Guillainov-Barrého syndróm

Guillain-Barréov syndróm (akútna idiopatická polyneuritída; Landryho paralýza; akútna zápalová demyelinizujúca polyradikuloneuropatia) je akútna, zvyčajne rýchlo progredujúca zápalová polyneuropatia charakterizovaná svalovou slabosťou a miernou stratou distálnej citlivosti. Autoimunitné ochorenie. Diagnóza je založená na klinických údajoch. Liečba Guillain-Barréovho syndrómu: plazmaferéza, γ-globulín, umelá pľúcna ventilácia, ak je indikovaná. Výsledok syndrómu sa významne zlepšuje adekvátnou podpornou starostlivosťou na jednotke intenzívnej starostlivosti a použitím moderných metód imunomodulačnej terapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Výskyt je 0,4 až 4 prípady na 100 000 obyvateľov ročne. Guillain-Barréov syndróm sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale častejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku 30 – 50 rokov, s rovnakou frekvenciou u mužov aj žien. Rasové, geografické a sezónne rozdiely vo výskyte Guillain-Barréovho syndrómu nie sú vo všeobecnosti charakteristické, s možnou výnimkou prípadov akútnej motorickej axonálnej neuropatie, ktoré sú najčastejšie v Číne a zvyčajne sú spojené s črevnou infekciou spôsobenou Campylobacter jejuni, a preto sa vyskytujú o niečo častejšie v lete.

Výskyt sa výrazne zvyšuje po 40. roku života. V Spojených štátoch zomrie na Guillain-Barréov syndróm každý rok v priemere 600 ľudí. Guillain-Barréov syndróm je preto veľmi dôležitým problémom verejného zdravia, najmä pre starších ľudí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny Guillainov-Barrého syndróm

Najčastejšia zo získaných zápalových neuropatií. Autoimunitný mechanizmus nie je úplne objasnený. Je známych niekoľko variantov: v niektorých prevláda demyelinizácia, v iných trpí axón.

V približne dvoch tretinách prípadov sa syndróm objaví 5 dní až 3 týždne po infekčnom ochorení, operácii alebo očkovaní. V 50 % prípadov je ochorenie spojené s infekciou Campylobacter jejuni, enterovírusmi a herpesvírusmi (vrátane cytomegalovírusu a vírusov, ktoré spôsobujú mononukleózu), ako aj Mycoplasma spp. V roku 1975 došlo k epidémii spojenej s očkovacím programom proti prasacej chrípke.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenézy

Demyelinizácia a zápalová infiltrácia v koreňoch miechových nervov a proximálnych nervoch môžu vysvetľovať klinické príznaky Guillain-Barréovho syndrómu. Predpokladá sa, že na patogenéze ochorenia sa podieľa humorálna aj bunková imunita. Prítomnosť lymfocytov a makrofágov v perivenóznych zónach a ich interakcia s myelinizovanými axónmi naznačuje v prvom rade možnú úlohu autoimunitných reakcií v demyelinačnom procese. Túto pozíciu potvrdzujú skoršie pozorovania, podľa ktorých imunizácia laboratórnych zvierat periférnym myelínom s adjuvansom spôsobuje experimentálnu alergickú neuritídu. Hoci sa následne ukázalo, že purifikované myelínové proteíny - napríklad myelínový bázický proteín P2 alebo peptidové fragmenty P2 a proteín PO - sú schopné spôsobiť experimentálnu neuropatiu, protilátky proti týmto zlúčeninám sa pri Guillain-Barréovom syndróme detegujú zriedkavo. T bunky izolované zo sleziny a lymfatických uzlín potkanov imunizovaných syntetickým peptidom P2 53-78 dokážu experimentálne reprodukovať ťažkú experimentálnu alergickú neuritídu u syngénnych myší. Bunkové a pravdepodobne aj humorálne imunitné mechanizmy môžu teda sprostredkovať vytvorenie experimentálneho modelu zápalového poškodenia periférnych nervov.

Nedávne štúdie sa zamerali na úlohu glukokonjugátov a lipopolysacharidov z myelínovej pošvy, Schwannovej bunkovej membrány alebo axonálnej membrány ako hlavných antigénov iniciujúcich zápalovú/imunitnú odpoveď pri Guillain-Barréovom syndróme. V podrobnej štúdii vykonanej v Japonsku boli u pacientov identifikované antigény Campylobacter jejuni. V tejto štúdii bola použitá Pennerova metóda na detekciu tepelne stabilných lipopolysacharidov a Liorov postup na detekciu tepelne labilných proteínových antigénov. Antigény PEN 19 a LIO 7 C. jejuni boli izolované častejšie u pacientov s Guillain-Barréovým syndrómom (52 % a 45 % prípadov) ako u pacientov so sporadickou enteritídou spôsobenou C. jejuni (5 % a 3 %) a boli spojené so zvýšením titra protilátok proti GM1 (pravdepodobne v dôsledku prítomnosti lipopolysacharidového antigénu podobného GM1). Podľa správ z iných krajín infekcia C. jejuni oveľa menej často predchádza rozvoju GBS. Okrem toho bolo percento pacientov s antigangliozidovými protilátkami oveľa variabilnejšie, v rozmedzí od 5 % do 60 %. Okrem toho sa nezistila žiadna korelácia medzi prítomnosťou protilátok proti GM1 a klinickými a elektrofyziologickými prejavmi ochorenia.

Protilátky proti GQlb sa často detegujú pri Miller-Fisherovom syndróme. Pomocou imunohistochemických metód bol GQlb detegovaný v paranodálnej oblasti ľudských hlavových nervov inervujúcich oči. Bolo zistené, že protilátky proti GQlb môžu blokovať prenos v neuromuskulárnom systéme myší.

Pri axonálnom motorickom variante Guillain-Barréovho syndrómu ochoreniu často predchádzala infekcia C. jejuni a protilátky proti gangliozidu GM1 a produktu aktivácie komplementu C3d boli spojené s axolemou motorických vlákien.

Protilátky proti GMI sa môžu viazať aj na Ranvierove uzliny, čím narúšajú vedenie impulzov. Okrem toho môžu tieto protilátky spôsobiť degeneráciu zakončení motorických vlákien a intramuskulárnych axónov, ako sa nedávno preukázalo u pacientov s akútnou motorickou axonálnou polyneuropatiou. Enteritída spôsobená C. jejuni môže spustiť Guillain-Barréov syndróm zvýšením produkcie gama-delta T buniek, ktoré sa môžu aktívne podieľať na zápalových/imunitných procesoch. Vysoké sérové hladiny tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-a), ale nie interleukínu-1b alebo rozpustného receptora interleukínu-2, korelovali s elektrofyziologickými zmenami pri Guillain-Barréovom syndróme. Vyšetrenie pitevných vzoriek naznačuje, že komplement je zapojený aspoň v niektorých prípadoch klasickej akútnej zápalovej demyelinizačnej formy Guillain-Barréovho syndrómu, čo naznačuje detekcia zložiek C3d a C5d-9 membránovo-ataktného komplexu na vonkajšom povrchu Schwannových buniek.

