Horúčka dengue

Horúčka dengue je akútne zoonotické infekčné ochorenie spôsobené arbovírusom s prenosným mechanizmom prenosu patogénu, bežné v tropických a subtropických krajinách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Zdrojom infekčného agensu je chorý človek a opice, u ktorých môže byť ochorenie latentné.

V endemických oblastiach sa nachádzajú prirodzené ohniská ochorenia, v ktorých vírus cirkuluje medzi opicami, lemurmi, veveričkami, netopiermi a prípadne aj inými cicavcami. Prenášačmi sú komáre rodu Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis) a je možné, že určitú úlohu zohrávajú aj komáre rodov Anopheles a Cilex.

Komáre rodu Aedes sa stávajú infekčnými po odsatí krvi za 8 – 12 dní v závislosti od teplotných podmienok. Ich schopnosť infikovať pretrváva po celý život, teda 1 – 3 mesiace, avšak pri teplotách vzduchu pod 22 °C sa vírus v tele komára nerozmnožuje, takže rozsah šírenia dengue je menší ako rozsah prenášačov komármi a je obmedzený na 42° severnej a 40° južnej dĺžky.

Ľudská infekcia v endemických oblastiach viedla k vzniku pretrvávajúcich antropurgických ložísk infekcie bez ohľadu na prírodné podmienky. V týchto ložiskách je zdrojom patogénu chorý človek, ktorý sa stane infekčným takmer deň pred nástupom ochorenia a zostáva infekčným počas prvých 3-5 dní ochorenia.

Hlavným prenášačom patogénu v ľudskej populácii je komár A. aeguti, ktorý žije v ľudských obydliach. Samička komára uštipne človeka cez deň. Komár je najaktívnejší pri teplote 25 – 28 °C, pri rovnakej teplote dosahuje jeho počet maximum a doba infekčnosti po krvi je minimálna. Ľudia sú vysoko náchylní na horúčku dengue. K infekcii dochádza už pri jedinom uštipnutí komárom. U ľudí je každý zo štyroch typov vírusu schopný spôsobiť klasickú formu horúčky dengue a hemoragickej horúčky dengue. Imunita po ochorení je krátkodobá, trvá niekoľko rokov, typovo špecifická, preto po ochorení zostáva človek náchylný na iné sérotypy vírusu. Veľké epidémie sú vždy spojené so zavedením typu vírusu, ktorý nie je charakteristický pre daný región alebo do regiónov (krajín), kde nie je endemický výskyt. Klasická horúčka dengue a hemoragická horúčka dengue sa od seba výrazne líšia. Klasická horúčka dengue sa pozoruje u miestnych obyvateľov, najmä u detí a návštevníkov akéhokoľvek veku, a hemoragická horúčka dengue postihuje najmä deti. Vrchol výskytu sa vyskytuje v dvoch vekových skupinách: deti do 1 roka, ktoré majú pasívnu imunitu proti inému typu vírusu, a 3-ročné deti, ktoré prekonali klasickú horúčku dengue. V prvej skupine sa imunitná odpoveď vytvára podľa primárneho typu, v druhej podľa sekundárneho typu. Závažná hemoragická horúčka dengue - syndróm šoku dengue sa najčastejšie vyvíja pri infekcii druhým typom vírusu, keď sú infikované deti, ktoré predtým prekonali horúčku dengue spôsobenú vírusmi typu I, III alebo IV. Počas epidémie na Kube v roku 1981 sa teda zistilo, že u viac ako 98 % pacientov bol závažný priebeh ochorenia a syndróm šoku dengue spojený s infekciou vírusom typu II v prítomnosti protilátok proti vírusu typu I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny horúčky dengue

