Horúčka dengue

Horúčka dengue je akútnou infekčnou chorobou zooantroponotických arbovírusov s prenosným mechanizmom prenosu patogénu, ktorý je bežný v krajinách tropického a subtropického pásma.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Zdrojom pôvodcu nákazy je chorá osoba a opice, ktorých ochorenie môže byť latentné.

V endemických oblastiach existujú prirodzené ohniská choroby, v ktorej vírus cirkuluje medzi opicami, lemury, veverkami, netopiermi a možno aj inými cicavcami. Vektorov - komáre druhu Aedes (A. Aegypti, A. Albopictus, A. Cutellaris, A. Polinesiensis), môže mať určitú úlohu komármi rodov Anopheles a Sileh.

Komáre rodu Aedes po podaní krvi sa infikujú počas 8 až 12 dní v závislosti od teplotných podmienok. Ich schopnosť infikovať sa udržiava počas celého života, t.j. 1-3 mesiace, ale pri teplote vzduchu pod 22 ° C sa vírus nerozmnožuje v komároch, takže horúčka dengue je menšia než rozsah komárov a je obmedzená na 42 ° N a 40 ° S.

Infekcia osoby v endemických oblastiach viedla k vzniku pretrvávajúcich antropurgických ložísk infekcie bez ohľadu na prírodné podmienky. Pri týchto ohniskách je zdrojom patogénu chorá osoba, ktorá sa stane infekčnou skoro deň pred nástupom ochorenia a zostáva infekčná počas prvých 3-5 dní choroby.

Hlavným vektorom patogénu v ľudskej populácii je komár A. Aeguti, ktorý žije v ľudskom obydlí. V popoludňajších hodinách kocúrka uhryzne žena. Komár je najaktívnejší pri teplote 25-28 ° C, pri tej istej teplote dosahuje početnosť a čas na infekčnosť po podaní krvi je minimálny. Osoba je veľmi citlivá na horúčku dengue. Infekcia sa vyskytuje dokonca aj pri jedinom nákaze komárom. U ľudí každý zo štyroch typov vírusu môže spôsobiť klasickú formu horúčky dengue a hemoragickej horúčky Dengue. Imunita po prenesenom ochorení je krátkodobá, trvá niekoľko rokov, typovo špecifická, takže po prenesenej chorobe osoba zostáva náchylná na iné sérotypy vírusu. Veľké epidémie sú vždy spojené s unášaním typu vírusu, ktorý nie je charakteristický pre tento región alebo pre regióny (krajiny), kde neexistuje endemická morbidita. Klasická horúčka dengue a hemoragická horúčka dengue sú výrazne odlišné. Klasická dengue sa pozoruje medzi miestnymi obyvateľmi, väčšinou deťmi a návštevníkmi v akomkoľvek veku, a hemoragická horúčka dengue je spôsobená hlavne deťmi. Špičky morbidity spadajú do dvoch vekových skupín: do 1 roka, majú pasívnu imunitu proti vírusu iného typu a deti vo veku 3 rokov, ktoré sa zotavili z klasickej dengue. V prvej skupine je imunitná odozva tvorená typom primárnej, v druhej skupine druhom sekundárnej. Dengue hemoragickej horúčky v ťažkej formy - dengue šoku syndróm najčastejšie sa vyvíja po infekcii s druhým typom vírusovej infekcie u detí, ktorí podstúpili v minulosti dengue spôsobené vírusom I, III alebo typu IV. Takže počas epidémie na Kube v roku 1981 sa zistilo, že u viac ako 98% pacientov bol syndróm ťažkého ochorenia a šoku dengue syndróm spojený s infekciou vírusom typu II v prítomnosti protilátok na vírus typu I.

