Klinická diagnóza osteoartritídy

Významný pokrok v chápaní patofyziológie a vývoja osteoartritídy viedol nielen k zlepšeniu diagnostiky ochorenia, ale aj k prehodnoteniu metodiky a metrológie vykonávania klinických štúdií pri osteoartróze. Klinická diagnóza osteoartritídy je ťažká. Je to spôsobené viacerými faktormi:

• často asymptomatické ochorenie
• disociácie medzi rádiologickým obrazom a klinickým prejavom,
• častá nekonzistencia medzi artroskopiou a röntgenom postihnutých kĺbov,
• nedostatok spoľahlivých biologických markerov metabolizmu chrupavky, ktoré odrážajú progresiu osteoartrózy a majú prognostickú hodnotu, \ t
• individuálne pre každú lokalizáciu osteoartritídy (ruky, koleno, bedrové kĺby, atď.) hodnotiace kritériá, ale nie sú vhodné pre generalizované formy osteoartritídy.

V súvislosti s výskytom nových liekov na liečbu osteoartritídy a veľkého počtu publikácií s výsledkami kontrolovaných štúdií na farmaceutickom trhu je potrebné vyvinúť jednotné kritériá účinnosti. Zoznam ukazovateľov, ktoré by mohli byť zahrnuté v protokole klinického skúšania osteoartrózy, je pomerne veľký. Tieto ukazovatele možno rozdeliť na: subjektívne (ukazovatele bolesti, funkčná kapacita, kvalita života) a cieľ - charakterizujúci progresiu ochorenia (podľa röntgenového vyšetrenia, magnetickej rezonancie, artroskopie, ultrazvuku, skenovania rádioizotopov, biologických markerov).

[1], [2], [3], [4]

Bolesť

Na hodnotenie syndrómu bolesti u pacientov s osteoartrózou sa najčastejšie používa vizuálna škála bolesti (VAŠA Huskissonova) a Likertova škála. Výsledky mnohých štúdií ukázali, že sú veľmi informatívne. Prvou je vertikálna alebo horizontálna priamka s dĺžkou 10 cm (0 cm - žiadna bolesť, 10 cm - najvýraznejšia bolesť), druhá je rovnaká priamka, na ktorej sú „skóre bolesti“ od 0 (bez bolesti) do 5 (najvýraznejšia bolesť). ). Varianty „klasických“ analógových stupníc - chromatická analógová škála a ďalšie - sa zriedkavo používajú v klinických štúdiách osteoartritídy. Keďže bolesť je subjektívnym symptómom, pacient by si mal všimnúť svoju závažnosť v príslušnom meradle.

[5], [6], [7], [8]

Ranná stuhnutosť

Ranná stuhnutosť u pacientov s osteoartritídou je variabilným symptómom; v porovnaní s pacientmi s reumatoidnou artritídou je jej trvanie oveľa kratšie (nie dlhšie ako 30 minút). Preto je menej dôležité pri hodnotení stavu pacienta s osteoartritídou, ako napríklad bolesť v kĺboch. N. Bellamy a WW Buchanan (1986) navrhli, aby pacienti s osteoartritídou sami hodnotili dôležitosť tohto symptómu. Väčšina pacientov našla rannú stuhnutosť stredne dôležitým symptómom. Vzhľadom na krátke trvanie tohto príznaku sa odporúča posúdiť jeho závažnosť namiesto trvania (na rozdiel od reumatoidnej artritídy). Na uľahčenie vyhodnocovania sú analógové váhy prispôsobené pre indikátor rannej stuhnutosti.

[9], [10], [11]

Cestovný čas 50 stôp

Tento ukazovateľ je použiteľný len v štúdii u pacientov s osteoartritídou kĺbov dolných končatín. Výsledky štúdie N. Bellamy a WW. Buchanan (1984) ukázal, že aj u pacientov s gonartróza a koxartróza nedostatočne informatívna, takže použitie indikátora 50-stopového času v klinických štúdiách u pacientov s osteoartritídou je pochybné.

Čas vyliezť po schodoch

Podobne ako pri predchádzajúcom ukazovateli, aj čas na stúpanie po schodoch platí len vtedy, ak sú postihnuté kĺby dolných končatín. Normy pre ňu nie sú definované (napríklad požadovaný počet krokov). Okrem toho celý rad príbuzných ochorení ( kardiovaskulárne choroby, ochorenie nervového systému ) môže významne ovplyvniť výkon testu. Použitie indikátora času výstupu schodov pri osteoartritíde je tiež nepraktické.

