Elastický pseudoksantóm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Elastický pseudoksantóm (syn.: Syndróm Grenblad-Strandberga, systematizovaná elastorexia Touraine) je relatívne zriedkavé systémové ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúcou léziou kože, očí a kardiovaskulárneho systému. Genetické ochorenie je heterogénne, zahŕňa dominantné a recesívne formy. Existencia získanej elastickej pseudoxantómie vyžaduje dôkaz.

[1]

Patogenézy

Zmeny sa zisťujú najmä v strednej a dolnej časti dermis, kde sú elastické vlákna nerovnomerne rozložené, zhrubnuté, fragmentované vo forme hrudiek, hrudiek, zvláštnych krútiacich lúčov alebo granulovaných štruktúr. Pri farbení hematoxylínom a eozínom sa akumulácia elastických vlákien javí ako bazofilné hmoty s fuzzy kontúrami. Metódou Kossa sa v nich zistia vápenaté soli. V blízkosti modifikovaných elastických vlákien sú zhluky mierne bazofilných látok, farbenie koloidným železom alebo alkyanónovou modrou. Kolagénové vlákna sú usporiadané náhodne, určuje sa veľké množstvo vlákien argyrofilov. Existujú obrovské bunky cudzích telies. A. Vogel a kol. (1985) veria, že na základe histologického vyšetrenia je možné rozlíšiť dominantnú formu tohto ochorenia od recesívneho ochorenia. Pre recesívnu formu je charakteristická prítomnosť tmavočerveného elastínu, keď je zafarbená metylénovou modrou a para-fuxínom. V obvode týchto oblastí je hlavná látka sfarbená difúzne modrá, počet bunkových prvkov sa zvyšuje. Vo všetkých prípadoch sa deteguje vápnik. Dominantný typ nie je charakterizovaný ukladaním vápenatých solí, elastické vlákna tvoria anastomotizačnú sieť oddelenú hustými zväzkami kolagénových vlákien. Elastické vlákna sú nerovnomerne zahusťované a len na niektorých miestach sa riedia alebo odhaľujú vo forme granúl. GE Pierard (1984) však nezaznamenal žiadne rozdiely v morfologickom obraze medzi dominantnými a recesívnymi formami tohto ochorenia. Keď sa vyšetrenie štruktúry spojivového tkaniva papilárnej elektródy a hornej časti retikulárnej vrstvy dermisu spravidla nevyšetrí elektrónovým mikroskopom, spravidla sa nerozbije. Zmeny sa týkajú najmä strednej a dolnej časti sieťovej vrstvy. Elastické vlákna obsahujú vápenaté soli vo forme malých elektrón-hustých zhlukov rôznych veľkostí a tvarov alebo tenkých, ako sú ihly, kryštály. Opísané sú tiež granulované klastre obklopené kruhom kryštalických štruktúr s hustým elektrónom. Skutočnosť, že takéto usadeniny sú vápenaté soli, je potvrdená skenovacou elektrónovou mikroskopiou s použitím röntgenového mikroanalyzátora. Soli vápnika tiež obsahujú okolité makrofágy, čo naznačuje vývoj reakcie cudzích telies. Okrem toho sa v elastických vláknach pozorujú dystrofické zmeny v amorfnej časti vo forme osvietenia a rozpúšťania matrice, niekedy prítomnosti vakuol rôznych veľkostí s masívnym ukladaním vápenatých solí. Podobné zmeny boli zistené aj u tých v elastických vláknach senilnej kože. Pozorované zmeny v kolagénových vláknach. Zaznamenáva sa pokles ich počtu, väčšina vlákien sa nezmení, niektoré z nich sú zahustené (do 700 nm), rozdelené na menšie, skrútené, ale so zachovaním periodicity priečneho striata. Súčasné poškodenie elastických a kolagénových vlákien je možné vysvetliť účasťou na ich biosyntéze niektorých bežných enzýmov, rovnakého mikroprostredia, v ktorých sa vyskytujú extracelulárne štádiá ich biosyntézy.

V blízkosti kolagénových a elastických vlákien sa nachádzajú drobivé alebo kompaktné hmoty granulovanej a vláknitej látky, v ktorých sú niekedy viditeľné akumulácie vápenatých solí a mikrovlákien s hrúbkou 4 až 10 nm v hustote elektrónov. V blízkosti kalcifikovaných elastických vlákien sú aktivované fibroblasty, ktoré sú v stave zničenia. V recesívnej forme sú dystrofické zmeny a kalcifikácia výraznejšie ako v dominantnej forme. V druhom prípade sú medzi nimi pozorované vetvenia a anastomoping bez známok kalcifikácie. Kolagénové vlákna rôznych priemerov, ale sú tenšie ako pri recesívnej forme.

Zmeny v štruktúre elastických a kolagénových vlákien sa pozorujú nielen v koži pacientov, ale aj v slizniciach ústnej dutiny, ako aj v tepnách žalúdka, čo indikuje systémovú povahu lézie fibrózneho spojivového tkaniva pri tomto ochorení. Dystrofické zmeny, zvýšenie počtu cytoplazmatických procesov, výrazná vakuolizácia cytoplazmy endoteliocytov a zlomy v bazálnej membráne sa detegujú v malých cievach. Vo vnútornej elastickej membráne sú usadeniny vápenatých solí, zmeny v elastických vláknach, podobné tým, ktoré sú v koži. Takéto zmeny vedú k poruchám obehového systému, tvorbe aneuryziem a krvácaniu.