Horúčku dengue spôsobuje arbovírus patriaci do rodu Flavivirus, čeľade Feaviviridae. Genóm je reprezentovaný jednovláknovou RNA. Veľkosť viriónu je 40-45 nm. Má dodatočnú superkapsidovú membránu, ktorá sa spája s antigénnymi a hemaglutinačnými vlastnosťami. Jeho stabilita v prostredí je priemerná, dobre sa uchováva pri nízkych teplotách (-70 °C) a v suchom stave: je citlivý na formalín a éter, inaktivuje sa pri ošetrení proteolytickými enzýmami a pri zahriatí na 60 °C. Existujú štyri známe antigénne sérotypy vírusu dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Vírus dengue sa prenáša na človeka uštipnutím komárom, a preto patrí do ekologickej skupiny arbovírusov. Nebola stanovená žiadna výrazná závislosť klinického obrazu od sérotypu vírusu. Vírus má slabú cytopatickú aktivitu. Jeho replikácia prebieha v cytoplazme postihnutých buniek. U opíc spôsobuje asymptomatickú infekciu s tvorbou silnej imunity. Vírus je patogénny pre novonarodené biele myši, ak je infikovaný v mozgu alebo intraperitoneálne. Vírus sa množí v tkanivových kultúrach obličiek opíc, škrečkov, semenníkov opíc, ako aj na bunkových líniách HeLa, KB a ľudskej koži.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

K infekcii dochádza uštipnutím infikovaným komárom. Primárna replikácia vírusu prebieha v regionálnych lymfatických uzlinách a cievnych endotelových bunkách. Na konci inkubačnej doby sa vyvinie virémia, sprevádzaná horúčkou a intoxikáciou. V dôsledku virémie sú postihnuté rôzne orgány a tkanivá. S poškodením orgánov je spojená opakovaná vlna horúčky. Zotavenie je spojené s akumuláciou protilátok viažucich komplement a neutralizujúcich vírus v krvi, ktoré pretrvávajú niekoľko rokov.

Podobný patogenetický vzorec je charakteristický pre klasickú horúčku dengue, ktorá sa vyvíja pri absencii predchádzajúcej aktívnej alebo pasívnej imunity.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príznaky horúčky dengue

Príznaky horúčky dengue môžu chýbať alebo sa môžu prejavovať ako nediferencovaná horúčka, horúčka dengue alebo hemoragická horúčka dengue.

V klinicky prejavených prípadoch trvá inkubačná doba horúčky dengue 3 až 15 dní, častejšie 5 – 8 dní. Rozlišuje sa klasická, atypická hemoragická horúčka dengue (bez syndrómu dengue šoku a s ním sprevádzaná).

Klasická horúčka dengue začína krátkym prodromálnym obdobím. Počas neho sa pozoruje malátnosť, zápal spojiviek a nádcha. Častejšie však prodromálne obdobie chýba. Príznaky horúčky dengue začínajú zimnicou, rýchlym zvýšením teploty na 38 – 41 °C, ktoré pretrváva 3 – 4 dni (počiatočné obdobie ochorenia). Pacienti sa sťažujú na silné bolesti hlavy, bolesti očných buliev, najmä pri pohybe, svalov, veľkých kĺbov, chrbtice a dolných končatín. To vedie k ťažkostiam s akýmkoľvek pohybom, znehybňuje pacienta (názov ochorenia pochádza z anglického „dandy“ – lekárske nosidlá). V závažných prípadoch ochorenia je spolu so silnými bolesťami hlavy možné vracanie, delírium a strata vedomia. Spánok je narušený, chuť do jedla sa zhoršuje, v ústach sa objavuje horkosť, výrazná je slabosť a celková malátnosť.