Väčšina zložiek bežne zapojených do patogenézy imunitne sprostredkovaných ochorení je teda prítomná aj pri Guillain-Barréovom syndróme. Hoci protilátky proti glukokonjugátu sú pravdepodobne zapojené do patogenézy niekoľkých rôznych klinických foriem Guillain-Barréovho syndrómu, ich presná úloha nie je známa. Aj keď sú protilátky proti GM1 prítomné, môžu sa viazať nielen na GM1, ale aj na iné glykolipidy alebo glykoproteíny, ktoré majú podobné sacharidové zložky. Preto je potrebné objasniť špecifické antigény Schwannových buniek alebo axonálnej membrány, proti ktorým je zápalová/imunitná odpoveď namierená, ako aj možnú úlohu imunoglobulínov. Okrem toho v mnohých prípadoch Guillain-Barréovho syndrómu chýbajú dôkazy o predchádzajúcej alebo súbežnej infekcii C. jejuni, protilátkach proti GM1 alebo dôkazoch o inom organizme, ktorého antigény by mohli iniciovať imunitnú odpoveď (napr. molekulárnou mimikry).

Štúdie nervovej biopsie a pitvy naznačujú, že bunkové imunitné mechanizmy tiež prispievajú k rozvoju Guillain-Barrého syndrómu. V závažných prípadoch Guillain-Barrého syndrómu sú lymfocyty a makrofágy prítomné pozdĺž celej dĺžky motorických vlákien od koreňov po zakončenia, pričom aktivované makrofágy sú v úzkom kontakte s myelínom alebo fagocytujú myelín. Hoci experimentálne modely zápalovej neuropatie preukázali zapojenie T-lymfocytov do poškodenia nervov, neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že sa to vyskytuje u pacientov s Guillain-Barrého syndrómom. Doteraz zhromaždené údaje podporujú zapojenie aktivovaných T-lymfocytov, ktoré prechádzajú hematoencefalickou bariérou a iniciujú demyelinizáciu, spolu s protilátkami proti špecifickým antigénom nervových vlákien, cytokínmi (ako je TNF-α a interferón-γ), zložkami komplementu, pravdepodobne vrátane membránového útočného komplexu, a aktivovanými makrofágmi. Na objasnenie úlohy každého z týchto prvkov, ako aj postupnosti, v ktorej sa podieľajú na patogenéze Guillain-Barrého syndrómu, sú potrebné ďalšie štúdie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky Guillainov-Barrého syndróm

Medzi príznaky Guillain-Barréovho syndrómu patrí dominancia chabej parézy (čím proximálnejšie, tým hlbšie), senzorické poruchy sú menej výrazné. Typicky sa takmer symetrická slabosť s parestéziami začína v nohách, menej často v rukách alebo hlave. V 90 % prípadov dosahuje slabosť maximum v 3. týždni ochorenia. Strácajú sa hlboké šľachové reflexy. Funkcia zvierača je zachovaná. V závažných prípadoch je v polovici prípadov zrejmá slabosť tvárových a orofaryngeálnych svalov. Intubácia a umelá pľúcna ventilácia sú potrebné v 5 – 10 % prípadov kvôli paralýze dýchacích svalov.

Niekedy (zrejme vo variantnej forme) sa vyvinie závažná autonómna dysfunkcia s kolísaním krvného tlaku, abnormálnou sekréciou antidiuretického hormónu, arytmiami, črevnou stázou, retenciou moču a zhoršenou reakciou zreníc na svetlo. Fisherov syndróm je zriedkavý variant Guillain-Barréovho syndrómu, ktorý zahŕňa oftalmoplégiu, ataxiu a areflexiu.

Prvé príznaky, poradie ich výskytu a dynamika

V typických prípadoch Guillain-Barréov syndróm začína svalovou slabosťou a/alebo poruchami zmyslového vnímania (necitlivosť, parestézia) v dolných končatinách, ktoré sa po niekoľkých hodinách alebo dňoch rozšíria do horných končatín.

Prvými príznakmi Guillain-Barréovho syndrómu sú senzorické poruchy, ako je parestézia v chodidlách. Hoci sa objektívne príznaky senzorických porúch zisťujú pomerne často, zvyčajne sú mierne. Skorými a mimoriadne nepríjemnými prejavmi ochorenia pre pacientov môžu byť hlboká bolesť v chrbte a bolestivá dysestézia v končatinách. Paralýza môže spočiatku postihnúť dolné končatiny a potom sa rýchlo, v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, rozšíriť vzostupným smerom do horných končatín, tvárových, bulvárnych a dýchacích svalov. Možný je však aj iný vývoj udalostí, keď ochorenie začína slabosťou tvárových svalov a horných končatín a potom postihuje dolné končatiny. Od samého začiatku sú príznaky zvyčajne symetrické a paralýzu sprevádza strata alebo oslabenie šľachových a periostálnych reflexov. Pri Guillain-Barréovom syndróme sú často postihnuté vegetatívne vlákna. Vegetatívne príznaky sa zisťujú približne v 50 % prípadov, ale funkcie zvieračov zvyčajne nie sú postihnuté. Ochorenie má monofázický priebeh: po období narastajúcich príznakov trvajúcich niekoľko dní alebo týždňov nasleduje obdobie plató trvajúce niekoľko dní až niekoľko mesiacov, po ktorom dochádza k zotaveniu v priebehu niekoľkých mesiacov. V rokoch 1976 – 1977 došlo k miernemu nárastu výskytu Guillain-Barréovho syndrómu spojeného s očkovaním vakcínou proti prasacej chrípke, ale pri očkovaní inou verziou vakcíny proti chrípke v rokoch 1980 – 1988 nebol zaznamenaný žiadny podobný jav.

V klasických prípadoch, ktoré sa prejavujú kombináciou motorických, senzorických a autonómnych symptómov na základe demyelinizačnej polyradikuloneuropatie, je diagnostika Guillain-Barrého syndrómu zriedkavo náročná. Existujú však aj axonálne varianty Guillain-Barrého syndrómu, ktoré sa vyznačujú prevažne motorickými poruchami a akútnou motoricko-senzorickou axonálnou neuropatiou. Akútna axonálna forma sa zvyčajne prejavuje závažnejšou funkčnou poruchou a má nepriaznivejšiu prognózu. Kombinácia oftalmoplégie, ataxie a areflexie je charakteristická pre ďalší variant Guillain-Barrého syndrómu, známy ako Miller-Fisherov syndróm. Z diagnostického hľadiska je pri absencii symptómov poškodenia hlavových nervov, a to aj pri intaktnej funkcii zvierača, potrebné vylúčiť kompresiu miechy pomocou neurozobrazenia. V diferenciálnej diagnostike je dôležité zvážiť aj akútnu intermitentnú porfýriu, intoxikáciu kovmi, ktorá môže spôsobiť akútnu polyneuropatiu, a systémové ochorenia, ako je infekčná mononukleóza, paraneplastické syndrómy alebo rôzne metabolické poruchy. Pacienti infikovaní HIV sú predisponovaní k rozvoju polyneuropatie alebo polyradikuloneuropatie, ktorá môže byť spojená s Guillain-Barréovým syndrómom, cytomegalovírusovou polyradikuloneuropatiou alebo lymfómom. Tieto stavy je ťažké rozlíšiť len na základe klinických prejavov, ale vyšetrenie mozgovomiechového moku pri polyradikuloneuropatii spojenej s HIV typicky odhalí neutrofilnú pleocytózu a dôkazy replikácie vírusu.