[4], [5], [6], [7]

Príčiny horúčka dengue

Príčinou horúčky dengue je arbovírus, ktorý patrí do rodu Flavivirus, čeľaď Feaviviridae. Genóm predstavuje jednoreťazcová RNA. Veľkosť viriónu je 40 až 45 nm. Má ďalšiu super kapsidovú škrupinu, ktorá je spojená s antigénnymi a hemaglutinačnými vlastnosťami. Environmentálna stabilita je stredná, dobre udržiavaná pri nízkych teplotách (-70 ° C) a v suchom stave: citlivá na formalín a éter, inaktivovaná pri pôsobení proteolytických enzýmov a zahrievaná na 60 ° C. Existujú štyri antigénne sérotypy vírusu dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Vírus dengue sa prenáša na človeka prostredníctvom uhryznutí komárov, a preto patrí do ekologickej skupiny arbovírusov. Vyjadrená závislosť klinického obrazu na sérotype vírusu nie je stanovená. Vírus má slabú cytopatickú aktivitu. Jeho replikácia sa vyskytuje v cytoplazme postihnutých buniek. U opíc spôsobuje asymptomatickú infekciu tvorbou trvalej imunity. Vírus je patogénny pre novorodené bielych myší, keď sú infikované v mozgu alebo intraperitoneálne. Vírus sa rozmnožuje v kultúrach obličkových tkanív opíc, škrečkov, semenníkov opíc a tiež na líniách buniek HeLa, KB a ľudskej pokožky.

[8], [9], [10], [11]

Patogenézy

Infekcia sa vyskytuje vtedy, keď je hýčka infikovaným komárom. Primárna replikácia vírusu sa vyskytuje v regionálnych lymfatických uzlinách a vaskulárnych endotelových bunkách. Na konci inkubačného obdobia sa vyvinie viremia, sprevádzaná horúčkou a intoxikáciou. V dôsledku viremie sú ovplyvnené rôzne orgány a tkanivá. Pri poškodení orgánov je spojená opakovaná vlna horúčky. Zotavenie sa spája s akumuláciou v krvi neutralizujúcich protilátok viažucich komplement a vírusov, ktoré pretrvávajú niekoľko rokov.

Podobný typ patogenézy je charakteristický pre klasickú dengue, ktorá sa vyvíja bez predchádzajúcej aktívnej alebo pasívnej imunity.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Príznaky horúčka dengue

Symptómy horúčky dengue môžu chýbať alebo sa vyskytnú ako nediferencovaná horúčka, horúčka dengue alebo hemoragická horúčka dengue.

V klinicky vyjadrených prípadoch trvá inkubácia horúčky dengue 3 až 15 dní, častejšie 5-8 dní. Existuje klasická, atypická hemoragická horúčka dengue (bez šokového syndrómu dengue a sprevádzajúceho ho).

Klasická horúčka dengue začína krátkym prodromálnym obdobím. Počas neho zaznamenávajte nevoľnosť, konjunktivitídu a rinitídu. Častejšie však chýba prodromálne obdobie. Symptómy horúčky dengue začínajú chladom, rýchlym nárastom teploty na 38-41 ° C, pretrvávajúc po dobu 3-4 dní (počiatočné obdobie ochorenia). Pacienti sa sťažujú na silnú bolesť hlavy, bolesť oka, najmä pri pohybe, svaly, veľké kĺby, chrbtica, dolné končatiny. To vedie k ťažkostiam v akomkoľvek pohybe, imobilizuje pacienta (názov choroby pochádza z anglického "dandy" - lekárskeho nosiča). Pri ťažkých ochoreniach spolu s ťažkou bolesťou hlavy je možné zvracanie, nezmysel a stratu vedomia. Spánok je narušený, chuť do jedla sa zhoršuje, v ústach sa objavuje horkosť, vyslovuje sa slabosť a všeobecná nevoľnosť.