Od prvého dňa ochorenia sa vzhľad pacienta mení: tvár je jasne hyperemická, výrazné zúženie sklerálnych ciev, hyperémia spojiviek. Na mäkkom podnebí sa často objavuje enantém. Jazyk je potiahnutý. Oči sú zatvorené kvôli fotofóbii. Zaznamenáva sa zväčšená pečeň, ale žltačka sa nepozoruje. Charakteristické je zväčšenie periférnych lymfatických uzlín. Do konca 3. dňa alebo na 4. deň teplota kriticky klesne na normálnu hodnotu. Obdobie apyrexie zvyčajne trvá 1-3 dni, potom teplota opäť stúpne na vysoké čísla. U niektorých pacientov sa obdobie apyrexie na vrchole ochorenia nepozoruje. Charakteristickým príznakom je exantém. Vyrážka sa zvyčajne objavuje na 5.-6. deň ochorenia, niekedy skôr, najprv na hrudníku, vnútornom povrchu ramien, potom sa šíri na trup a končatiny. Charakteristická je makulopapulárna vyrážka, ktorá je často sprevádzaná svrbením, zanecháva olupovanie.

Celkové trvanie horúčky je 5-9 dní. V hemograme v počiatočnom období - mierna leukocytóza a neutrofília. Neskôr - leukopénia, lymfocytóza. Možná proteinúria.

Pri atypickej horúčke dengue sa pozoruje horúčka, anorexia, bolesť hlavy, myalgia, prchavá vyrážka, polyadenopatia chýba. Trvanie ochorenia nepresahuje 3 dni.

Hemoragická horúčka dengue má typické príznaky, z ktorých sú 4 hlavné: vysoká teplota, krvácanie, hepatomegália a zlyhanie krvného obehu.

Hemoragická horúčka dengue začína náhlym zvýšením telesnej teploty na 39-40 °C, silnou zimnicou, bolesťami hlavy, kašľom a faryngitídou. Na rozdiel od klasickej dengue sú myalgia a artralgia zriedkavé. V závažných prípadoch sa prostrácia vyvíja rýchlo. Medzi charakteristické znaky patrí výrazná hyperémia a opuch tváre, lesk očí a hyperémia všetkých viditeľných membrán. Často sa pozoruje začervenanie celého tela podobné šarlachu, na pozadí ktorého sa objavuje bodkovitá vyrážka, najmä na extenzorových plochách lakťových a kolenných kĺbov. V nasledujúcich 3-5 dňoch ochorenia sa na trupe a potom na končatinách a tvári objaví makulopapulárna alebo šarlachová vyrážka podobná osýpkam. Zaznamenáva sa bolesť v epigastrickej oblasti alebo v celom bruchu, sprevádzaná opakovaným vracaním. Pečeň je bolestivá a zväčšená.

Po 2 – 7 dňoch telesná teplota často klesne na normálnu alebo nízku úroveň, príznaky horúčky dengue môžu ustúpiť a dôjde k zotaveniu. V závažných prípadoch sa stav pacienta zhorší. Najčastejším hemoragickým príznakom je pozitívny test škrtidlom (väčšina pacientov má v miestach vpichu modriny). Na koži sa objavujú petechie, subkutánne krvácania a krvácanie. Počet krvných doštičiek sa výrazne znižuje, hematokrit sa zvyšuje o 20 % alebo viac. Typický je hypovolemický šok.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Etapy

Titul			Klinické príznaky
Zlato		Ja	Horúčka sprevádzaná nešpecifickými príznakmi, jediným prejavom krvácania je pozitívny výsledok škrtidlového testu (škrtidlový test)
		Druhý	Príznaky III. stupňa + spontánne krvácanie (intradermálne, z ďasien, gastrointestinálne)
	Syndróm dengue šoku	III.	Príznaky zlyhania krvného obehu v štádiu II+, prejavujúce sa častým a slabým pulzom, zníženým pulzným tlakom alebo hypotenziou, studenou a vlhkou pokožkou a nepokojom
		IV.	Príznaky štádia III + hlboký šok, pri ktorom nie je možné určiť krvný tlak (BP - 0),

V závažných prípadoch sa po niekoľkých dňoch vysokej teploty stav pacienta náhle zhorší. Počas poklesu teploty (medzi 3. a 7. dňom ochorenia) sa objavujú príznaky porúch krvného obehu: koža sa stáva chladnou, opuchnutou, pokrytou škvrnami, často sa pozoruje cyanóza kože okolo úst a zrýchlený pulz.

