mesiacov a rokov. V dôsledku stagnácie potravinových hmôt v sliznici, ktorá divertikul vystiela, sa vyvíja chronický zápal, ktorý môže miestami ulcerovať a zápalový proces sa môže rozšíriť do hlbších vrstiev divertikulu a presiahnuť jeho hranice do hlbších periezofageálnych tkanív. V dôsledku zápalového procesu presahujúceho divertikul sa v okolitých tkanivách okolo jeho stien, na krku a v hornej časti hrudníka vyvíja jazvový proces, ktorý vedie k zrastu pažeráka s okolitými tkanivami. Keďže jazvy majú počas svojho vývoja tendenciu sa sťahovať, tkanivá a orgány, s ktorými sú zrastené, sa naťahujú a deformujú. V pažeráku tento proces vedie k tvorbe trakčných divertikulov.

Príznaky Zenkerovho divertikulu

Počiatočné príznaky tohto divertikulu sú také mierne, že pacienti nedokážu presne určiť, kedy si začali všímať ťažkosti s prehĺtaním. Pacient, ktorý vyhľadal pomoc lekára kvôli dysfágii, si spomína, že „už dávno“, vlastne pred 10 – 20 rokmi, začal pociťovať silnejšie slinenie, pocit podráždenia a sucha v hrdle, vykašliavanie značného množstva spúta, niekedy s prímesou zjedeného jedla, bolesť hrdla a neustály kašeľ, ktorý sa po jedle zintenzívňuje (tlak naplneného dutínu na hrtanové nervy), často končiaci vracaním. Neskôr sa pri prechode potravy pažerákom objaví pocit obštrukcie, čo núti pacienta pomaly a opatrne prehĺtať dobre prežúvanú potravu v malých porciách. V počiatočných štádiách vývoja sa divertikul, keďže je malý, naplní potravou počas prvých dúškov, po ktorých už neprekáža pri prehĺtaní. V neskorších štádiách, keď dosiahne významnú veľkosť, nachádza sa mimo pažeráka, ale v jeho tesnej blízkosti, preplnený, stláča ho a spôsobuje zvýraznené prejavy dysfágie. Mnohí pacienti sa začnú „dusiť“, umelo vyvolávať vracanie a vyvracať masy potravy zadržané v divertikule. Divertikul pažeráka sa vyprázdni a pacient opäť dostane možnosť prehĺtať, kým sa toto vakovité rozšírenie pažeráka opäť nenaplní. Nevoľnosť, vracanie a regurgitácia sa však nie vždy objavia a potom pažerák stlačený divertikulom neprepustí ani jeden dúšok, dokonca ani tekutinu. Pacienti pociťujú silnú bolesť z natiahnutia pažeráka nad stlačenou časťou, ponáhľajú sa, otáčajú a ohýbajú hlavy rôznymi smermi a snažia sa nájsť polohu, v ktorej je možné divertikul vyprázdniť. Vo väčšine prípadov pacienti už vedia, akými pohybmi a v akej polohe hlavy je možné divertikul vyprázdniť, ak nie úplne, tak aspoň čiastočne. Po vyprázdnení divertikula pacienti pociťujú výraznú úľavu a pocit hladu sa im vracia, ale okorenený strachom z nového opakovania nepríjemnej epizódy. Tuhú potravu riedia tekutinou a užívajú ju v malých dúškoch, medzi ktorými vytvárajú „čakacie intervaly“, pričom dbajú na to, aby hrudka potravy bez prekážok prešla do žalúdka.

Potrava zostávajúca v divertikule sa stáva jeho trvalým obsahom, stagnuje, rozkladá sa, v dôsledku čoho sa u pacientov objavuje nepríjemný zápach z úst a vstup týchto hnilobných hmôt do žalúdka a potom do čriev spôsobuje množstvo dyspeptických porúch. Ak sa v divertikule nachádza vzduch a tekutina, samotný pacient a jeho okolie pri trasení hlavou a telom počujú zvuky liatia a špliechania v ňom.

Množstvo príznakov prítomnosti divertikulu vyplýva z jeho mechanického vplyvu na susedné orgány (priedušnica, krčný a brachiálny plexus, rekurentný nerv, krčné cievy), čo v niektorých prípadoch môže vyvolať dysfunkcie týchto orgánov a množstvo patognomonických symptómov. Pri stláčaní hrtanových nervov teda dochádza k dysfónii, paréze intralaryngeálnych svalov, ktorej forma závisí od nervu, na ktorý je vyvíjaný tlak, a pri stláčaní priedušnice a veľkých ciev sa môžu vyskytnúť špecifické zvuky, synchrónne s dýchacími cyklami a pulzom.