Autonómna dysfunkcia (vrátane porúch akomodácie, bolesti brucha a hrudníka, arteriálnej hypotenzie, tachykardie) môže výrazne zhoršiť stav pacienta a je nepriaznivým prognostickým znakom. V jednej štúdii boli u prevažnej väčšiny pacientov zaznamenané subklinické príznaky postihnutia sympatického aj parasympatického nervového systému, zistené pomocou testov autonómnych funkcií.

Severoamerická stupnica závažnosti motorového deficitu

Titul	Znaky
0	Norma
Ja	Minimálne poruchy pohybu
Druhý	Schopnosť prejsť 5 m bez podpory
III.	Schopnosť prejsť 5 m s oporou
IV.	Neschopnosť prejsť 5 m s podporou alebo asistenciou (pripútaný na lôžko alebo invalidný vozík)
V.	Potreba umelej ventilácie

• U tretiny pacientov sa vyvinie respiračné zlyhanie.
• Vo väčšine prípadov sa vyskytujú poruchy povrchovej citlivosti vo forme miernej alebo stredne ťažkej hypo- alebo hyperestézie polyneuritického typu (typu „ponožky a rukavice“). Často sa pozorujú bolesti v oblasti bedrových kĺbov, bedrovej a sedacej oblasti. Môžu byť nociceptívne (svalové) aj neuropatické (spôsobené poškodením senzorických nervov). Poruchy hlbokej citlivosti (najmä vibračného a svalovo-kĺbového zmyslu), ktoré môžu byť veľmi závažné (až do úplnej straty), sa zisťujú približne u polovice pacientov.
• U väčšiny pacientov sa pozorujú lézie hlavových nervov. Do procesu môže byť zapojený ktorýkoľvek hlavový nerv (okrem prvého a druhého páru), ale najčastejšie sa pozorujú lézie siedmeho, deviateho a desiateho páru, čo sa prejavuje parézou tvárových svalov a bulbárnymi poruchami.
• Vegetatívne poruchy sa pozorujú u viac ako polovice pacientov a môžu byť reprezentované nasledujúcimi poruchami.
  • Prechodná alebo pretrvávajúca arteriálna hypertenzia alebo menej často arteriálna hypotenzia.
  • Srdcové arytmie, najčastejšie sínusová tachykardia.
  • Porucha potenia [lokálna (dlane, chodidlá, tvár) alebo celková hyperhidróza].
  • Poruchy gastrointestinálneho traktu (zápcha, hnačka, v zriedkavých prípadoch črevná nepriechodnosť).
  • Dysfunkcia panvových orgánov (zvyčajne retencia moču) je zriedkavá a zvyčajne mierna a prechodná.
• Pri Millerovom-Fisherovom syndróme dominuje klinický obraz ataxia, ktorá má zvyčajne znaky cerebelárnej, v zriedkavých prípadoch zmiešanej (cerebelárno-senzorickej) a čiastočnej alebo totálnej oftalmoplegie, možné je aj poškodenie iných hlavových nervov (VII, IX, X). Paréza je zvyčajne mierna, v štvrtine prípadov sa vyskytujú poruchy citlivosti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostické kritériá pre Guillain-Barréov syndróm

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Príznaky Guillain-Barréovho syndrómu potrebné na stanovenie diagnózy

• A. Progresívna svalová slabosť vo viac ako jednej končatine
• B. Areflexia (absencia šľachových reflexov)

Príznaky Guillain-Barréovho syndrómu, ktoré podporujú diagnózu

• A. Klinické príznaky (zoradené podľa dôležitosti)
  • Progresia: Svalová slabosť sa rozvíja rýchlo, ale prestáva sa zhoršovať do 4 týždňov od nástupu.
  • Relatívna symetria: symetria je zriedkavo absolútna, ale ak je postihnutá jedna končatina, je postihnutá aj opačná končatina (komentár: pacienti často hlásia asymetriu symptómov na začiatku ochorenia, ale v čase objektívneho vyšetrenia sú lézie zvyčajne symetrické).
  • Subjektívne a objektívne príznaky senzorického poškodenia.
  • Poškodenie hlavových nervov: paréza tvárových svalov.
  • Zotavenie: Zvyčajne začína 2 – 4 týždne po ukončení progresie ochorenia, ale niekedy sa môže oneskoriť aj o niekoľko mesiacov. Väčšina pacientov zaznamená úplné obnovenie funkcií.
  • Vegetatívne poruchy: tachykardia a iné arytmie, posturálna arteriálna hypotenzia, arteriálna hypertenzia, vazomotorické poruchy.
  • Absencia horúčky na začiatku ochorenia (v niektorých prípadoch je horúčka na začiatku ochorenia možná v dôsledku interkurentných ochorení alebo iných príčin; prítomnosť horúčky nevylučuje Guillain-Barréov syndróm, ale zvyšuje pravdepodobnosť iného ochorenia, najmä detskej obrny).
• B. Možnosti
  • Závažné senzorické poruchy sprevádzané bolesťou.
  • Progresia počas 4 týždňov. Niekedy môže ochorenie postupovať počas mnohých týždňov alebo mať menšie relapsy.
  • Zastavenie progresie bez následného zotavenia alebo pretrvávanie závažných pretrvávajúcich reziduálnych symptómov.
  • Funkcie zvierača: zvierače zvyčajne nie sú postihnuté, ale v niektorých prípadoch sú možné poruchy močenia.
  • Postihnutie CNS: Guillain-Barréov syndróm postihuje periférny nervový systém, neexistujú však spoľahlivé dôkazy o možnosti postihnutia CNS. Niektorí pacienti majú ťažkú cerebelárnu ataxiu, patologické extenzorové znaky chodidla, dyzartriu alebo nejasný stupeň senzorického poškodenia (naznačujúce vodivý typ poškodenia), avšak nevylučujú diagnózu Guillain-Barréovho syndrómu, ak sú prítomné aj iné typické príznaky.
• C. Zmeny v mozgovomiechovom moku potvrdzujúce diagnózu
  • Bielkoviny: 1 týždeň po nástupe ochorenia sa koncentrácia bielkovín v mozgovomiechovom moku zvýši (počas prvého týždňa môže byť normálna).
  • Cytóza: obsah mononukleárnych leukocytov v mozgovomiechovom moku je do 10 v 1 μl (ak je obsah leukocytov 20 v 1 μl alebo viac, je potrebné dôkladné vyšetrenie. Ak je ich obsah viac ako 50 v 1 μl, diagnóza Guillain-Barréovho syndrómu sa zamieta; výnimkou sú pacienti s HIV infekciou a lymskou boreliózou).