Pri histogenéze elastických pseudoxanthomov majú niektorí autori vedúcu úlohu v ukladaní vápenatých solí v elastických vláknach, pravdepodobne v dôsledku akumulácie polyaniónov indukujúcich kalcifikáciu v nich. Iní veria, že kalcifikácia spôsobuje hromadenie glykozaminoglykánov v léziách. Iní pripisujú dôležitosť nie až tak kalcifikácii, ako štrukturálnym anomáliám kolagénu a elastických vlákien spojených s poruchou ich syntézy. Predpokladá sa, že neschopnosť elastínu k tvorbe krížových väzieb alebo narušenie procesu oxidačnej deaminácie, ku ktorej dochádza extracelulárne, vedie k porušeniu elastogenézy. Veľké množstvá proteáz vylučovaných fibroblastmi môžu súčasne odstrániť oblasti s hydrofóbnymi aminokyselinami z molekúl elastínu a zničiť krížové väzby. Histologicky je možné detegovať transepidermálne vylučovanie modifikovaných elastických vlákien, ktoré podľa WK Jacyk a W. Lechiner (1980) rozlišuje získanú formu od dedenej. Je možné, že pri rôznych formách elastickej pseudoxantómie sa štrukturálne poruchy vyvíjajú rôznymi spôsobmi. Konečný výsledok oboch procesov je rovnaký.

Klinický obraz kožných lézií so získaným elastickým pseudoxantómom je podobný dedičnému. Rozlišuje sa periumbíliová forma, ktorá sa vyskytuje u žien, v patogenéze, ktorej dôležitá úloha je daná významnému rozťahovaniu brušnej kože v dôsledku opakovaných tehotenstiev alebo anasarky.

Je potrebné zdôrazniť, že vo všetkých formách ochorenia je vyrážka lokalizovaná na miestach, ktoré sú najviac náchylné na strečing. So získanou formou príznakov poškodenia krvných ciev, očí alebo zažívacieho traktu, spravidla nie sú nájdené. Výskyt získanej elastickej pseudoxantómie u pacienta s chronickým zlyhaním obličiek počas hemodialýzy je opísaný, keď sa môžu vytvoriť podmienky pre kalcifikáciu elastických vlákien v dôsledku porušenia metabolizmu vápnika a fosforu.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Príznaky elastická pseudoxantómia

Klinicky sa prejavuje ako ploché, žltkasté, zoskupené papuly s veľkosťou 1 až 3 mm, často umiestnené pozdĺž línií kože na bočných povrchoch krku, zátylku, v axilárnych a ingvinálnych oblastiach, na žalúdku, v popliteálnej fosse, na lakťoch. Povrch papuly je hladký, koža v miestach, kde sa nachádza vyrážka, je voľná, často tvorí záhyby, čo ju robí nerozoznateľnou od pomalej pokožky. Môže byť ovplyvnená sliznica. Zmeny oka spočívajú v pomaly sa vyvíjajúcich dystrofických zmenách v funduse vyplývajúcich z divergencie a ruptúry bazálnej laminy (Bruchova elastická membrána) lokalizovanej medzi cievovkou a sietnicou. To vedie k tvorbe tzv. Angioidných pásov. Zisťujú sa pri skúmaní fundusu vo forme zubatých čiar alebo pigmentových pásov. Angioidné pásy nie sú špecifické pre elastické pseudoxantómy, nachádzajú sa aj v  syndrómu Chernogubov-Eders-Danlos, Pagetovej choroby,  Marfanovho syndrómu  a  kosáčikovitej anémie. Môžu byť jediným znakom elastickej pseudoxantómie po mnoho rokov. Angioidné pásy sa často kombinujú s krvácaním pod sietnicou a cievnatkou, ako aj oddelením sietnice. U 50% pacientov sa zaznamenali bodové zmeny, ktoré viedli k výraznému zníženiu zraku. Poškodenia kardiovaskulárneho systému sú charakterizované hypertenziou a koronárnou nedostatočnosťou, skorou aterosklerózou a tendenciou k krvácaniu. V rovnakej rodine môžu mať sibi mono-, di- a tri-symptómové formy ochorenia. Závažnosť kožných a očných príznakov sa značne líši.

[8], [9], [10]

Liečba elastická pseudoxantómia

V súčasnosti nebola vyvinutá žiadna účinná špecifická liečba pre elastickú pseudoxantómiu. V štádiu I oftalmologickej lézie je predpísané pozorovanie, odporúča sa vyhnúť sa najmenšiemu poraneniu očí a nosiť ochranné okuliare počas práce a športu. Významné ťažkosti sú liečba štádia II. Existujú práce na použití koagulácie angioidných pásov, ktoré majú sklon k makulárnej zóne. Intravitreálne injekcie monoklonálnych protilátok, ktoré blokujú angiogenézu (napríklad bevacizumab), sú sľubné pri liečbe retinálnych angioidných pásov. Neboli však prijaté spoľahlivé údaje o účinnosti tohto spôsobu liečby. V štádiu III je liečba neúčinná. Cieľom terapie je zabrániť komplikáciám.