Zvláštnosti EKG u detí

EKG u detí je dôležité pre diagnostiku srdcových ochorení. Technika snímania EKG, systém zvodov a teoretický základ metódy sú spoločné pre všetky vekové skupiny. Interpretácia výsledkov EKG u detí je však zložitejšia kvôli vekovým rozdielom v jednotlivých EKG ukazovateľoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG vlny a intervaly u detí

Vlna P odráža šírenie excitácie v myokarde predsiení. Prvá polovica vlny po jej vrchol zodpovedá excitácii pravej predsiene, druhá - ľavej. Trvanie vlny P u zdravých detí nepresahuje 0,1 s. V III. štandardnom zvode môže byť vlna negatívna, bifázická alebo vyhladená.

Interval PQ alebo PR zahŕňa vlnu P a izoelektrickú čiaru od vlny P k vlne Q alebo R. Interval sa mení s frekvenciou pulzu a jeho normálne hodnoty sa odhadujú z tabuliek.

Interval PQ a komplex QRS u detí (trvanie v sekundách vo zvode II), podľa Yu. M. Belozerova

Vek, roky	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

U novorodencov je interval 0,08-0,14 s, u dojčiat - 0,08-0,16 s, u starších detí - od 0,10 do 0,18 s. Vlna Q je najnestálejším prvkom EKG detí. Zdravé deti majú často hlbokú vlnu Q vo zvode III. Vlna R smeruje vždy nahor. Novorodenci sa vyznačujú kolísaním výšky vlny v rámci toho istého zvodu - elektrickými alternáciami. Vlna S je nekonštantná a negatívna. V ranom veku je často hlboká v štandardnom zvode I. Komplex QRS komor a vlna T, ktoré odrážajú šírenie excitácie v myokarde komôr (depolarizácia) a jej ústup (repolarizácia), majú u detí celkové trvanie nepresahujúce 0,35-0,40 s a úzko súvisia so srdcovou frekvenciou.

Celé toto obdobie sa považuje za elektrickú systolu srdca, presnejšie jeho komôr. M. K. Oskolkova identifikuje a odporúča samostatne vypočítať excitačnú fázu - interval od začiatku vlny Q do začiatku vlny T - a fázu ukončenia excitácie - od začiatku vlny T do jej konca.

V hrudných zvodoch sa pomery vĺn R a S s vekom výrazne menia. Tieto, rovnako ako zmeny v elektrickej osi srdca, sú spôsobené anatomickou a teda elektrofyziologickou prevahou pravej komory u novorodenca a malého dieťaťa, ktorá s vekom klesá. Ak však anatomická prevaha zmizne už v prvých týždňoch života, elektrická prevaha v pomeroch v hlavných zvodoch a posuny v elektrickej osi srdca zmiznú v prvých 6 mesiacoch, potom podľa hrudných zvodov môže reštrukturalizácia pomerov aktivity komôr trvať až 5-6 rokov. Možno je to spôsobené rotáciou srdca a zmenami v stupni priľnutia pravej komory k hrudnej stene, ku ktorým dochádza v prvých rokoch života. Zóna s rovnakou amplitúdou vĺn R a S v hrudných zvodoch sa nazýva prechodová zóna. U novorodencov pripadá na zvod V5, ktorý charakterizuje dominantnú prevahu pravej komory. Vo veku 1 mesiaca sa prechodová zóna posúva na zvody V3-4. Vo veku 1 roka sa prechodová zóna nachádza v oblasti V2-V3. Toto je už obdobie, kedy dominancia pravej komory prestala, ale chýba ani dominancia ľavej komory. Niekedy môžu takéto vzťahy pretrvávať u detí do 5-6 rokov. Častejšie sa však do 6 rokov prechodová zóna posúva do zvodu V2 a vo všetkých hrudných zvodoch, s výnimkou V1, dominujú vlny R. Zároveň sa vlny R prehlbujú, čo potvrdzuje prevahu potenciálov ľavej komory.

