Hodgkinov lymfóm (Hodgkinova choroba)

Hodgkinovho lymfómu (Hodgkinova choroba), je lokalizovaná alebo disseminirovannoi malígne proliferáciu buniek lymforetikulárnych systém, ktoré sa hlavne tkaniny lymfatické uzliny, slezinu, pečeň a kostnú dreň.

Medzi príznaky patrí bezbolestný lymfadenopatiu, niekedy s horúčkou, nočné potenie, postupné chudnutie, svrbenie, splenomegália a hepatomegália. Diagnóza je založená na biopsii lymfatických uzlín. Liečba v 75% prípadov vedie k zotaveniu a pozostáva z chemoterapie a / alebo radiačnej terapie.

V USA sa každoročne diagnostikuje približne 75 000 nových prípadov Hodgkinovho lymfómu. Pomer mužov a žien je 1,4: 1. Hodgkinov lymfóm je zriedkavý až do 10 rokov a najčastejšie medzi 15 a 40 rokmi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Príčiny a patofyziológia Hodgkinovho lymfómu

Hodgkinov lymfóm je výsledkom premeny klonální B-buniek, ktorá vedie k tvorbe binucleate Reed-Sternberg bunky. Príčiny tohto ochorenia nie je známa, ale existuje vzťah s dedičnosti a faktormi životného prostredia (napr., Povolanie, ako je drevo, fenytoín terapiou, rádioterapiou alebo chemoterapiou, infekcie vírusom Epstein-Barrovej, Mycobacterium tuberculosis vírusom typu 6, HIV, herpes). Riziko sa zvyšuje u pacientov s určitým typom potlačenie imunity (napr, pacienti, transplantácie, užívajúci imunosupresíva), u pacientov s vrodenou imunodeficienciou (napr, ataxia-teleangiektázia syndróm Klinefelterovým, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrichov syndróm), u pacientov s niektorými autoimunitné ochorenia (reumatoidná artritída, nontropical sprue, Sjögrenov syndróm, SLE).

U väčšiny pacientov dochádza k pomaly progresívnej poruche bunkovej imunity (funkcia T-buniek), ktorá podporuje vývoj bakteriálnych, atypických hubových, vírusových a protozoálnych infekcií. Humorálna imunita (produkcia protilátok) je tiež narušená u pacientov s progresiou ochorenia. Príčinou smrti je často sepsa.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symptómy Hodgkinovej choroby

Väčšina pacientov chodí na lekára s bezbolestnými rozšírenými krčnými lymfatickými uzlinami. Avšak, môže dôjsť aj bolesť v postihnutých miestach po požití alkoholu, ktorý je jedným z prvých príznakov choroby, aj keď mechanizmus bolesti je nejasný. Ďalším prejavom ochorenia sa vyvíja, keď sa nádor rozšíri cez retikuloendoteliálny systém do susedných tkanív. Je charakterizovaná skorým výskytom intenzívneho svrbenia. Bežné príznaky sú zvýšenie teploty, nočné potenie, úbytok hmotnosti spontánny (> 10% telesnej hmotnosti po dobu 6 mesiacov), môže predstavovať známky poškodenia vnútorných uzlov (mediastinapnyh alebo retroperitoneálne), viscerálny orgány (pečeň) alebo kostnej drene. Často sa vyskytuje splenomegália, môže sa vyvinúť hepatomegália. Niekedy sa Pel-Ebsteinova horúčka (striedajúce sa vysokou a normálnu telesnú teplotu, vzhľad počas niekoľkých dní s vysokou telesnou teplotou, potom ďalší pár dní alebo týždňov, zmena na normálny alebo nižšej teplote). S progresiou ochorenia dochádza k kachexii.

Zapojenie kostí sa často vyskytuje asymptomaticky, ale vertebrálne osteoblastické lézie (sloní stavce) a menej bolesti môžu nastať v dôsledku osteolytických lézií a kompresných zlomenín. Intrakraniálne lézie, ako aj lézie žalúdka a kože sú zriedkavé a naznačujú prítomnosť Hodgkinovho lymfómu spojeného s HIV.

