Dühringova herpetiformná dermatitída

Dermatitis herpetiformis Duhring (synonymá: Duhringova choroba, herpes pemfigoid atď.) patrí do skupiny herpetiformných dermatóz.

Táto skupina ochorení zahŕňa dermatózy, ktoré sa líšia etiológiou a patogenézou, ale sú podobné klinickými a morfologickými prejavmi vyrážok, ktoré sa vyznačujú herpetiformným zoskupením vyrážok. Okrem Duhringovej herpetiformnej dermatitídy táto skupina zahŕňa aj tehotenský herpes a subkorneálnu pustulózu.

Názov tejto choroby dal v roku 1884 dermatológ z Philadelphie Duhring. V súčasnosti nie je choroba zriedkavá a vyskytuje sa u ľudí všetkých vekových skupín. Muži ochorejú častejšie ako ženy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny a patogenéza dermatitídy herpetiformis Duhring

Príčiny a patogenéza ochorenia zostávajú dodnes nejasné. Duhringova dermatitis herpetiformis sa považuje za polysystémové ochorenie autoimunitného pôvodu. Polysystémovú povahu ochorenia potvrdzuje skutočnosť, že príznaky enteropatie sú spôsobené zvýšenou citlivosťou na lepok, najmä na lepok nachádzajúci sa v obilných bielkovinách. V tomto ohľade predpisovanie bezlepkovej diéty na terapeutické účely vedie ku klinickému zlepšeniu aj normalizácii sliznice tenkého čreva. Detekcia protilátok IgA v papilárnej vrstve dermy alebo pozdĺž bazálnej membrány cirkulujúcich imunitných komplexov v krvnom sére naznačuje autoimunitnú povahu dermatózy. Niektorí dermatológovia sa domnievajú, že dedičná predispozícia, zvýšená citlivosť na jód, znížená antioxidačná aktivita, najmä SH-skupín atď., majú veľký význam pri vzniku dermatózy. V niektorých prípadoch sa Duhringova choroba považuje za paraneoplastický proces.

Väčšina autorov klasifikuje Duhringovu dermatitis herpetiformis ako autoimunitné ochorenie s prítomnosťou IgA protilátok proti štrukturálnym zložkám dermálnych papíl v blízkosti bazálnej membrány. V. V. Serov (1982) považuje dermatitis herpetiformis za imunokomplexové ochorenie spôsobené rôznymi exogénnymi antigénmi. Nepriamo je imunitná povaha dermatitis herpetiformis potvrdená jej kombináciou s inými autoimunitnými procesmi. Úloha gluténovej enteropatie pri vzniku ochorenia je naznačená. V závislosti od charakteru ukladania IgA (granulárne alebo fibrilárne) na hrotoch dermálnych papíl alebo lineárne pozdĺž bazálnej membrány sa rozlišujú dva varianty tejto dermatózy. Prevládajú granulárne usadeniny, ktoré sa vyskytujú v 85 – 95 % prípadov. Podľa S. Jablonskej a T. Chorzelského (1979) je granulárny typ ukladania IgA charakteristický pre pacientov trpiacich gluténovou enteropatiou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatológia Duhringovej dermatitídy herpetiformis

Pod epidermou sa pozoruje pľuzgier, ktorý vzniká v dôsledku oddelenia epidermy od dermy pod vplyvom edému TSH v hornej časti kože. Epiderma nad pľuzgierom zostáva nezmenená. Pľuzgier je zaoblený a obsahuje významný počet eozinofilov. IgA sa deteguje v dermoepidermálnej zóne alebo v papilárnej vrstve dermy.

Patomorfológia Duhringovej dermatitídy herpetiformis

Typický obraz herpetiformnej dermatitídy sa pozoruje v erytematóznych prvkoch vyrážky v skorých štádiách procesu, ktorá sa prejavuje akumuláciou neutrofilných granulocytov s prímesou eozinofilných v oblasti vrcholu dermálnych papíl, pričom sa zvyšuje ich počet a tvoria sa mikroabscesy. V druhom prípade sa okrem neutrofilných a eozinofilných granulocytov hromadí aj fibrín; tkanivo papíl v týchto oblastiach podlieha nekróze. Interpapilárne výrastky epidermy zostávajú pripojené k derme, v dôsledku čoho sú pľuzgiere viackomorové. Po niekoľkých dňoch sa spojenie epidermálnych výrastkov s dermou naruší, pľuzgiere sa zväčšujú, stávajú sa jednokomorovými a klinicky výraznými. Veľmi často možno histologicky pozorovať papilárne mikroabscesy charakteristické pre toto ochorenie pozdĺž obvodu jednokomorového pľuzgiera. Niekedy v dlhodobo existujúcich ložiskách, v dôsledku regenerácie epidermy, postupne pokrývajúcej dno pľuzgierov, stúpajú vyššie, stávajú sa intraepidermálnymi a môžu sa nachádzať v tŕňovej a rohovej vrstve. V subepidermálnych častiach dermy je viditeľný mierny zápalový infiltrát neutrofilných a eozinofilných granulocytov, medzi ktorými je veľa zničených jadier, tvoriacich tzv. jadrový prach. V dolných častiach dermy - perivaskulárne infiltráty pozostávajúce z mononukleárnych prvkov s prímesou neutrofilných granulocytov. Vyššie uvedené príznaky nie sú vždy zistené v bioptických vzorkách. Podľa B. Connora a kol. (1972) sa papilárne abscesy vyskytujú v 50 %, subepidermálne pľuzgiere - v 61 %, "jadrový prach" v horných častiach dermy - v 77 % prípadov.