Príznaky Guillain-Barréovho syndrómu, ktoré vyvolávajú pochybnosti o diagnóze

1. Výrazná pretrvávajúca asymetria parézy.
2. Pretrvávajúce poruchy panvovej oblasti.
3. Prítomnosť panvových porúch na začiatku ochorenia.
4. Obsah mononukleárnych leukocytov v mozgovomiechovom moku je viac ako 50 v 1 μl.
5. Prítomnosť polymorfonukleárnych leukocytov v mozgovomiechovom moku.
6. Jasná úroveň porúch citlivosti

Príznaky Guillain-Barréovho syndrómu, ktoré vylučujú diagnózu

1. Súčasné zneužívanie prchavých organických rozpúšťadiel (zneužívanie návykových látok).
2. Poruchy metabolizmu porfyrínov, čo naznačuje diagnózu akútnej intermitentnej porfýrie (zvýšené vylučovanie porfobilinogénu alebo kyseliny aminolevulovej močom).
3. Nedávno prekonal záškrt.
4. Prítomnosť príznakov neuropatie v dôsledku intoxikácie olovom (paréza svalov hornej končatiny, niekedy asymetrická, s ťažkou slabosťou extenzorov ruky) alebo dôkazy o intoxikácii olovom.
5. Prítomnosť výlučne senzorických porúch.
6. Spoľahlivá diagnóza iného ochorenia, ktoré sa prejavuje príznakmi podobnými Guillain-Barréovmu syndrómu (poliomyelitída, botulizmus, toxická polyneuropatia).

V poslednej dobe niektorí autori považujú akútnu senzorickú neuropatiu, prejavujúcu sa výlučne poruchami zmyslového vnímania, za kazuisticky zriedkavú atypickú formu Guillain-Barréovho syndrómu.

Formuláre

V súčasnosti sa v rámci Guillain-Barréovho syndrómu rozlišujú štyri hlavné klinické varianty.

• Akútna zápalová demyelinizujúca polyradikuloneuropatia je najčastejšou (85 – 90 %), klasickou formou Guillain-Barréovho syndrómu.
• Axonálne formy Guillain-Barrého syndrómu sa pozorujú oveľa menej často (10-15 %). Akútna motorická axonálna neuropatia je charakterizovaná izolovaným poškodením motorických vlákien a je najbežnejšia v ázijských krajinách (Čína) a Južnej Amerike. Pri akútnej motoricko-senzorickej axonálnej neuropatii sú postihnuté motorické aj senzorické vlákna a táto forma je spojená s zdĺhavým priebehom a nepriaznivou prognózou.
• Millerov-Fisherov syndróm (nie viac ako 3 % prípadov) sa vyznačuje oftalmoplegiou, cerebelárnou ataxiou a areflexiou, zvyčajne s miernou parézou.

Okrem hlavných foriem sa v poslednej dobe identifikovalo aj niekoľko ďalších atypických foriem ochorenia - akútna pandysautonomia, akútna senzorická neuropatia a akútna kraniálna polyneuropatia, ktoré sa pozorujú veľmi zriedkavo.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostika Guillainov-Barrého syndróm

Pri zbere anamnézy je potrebné objasniť nasledujúce aspekty.

• Prítomnosť provokujúcich faktorov. V približne 80 % prípadov predchádza vývoju Guillain-Barréovho syndrómu jedno alebo druhé ochorenie alebo stav 1-3 týždne predtým.
• - Infekcie gastrointestinálneho traktu, horných dýchacích ciest alebo inej lokalizácie. Najčastejšie sa preukazuje súvislosť s črevnou infekciou spôsobenou Campylobacter jejuni. U jedincov, ktorí prekonali kampylobakteriózu, je riziko vzniku Guillain-Barrého syndrómu do 2 mesiacov po ochorení približne 100-krát vyššie ako v bežnej populácii. Guillain-Barrého syndróm sa môže vyvinúť aj po infekciách spôsobených herpesvírusmi (cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej, vírus varicella-zoster), Haemophilus influenzae, mykoplazmou, osýpkami, mumpsom, lymskou boreliózou atď. Okrem toho sa Guillain-Barrého syndróm môže vyvinúť pri HIV infekcii.
• Očkovanie (proti besnote, tetanu, chrípke atď.).
• Chirurgické zákroky alebo zranenia akejkoľvek lokalizácie.
• Užívanie určitých liekov (trombolytiká, izotretinoín atď.) alebo kontakt s toxickými látkami.
• Guillain-Barréov syndróm sa niekedy vyvíja na pozadí autoimunitných (systémový lupus erythematosus) a nádorových (lymfogranulomatóza a iné lymfómy) ochorení.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

• Všeobecné klinické vyšetrenia (kompletný krvný obraz, kompletný rozbor moču).
• Biochemický test krvi: koncentrácia elektrolytov v sére, zloženie plynov v arteriálnej krvi. Pri plánovaní špecifickej liečby imunoglobulínmi triedy G je potrebné stanoviť frakcie Ig v krvi. Nízka koncentrácia IgA je zvyčajne spojená s jeho dedičným nedostatkom, v takýchto prípadoch existuje vysoké riziko vzniku anafylaktického šoku (liečba imunoglobulínmi je kontraindikovaná).
• Štúdie mozgovomiechového moku (cytóza, koncentrácia bielkovín).
• Sérologické vyšetrenia, ak existuje podozrenie na etiologickú úlohu určitých infekcií (markery HIV, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni atď.). Ak existuje podozrenie na detskú obrnu, sú potrebné virologické a sérologické (titer protilátok v párových sérach) vyšetrenia.
• EMG, ktorého výsledky majú zásadný význam pre potvrdenie diagnózy a určenie formy Guillain-Barréovho syndrómu. Treba vziať do úvahy, že výsledky EMG môžu byť počas prvého týždňa ochorenia normálne.
• Neurodiagnostické metódy (MRI) neumožňujú potvrdiť diagnózu Guillain-Barréovho syndrómu, ale môžu byť potrebné na diferenciálnu diagnostiku s patológiou CNS (akútna mozgová príhoda, encefalitída, myelitída).
• EKG.
• Monitorovanie vonkajších dýchacích funkcií [stanovenie vitálnej kapacity pľúc (VC) pre včasnú identifikáciu indikácií na prechod pacienta na umelú ventiláciu].
• V závažných prípadoch (najmä pri rýchlej progresii ochorenia, bulbárnych poruchách, závažných autonómnych poruchách), ako aj počas umelej ventilácie je nevyhnutné monitorovanie hlavných vitálnych funkcií (na jednotke intenzívnej starostlivosti): krvný tlak, EKG, pulzná oxymetria, respiračné funkcie a ďalšie (v závislosti od konkrétnej klinickej situácie a podávanej terapie).