Zmeny vĺn a intervalov EKG

Patologická môže byť zmena smeru vlny P, teda jej prechod do negatívneho smeru vo zvodoch I, II, V alebo jej prechod do pozitívneho smeru vo zvode aVR.

Zvýšenie výšky vlny P so špicatým vrcholom naznačuje hypertrofiu pravej predsiene a jej rozšírenie v kombinácii s rozštiepením naznačuje hypertrofiu ľavej predsiene. Zvýšenie intervalu PQ naznačuje porušenie atrioventrikulárneho vedenia, teda blokádu, a jeho skrátenie je dôležitým znakom Wolff-Parkinson-Whiteho syndrómu (WPW) alebo jeho variantov. Tieto syndrómy charakterizujú vrodené anomálie vodivého systému, ktoré sú základom výskytu porúch rytmu u detí.

Predĺženie ventrikulárneho komplexu QRS sa vyskytuje pri blokáde atrioventrikulárneho ramienka, ventrikulárnych extrasystolách, ventrikulárnej paroxyzmálnej tachykardii a hypertrofii komôr.

Hypertrofia môže byť tiež sprevádzaná zvýšením napätia zubov komplexu.

Pokles napätia komplexu môže mať myokardiálny pôvod a môže byť spôsobený myokardiálnou dystrofiou alebo zápalovými zmenami v myokarde, ako aj porušením vodivosti elektrických potenciálov v dôsledku veľkej hrúbky podkožnej tukovej vrstvy dieťaťa, výskytom zápalového edému perikardu alebo hydroperikardu.

Zhrubnutia, zúbkovanie a štiepenie zubov komorového komplexu sa u detí často vyskytujú a môžu mať diagnostickú hodnotu iba vtedy, ak sa nepozorujú v jednom, ale v dvoch alebo troch zvodoch a sú umiestnené blízko vrcholu zubov s dostatočne vysokou amplitúdou. V takýchto prípadoch možno hovoriť o poruchách šírenia excitácie cez komorový myokard.

Prítomnosť vlny Q v pravých hrudných zvodoch, často v kombinácii s vysokou vlnou R, naznačuje hypertrofiu pravej komory.

Zmeny vlny Q majú veľký význam v elektrokardiografickej diagnostike. Kombinácia hlbokej, často rozšírenej vlny Q so zníženou vlnou R a následnými zmenami intervalu ST a vlny T je symptomatickým komplexom fokálneho poškodenia myokardu. Interval ST najprv stúpne nad izoelektrickú čiaru, neskôr klesá a vlna T sa stáva negatívnou. Na základe lokalizácie tohto symptomatického komplexu v rôznych zvodoch možno zhruba posúdiť lokalizáciu lézie.

• Zadná stena ľavej komory - zvody II, III a aVF, súčasné rozšírenie vlny R vo zvode V1-2.
• Predná stena - zvody V3-4.
• Srdcová priehradka - zvody V1-2.
• Anteroseptálna oblasť - zvody V1-4.
• Bočná stena - zvody I, aVR, V5-6.
• Anterolaterálna stena - zvody I, aVR, V3-6.
• Dolná stena - zvody II, III, aVF.