Lokálne kompresie nádorových častíc často spôsobujú príznaky, ako je žltačka spôsobená intrahepatálnou alebo extrahepatálnou biliárnou obštrukciou; Opuch nôh v dôsledku obštrukcie lymfatických kanálikov v oblasti tkaniva alebo panvy; dýchavičnosť a sipot, s tracheobronchiálnou kompresiou; pľúcne abscesy alebo dutiny v dôsledku infiltrácie pľúcneho parenchýmu, ktoré môžu simulovať frakčnú konsolidáciu alebo bronchopneumóniu. Epidurálna invázia môže viesť k stlačeniu miechy a spôsobiť paraplégiu. Hornerov syndróm a laryngeálna paralýza môžu byť spôsobené kompresiou sympatických krčných a recidivujúcich laryngeálnych nervov zväčšenými lymfatickými uzlinami. Neuralgia môže byť dôsledkom kompresie nervového koreňa.

Odstupňovanie Hodgkinovej choroby

Po stanovení diagnózy je výber liečby určený štádiom ochorenia. Zvyčajne sa používa systém odstupňovania prijatý v Ann Arbor a je založený na nasledujúcich údajoch: externé lekárske vyšetrenie; výsledky inštrumentálnych štúdií, vrátane CT hrudníka, brucha, panvových orgánov; biopsia kostnej drene. Laparotómia nie je nevyhnutným predpokladom. Ďalšie vyšetrenia na určenie štádia ochorenia môžu byť PET vyšetrenie, funkčné kardiologické a pulmonologické testy.

Cotswoldová modifikácia systému NN RBOR na stanovenie Hodgkinovho lymfómu a nehodgkinských lymfómov

štádium	Kritériá
Ja	Porážka jednej lymfatickej zóny
II	Porážka 2 alebo viacerých lymfatických zón na jednej strane membrány
III	Liečenie lymfatických uzlín, sleziny alebo obidvoch stranách membrány
IV	Extranodálne lézie (kostná dreň, pľúca, pečeň)

Podkategórie E označuje extranodálního zapojenie zóny susediace s lymfatických uzlín (napr., Porážka mediastínu lymfatických uzlín, pľúc korene s infiltráciou pľúcneho tkaniva priľahlé oblasti klasifikovaný ako krok). Kategória klasifikovaná ako "A" označuje nedostatok systémových symptómov, "B" označuje prítomnosť systémových príznakov (strata hmotnosti, horúčka alebo nočné potenie). Systémové symptómy sa zvyčajne vyskytujú v štádiách III alebo IV (20-30% pacientov); "X" sa používa na označenie veľkosti lézie, ktorá je väčšia ako 10 cm v maximálnom rozmere alebo väčšia ako 1/3priemer hrudníka na roentgenograme.

Písmeno A v ktoromkoľvek štádiu naznačuje absenciu systémových klinických prejavov pacienta. Písmeno B označuje, že pacient má anamnézu s aspoň jedným systémovým príznakom. Prítomnosť systémových príznakov koreluje s odpoveďou na liečbu.

Diagnóza Hodgkinovho lymfómu

Hodgkinov lymfóm je podozrivý u pacientov s bezbolestnou lymfadenopatiou alebo mediastinálnou adenopatiou, ktoré sa vyskytujú na rutinnom RTG vyšetrení. Takáto lymfadenopatia môže byť dôsledkom infekčnej mononukleózy, toxoplazmózy, infekcie cytomegalovírusom, nehodgkinského lymfómu alebo leukémie. Röntgenový obraz hrudných orgánov je podobný rakovine pľúc, sarkoidóze alebo tuberkulóze.