Zápalový proces z divertikulu sa šíri do susedných anatomických štruktúr, čo spôsobuje bolesť vyžarujúcu do krku, zadnej časti hlavy, za hrudnú kosť, do oblasti lopatky atď.

Pacienti sa sťažujú na neustály smäd, hlad; strácajú na váhe. Ak sa neprijmú vhodné radikálne opatrenia, zomierajú na vyčerpanie a kachexiu. Smrteľné následky sú možné aj pri divertikuloch komplikovaných sekundárnymi zápalovými procesmi v susedných orgánoch. Podľa Lyudina teda 16 – 17 % pacientov s divertikulami pažeráka zomiera na zápal pľúc, gangrénu, pľúcne ochorenia alebo iné ochorenia spojené so závažnými infekčnými procesmi, ktoré sa rozšírili z perforovaného divertikulu. Tomu napomáha progresívny stav imunodeficiencie nutričného (alimentárneho) pôvodu (nedostatok bielkovín).

Diagnóza Zenkerovho divertikulu

Diagnóza Zenkerovho divertikulu sa stanovuje na základe vyššie opísaného klinického obrazu. Medzi najdôležitejšie príznaky patrí periodický opuch na prednej ploche krku počas jedla a jeho vymiznutie pri tlaku; zvláštne zvuky pretekajúcej tekutiny po vypití vody a iných tekutín; regurgitácia práve zjedeného jedla, prechodná bolesť za hrudnou kosťou, ktorá vymizne po regurgitácii alebo vracaní atď. Keď tento divertikul zostúpi do hornej časti hrudníka, perkusia môže odhaliť vysoký tympanitídu, čo naznačuje kavernóznu dutinu (Lefflerov príznak).

Sondovanie pažeráka má veľký význam pre diagnostiku divertikúl. Pomocou tejto metódy je ťažké diagnostikovať malé divertikúly, pretože ich úzky vývod je maskovaný v záhyboch sliznice. V prípade veľkých divertikúl sonda takmer vždy vstupuje do divertikúla a opiera sa o jeho dno vo výške približne 20 cm. V tomto bode je možné nahmatať koniec sondy cez kožu na prednej ploche krku. Sonda zapichnutá v divertikule sa však môže pri opakovaných pokusoch o túto manipuláciu zaviesť do žalúdka. Rovnako, ako zdôrazňuje V. Ya. Levit (1962), je niekedy možné zaviesť do žalúdka ďalšiu, tenšiu sondu vedľa sondy umiestnenej v divertikule, čo je cenná diagnostická technika indikujúca prítomnosť divertikúla.

Ezofagoskopia odhalí sústredne sa zužujúcu štrbinu, ktorá sa otvára hlbokým nádychom a vyzerá ako lievik, do ktorého prechádza fibrogastroskopická trubica. Sliznica viditeľná v prázdnom divertikule sa javí bledá, pokrytá hustým hlienom, miestami natiahnutá, miestami zložená, s oddelenými oblasťami zápalu a dokonca aj ulcerácie.

Röntgenové zobrazenie (grafia) ukazuje, ako kontrastná hmota vstupuje priamo do divertikulu a vypĺňa ho. V tomto prípade sa divertikul zobrazuje ako okrúhly alebo oválny tieň s hladkými okrajmi. Nerovnomerné okraje divertikulu naznačujú zrastenie jeho stien s okolitými tkanivami.

Oveľa menej často sa Zenkerove divertikuly nachádzajú medzi zvieračom a kardiou a takmer vo všetkých prípadoch po 40. roku života, častejšie u mužov. Veľkosť týchto divertikul sa môže pohybovať od veľkosti hrášku až po päsť dospelého, ale ich tvar môže byť okrúhly alebo hruškovitý. Divertikuly nad bránicou sa nazývajú epifrenické, na rozdiel od epibronchiálnych, ktoré sa nachádzajú na úrovni priesečníka pažeráka s ľavým hlavným prieduškom. Príznaky divertikulov v tejto lokalizácii sa prejavia, keď dosiahnu významnú veľkosť. Pacienti sa sťažujú najmä na palpitácie, nedostatok vzduchu, dýchavičnosť, pocit podpory v epigastrickej oblasti, ktoré po zvracaní okamžite vymiznú. Sťažnosti na dysfágiu buď chýbajú, alebo sa nevyjadrujú, pretože iba veľké vakovité divertikuly v týchto oblastiach môžu tlačiť na pažerák a sťažovať prehĺtanie.