Amplitúda vlny R v rôznych zvodoch je určená hlavne polohou elektrickej osi srdca, ale najčastejšie je maximálna vo zvode II. Ak je amplitúda vlny R vo zvode V5 väčšia ako vo zvode V6, možno predpokladať prítomnosť zmien v polohe srdca. Zmeny veľkosti vlny R v štandardných zvodoch, kde môžu byť rovnaké ako vlny R alebo dokonca vyššie, sa vyskytujú u niektorých zdravých detí s výraznou astenickou konštitúciou, ktoré majú tzv. visiaceho srdca s elektrickou osou prudko vychýlenou doprava. Podobný obraz sa pozoruje u pacientov so zvýšeným tlakom v pľúcnom obehu, čo môže byť dôsledkom chronických pľúcnych ochorení alebo vrodených srdcových chýb s pretečením pľúcneho obehu. Zmeny polohy segmentu ST (nad alebo pod izoelektrickou čiarou), ako aj vlna T (jej rozšírenie, inverzia alebo bifázickosť, zníženie alebo zvýšenie) sa zvyčajne posudzujú spoločne a naznačujú poruchy repolarizačnej fázy. Existuje mnoho dôvodov pre výskyt týchto porúch. V detstve sú najčastejšie príčiny extrakardiálne, najmä elektrolytová nerovnováha. Obraz terminálnej časti ventrikulárneho komplexu sa často používa na diagnostiku a monitorovanie hypo- a hyperkaliémie, hypo- a hyperkalcémie u detí. Zmeny v tejto časti môžu charakterizovať hypoxiu myokardu, zápal srdcového svalu a zápal perikardu. Sekundárne poruchy tejto časti EKG sprevádzajú hypertrofiu komôr, blok atrioventrikulárneho ramienka, ventrikulárne extrasystoly a paroxyzmálnu tachykardiu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zmeny na elektrokardiograme zistené počas hromadného skríningu detí a dospievajúcich

Elektrokardiografické vyšetrenia používané v komplexe hromadných preventívnych vyšetrení umožňujú s vysokou frekvenciou odhaliť rôzne znaky a EKG syndrómy, ktoré nemajú zjavnú súvislosť s ochoreniami kardiovaskulárneho systému, t. j. u absolútne alebo prakticky zdravých detí a dospievajúcich. Na jednej strane to charakterizuje elektrokardiografiu ako metódu s veľmi vysokou citlivosťou, ktorá detekuje širokú škálu funkčných a metabolických zmien v stave detského tela. Na druhej strane existuje istota, že medzi elektrofyziologickými nálezmi zistenými počas takýchto vyšetrení sa môžu vyskytovať javy rôzneho klinického významu. Vzhľadom na zložitosť procesov čisto vekom podmieneného vývoja a diferenciácie srdcových štruktúr, účasť čisto rastových a akumulačných procesov, ako aj resorpčno-deštruktívnych, na týchto procesoch možno predpokladať, že niektoré EKG zmeny u prakticky zdravých detí môžu odrážať práve rozpory a reštrukturalizáciu normálneho rastu a vývoja srdca. Nemožno vylúčiť, že niektoré zistené znaky alebo symptómy sú odrazom skorých a subklinicky prebiehajúcich patologických procesov v myokarde - dystrofických, dysplastických, zápalových alebo imunitných. Môžu sa zistiť aj zvyškové zmeny na srdci po predchádzajúcich ochoreniach srdcových membrán a ciev. Postoj lekára k takýmto minimálnym príznakom alebo príznakom-prekurzorom ochorení by mal byť veľmi pozorný.

Nahromadené skúsenosti nám umožňujú rozdeliť relatívne časté a minimálne zmeny EKG do dvoch skupín.

1. EKG syndrómy, ktoré možno klasifikovať ako vekovo normálne varianty alebo prechodné javy vekovo-evolučnej povahy:
   • mierna sínusová tachykardia a bradykardia;
   • priemerný rytmus pravej predsiene;
   • migrácia kardiostimulátora cez predsiene medzi sínusovým uzlom a centrami strednej predsiene a automatizácie (u detí vo veku 14-15 rokov);
   • alternatívy dýchania EKG zubov;
   • „zlyhanie“ vlny R vo zvode V3;
   • syndróm hrebeňa - oneskorená excitácia pravého supraventrikulárneho hrebeňa - rozšírenie vlny S vo zvodoch V1 a/alebo V2.
2. EKG syndrómy, ktoré zaujímajú medziľahlú polohu medzi normálnym a patologickým stavom, alebo hraničné syndrómy, ktoré vyžadujú povinné dodatočné hĺbkové vyšetrenie dieťaťa, jeho pozorovanie a sledovanie vývoja EKG zmien:
   • sínusová tachykardia so srdcovou frekvenciou viac ako 100 úderov za minútu;
   • sínusová bradykardia so srdcovou frekvenciou menej ako 55 úderov/min;
   • priemerný rytmus pravej predsiene a migrácia kardiostimulátora medzi sínusovým uzlom a centrami automaticity v strednej predsieni u detí vo veku 16 – 18 rokov;
   • dolný predsieňový rytmus;
   • supraventrikulárny extrasystol;
   • sinoatriálny blok druhého stupňa, atrioventrikulárny blok prvého stupňa, neúplné bloky predno-horných alebo postero-dolných vetiev ľavej nohy atrioventrikulárneho zväzku;
   • jav skráteného PQ intervalu;
   • syndróm predčasnej repolarizácie komôr.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG komplexu QRS u detí rôzneho veku