Radiografia hrudníka zvyčajne nasleduje biopsia lymfatických uzlín, ak sú údaje potvrdené na CT alebo PET. S nárastom iba mediastinálnych lymfatických uzlín sa uskutočňuje mediastinoskopia alebo Chamberlainova procedúra (obmedzená ľavá horná torakotómia umožňujúca mediastinoskopickú biopsiu mediastinálnej lymfatickej uzliny). Na diagnostikovanie lymfómu možno pod CT kontrolou odporučiť aj biopsiu.

Je potrebné vykonať všeobecné krvné testy, testy ESR, alkalickú fosfatázu, pečeň a obličky. Výkonnosť iných vyšetrení závisí od indikácií (napríklad MRI s príznakmi poranenia miechy, kostného skenovania s ossalgiami).

Biopsia odhaľuje Reed-Sternberg bunky (veľké binokulárne bunky) v typickej heterogénne bunkového infiltrátu pozostávajúce z histiocytov, lymfocytov, monocytov, plazmatických buniek a eozinofilov. Klasický Hodgkinov lymfóm má 4 histologické podtypy; existuje aj typ prevalencie lymfocytov. Niektoré antigény na bunkách Reed-Sternberg môžu pomôcť pri diferenciácii Hodgkinovho lymfómu z NHL a klasického Hodgkinovho lymfómu s typom prevalencie lymfocytov.

Môžu existovať odchýlky vo výsledkoch iných metód výskumu, ale nemajú veľkú diagnostickú hodnotu. Vo všeobecnom krvnom teste môže dôjsť k malej polymorfonukleárnej leukocytóze. Niekedy sa v počiatočnom štádiu rozvíja lymfocytopénia, ktorá sa s rozvojom choroby stáva hlbšou. Osemdesiat percent pacientov môže mať eozinofíliu a trombocytózu. Anémia, často mikrocytická, sa zvyčajne vyvíja s progresiou ochorenia. Anémia sa vyznačuje porušením opätovného použitia železa a nízkymi hladinami železa v sére, nízkou schopnosťou viazať železo a zvýšeným obsahom železa v kostnej dreni. Pri infiltrácii kostnej drene, ktorá je typická pre typ lymfatického vyčerpania, sa vyvinie pancytopénia. Hyperplenizmus sa môže vyskytnúť u pacientov s ťažkou splenomegáliou. Možno pozorovať zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy v sére, čo však nie vždy naznačuje poškodenie pečene alebo kostnej drene. Zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy leukocytov, sérového haptoglobínu, ESR a ďalších parametrov akútnej fázy zvyčajne odráža aktivitu ochorenia.

Histologické podtypy Hodgkinovho lymfómu (Klasifikácia WHO)

Histologický typ	Morfologické znaky	Immuno-fenotyp	Stretnutie-emost
Klasický
Roztrúsená skleróza	Hustá vláknitá tkanivá okolo uzlín Hodgkinovho tkaniva	CD15, CD30	67%
Zmiešaná bunka	Stredný počet buniek Reed-Sternberg so zmiešaným infiltrátom	CD30	25%
Lymphoidná prevalencia	Len málo buniek Reed-Sternberg, veľa B buniek, sklerotická sieť	CD30
Lymfatické vyčerpanie	Početné bunky Reed-Sternberg a intenzívna fibróza	CD30	Zriedka
Nodulárny typ prevalencie lymfatických uzlín
	Len málo neoplastických buniek (bunky L & H), mnoho malých B buniek, nodulárne príznaky	CD30 EMA

[20], [21], [22], [23], [24]

Liečba Hodgkinovho lymfómu

Liečba pacientov s IA, IIA, IB alebo IIB štádiami ochorenia sa zvyčajne vykonáva s použitím chemoterapie v kombinácii s rádioterapiou. Takáto liečba vedie k zotaveniu 80% pacientov. U pacientov s prítomnosťou hlavnej nádorovej hmoty v mediastíne môže byť načasovanie chemoterapie dlhšie a pred začiatkom rádioterapie sa používajú rôzne chemoterapeutické režimy.

