Hemotorax

Krvácanie do pleurálnej dutiny je častou komplikáciou uzavretého alebo otvoreného poranenia hrudníka. Najčastejšie sa hemotorax vyskytuje v dôsledku ruptúry ciev hrudnej steny alebo pľúc. Objem krvácania môže dosiahnuť dva litre alebo viac.

Pri rozsiahlom hemotoraxe sa najčastejšie zisťuje narušenie integrity medzirebrových artérií, menej často aorty alebo iných veľkých ciev hrudníka. Tento stav sa považuje za nebezpečný predovšetkým kvôli postupnej kompresii pľúc a rozvoju respiračného zlyhania, ako aj kvôli masívnej strate krvi.

Kód MKCH 10

• J00-J99 Choroby dýchacieho systému;
• J90-J94 Iné pleurálne ochorenia;
• J94 Iné pleurálne ochorenia;
• J94.2 Hemotorax.
• S27.1 Traumatický hemotorax.

Príčiny hemotoraxu

Etiologicky sa hemotorax delí na nasledujúce typy:

• traumatické (vyskytuje sa v dôsledku penetračných poranení alebo po uzavretom poranení hrudníka);
• patologický (vyvíja sa v dôsledku rôznych vnútorných patológií);
• iatrogénne (vzniká ako dôsledok chirurgického zákroku, pleurálnej punkcie, zavedenia katétra do centrálnych venóznych ciev atď.).

Existuje celý zoznam ochorení a situácií, ktoré vo väčšine prípadov môžu spôsobiť krvácanie do pleurálnej dutiny. Medzi ne patria:

• poranenia hrudníka (strelné alebo nožové);
• poranenia hrudníka;
• zlomenina rebier;
• kompresné zlomeniny;
• aneuryzma aorty;
• pľúcna tuberkulóza;
• onkológia pľúc, pleury, mediastinálnych orgánov alebo hrudnej oblasti;
• pľúcny absces;
• zhoršená zrážanlivosť krvi (koagulopatia, hemoragická diatéza);
• následky operácie pľúc;
• torakocentéza;
• drenáž pleurálnej dutiny;
• zavedenie katétra do centrálnych venóznych ciev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky hemotoraxu

Mierny hemotorax nemusí byť u pacientov sprevádzaný žiadnymi zvláštnymi ťažkosťami. Perkusia odhaľuje skrátený zvuk na Damoiseauovej línii. Počúvanie odhaľuje slabosť dýchacích pohybov v zadných dolných častiach pľúc.

Pri ťažkom hemotoraxe sa vyskytujú príznaky akútneho vnútorného krvácania:

• bledá pokožka;
• vzhľad studeného potenia;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• zníženie krvného tlaku.

Príznaky akútneho respiračného zlyhania sa postupne zhoršujú. Perkusie odhaľujú tupý zvuk v strednej a dolnej časti pľúc. Posluch odhaľuje zastavenie alebo náhlu slabosť dýchacích zvukov. Pacienti sa sťažujú na pocit tiaže na hrudníku, nedostatok vzduchu a neschopnosť úplne sa nadýchnuť.

Hemotorax u detí

V detstve je poškodenie ciev veľkého kalibru extrémne zriedkavé, pretože penetračné poranenia u detí sú zriedkavým javom. Stav hemotoraxu u dieťaťa sa však môže objaviť aj v dôsledku zlomeniny rebier s porušením integrity medzirebrových artérií.

Experimentálne modelovanie hemotoraxu ukázalo, že masívne krvácanie do pleurálnej dutiny spôsobuje pokles krvného tlaku. V tomto ohľade by mali byť rodičia obzvlášť pozorní, aby neprehliadli dôležité príznaky a poskytli včasnú pomoc svojmu dieťaťu. Prvými príznakmi vnútorného krvácania môžu byť: ťažkosti s dýchaním, bledá alebo modrá pokožka, sipot pri nádychu. Čo môžu príbuzní v tejto situácii urobiť? Priložte chlad na oblasť hrudníka a okamžite zavolajte sanitku.

Pri poskytovaní pomoci deťom je dôležité rýchlo zabezpečiť venózny prístup, pretože rýchle čerpanie krvi z pleurálnej dutiny často vedie k zníženiu objemu cirkulujúcej krvi a dokonca k zástave srdca.

Ak dieťa utrpelo poranenie hrudníka a zároveň sa tlak začal znižovať a nie sú žiadne príznaky viditeľného krvácania, malo by sa mať podozrenie na hemotorax a mali by sa vykonať vhodné resuscitačné opatrenia.

Klasifikácia

Hemotorax má niekoľko možností klasifikácie. Napríklad stupne sa rozlišujú v závislosti od závažnosti krvácania v pleurálnej dutine:

• mierne krvácanie (alebo mierny hemotorax) – množstvo stratenej krvi nedosahuje 0,5 l, dochádza k hromadeniu krvi v dutine;
• mierne krvácanie – strata krvi až jeden a pol litra, hladina krvi sa stanovuje pod štvrtým rebrom;
• medzisúčetný stupeň – strata krvi môže dosiahnuť 2 litre, hladina krvi sa dá určiť až po dolný okraj druhého rebra;
• celkový stupeň krvácania – množstvo stratenej krvi je viac ako 2 litre, röntgenový snímok ukazuje úplné stmavnutie dutiny na postihnutej strane.