Analýza ventrikulárneho komplexu je dôležitá pre charakterizáciu elektrickej aktivity myokardu. Je opísaná trvaním elektrickej systoly, hodnotou systolického indexu (pomer času elektrickej systoly a celkového trvania RR cyklu), pomerom času excitácie a času ukončenia excitácie. Zmena trvania elektrickej systoly naznačuje porušenie funkčného stavu myokardu.

Elektrická os srdca je určená stupňom jednostrannej prevahy elektrickej aktivity komôr a polohou srdca v hrudnej dutine. Meria sa pomerom vĺn R a S v dvoch štandardných zvodoch - I a III a ukladaním týchto hodnôt na zodpovedajúce súradnice Einthovenovho trojuholníka. U novorodencov sa zaznamenáva prudká odchýlka elektrickej osi srdca doprava, ktorá dosahuje v priemere hodnoty uhla od +135° do +150°. Takáto odchýlka nepretrváva relatívne krátko a v intervale od 3 mesiacov do 1 roka sa znižuje na 90-75° a u starších detí môže byť v priemere okolo 35°. Vekovo špecifická poloha elektrickej osi sa môže výrazne zmeniť, keď sa vyskytnú blokády alebo hypertrofia jednej zo srdcových komôr.

Elektrická os vektora T zviera s elektrickou osou srdca (QRS) susedný uhol, ktorý je u novorodencov maximálny. Tu dosahuje jeho hodnota 75 – 85°. Neskôr sa hodnota tohto uhla výrazne znižuje.

Monitorovanie EKG u detí

V posledných 1-2 desaťročiach sa čoraz viac rozšírila metóda kontinuálneho zaznamenávania a automatickej analýzy elektrokardiografických údajov.

Na tento účel boli vytvorené prenosné záznamové zariadenia s možnosťou nepretržitého alebo prerušovaného záznamu EKG. Zariadenie neprekáža dieťaťu ani vo veku 3-4 rokov pri vykonávaní všetkých potrebných domácich a herných činností. Najväčší záujem a informačný obsah má záznam elektrokardiogramu počas hodín nočného spánku. Holterov monitoring sa používa:

• identifikovať srdcové arytmie u skupín pacientov s vysokým rizikom ich výskytu ( vrodené srdcové chyby, kardiomyopatia, primárna pľúcna hypertenzia atď.);
• na potvrdenie arytmogénnej povahy pravidelných alebo opakujúcich sa porúch v pohode dieťaťa ( bolesť srdca, záchvaty slabosti, závraty alebo mdloby );
• posúdiť frekvenciu, štruktúru a cyklickosť už identifikovaných porúch srdcového rytmu u detí;
• posúdiť účinnosť prijatých liečebných opatrení.

Použitie Holterovho monitorovania EKG u zdanlivo zdravých detí nám umožnilo získať úplne nové poznatky o frekvencii porúch srdcového rytmu, vplyve nočného spánku na rôzne rytmické a EKG ukazovatele a existencii páuz srdcového rytmu trvajúcich od 1 do 1,4 s u 100 % zdravých detí počas spánku. Bolo potrebné vytvoriť ďalšie kritériá na hodnotenie normálneho a patologického srdcového rytmu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]