[ 34 ], [ 35 ]

Neurofyziologické kritériá pre klasifikáciu Guillain-Barrého syndrómu

Norma (všetky nižšie uvedené príznaky by mali byť prítomné na všetkých vyšetrených nervoch)

1. Distálna motorická latencia <100 % hornej hranice normálu.
2. Zachovanie F-vlny a jej latencie <100 % hornej hranice normálu.
3. SRV > 100 % dolnej hranice normálu.
4. Amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode je > 100 % dolnej hranice normálu.
5. Amplitúda M-odpovede počas stimulácie v proximálnom bode je > 100 % dolnej hranice normálu.
6. Pomer „Amplitúda M-odpovede počas stimulácie v proximálnom bode/Amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode“ > 0,5

Primárna demyelinizujúca lézia (aspoň jeden zo znakov musí byť prítomný v najmenej dvoch vyšetrených nervoch alebo dva znaky musia byť prítomné v jednom nerve, ak všetky ostatné nervy nie sú excitovateľné a amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode je >10 % dolnej hranice normálu).

1. SRV <90 % dolnej hranice normálu (<85 %, ak je amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode <50 % dolnej hranice normálu).
2. Distálna motorická latencia >110 % hornej hranice normálu (>120 %, ak je amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode <100 % dolnej hranice normálu).
3. Pomer „Amplitúda M-odpovede počas stimulácie v proximálnom bode/Amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode“ <0,5 a amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode >20 % dolnej hranice normálu.
4. Latencia F-vlny >120 % hornej hranice normálu

Primárna axonálna lézia

• Absencia všetkých vyššie uvedených znakov demyelinizácie vo všetkých vyšetrených nervoch (prítomnosť jedného z nich v jednom z nervov je prijateľná, ak je amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode <10 % dolnej hranice normálu) a amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode je <80 % dolnej hranice normálu v najmenej dvoch nervoch.

Necitlivosť nervov

• M-odpoveď počas stimulácie v distálnom bode sa nedá vyvolať v žiadnom z nervov (alebo sa dá vyvolať iba v jednom nerve s amplitúdou <10 % dolnej hranice normálu).

Neistá porážka

Nespĺňa kritériá pre žiadnu z vyššie uvedených foriem

Táto forma môže zahŕňať prípady primárnej ťažkej axonopatie, ťažkej distálnej demyelinizácie s blokom vedenia vzruchov a sekundárnej Wallerovej degenerácie po demyelinizácii; neurofyziologicky ich nemožno rozlíšiť.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Liečba pacientov s ťažkými formami Guillain-Barréovho syndrómu sa vykonáva v spolupráci s lekárom z jednotky intenzívnej starostlivosti.
• V prípade závažných kardiovaskulárnych porúch (pretrvávajúca závažná arteriálna hypertenzia, arytmia) môže byť potrebná konzultácia s kardiológom.

Údaje z ďalších výskumných metód

Veľkú diagnostickú hodnotu pri Guillain-Barréovom syndróme majú elektromyografia (EMG), štúdie rýchlosti nervového vedenia a vyšetrenie mozgovomiechového moku. Od 3. do 7. dňa po nástupe prvých príznakov elektrofyziologické vyšetrenia odhaľujú spomalenie vedenia pozdĺž motorických a (v menšej miere) senzorických vlákien, predĺženie distálnej latencie a latentnej periódy F-vlny, zníženú amplitúdu celkového akčného potenciálu svalu (M-odpoveď) a niekedy aj senzorických akčných potenciálov, ako aj fokálne a asymetrické bloky vedenia, ktoré naznačujú segmentálnu demyelinizačnú polyneuropatiu. Na druhej strane, pri akútnej motorickej axonálnej polyneuropatii môže byť amplitúda senzorických akčných potenciálov a rýchlosť vedenia pozdĺž senzorických vlákien normálna, ale dochádza k zníženiu amplitúdy celkového akčného potenciálu svalu a len k miernemu spomaleniu vedenia pozdĺž motorických vlákien. Ak sú postihnuté motorické aj senzorické vlákna, celkové akčné potenciály svalu aj senzorické akčné potenciály môžu byť výrazne zmenené a distálna latencia a rýchlosti vedenia môžu byť ťažko merateľné, čo naznačuje závažnú motoricko-senzorickú axonopatiu. Pri Miller-Fisherovom syndróme, ktorý sa prejavuje ataxiou, oftalmoplegiou a areflexiou, je svalová sila zachovaná a EMG a rýchlosti nervového vedenia v končatinách môžu byť normálne.

Pri vyšetrení mozgovomiechového moku u pacientov s Guillain-Barréovým syndrómom sa zistí zvýšenie obsahu bielkovín na úroveň presahujúcu 60 mg/dl s normálnou cytózou (nie viac ako 5 buniek v 1 μl). Avšak v prvých dňoch ochorenia môže byť obsah bielkovín v mozgovomiechovom moku normálny, zatiaľ čo zvýšenie cytózy na 30 buniek v 1 μl nevylučuje diagnózu Guillain-Barréovho syndrómu.

Keďže biopsia surálneho nervu zvyčajne neodhalí známky zápalu alebo demyelinizácie, táto metóda nie je zahrnutá v štandardnom súbore štúdií u väčšiny pacientov s Guillain-Barréovým syndrómom, ale môže byť dôležitá vo vedeckom výskume. Patomorfologické štúdie naznačujú, že Guillain-Barréov syndróm postihuje predovšetkým proximálne časti nervov a korene miechových nervov: práve v nich sa zisťuje edém, segmentálna demyelinizácia a infiltrácia endonervia mononukleárnymi bunkami vrátane makrofágov. Mononukleárne bunky interagujú so Schwannovými bunkami aj s myelínovou pošvou. Hoci je Guillain-Barréov syndróm polyradikuloneuropatia, patologické zmeny možno zistiť aj v centrálnom nervovom systéme (CNS). Vo väčšine z 13 pitevných prípadov sa v mieche, predĺženej mieche a mostíku našla mononukleárna infiltrácia s lymfocytmi a aktivovanými makrofágmi. Primárna demyelinizácia však v CNS nebola zistená. V dlhodobom priebehu boli prevládajúcim typom zápalových buniek v centrálnom a periférnom nervovom systéme aktivované makrofágy, okrem toho sa tam zistili aj CD4 ⁺ a CD8 ^{+ T lymfocyty.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Odlišná diagnóza

Guillain-Barréov syndróm sa musí odlišovať od iných ochorení, ktoré sa prejavujú ako akútna periférna paréza, predovšetkým od detskej obrny (najmä u malých detí) a iných polyneuropatií (záškrt, porfýria). Podobný klinický obraz môžu mať aj lézie miechy a mozgového kmeňa (priečna myelitída, mozgová príhoda vo vertebrobazilárnom systéme) a ochorenia s poruchou neuromuskulárneho prenosu (myasténia, botulizmus).