Histogenéza

Mechanizmus vzniku pľuzgierov nie je jasný. Priamy imunofluorescenčný test pri tomto ochorení odhaľuje depozity IgA v dermoepidermálnom spojení nepostihnutej kože a v erytematóznych ložiskách na začiatku procesu, najmä na vrchole dermálnych papíl a tiež vo vnútri nich. V niektorých prípadoch sa pozoruje ukladanie IgG, menej často - IgM. Zistili sa aj antityreoidálne protilátky, protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka a IgA nefropatia. V posledných rokoch sa skúmal význam protilátok proti gliadínu, retikulínu a endomysiu hladkého svalstva. Preukázala sa špecifickosť IgA voči gliadínu, avšak ich frekvencia pri herpetiformnej dermatitíde je nízka, preto nemajú diagnostickú hodnotu. Bola stanovená citlivosť a špecifickosť antiretikulínových protilátok a protilátok proti endomysiu. U väčšiny pacientov je tvorba protilátok (IgA) vyvolaná gluténovým antigénom, ktorý je obsiahnutý v gluténe múky a obilných výrobkov, ktoré sa dodávajú s potravinami; spôsobuje tiež enteropatiu charakteristickú pre toto ochorenie. Existuje súvislosť ochorenia s niektorými antigénmi systému HLA: HLA-B8, DR3 atď. Haplotyp HLA-B8/D3 sa u pacientov s Duhringovou dermatitídou herpetiformis vyskytuje niekoľkokrát častejšie ako v kontrolnej skupine.

U 25 – 35 % pacientov s Duhringovou dermatitídou herpetiformis sa detegujú cirkulujúce imunitné komplexy, čo dáva dôvod na klasifikáciu tohto ochorenia ako imunokomplexového ochorenia.

Príznaky herpetiformnej dermatitídy Duhring

Ochorejú prevažne ľudia stredného a staršieho veku, menej často deti.

Klinické prejavy ochorenia sú polymorfné, vyskytujú sa erytematoedematózne (urtikáriovité), papulárne, papulovezikulárne, vezikulárne a menej často (hlavne u starších ľudí) bulózne vyrážky sprevádzané pálením a svrbením. Vyrážka sa často nachádza symetricky na koži končatín, najmä v oblasti veľkých kĺbov, ramien a zadku. Charakteristický je sklon k zoskupovaniu, typický je rozvoj hyperpigmentácie v miestach regresie vyrážky. Opisujú sa atypické (ekzematoidné, trichofytoidné, strofuloidné atď.), zmiešané (s príznakmi Duhringovej herpetiformnej dermatitídy a pemfigoidu) klinické varianty, možná je aj petechio-ekchymotická purpura lokalizovaná na koži dlaní. V atypických prípadoch, ako aj pri vývoji procesu u starších ľudí, je potrebné vylúčiť paraneopláziu. Nikolského príznak je negatívny, citlivosť na jódové prípravky je zvýšená. V krvi a obsahu pľuzgierov sa nachádza veľa eozinofilov. Priebeh ochorenia je dlhý, cyklický, s remisiami a paroxyzmálnymi exacerbáciami. Sliznice sú postihnuté menej často ako pri pemfigu, najmä pri IgA-lineárnej bulóznej dermatitíde, ktorá sa považuje za podobný proces ako klasická Duhringova dermatitis herpetiformis. Charakteristickým znakom prípadov s lineárnym usporiadaním IgA je prítomnosť klinických a morfologických znakov Duhringovej dermatitis herpetiformis a bulózneho pemfigoidu. U detí sa podobné prejavy označujú ako juvenilná forma IgA-lineárnej dermatózy, ktorá je podľa M. Meurera a kol. (1984) pravdepodobne identická s predtým opísanou benígnou bulóznou dermatózou detí.

Pred začiatkom vyrážky sa u niektorých pacientov vyskytujú prodromálne príznaky (celková malátnosť, horúčka, mravčenie kože). Ochorenie sa vyznačuje skutočným polymorfizmom a prejavuje sa erytematóznymi škvrnami, urtikariálnymi papulami, vezikulami, pľuzgiermi a pustulami. V závislosti od prevahy prvkov v léziách sa rozlišuje vezikulárny, erytematózny, bulózny a pustulózny typ klinického priebehu Duhringovej dermatitis herpetiformis. Niekedy je však vyrážka monomorfná.