V štádiu IIIA sa kombinovaná chemoterapia zvyčajne používa v kombinácii s rádioterapiou na hlavnú oblasť lézie alebo bez nej. Obnova sa dosahuje v 75-80% prípadov.

V štádiu IIIB je potrebná polychemotherapy, niekedy v kombinácii s radiačnou terapiou. Použitie samotnej rádioterapie nevedie k vyliečeniu. Zotavenie sa dosiahlo v 70-80% prípadov.

Pri IVA alebo IVB fáza použitá pre chemoterapiu režimu ABVD [doxorubicín (adriamycín), bleomycín, vinblastín, dakarbazín], čo viedlo ku kompletnej remisii 70-80% pacientov, pričom 10 až 15 rokov prežitia bez ochorenia u 50% pacientov. MOPP schéma [mechlorethamin, vinkristín (onkovin), prokarbazín, prednizón] nebude použitý z dôvodu vedľajších účinkov, vrátane sekundárnej anémie. Efektívne tieto lieky: nitrosomočoviny, ifosfamid, cisplatina alebo karboplatina, etopozid. Je sľubný kombinované preparáty Stanford V, čo predstavuje 12-týždňovej režim chemoterapie. Pacienti, ktorí nedosiahli úplné remisii, alebo ktorí mali relapsu ochorenia v priebehu 12 mesiacov, majú zlú prognózu. U pacientov s relapsujúcou alebo refraktórnou ochorenia, ak je odozva na chemoterapiu môžu byť účinné autológna transplantácia krvotvorných kmeňových buniek.

Komplikácie Hodgkinovej choroby

Chemoterapia s režimami podobnými MORP zvyšuje riziko sekundárnej leukémie, ktorá sa obvykle rozvíja po 3 rokoch. Chemoterapia a radiačná terapia zvyšujú riziko malígnych solídnych nádorov (napríklad prsníka, GI, pľúc, sarkóm mäkkých tkanív). Ožarovanie mediastínu zvyšuje riziko vzniku koronárnej aterosklerózy. Riziko rakoviny prsníka sa zvyšuje u žien 7 rokov po ukončení rádioterapie blízkych lymfatických uzlín.

Hodgkinov lymfóm. Následné opatrenia po liečbe

Ohodnotenie	Program
Lekárske vyšetrenie, všeobecný krvný test, krvné doštičky, ESR, biochemický krvný test	Prvé 2 roky - za 3-4 mesiace, 3-5 rokov - za 6 mesiacov,> 5 rokov - za 12 mesiacov
Rádiografia orgánov hrudníka pri každej návšteve, ak nebolo vykonané vyšetrenie hrudníka	Prvé 2 roky - za 3 mesiace, 3-5 rokov - za 6 mesiacov,> 5 rokov - za 12 mesiacov
CT horných orgánov	Prvé 2 roky - za 6-8 mesiacov, 3-5 rokov - za 12 mesiacov,> 5 rokov v prípade porušenia rádiografie
KG brušnej dutiny malých panví	Etapy I a II: prvých 5 rokov ročne, v ďalších fázach: prvé 2 roky každých 6 mesiacov, od 3 do 5 rokov - ročne
Úroveň hormónov štítnej žľazy	Každých 6 mesiacov po ožiarení krku
Ročná mamografia po 7 rokoch po liečbe	Pri ožarovaní nad membránou u pacientov mladších ako 30 rokov
Ročná mamografia od veku 37 rokov	Pri ožarovaní nad membránou u pacientov starších ako 30 rokov

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Prognóza Hodgkinovho lymfómu

Pri Hodgkinovom lymfóme sa chýba opakovaný výskyt ochorenia počas 5 rokov je považovaný za obnovenie; výskyt relapsu po 5 rokoch je veľmi zriedkavý prípad. Chemoterapia s rádioterapiou alebo bez nej umožňuje dosiahnuť obnovenie u viac ako 75% novo diagnostikovaných pacientov. Výber liečby je dosť komplikovaný a závisí od štádia ochorenia.