Už od prvého dňa ochorenia sa prejavuje výskyt pacienta: tvár je zjavne hyperemická, injekcia ciev bielkoviny je vyjadrená hyperemia spojovky. Často sa na mäkkom podnete objavuje enanthema. Jazyk je uložený. Oči sú pokryté kvôli fotofóbii. Pečeň je zväčšená, ale nie je pozorovaná žltačka. Charakteristické zvýšenie periférnych lymfatických uzlín. Po uplynutí 3 dní alebo 4. Dňa klesne teplota na normálnu hodnotu. Obdobie apyrexie trvá zvyčajne 1-3 dni, potom teplota opäť stúpa na vysoké hodnoty. U niektorých pacientov nie je pozorovaná apyrexia vo výške ochorenia. Charakteristickým príznakom je exantém. Vyrážka sa zvyčajne objavuje 5. Až 6. Deň ochorenia, niekedy skôr, najprv na hrudi, na vnútornom povrchu ramien, potom sa rozširuje na trup a končatiny. Charakteristická škvrnitá papulovitá vyrážka, ktorá je často sprevádzaná svrbením, zanecháva sama o sebe peeling.

Celková dĺžka trvania horúčky je 5 až 9 dní. V hemograme v počiatočnom období - mierna leukocytóza a neutrofilia. Neskôr - leukopénia, lymfocytóza. Možná proteinúria.

Pri atypickej horúčke je dengue pozorovaná horúčka, anorexia. Bolesť hlavy, myalgia, efemérna vyrážka, absencia polyadenopatie. Trvanie choroby nepresiahne 3 dni.

Dengue hemoragická horúčka má typické symptómy, z ktorých sú rozlíšené 4 hlavné príznaky: vysoká horúčka, krvácanie, hepatomegália a cirkulačná nedostatočnosť.

Hemoragická horúčka dengue začína náhlym nárastom telesnej teploty na 39-40 ° C, silnými zimnicami, bolesťami hlavy, kašľom, faryngitídou. Na rozdiel od klasickej dengue sa zriedkavo pozoruje myalgia a artralgia. V závažných prípadoch dochádza k rýchlemu rozvoju pokrytia. Charakterizovaná ťažkou hyperémiou a opuchom tváre, trblietkami očí, hyperémia všetkých viditeľných membrán. Často sa poznamenáva skarlatínové sčervenanie celého tela, proti ktorému dochádza k určitému vyčerpaniu, hlavne na extenzných povrchoch lakťov a kolenných kĺbov. V najbližších 3 až 5 dňoch choroby sa objaví korepodobnaya patchy-papulárna alebo šarlátovitá vyrážka na tele, a potom - na končatinách a tvári. Označte bolesť v epigastrickej oblasti alebo v celej oblasti brucha spolu s opakovaným vracaním. Pečeň je bolestivá, zväčšená.

Po 2-7 dňoch sa telesná teplota často znižuje na normálnu alebo nízku úroveň, príznaky horúčky dengue sa môžu vrátiť späť. V ťažkých podmienkach sa stav pacienta zhoršuje. Najčastejšie krvácavým príznakom je pozitívny test so škvrnou (väčšina pacientov má modriny na miestach podania injekcie). Na pokožke sú petechiae, subkutánne krvácanie, krvácanie. Výrazne znížil počet krvných doštičiek, hematokrit sa zvýšil o 20% alebo viac. Charakteristický vývoj hypovolemického šoku.

[18], [19], [20],

Etapy

Stupeň			Klinické znaky
Gld		Ja	Horúčka, sprevádzaná nešpecifickými príznakmi, Jediným prejavom krvácania je pozitívny výsledok testu s turniketom (turniketový test)
		II	Symptómy spontánneho krvácania stupňa III + (intradermálne, guma, gastrointestinálne)
	Syndróm šokovej dengue	III	Symptómy 2. Stupňa + cirkulačná nedostatočnosť vyjadrená častým a slabým pulzom, pokles pulzného tlaku alebo hypotenzie, studená a vlhká pokožka a excitácia
		IV	Symptómy stupňa III + hlboký šok, pri ktorých nie je možné stanoviť krvný tlak (AD - 0),

V závažných prípadoch sa po niekoľkých dňoch vysokej horúčky stav pacienta náhle zhorší. Pri poklese teploty (medzi 3. A 7. Deň choroby) vykazuje známky obehové poruchy: koža sa stáva zima, nabubřelý, pokrytá škvrnami, často uvádzajú, koža cyanózu okolo úst a zvýšenú srdcovú frekvenciu.