Pulz je rýchly, pacienti sú nepokojní, sťažujú sa na bolesti brucha. Niektorí pacienti sú tlmení, ale potom sa stanú nepokojnými, po čom nastáva kritické štádium šoku. Stav sa postupne zhoršuje. Na čele a distálnych končatinách sa objavuje petechiálna vyrážka, prudko klesá arteriálny tlak, znižuje sa jeho amplitúda, pulz je vláknitý, zvyšuje sa tachykardia a dýchavičnosť. Koža je studená, vlhká, cyanóza sa stupňuje. Na 5. – 6. deň sa objavuje krvavé vracanie, meléna a kŕče. Trvanie šoku je krátke. Pacient môže zomrieť do 12 – 24 hodín alebo sa po vhodných protišokových opatreniach rýchlo zotaviť. Zotavenie z hemoragickej horúčky dengue so šokom alebo bez neho nastáva rýchlo a prebieha bez komplikácií. Priaznivým prognostickým znakom je obnovenie chuti do jedla.

Krvné testy odhaľujú trombocytopéniu, vysoký hematokrit, predĺženie protrombínového času (u tretiny pacientov) a tromboplastínového času (u polovice pacientov), hemofibrinogenémiu, výskyt produktov degradácie fibrínu v krvi a metabolickú acidózu. Hemokoncentrácia (naznačujúca stratu plazmy) sa pozoruje takmer vždy, a to aj u pacientov bez šoku. Počet leukocytov sa pohybuje od leukopénie po miernu leukocytózu. Často sa zisťuje lymfocytóza s atypickými lymfocytmi.

Niektorí pacienti pociťujú príznaky horúčky dengue, ako je poškodenie centrálneho nervového systému, a to: kŕče, spazmy a dlhotrvajúce (viac ako 8 hodín) zhoršenie vedomia.

Horúčka dengue môže byť komplikovaná šokom, zápalom pľúc, encefalitídou, meningitídou, psychózou a polyneuritídou.

[ 20 ], [ 21 ]

Formuláre

Existujú dve klinické formy ochorenia: klasická a hemoragická (syndróm dengue šoku).

Klasická horúčka dengue (synonymá: dengue, horúčka zlomených kostí) sa vyznačuje dvojvlnovou horúčkou, artralgiou, myalgiou, exantémom, polyadenitídou, leukopéniou a benígnym priebehom ochorenia.

Hemoragická horúčka dengue (ferbis hemoragka dengue, synonymum - šokový syndróm dengue) sa vyznačuje rozvojom trombohemoragického syndrómu, šoku a vysokej úmrtnosti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika horúčky dengue

Diagnóza horúčky dengue podľa kritérií WHO je založená na nasledujúcich príznakoch:

• prudký nárast teploty na 39 – 40 °C, pretrvávajúci 2 – 7 dní;
• výskyt príznakov trombohemoragického syndrómu (petechie, purpura, hemorágie, krvácanie):
• zväčšená pečeň;
• trombocytopénia (menej ako 100x109 ^/ l), zvýšenie hematokritu o 20 % alebo viac;
• rozvoj šoku.

Prvé dve klinické kritériá v kombinácii s trombocytopéniou a hemokoncentráciou alebo zvýšeným hematokritom sú postačujúce na stanovenie diagnózy hemoragickej horúčky dengue.

Je tiež potrebné zohľadniť epidemiologickú anamnézu (pobyt v endemickej oblasti).

Diagnóza horúčky dengue (klasická forma) je založená na prítomnosti charakteristických symptómov: bolesti kĺbov a svalov, dvojvlnná horúčka, vyrážka, lymfadenopatia, periorbitálne a bolesti hlavy.

Pri klasickej horúčke dengue sa môžu vyskytnúť mierne prejavy hemoragickej diatézy, ktoré nespĺňajú kritériá WHO. V týchto prípadoch sa diagnostikuje horúčka dengue s hemoragickým syndrómom, ale nie hemoragická horúčka dengue.