Známa je aj klasifikácia ochorenia podľa jeho priebehu.

• Zrážaná - pozorovaná po chirurgických operáciách, keď pacient podstupuje koagulačnú terapiu. V dôsledku tejto terapie sa zvyšuje zrážateľnosť krvi pacienta, a preto sa krv, ktorá vstupuje do pleurálnej dutiny, zráža.
• Spontánne – pozorované extrémne zriedkavo. Charakterizované spontánnym, neočakávaným krvácaním do pleurálnej dutiny. Príčiny tejto patológie ešte neboli stanovené.
• Pneumohemotorax je kombinovaná patológia, keď sa v pleurálnej dutine hromadí nielen krv, ale aj vzduch. Tento stav sa často vyskytuje pri prasknutí pľúc alebo pri roztavení tuberkulóznej lézie.
• Traumatické – vyvíja sa v dôsledku nejakého druhu traumy, po penetrujúcich poraneniach alebo uzavretej traume hrudníka. Najčastejšie sa pozoruje pri zlomeninách rebier.
• Ľavostranné - ide o krvácanie do pleurálnej dutiny na ľavom laloku pľúc.
• Pravostranný - ide o vyliatie krvi do pleurálnej dutiny z pravej pľúcnej dutiny. Mimochodom, jednostranný hemotorax na ktorejkoľvek strane vedie k akútnemu respiračnému zlyhaniu, ktoré predstavuje priamu hrozbu pre život pacienta.
• Bilaterálne – znamená poškodenie pravej aj ľavej pľúcnej dutiny. Tento stav je mimoriadne nepriaznivý a považuje sa za úplne smrteľný do jednej alebo dvoch minút od jeho objavenia sa.

V závislosti od zložitosti stavu sa rozlišuje medzi neinfikovaným a infikovaným hemotoraxom, ktorý je určený prítomnosťou infekcie v pleurálnej dutine.

Aj v dynamickom aspekte sa ochorenie delí na dva typy: progresívny priebeh a stabilný priebeh hemotoraxu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika

Diagnostické testy používané pri podozrení na pneumotorax môžu byť laboratórne alebo inštrumentálne. Najbežnejšie z nich sú nasledovné:

• Röntgenové vyšetrenie;
• ultrazvuková skenovacia technika pleurálnej dutiny;
• techniky počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania;
• bronchoskopické vyšetrenie so súčasnou biopsiou;
• cytológia spúta;
• vykonanie toracentézy s Petrovovým alebo Rivilois-Gregoireovým testom.

Pleurálna punkcia sa môže použiť ako diagnostické aj terapeutické opatrenie. Punkcia pri hemotoraxe je prepichnutie hrudnej steny a membrány pokrývajúcej pľúca. Ide o jeden z najjednoduchších a najdostupnejších zákrokov, ktorý v mnohých situáciách pomáha zachrániť život obete.

Počas rádiografie je možné odhaliť príznaky samostatnej formy patológie - vo väčšine prípadov je to typické pre pacientov s adhezívnymi zmenami v pleurálnej dutine. Izolovaný hemotorax sa určuje ako ohraničené stmavnutie s jednotnou štruktúrou v stredných a dolných oblastiach pľúc.

Informatívnejším postupom je torakocentéza s odberom obsahu z pleurálnej dutiny. Táto štúdia sa vykonáva na zistenie prebiehajúceho krvácania alebo príznakov pleurálnej infekcie. Súčasne sa vykonáva test na hemotorax:

• Petrovov test pomáha odhaliť zhoršenie priehľadnosti odobratej krvi, čo môže naznačovať prítomnosť infekcie;
• Rivilois-Gregoireov test umožňuje zistiť príznaky zrážania odobratej krvi.

Najinformatívnejšou metódou sa však považuje torakoskopia, ktorá sa vykonáva iba vtedy, ak existujú závažné indikácie. Ide o endoskopický postup, ktorý umožňuje preskúmať vnútorný povrch pleurálnej dutiny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prvá pomoc

Prvá pomoc pri hemotoraxe by mala zahŕňať nasledujúce kroky:

• zavolanie záchranného tímu;
• umiestnenie obete do vyvýšenej polohy so zdvihnutým čelom postele;
• prikladanie chladu na postihnutú oblasť hrudníka.

Ak je to možné, možno podať 50% roztok analgínu v množstve 2 ml intramuskulárne, ako aj kardiovaskulárne lieky (kordiamín alebo sulfokamphokaín, 2 ml subkutánne).