• V diferenciálnej diagnostike s poliomyelitídou je potrebné zohľadniť údaje z epidemiologickej anamnézy, prítomnosť horúčky na začiatku ochorenia, gastrointestinálne príznaky, asymetriu lézie, absenciu objektívnych porúch citlivosti a vysokú cytózu v mozgovomiechovom moku. Diagnóza poliomyelitídy sa potvrdzuje virologickými alebo sérologickými vyšetreniami.
• Polyneuropatia pri akútnej intermitentnej porfýrii sa môže podobať Guillain-Barréovmu syndrómu, ale zvyčajne je sprevádzaná rôznymi psychopatologickými príznakmi (bludy, halucinácie atď.) a silnými bolesťami brucha. Diagnóza sa potvrdí zistením zvýšenej koncentrácie porfobilinogénu v moči.
• Priečna myelitída sa vyznačuje skorou a pretrvávajúcou dysfunkciou panvových orgánov, prítomnosťou určitej úrovne senzorických porúch a absenciou poškodenia hlavových nervov.
• Príznaky podobné príznakom Guillain-Barréovho syndrómu sú možné v prípadoch rozsiahlych infarktov mozgového kmeňa s rozvojom tetraparézy, ktorá má v akútnom období znaky periférnej parézy. Takéto prípady sa však vyznačujú akútnym rozvojom (zvyčajne v priebehu niekoľkých minút) a vo väčšine prípadov útlmom vedomia (kómou), ktorý sa pri Guillain-Barréovom syndróme nepozoruje. Diagnóza sa definitívne potvrdí pomocou MRI.
• Myasténia sa od Guillain-Barréovho syndrómu líši variabilitou symptómov, absenciou senzorických porúch a charakteristickými zmenami šľachových reflexov. Diagnóza sa potvrdzuje EMG (detekcia dekrementového fenoménu) a farmakologickými testami.
• Okrem zodpovedajúcich epidemiologických údajov sa botulizmus vyznačuje zostupným typom šírenia parézy, v niektorých prípadoch zachovaním šľachových reflexov, absenciou senzorických porúch a zmenami v mozgovomiechovom moku.

Liečba Guillainov-Barrého syndróm

Cieľmi liečby Guillain-Barréovho syndrómu je udržiavanie vitálnych funkcií, zastavenie autoimunitného procesu pomocou špecifickej terapie a prevencia komplikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti s Guillain-Barréovým syndrómom podliehajú hospitalizácii v nemocnici s jednotkou resuscitacie a intenzívnej starostlivosti.

Neliečivá liečba Guillain-Barréovho syndrómu

Približne v 30 % prípadov Guillain-Barréovho syndrómu sa vyvíja závažné respiračné zlyhanie (v dôsledku parézy bránice a dýchacích svalov), ktoré si vyžaduje umelú ventiláciu. Indikácie pre intubáciu s následnou umelou ventiláciou sú zníženie VC na 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg alebo _SaO2 < 95 % s dodatočnou inhaláciou kyslíka, PaCO2 _> 50 mmHg. Trvanie umelej ventilácie (od niekoľkých dní až po mesiace) _{sa určuje individuálne so zameraním na VC, obnovenieprehĺtacieho} a kašľového reflexu a celkovú dynamiku ochorenia. Pacient sa od ventilátora odpája postupne, cez štádium prerušovanej nútenej ventilácie.

V závažných prípadoch s výraznou parézou má správna starostlivosť zásadný význam pre prevenciu komplikácií spojených s dlhodobou nehybnosťou pacienta (preležaniny, infekcie, tromboembolické komplikácie atď.): pravidelná (každé 2 hodiny alebo častejšie) zmena polohy pacienta, starostlivosť o pokožku, prevencia aspirácie [sanácia ústnej dutiny a nosa, kŕmenie nazogastrickou sondou, sanácia priedušnice a priedušiek (počas umelej ventilácie)], monitorovanie funkcií močového mechúra a čriev, pasívna gymnastika a masáž končatín atď.

V prípade pretrvávajúcej bradyarytmie s rizikom vzniku asystólie môže byť potrebná inštalácia dočasného kardiostimulátora.

Liečba liekmi a plazmaferéza

Ako špecifická terapia Guillain-Barréovho syndrómu zameraná na zastavenie autoimunitného procesu sa v súčasnosti používa pulzná terapia imunoglobulínmi triedy G a plazmaferéza. Špecifické terapeutické metódy sú indikované pri ťažkom (skóre na severoamerickej stupnici závažnosti motorického deficitu 4 a 5 bodov) a stredne ťažkom (2-3 body) ochorení. Účinnosť oboch metód je približne rovnaká, ich súčasné použitie je nevhodné. Metóda liečby sa vyberá individuálne, berúc do úvahy dostupnosť, možné kontraindikácie atď.

• Plazmaferéza je účinná metóda liečby Guillain-Barréovho syndrómu, ktorá významne znižuje závažnosť parézy, trvanie mechanickej ventilácie a zlepšuje funkčný výsledok. Zvyčajne sa vykonáva 4-6 operácií s intervalom jedného dňa; objem nahradenej plazmy počas jednej operácie by mal byť aspoň 40 ml/kg. Ako náhradné médiá sa používa 0,9% roztok chloridu sodného, reopolyglucín, roztok albumínu. Plazmaferéza je relatívne kontraindikovaná pri zlyhaní pečene, závažnej kardiovaskulárnej patológii, poruchách zrážanlivosti krvi a infekciách. Možnými komplikáciami sú hemodynamické poruchy (pokles krvného tlaku), alergické reakcie, elektrolytová nerovnováha, hemoragické poruchy a rozvoj hemolýzy. Všetky sa pozorujú pomerne zriedkavo.
• Imunoglobulín triedy G sa podáva intravenózne v dávke 0,4 g/kg jedenkrát denne počas 5 dní. Liečba imunoglobulínom, podobne ako plazmaferéza, skracuje trvanie pobytu na umelej pľúcnej ventilácii a zlepšuje funkčný výsledok. Najčastejšími vedľajšími účinkami sú bolesti hlavy, bolesti svalov, horúčka, nevoľnosť; ich závažnosť možno znížiť znížením rýchlosti infúzie. Závažné vedľajšie účinky, ako je tromboembólia, aseptická meningitída, hemolýza, akútne zlyhanie obličiek atď., sú mimoriadne zriedkavé. Normálny ľudský imunoglobulín je kontraindikovaný pri vrodenom deficite IgA a anamnéze anafylaktických reakcií na imunoglobulínové prípravky.