Pulz je častý, pacienti sú nepokojní, sťažujú sa na bolesť brucha. Niektorí pacienti sú inhibovaní, ale potom rozvíjajú vzrušenie, po ktorom nasleduje kritická fáza šoku. Podmienka sa postupne zhoršuje. V oblasti čela a distálnych koncoch objavia petechiálne vyrážka, krvný tlak prudko klesá, jeho amplitúda klesá, nitkovitý tep, zosilnený tachykardia a dýchavičnosť. Koža je studená, vlhká, cyanóza rastie. 5. - 6. Deň je krvavé vracanie, melena, kŕče. Trvanie šoku nie je skvelé. Pacient môže zomrieť v priebehu 12-24 hodín alebo sa rýchlo zotaví po zodpovedajúcich opatreniach proti šoku. Obnova s hemoragickou horúčkou Dengue so šokom alebo bez šoku prichádza rýchlo a pokračuje bez komplikácií. Priaznivým prognostickým znakom je obnovenie chuti do jedla.

Štúdia krvného zistených trombocytopénia, vysoká hematokritu, protrombínový pretiahnutie (jedna tretina pacientov) a tromboplastínový čas (u polovice pacientov), gemofibrinogenemiyu, vzhľadu v krvi fibrínu degradačných produktov, metabolickej acidózy. Takmer vždy povedať hemoconcentration (svedčí o strate plazmy), a to aj u pacientov bez šoku. Počet bielych krviniek sa pohybuje od leukopénia do malého leukocytózou. Často ukazuje lymfocytóza s atypickými lymfocyty.

Niektorí pacienti pozorujú príznaky horúčky dengue, ako je poškodenie CNS, a to: kŕče, kŕče a predĺžené (viac ako 8 hodín) poškodenie vedomia.

Horúčka dengue môže byť komplikovaná šokom, zápalom pľúc, encefalitídou, meningitídou, psychózou, polyneuritídou.

[21], [22]

Formuláre

Existujú dve klinické formy ochorenia: klasický a hemoragický (syndróm šoku dengue).

Klasická horúčka dengue (synonymá - dengue, pobrežná horúčka) sa vyznačuje horúčkou dvoch vln, artralgiou, myalgiou, exantémom. Polyadenitída, leukopénia a benígny priebeh ochorenia.

Hemoragická horúčka dengue ( ferbis hemorragka dengue, synonymom syndrómu dengue šoku) je charakterizovaná vývojom trombohemoragického syndrómu, šoku a vysokou letalitou.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostika horúčka dengue

Diagnóza horúčky dengue podľa kritérií WHO je založená na nasledujúcich príznakoch:

• rýchle zvýšenie teploty na 39-40 ° C, pretrvávajúca po dobu 2 až 7 dní;
• výskyt príznakov trombohemoragického syndrómu (petechie, purpura, krvácanie, krvácanie):
• rozšírenie pečene;
• trombocytopénia (menej ako 100 x ¹⁰⁹ / l), zvýšenie hematokritu o 20% a viac;
• vývoj šoku.

Prvé dve klinické kritériá v kombinácii s trombocytopéniou a hemokoncentráciou alebo zvýšeným hematokritom postačujú na diagnostikovanie hemoragickej horúčky dengue.

Je tiež potrebné vziať do úvahy epidemiologickú históriu (pobyt v endemickej oblasti).

Diagnostika Dengue (klasickom prevedení) na základe prítomnosti charakteristických symptómov: bolesti kĺbov a svalov, dvoch vĺn horúčka, vyrážka, lymfadenopatia, okoloorbitalnaya a bolesti hlavy.

Pri klasickej horúčke dengue sa nemusia vyskytnúť mierne prejavy hemoragickej diatézy, ktoré nespĺňajú kritériá WHO. V týchto prípadoch je diagnostikovaná horúčka dengue s hemoragickým syndrómom, ale nie hemoragická horúčka dengue.