Hladinu divertikulu možno určiť opakovaným vyšetrením; epibroichiálny divertikul sa zvyčajne nachádza vo vzdialenosti 25 – 30 cm od predných zubov a epifrenický divertikul 40 – 42 cm. Počas gastroskopie môže byť ťažké nájsť otvor spájajúci pažerák s divertikulom. Veľké divertikuly v dolnej časti pažeráka možno zameniť za jeho difúzne rozšírenie. Základom diagnózy je röntgenové vyšetrenie, ktoré takmer vždy umožňuje diagnostikovať divertikul, určiť jeho tvar, veľkosť a umiestnenie.

[ 3 ]

Liečba pravých divertikulov pažeráka

Liečba pravých divertikulov pažeráka sa delí na symptomatickú, neoperačnú a chirurgickú. Všetky opatrenia by mali byť zamerané na odstránenie kompresie pažeráka naplneným divertikulom, čo vedie k expanzii stien nadložného segmentu, čo je sekundárna komplikácia divertikulu a výrazne zhoršuje príznaky dysfágie. Keďže ochorenie zostáva v počiatočných štádiách nepovšimnuté, lekár vyšetruje pacientov s výrazne vyvinutým divertikulom so všetkými jeho inherentnými klinickými príznakmi. Prvá pomoc pri naplnenom divertikule spočíva v odstránení stagnujúcich hmôt jeho premytím, ale tento postup neodstraňuje ochorenie, ktoré postupne postupuje a nakoniec vedie k závažným komplikáciám. Neoperačné opatrenia nedokážu prelomiť začarovaný kruh (naplnenie divertikulu, jeho expanzia, stagnácia a rozklad nahromadených hmôt, zápal sliznice, jej ulcerácia, šírenie infekcie do okolitých tkanív, periezofagitída, ruptúra divertikulu, mediastinitída atď.), preto je v takýchto prípadoch indikovaná chirurgická liečba. V prípade nutričných nedostatkov a výraznej slabosti pacienta (anémia, znížená imunita, metabolické poruchy atď.) sa pred hlavným chirurgickým zákrokom vykonáva predoperačná príprava (uloženie gastrostómie na zabezpečenie kompletnej vysokoenergetickej výživy bohatej na vitamíny a bielkoviny, podávanie imunomodulačných a vitamínových prípravkov, ako aj potravinových prísad normalizujúcich metabolizmus a iných liekov podľa indikácie).

Existuje niekoľko metód chirurgického odstránenia divertikulov. Úplné odstránenie divertikulu navrhol nemecký chirurg F. Kluge v polovici 19. storočia a odvtedy je táto metóda najradikálnejšia a vedie k úplnému uzdraveniu. Následne boli navrhnuté nasledujúce metódy.

1. Girardova metóda je zameraná na invagináciu izolovaného divertikulu do pažeráka bez otvorenia lúmenu pažeráka a zošitia stien pažeráka nad ním. Metóda je použiteľná pre malé divertikuly, ktoré nenarúšajú funkciu pažeráka.
2. Metóda posunutia navrhnutá Schmidtom: izolovaný vak sa presunie pod kožu a fixuje sa na svaly hltana. Je to približne rovnaká metóda ako u N. A. Bogoraza (1874-1952), vynikajúceho sovietskeho chirurga, absolventa Vojenskej lekárskej akadémie, jedného zo zakladateľov rekonštrukčnej chirurgie, ktorý izolovaný vak subkutánne zašil a posunul ho smerom nahor. Goldman izolovaný vak oddelil a po 9 dňoch ho pomocou termokauteru presunul pod kožu.
3. Najúčinnejšou a najspoľahlivejšou metódou je excízia vaku v jeho samotnom hrdle, po ktorej nasleduje aplikácia dvojvrstvového stehu na ranu pažeráka.

Pred zavedením antibiotík do praxe bola pooperačná úmrtnosť podľa zahraničných autorov 8 – 10 %. V súčasnosti sú nepriaznivé výsledky pri takýchto chirurgických zákrokoch prakticky neprítomné.