Symptomatická liečba Guillain-Barrého syndrómu

• Infúzna terapia na korekciu porúch acidobázickej rovnováhy, rovnováhy vody a elektrolytov a ťažkej arteriálnej hypotenzie.
• V prípade pretrvávajúcej ťažkej arteriálnej hypertenzie sa predpisujú antihypertenzíva (beta-blokátory alebo blokátory kalciových kanálov).
• Pri ťažkej tachykardii sa predpisujú beta-blokátory (propranolol), pri bradykardii atropín.
• Pri rozvoji interkurentných infekcií je nevyhnutná antibiotická liečba (používajú sa širokospektrálne lieky, napríklad fluorochinolóny).
• Na prevenciu hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie sa nízkomolekulárny heparín predpisuje v profylaktických dávkach dvakrát denne).
• Pri bolesti nociceptívneho pôvodu (svalovej, mechanickej) sa odporúča paracetamol alebo NSAID; v prípade neuropatickej bolesti sú liekmi voľby gabapentín, karbamazepín, pregabalín.

Chirurgická liečba Guillain-Barrého syndrómu

Ak je potrebná dlhodobá (viac ako 7-10 dní) umelá ventilácia, odporúča sa aplikovať tracheostómiu. V prípade závažných a dlhodobých bulbárnych porúch môže byť potrebné aplikovať gastrostómiu.

Všeobecné zásady liečby Guillain-Barréovho syndrómu

Liečba akútnych a rýchlo sa zhoršujúcich prejavov Guillain-Barréovho syndrómu vyžaduje podpornú starostlivosť na jednotke intenzívnej starostlivosti, ako aj vplyv na imunitné mechanizmy vývoja ochorenia. Pacienti s Guillain-Barréovým syndrómom by mali byť hospitalizovaní kvôli starostlivému monitorovaniu respiračných a autonómnych funkcií. Čím rýchlejšie sa paralýza zhoršuje, tým vyššia je pravdepodobnosť, že bude potrebná umelá ventilácia. Počas obdobia zhoršujúcich sa symptómov sú potrebné pravidelné neurologické vyšetrenia, hodnotenie vitálnej kapacity pľúc, udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest pravidelným odsávaním hlienu. V skorých štádiách ochorenia je potrebná neustála ostražitosť, pretože aj pri absencii zjavných porúch respiračných a bulbárnych funkcií môže malá aspirácia významne zvýšiť autonómnu dysfunkciu a vyvolať respiračné zlyhanie.

Zlepšená prognóza a znížená úmrtnosť pri Guillain-Barréovom syndróme v posledných rokoch sú do značnej miery spôsobené včasným prijatím pacientov na jednotky intenzívnej starostlivosti. Indikácie pre presun pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti a zváženie intubácie môžu zahŕňať pokles vitálnej kapacity pod 20 ml/kg a ťažkosti s odstraňovaním sekrétov z dýchacích ciest. Cieľom včasného presunu je vyhnúť sa urgentnej intubácii pri ťažkom respiračnom zlyhaní s prudkými výkyvmi krvného tlaku a srdcovej frekvencie, ktoré môžu vyvolať dysfunkciu myokardu alebo infarkt. Jedným z najdôležitejších cieľov podpornej starostlivosti je prevencia a včasná liečba pľúcnych a močových infekcií, ako aj prevencia hlbokej žilovej trombózy nohy a následnej pľúcnej embólie subkutánnym podaním heparínu (5000 IU 2-krát denne). Je tiež potrebné sledovať výživu a funkciu čriev. Keďže autonómna dysfunkcia má významný vplyv na úmrtnosť, je potrebné neustále monitorovanie srdcovej činnosti a krvného tlaku.

Jedným z dôležitých aspektov starostlivosti o pacientov s Guillain-Barréovým syndrómom na jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorý sa však nie vždy berie do úvahy, je korekcia silnej úzkosti, ktorá môže byť spôsobená úplnou imobilizáciou pacienta na pozadí zachovanej inteligencie. V tomto ohľade má psychologická podpora veľký význam. Pacientom je potrebné vysvetliť povahu ochorenia, charakteristiky jeho priebehu vrátane možnosti progresie, oboznámiť sa s metódami liečby v rôznych štádiách. Je dôležité im vysvetliť, že pravdepodobnosť úplného uzdravenia je veľmi vysoká, aj keď sú nejaký čas na umelej pľúcnej ventilácii. Nadviazanie kontaktu prostredníctvom pohybov očí znižuje pocit izolácie od sveta, ktorý pacienti prežívajú. Podľa našich skúseností je podávanie 0,5 mg lorazepamu každé 4-6 hodiny účinné pri liečbe nočných halucinácií. Je tiež možné predpísať 0,5 mg risperidónu alebo 0,25 mg olanzapínu.

Liečba Guillain-Barréovho syndrómu sa za posledné desaťročie výrazne zmenila. Napríklad sa ukázalo, že plazmaferéza je účinná. Hoci jej mechanizmus účinku zostáva neznámy, predpokladá sa, že súvisí s uvoľňovaním protilátok, cytokínov, komplementu a iných mediátorov imunitno-zápalovej odpovede. Otvorená, multicentrická severoamerická štúdia porovnávajúca výsledky s plazmaferézou a bez špecifickej liečby ukázala, že plazmaferéza podávaná počas piatich po sebe nasledujúcich dní skrátila dĺžku hospitalizácie a viedla k väčšiemu zlepšeniu ako v kontrolnej skupine. Liečba bola účinnejšia, ak sa začala v prvom týždni ochorenia. Podobné výsledky dosiahla aj Francúzska kooperatívna skupina, ktorá vykonala randomizovanú, multicentrickú štúdiu a ukázala, že štyri sedenia plazmaferézy viedli k rýchlejšiemu zotaveniu u 220 pacientov zaradených do štúdie (Francúzska kooperatívna skupina, 1987). Štúdia tých istých pacientov o rok neskôr ukázala, že úplné obnovenie svalovej sily sa zaznamenalo u 71 % pacientov, ktorí podstúpili plazmaferézu, a iba u 52 % pacientov v kontrolnej skupine (Francúzska kooperatívna skupina, 1992). Ďalšia štúdia porovnávala účinnosť rôzneho počtu plazmaferéznych sedení u 556 pacientov s Guillain-Barréovým syndrómom s rôznou závažnosťou symptómov (French Cooperative Group, 1997). U pacientov s miernymi príznakmi, ktorí podstúpili dve plazmaferézne sedenia, bolo zotavenie výraznejšie ako u pacientov, ktorých liečebný režim nezahŕňal plazmaferézu. U pacientov so stredne ťažkými príznakmi boli štyri plazmaferézne sedenia účinnejšie ako dve plazmaferézne sedenia. Zároveň šesť plazmaferéznych sedení nebolo účinnejších ako štyri sedenia u pacientov so stredne ťažkými alebo ťažkými príznakmi. V súčasnosti väčšina centier špecializujúcich sa na liečbu Guillain-Barréovho syndrómu stále používa päť až šesť sedení, ktoré sa vykonávajú počas 8 až 10 dní, aby sa predišlo stresu spojenému s každodennými zákrokmi. Výmenná transfúzia sa vykonáva pomocou Shealyho katétra. Plazmaferéza je účinná aj u detí s Guillain-Barréovým syndrómom, pretože urýchľuje proces obnovenia schopnosti samostatného pohybu. Hoci je plazmaferéza relatívne bezpečný postup, jej použitie pri Guillain-Barréovom syndróme si vyžaduje osobitnú opatrnosť kvôli riziku autonómnej dysfunkcie u pacientov a ich sklonu k vzniku infekcií.