Dermatóza sa vyznačuje výskytom vyrážok na erytematóznom pozadí, niekedy však aj na klinicky nezmenenej koži. Prvky vyrážky (škvrny, papuly podobné urtikárii, vezikuly, pľuzgiere a pustuly) sa líšia od podobných vyrážok pri iných dermatózach. Okrúhle erytematózne škvrny sú malé, majú hladký povrch a jasné hranice. Elementy a papuly podobné urtikárii majú bizarné a vrúbkované obrysy s jasnými okrajmi ružovočervenej farby. Na povrchu škvŕn, elementov podobných urtikárii a papúl sú viditeľné exkoriácie, hemoragické kôry a šupiny. Malé pľuzgiere (priemer 0,2-0,5 cm) sa objavujú na edematóznom erytematóznom podklade a majú výrazný sklon k herpetiformnému usporiadaniu (druhý charakteristický znak), napnutý obal a priehľadný obsah, ktorý sa časom zakalí a môže sa stať hnisavým. Existuje vezikulárna forma dermatózy. Veľkosť pľuzgierov je od 0,5 do 2 cm alebo viac. Obal pľuzgierov je hustý a hrubý, takže nepraskajú tak rýchlo. Zvyčajne sa objavujú na erytematóznom, mierne edematóznom pozadí, ale môžu sa vyvinúť aj na navonok nezmenenej koži. Obsah pľuzgierov je zvyčajne priehľadný, zriedkavo hemoragický a ak je infikovaný, hnisavý. Často sa pozoruje kombinácia bulóznej a vezikulárnej formy ochorenia. Po otvorení pľuzgierov sa tvoria erózie s mokvajúcim povrchom, pozdĺž ktorého obvodu sú viditeľné zvyšky obalov pľuzgierov a pľuzgierov. Pľuzgiere zvyčajne nemajú tendenciu rásť periférne. Na povrchu erózie sa tvoria kôry, pod ktorými dochádza k rýchlej epitelizácii a zanecháva oblasti hyperpigmentácie. Nikolského príznak je negatívny.

Tretím charakteristickým znakom Duhringovej dermatitídy herpetiformis je prítomnosť intenzívneho svrbenia a pálenia, najmä na začiatku ochorenia.

Ochorenie sa vyskytuje v atakoch, teda opakuje sa v rôznych intervaloch. Niekedy, v najťažších prípadoch, vyrážky existujú trvalo dlhý čas, nezmiznú ani pod vplyvom terapie. Prevládajúcou lokalizáciou vyrážky sú extenzorové plochy končatín, oblasť lopatiek, zadku, krížovej kosti, ale proces môže postihnúť aj ktorúkoľvek časť tela.

Lézie sliznice nie sú typické. V zriedkavých prípadoch sa pozorujú vezikulárno-bulózne elementy. V tomto prípade sú viditeľné povrchové erózie nepravidelného tvaru, pozdĺž ktorých obvodu sa nachádzajú fragmenty obalov vezikúl.

Pri Duhringovej chorobe má veľkú diagnostickú hodnotu kožný a vnútorný test s jodidom draselným (Jaddasonov test). Eozinofília sa zisťuje v krvi a cystickej tekutine. Akantolytické bunky sú vždy chýbajúce.

Herpetiformná dermatitída u tehotných žien (herpes gestationis, tehotný herpes) sa zvyčajne začína v 3. až 4. mesiaci tehotenstva, niekedy však až po pôrode. Na koži trupu a končatín sa na pozadí erytematózno-urtikárnych škvŕn objavujú malé kužeľovité vezikulárne alebo pustulárne elementy. Zvyčajne sa pozoruje generalizované svrbenie a rozsiahle erytematózno-vezikulárne vyrážky, sprevádzané viac či menej výraznými všeobecnými príznakmi. Pľuzgiere sa spájajú, otvárajú a ich obsah vysychá do kôr. Niekedy sa môžu vyskytnúť pľuzgiere s hustým povlakom. Sliznice sú postihnuté zriedkavo. Počas nasledujúceho tehotenstva sa pozoruje recidíva ochorenia.

V klinickej praxi sa zriedkavo pozoruje lokalizovaná herpetiformná dermatitída alebo herpetiformná dermatitída typu Cottini. Kožný patologický proces sa nachádza v oblasti lakťov a kolien, niekedy v sakrálnej oblasti.

Diagnóza dermatitídy herpetiformis Duhring

Toto ochorenie by sa malo odlišovať od bulóznej varianty exsudatívneho multiformného erytému, bulózneho pemfigoidu, rôznych foriem akantolytického pemfigu, bulóznej toxikodermy, vezikulárnej varianty Darierovho odstredivého erytému atď.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba dermatitídy herpetiformis Duhring

Najprv je potrebné dodržiavať diétu: vylúčiť z jedálnička potraviny bohaté na lepok. Liečba závisí od závažnosti ochorenia. Diamino-difenylsulfón (dapsón, diucifón) sa predpisuje perorálne v dávke 0,05-0,1 g 2-krát denne počas 5-6 dní s trojdňovým intervalom. V závažných prípadoch sa odporúčajú perorálne glukokortikosteroidy. Dávka závisí od stavu pacienta a klinického obrazu dermatózy (v priemere sa predpisuje 40-60 mg/deň). Zvonka sa používajú anilínové farbivá a kortikosteroidné masti.