Diagnóza horúčky dengue je založená na virologických a sérologických štúdiách. Existujú dva hlavné spôsoby pre diagnózu dengue: Izolácia vírusu a detekcia zvýšenie titru protilátok proti vírusu dengue (v párových sér k RNC, HI, RN-vírusy). Izolácia vírusu prináša presnejšie výsledky, ale pre tento typ výskumu je potrebné špeciálne vybavené laboratórium. Sérologické testy sú oveľa jednoduchšie a trvá menej času na nastavenie. Je však možné skrížiť reakcie s inými vírusmi. To môže byť príčinou falošne pozitívnych výsledkov.

[29], [30], [31], [32],

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika horúčky dengue (klasická forma) sa vykonáva s chrípkou, osýpkami, flebotomálnou horúčkou.

Horúčka dengue (hemoragická forma) sa odlišuje od meningokokémie, sepsy, tropickej malárie, horúčky Chikungunya a iných hemoragických horúčkov.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

S rozvojom šokovo-konzultačného resuscitátora, neurologických komplikácií (poruchy vedomia, kŕčov) - neurológ.

Liečba horúčka dengue

Neexistuje žiadna etiotropická liečba horúčky dengue. Vysoká horúčka a vracanie spôsobujú smäd a dehydratáciu, takže pacienti majú piť čo najviac tekutín. Pri hemoragickej horúčke Dengue bez šoku sa vykonáva rehydratácia, hlavne perorálna. Pacienti majú byť starostlivo sledovaní, aby zistili včasné príznaky šoku.

Pacienti majú byť ihneď hospitalizovaní, ak sú prítomné niektoré z nasledujúcich príznakov a príznakov šoku:

• vzrušenie alebo inhibícia;
• studené končatiny a cyanóza okolo úst;
• nalačno slabý pulz;
• znížený pulzný tlak alebo hypotenzia;
• prudké zvýšenie hematokritu.

Zvýšený hematokrit, vznik acidózy - indikácia pre parenterálne podávanie alkalických a polyiónových roztokov. V šoku je indikovaná injekcia plazmy alebo náhrady plazmy. Vo väčšine prípadov je potrebné injekčne podať maximálne 20-30 ml plazmy na 1 kg telesnej hmotnosti. Zavedenie kvapaliny by malo pokračovať konštantnou rýchlosťou (10-20 ml / kg / h), až kým nedosiahne zjavné zlepšenie dýchania, pulzu a teploty. Ako náhrada za plazmu je účinný dextrán 40. Je indikovaná kyslíková terapia. Účinnosť glukokortikoidov, heparínu je sporná. Substitučná liečba horúčky dengue sa zastaví, ak je hematokrit znížený na 40%. Transfúzia krvi nie je indikovaná. Antibiotiká sú predpísané v prípade pripojenia bakteriálnych komplikácií. Za priaznivých podmienok nastane úplné zotavenie.

Približné podmienky pracovnej neschopnosti

Určte individuálne v závislosti od klinického obrazu prítomnosť komplikácií.

[33], [34],

Klinické vyšetrenie

Horúčka dengue nevyžaduje následné sledovanie.

[35], [36], [37], [38], [39]

Prevencia

Horúčka dengue je zabránené pomocou aktivít, ktoré zahŕňajú zničenie komárov a neutralizáciu miest lokalizácie pre ich potomstvo. Používajte individuálne ochranné prostriedky proti komárom. Otvory pre okná a dvere. Núdzová prevencia horúčky dengue sa podieľa na použití špecifického imunoglobulínu alebo imunoglobulínu z plazmy darcov žijúcich v endemických oblastiach.

[40], [41], [42],

Predpoveď

Klasická horúčka dengue má zvyčajne priaznivú prognózu, letalitu s hemoragickou horúčkou Dengue - až 40%, s adekvátnou terapiou - 5-10%. Najvyššia úmrtnosť u detí mladších ako 1 rok.

[43], [44], [45], [46], [47]