Intravenózne podávanie vysokých dávok imunoglobulínu je tiež uznávané ako účinná metóda liečby Guillain-Barréovho syndrómu, ktorá môže významne skrátiť trvanie a závažnosť ochorenia. Rovnako ako v prípade plazmaferézy, mechanizmus terapeutického účinku imunoglobulínu zostáva nejasný. Predpokladá sa, že dokáže eliminovať patogénne protilátky spôsobené antiidiotypovými protilátkami, blokovať Fc zložku protilátok na cieľových bunkách, ako aj inhibovať ukladanie komplementu, rozpúšťať imunitné komplexy, oslabovať funkcie lymfocytov, narúšať produkciu alebo interferovať s implementáciou funkcií cytokínov. Imunoglobulín sa predpisuje v celkovej dávke 2 g/kg, ktorá sa podáva 2-5 dní. V randomizovanej štúdii porovnávajúcej účinok imunoglobulínu a plazmaferézy sa ukázalo, že pri plazmaferéze dochádza k zlepšeniu v priemere po 41 dňoch a pri imunoglobulíne po 27 dňoch. Okrem toho pacienti, ktorí dostávali imunoglobulín, mali výrazne menej komplikácií a vyžadovali menej mechanickej ventilácie. Hlavným nepriaznivým prognostickým faktorom bol vyšší vek. Následná randomizovaná multicentrická štúdia plazmaferézy a imunoglobulínu u 383 pacientov, ktorým boli tieto metódy podané v priebehu prvých 2 týždňov od nástupu príznakov, ukázala, že obe metódy mali porovnateľnú účinnosť, ale ich kombinácia nemala významné výhody oproti použitiu ktorejkoľvek z metód samostatne.

Podávanie imunoglobulínu v dávke 2 g/kg počas 2 dní sa ukázalo ako účinná a bezpečná metóda liečby u detí s ťažkým Guillain-Barréovým syndrómom. Vedľajšie účinky boli mierne a zriedkavé. Niektorí pacienti, najmä tí, ktorí trpia migrénou, pociťovali bolesť hlavy, ktorú niekedy sprevádzala aseptická meningitída s pleocytózou v mozgovomiechovom moku. Niekedy sa pozorovala aj zimnica, horúčka a myalgia, ako aj akútna renálna dysfunkcia s rozvojom zlyhania obličiek. Pri podávaní imunoglobulínu sú možné anafylaktické reakcie, najmä u jedincov s deficitom imunoglobulínu A. Hlavnou nevýhodou imunoglobulínu aj plazmaferézy sú ich vysoké náklady. Účinnosť týchto liečebných postupov je však jednoznačne vyvažovaná, čo je zrejmé aj v súčasnej dobe, ktorá nás núti počítať peniaze.

Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, multicentrická štúdia s 242 pacientmi s Guillain-Barréovým syndrómom ukázala, že vysoké dávky intravenóznych kortikosteroidov (metylprednizolón, 500 mg denne počas 5 dní) neovplyvnili žiadny z parametrov hodnotiacich výsledok Guillain-Barrého syndrómu alebo pravdepodobnosť jeho recidívy. V následnej otvorenej štúdii, v ktorej bolo 25 pacientov s Guillain-Barréovým syndrómom liečených intravenóznym imunoglobulínom (0,4 g/kg denne počas 5 dní) a metylprednizolónom (500 mg denne počas 5 dní), bol účinok porovnaný s kontrolnými údajmi získanými skôr s použitím samotného imunoglobulínu. Pri kombinácii imunoglobulínu a metylprednizolónu bolo zotavenie lepšie, pričom 76 % pacientov vykazovalo aspoň jedno funkčné zlepšenie do konca 4. týždňa v porovnaní s 53 % pacientov v kontrolnej skupine. To môže naznačovať, že kortikosteroidy môžu stále zohrávať úlohu v liečbe Guillain-Barrého syndrómu. Na objasnenie tejto otázky a určenie, či sa intravenózne kortikosteroidy pridávajú k plazmaferéze alebo imunoglobulín, aby sa výrazne zlepšil výsledok, sú potrebné randomizované klinické štúdie.

Ďalšie riadenie

Po skončení akútneho obdobia sú potrebné komplexné rehabilitačné opatrenia, ktorých plán sa zostavuje individuálne v závislosti od závažnosti zvyškových symptómov (cvičebná terapia, masáže atď., pričom termálne procedúry sú kontraindikované!).

Pacienti, ktorí prekonali Guillain-Barréov syndróm, by mali byť informovaní o potrebe dodržiavať ochranný režim najmenej 6-12 mesiacov po ukončení ochorenia. Fyzické preťaženie, prehriatie, podchladenie, nadmerné ožarovanie a konzumácia alkoholu sú neprijateľné. Počas tohto obdobia by sa malo vyhýbať aj očkovaniu.

Predpoveď

Úmrtnosť pri Guillain-Barréovom syndróme je v priemere 5 %. Príčinou smrti môže byť respiračné zlyhanie, ale smrť môže byť aj dôsledkom aspiračnej pneumónie, sepsy a iných infekcií alebo pľúcnej embólie. Úmrtnosť sa s vekom výrazne zvyšuje: u detí do 15 rokov nepresahuje 0,7 %, zatiaľ čo u ľudí nad 65 rokov dosahuje 8,6 %. Medzi ďalšie nepriaznivé prognostické faktory pre úplné zotavenie patrí predĺžené obdobie umelej pľúcnej ventilácie (viac ako 1 mesiac) a prítomnosť predchádzajúcich pľúcnych ochorení.

Väčšina pacientov (85 %) zaznamená úplné funkčné zotavenie v priebehu 6 – 12 mesiacov. Pretrvávajúce reziduálne príznaky pretrvávajú približne v 7 – 15 % prípadov. Medzi prediktory zlého funkčného výsledku patrí vek nad 60 rokov, rýchlo progresívne ochorenie a nízka amplitúda M-odpovede počas stimulácie v distálnom bode (čo naznačuje závažné poškodenie axónov). Miera recidívy Guillain-Barrého syndrómu je približne 3 – 5 %.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]