Diagnostika horúčky dengue je založená na virologických a sérologických štúdiách. Existujú dve hlavné metódy diagnostiky horúčky dengue: izolácia vírusu a detekcia zvýšeného titra protilátok proti vírusu dengue (v párových krvných sérach pri vírusoch RSK, RTGA, RN). Izolácia vírusu poskytuje presnejšie výsledky, ale tento typ výskumu vyžaduje špeciálne vybavené laboratórium. Sérologické testy sú oveľa jednoduchšie a ich príprava trvá kratšie. Sú však možné krížové reakcie s inými vírusmi. To môže byť príčinou falošne pozitívnych výsledkov.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika horúčky dengue (klasická forma) sa vykonáva s chrípkou, osýpkami a flebotómiou.

Horúčka dengue (hemoragická forma) sa odlišuje od meningokokémie, sepsy, tropickej malárie, horúčky chikungunya a iných hemoragických horúčok.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V prípade vzniku šoku - konzultácia s resuscitátorom, v prípade neurologických komplikácií (poruchy vedomia, záchvaty) - konzultácia s neurológom.

Liečba horúčky dengue

Neexistuje žiadna etiotropná liečba horúčky dengue. Vysoká teplota a vracanie spôsobujú smäd a dehydratáciu, preto by pacienti mali piť čo najviac tekutín. Pri hemoragickej horúčke dengue bez šoku sa podáva rehydratačná terapia, predovšetkým perorálna. Pacienti by mali byť starostlivo sledovaní, či sa neobjavia skoré príznaky šoku.

Pacienti by mali byť okamžite hospitalizovaní, ak sa u nich vyskytne ktorýkoľvek z nasledujúcich prejavov a symptómov šoku:

• nepokoj alebo inhibícia;
• studené končatiny a cyanóza okolo úst;
• rýchly slabý pulz;
• znížený pulzný tlak alebo hypotenzia;
• prudký nárast hematokritu.

Zvýšený hematokrit a rozvoj acidózy sú indikáciami pre parenterálne podávanie alkalických a polyiónových roztokov. Pri šoku je indikované podávanie plazmy alebo plazmových náhrad. Vo väčšine prípadov je potrebné podať maximálne 20 – 30 ml plazmy na 1 kg telesnej hmotnosti. Podávanie tekutín by malo pokračovať konštantnou rýchlosťou (10 – 20 ml/kg za hodinu), kým sa zreteľne nezlepší dýchanie, pulz a teplota. Účinnou plazmatickou náhradou je Dextran 40. Indikovaná je kyslíková terapia. Účinnosť glukokortikoidov a heparínu je otázna. Substitučná liečba horúčky dengue sa ukončí, keď hematokrit klesne na 40 %. Transfúzia krvi nie je indikovaná. V prípade bakteriálnych komplikácií sa predpisujú antibiotiká. Za priaznivých podmienok dochádza k úplnému uzdraveniu.

Približné obdobia práceneschopnosti

Stanovuje sa individuálne v závislosti od klinického obrazu a prítomnosti komplikácií.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinické vyšetrenie

Horúčka dengue nevyžaduje lekárske sledovanie tých, ktorí sa z choroby zotavili.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prevencia

Horúčke dengue sa predchádza opatreniami, ktoré zahŕňajú ničenie komárov a neutralizáciu ich živných plôch. Používajte osobné ochranné prostriedky proti komárom. Skríning otvorov okien a dverí. Núdzová prevencia horúčky dengue spočíva v použití špecifického imunoglobulínu alebo imunoglobulínu z plazmy darcov žijúcich v endemických oblastiach.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Predpoveď

Klasická horúčka dengue má zvyčajne priaznivú prognózu, úmrtnosť pri hemoragickej horúčke dengue je až 40 %, pri adekvátnej terapii – 5 – 10 %. Najvyššia úmrtnosť je u detí do 1 roka.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]