V prvej tretine 20. storočia sa chirurgická liečba intratorakálnych divertikulov vykonávala veľmi zriedkavo kvôli vysokému riziku samotného zákroku a častým intra- a pooperačným komplikáciám. V súčasnosti, vďaka výraznému pokroku v oblasti anestéziológie a resuscitácie, tieto operácie prebiehajú bez výrazných negatívnych následkov. Z chirurgických metód sa navrhovala invaginácia izolovaného divertikulu do lúmenu pažeráka a v prípade nízkeho umiestnenia vaku sa vytvárala anastomóza medzi divertikulom a žalúdkom stiahnutým až po otvor bránice. Pooperačná úmrtnosť v prípade hrudnej lokalizácie divertikulu bola vyššia ako pri Zenkerových divertikuloch, a preto sa predpokladalo, že malé intratorakálne pažerákové divertikuly vôbec nepodliehajú liečbe a v prípade veľkých sa indikovala nechirurgická liečba vrátane systematického premývania divertikulu slabými antiseptickými roztokmi a kŕmenia pacienta žalúdočnou sondou. Avšak od 50. rokov 20. storočia zahŕňa prax liečby pacientov s nízko uloženými divertikulami chirurgickú metódu s využitím metód radikálnej excízie alebo resekcie pažeráka s uložením ezofagogastrickej anastomózy. Neoperačné metódy sa používajú iba ako prostriedok predoperačnej prípravy u vychudnutých pacientov, v prítomnosti peri- alebo ezofagitídy atď.

Falošné divertikuly pažeráka

Falošné divertikuly pažeráka sú najčastejšie spojené so zápalovými procesmi prebiehajúcimi v paraezofageálnych lymfatických uzlinách. Tieto, ktoré prechádzajú jazvovou degeneráciou a zvrásňovaním, vyvíjajú neustály trakčný účinok na stenu pažeráka smerom von, čo spôsobuje jeho deformáciu s tvorbou trakčných divertikulov. V stene apikálnej časti takýchto divertikulov je sliznica nahradená jazvovým tkanivom. Takéto divertikuly sa nachádzajú na prednej alebo bočnej stene pažeráka, najmä na úrovni rozdvojenia. Komunikácia s pažerákom je zvyčajne široká, pozdĺžne oválna, dosahuje priemer 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Príznaky falošných divertikulov pažeráka

Falošné divertikuly pažeráka s rozvinutým klinickým obrazom sa objavujú po 30 rokoch, keď chronická mediastinálna adenitída rôznych etiológií dokončí svoj vývojový cyklus (zjazvenie a zmenšenie paraezofageálnych lymfatických uzlín). Príznaky vo väčšine prípadov chýbajú. Vznikajúca bolesť môže závisieť od zápalového procesu v stene divertikula alebo vo vonkajšej lymfatickej uzline.

Diagnóza falošných divertikulov pažeráka

Diagnóza sa stanovuje na základe sondážneho vyšetrenia, fibrogastroskopie a rádiografie. Pri sondážnom vyšetrení je potrebná opatrnosť kvôli existujúcemu riziku perforácie trakčného divertikulu, ktorého stena je vždy stenčená a ľahko sa poškodí.

[ 6 ], [ 7 ]

Liečba falošných divertikulov pažeráka

Liečba falošných divertikulov pažeráka v prípade nedokončeného regionálneho zápalového procesu je iba nechirurgická a mala by byť zameraná na elimináciu tohto zápalového procesu. V prípade zahojenej lézie je cieľom liečby eliminovať faktory, ktoré prispievajú k prechodu trakčného divertikulu na pulzný divertikul, predovšetkým na prevenciu alebo elimináciu spazmu pažeráka a ezofagitídy. Ak sa cudzie teleso zasekne alebo sa v divertikule zadržia potravinové masy, mali by sa odstrániť. Eliminácia chronického zápalu sliznice divertikulu a pažeráka sa dosahuje opakovaným výplachom antiseptickými a adstringentnými roztokmi. Ak divertikul prenikne do susedných orgánov, vznikajú mimoriadne nebezpečné komplikácie, ktoré si vyžadujú urgentný chirurgický zákrok. Chirurgická liečba intratorakálnych divertikulov pažeráka je v kompetencii hrudných chirurgov. Pri Zenkerových divertikuloch sú chirurgické zákroky k dispozícii ORL chirurgom so skúsenosťami s chirurgickými zákrokmi na hrtane a krku.

Diagnóza divertikulu pažeráka

Všetky divertikuly pažeráka sa diagnostikujú rádiograficky pomocou prehltnutia bária.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba divertikulu pažeráka

Špecifická liečba sa zvyčajne nevyžaduje, ale resekcia je niekedy potrebná pri veľkých alebo symptomatických divertikuloch. Divertikuly pažeráka spojené s poruchami motility vyžadujú liečbu základného ochorenia. Napríklad existujú správy o prípade, keď bola počas resekcie Zenkerovho divertikulu vykonaná krikofaryngeálna myotómia.