Prvá pomoc po príchode lekárov pozostáva z kyslíkovej terapie a tlmenia bolesti. Môžu sa vykonať protišokové opatrenia:

• použitie pevného obväzu;
• vagosympatická novokaínová blokáda;
• intravenózne podanie roztoku glukózy (40%), kyseliny askorbovej (5%);
• intramuskulárne podanie hydrokortizónu v množstve do 50 mg;
• intravenózne podanie 10% roztoku chloridu vápenatého.

V prípade príznakov hypovolémie sa urgentne podáva Rheopolyglucín v množstve 400 ml intravenózne kvapkovou infúziou. Ak sa doručenie pacienta do nemocnice oneskorí, vykoná sa pleurálna punkcia v 7. medzirebrovom priestore pozdĺž okraja lopatky a vytečená krv sa odsá.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liečba hemotoraxu

Liečbu obete môžu vykonávať špecialisti rôznych odborov - chirurgovia, rehabilitační špecialisti, pneumológovia atď.

Účinnosť liečby priamo závisí od včasnosti rozpoznania patológie a kompetentnej urgentnej starostlivosti. Liečba by sa samozrejme mala začať čo najskôr, pretože okrem rozvoja respiračného zlyhania môže dôjsť k infekcii rozliatej krvi, čo sa považuje za mimoriadne nepriaznivý faktor.

Konzervatívna liečba s použitím antimikrobiálnych a protizápalových liekov sa predpisuje iba pri miernom stupni hemotoraxu, pri absencii významnej dysfunkcie orgánov a systémov pacienta. Liečba sa vykonáva výlučne pod dohľadom špecialistu s neustálou kontrolnou rádiografiou. Za najprijateľnejšie obdobie, dostatočné na resorpciu rozliatej krvi, sa považuje obdobie 14 dní až mesiac. Na urýchlenie resorpcie odporúčam pacientom injekcie proteolytických enzýmov (napríklad chymotrypsín 2,5 mg intramuskulárne denne počas 15 dní), ako aj priamu liečbu pleurálnej dutiny roztokmi urokinázy a streptokinázy.

Pacienti s inými stupňami hemotoraxu by mali byť urgentne prevezení do zdravotníckeho zariadenia, kde im bude vykonaná pleurálna punkcia. Táto manipulácia sa vykonáva v oblasti šiesteho až siedmeho medzirebrového priestoru, pričom sa dodržiavajú všetky zásady asepsy. Rozliata krv sa odsáva a namiesto nej sa zavádzajú antimikrobiálne roztoky.

Ak pleurálna punkcia nezlepší stav pacienta, je indikovaná urgentná torakoskopia alebo torakotómia.

Torakotómia pri hemotoraxe je chirurgický rez s penetráciou do dutiny empyému. Táto operácia môže byť jednoduchá (s rezom v medzirebrovom priestore) alebo resekčná (s odstránením časti rebra). Jednoduchá torakotómia sa vykonáva v 7. alebo 8. medzirebrovom priestore na úrovni zadnej axilárnej čiary. Drenáž pri hemotoraxe sa vykonáva po resekcii malej rebrovej oblasti (asi tri centimetre) vyrezaním špeciálneho otvoru v pohrudnici podľa priemeru inštalovanej drenáže.

Do dutiny sa opatrne zavedie dostatočne veľká drenážna trubica, ktorej spodná časť (voľný koniec) sa spustí do nádoby s tekutinou. Toto sa robí za účelom vytvorenia uzavretého sifónového systému, ktorý zabezpečí odtok krvi alebo iných tekutín. V ranom detstve sa torakotómia môže vykonať bez drenáže.

Prognóza a prevencia

Preventívne opatrenia zahŕňajú prevenciu poranení hrudníka a povinnú konzultáciu obetí s torakoabdominálnymi poraneniami pľúcnymi chirurgmi. Počas chirurgických zákrokov v pľúcach a mediastinálnych orgánoch je potrebné kontrolovať hemostázu, ako aj vykonávať invazívne zákroky kompetentne a starostlivo.

Prognóza hemotoraxu závisí od závažnosti poškodenia hrudníka a priľahlých orgánov, ako aj od objemu straty krvi a primeranosti opatrení núdzovej starostlivosti. Okrem toho môže účinnosť liečby závisieť od povahy poranenia (jednostranné alebo obojstranné krvácanie). Optimistickejšia prognóza sa určuje pri malom a strednom stupni hemotoraxu. Koagulovaná forma zvyšuje riziko pleurálneho empyému. Dôsledky hemotoraxu sprevádzaného dlhodobým alebo jednorazovým veľkým krvácaním sú najpesimistickejšie, až po smrť pacienta.

Ak bola liečba poskytnutá včas a kompetentne, prognóza je zvyčajne priaznivá. Počas rehabilitačného obdobia sa pacientom odporúča začať s plávaním, chôdzou a vykonávať špeciálne dychové cvičenia, aby sa zabránilo tvorbe zrastí v pohrudnici, ktoré môžu významne ovplyvniť funkciu bránicovej kupoly. Je dôležité pochopiť, že hemotorax je veľmi vážny stav a obdobie rekonvalescencie môže byť pomerne dlhé.