Stanovenie rozsahu pohybu

Stanovenie rozsahu pohybu u pacientov s osteoartritídou je použiteľné len na kolenný kĺb. Obmedzený rozsah pohybov v kolennom kĺbe môže odrážať nielen zmeny v kĺbovej chrupavke, ale aj v artikulárnej kapsule, periartikulárnych svaloch, väzoch. Keď je končatina ohnutá v kolene, relatívna poloha osí femorálnych a tibiálnych kostí sa mení tak, že štandardný mechanický goniometer nemôže správne merať uhol. Správne vyškolený špecialista však môže správne merať uhly ohybu a predĺženia v kolennom kĺbe, pričom v tomto prípade môže byť tento test zahrnutý do protokolu štúdie. Treba poznamenať, že v klinických štúdiách sa zistil štatisticky významný rozdiel v množstve pohybu kolenného kĺbu medzi pacientmi, ktorí dostávali aktívnu liečbu (NSAID) a placebom.

[12], [13], [14], [15], [16]

Rozstup členkov

Vzdialenosť medzi členkami pri maximálnom riedení dolných končatín. Tento test, ktorý charakterizuje objem redukcie bedrového kĺbu, môže byť dosť informatívny, ak ho vykoná kvalifikovaný odborník. Jeho informatívnosť bola preukázaná v štúdiách účinnosti NSAID u pacientov s koxartrózou. Tento test sa však podobne ako iné ukazovatele geometrie kĺbov neodporúča v klinických štúdiách.

[17], [18], [19]

Vzdialenosť medzi strednými femorálnymi kondylami

Vzdialenosť medzi strednými femorálnymi kondylami pri maximálnom riedení dolných končatín - multidimenzionálny test charakterizujúci objemy aduktu a vonkajšej rotácie v bedrových kĺboch a množstvo ohybu v kolene - môže byť informatívne len vtedy, ak ju vykonáva vyškolený špecialista. Podobne ako pri predchádzajúcom informačnom obsahu tohto ukazovateľa bol preukázaný v klinickej štúdii použitia NSAID pri osteoartritíde. Potreba zahrnúť tento test do protokolu štúdie je sporná.

Doyleov index

Index Doyle je upravený Richieho index, navrhnutý špeciálne pre reumatoidnú artritídu a osteoartritídu. Skúšobná metóda zahŕňa posúdenie citlivosti kĺbov počas palpácie a pohybov v nich, ako aj posúdenie opuchu kĺbov. Z neznámych dôvodov nevzbudzoval záujem reumatológov, nikto si nedefinoval jeho informačný obsah. Je možné, že po ďalšom výskume bude Doyleov index odporúčaný na zaradenie do protokolu klinických štúdií u pacientov s generalizovanou osteoartritídou.

[20], [21], [22], [23], [24],

Vyhodnotenie opuchu kĺbov

Vyhodnotenie opuchu kĺbov je kontroverzné, pretože u pacientov s osteoartritídou môže byť spôsobené nielen opuchom mäkkých tkanív, ale aj rastom kostného tkaniva. V prvom prípade, na pozadí liečby, môžeme očakávať dynamiku relevantných ukazovateľov, v druhom - nie. Napriek tomu, že meranie obvodu kĺbov v centimetroch bolo zahrnuté v protokole viacerých štúdií, informačný obsah tohto testu je obmedzený a závisí od stupňa pripravenosti výskumníka. Meranie obvodu sa vzťahuje len na kĺby kolena a zápästia. V prvom prípade môžete použiť štandardnú centimetrovú pásku, v druhej - špeciálne plastové alebo drevené krúžky rôznych veľkostí. Dokonca aj v klinických štúdiách, v ktorých je skúsenosť s používaním tohto testu oveľa väčšia, je zriedkavo zahrnutý do protokolu štúdie.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Posúdenie sily karpalu

Posúdenie sily karpalu pomocou pneumatického dynamometra je zriedkavo zahrnuté v protokoloch štúdie pre osteoartritídu, pravdepodobne preto, že tieto štúdie sa zriedkavo zameriavajú na osteoartritídu rúk. Tento test musí, samozrejme, vykonať špeciálne vyškolený výskumný pracovník. Pri stlačení dynamometra I a II prstami je možné samostatne vyhodnotiť prvý karpál-metakarpálny kĺb pacientovej ruky s osteoartritídou. Zložitosť interpretácie dynamiky indexu sily karpalu znižuje hodnotu testu pre klinické štúdie.

[32], [33], [34]

Analgetický príjem

Pri hodnotení účinnosti symptomatických liekov používaných pri liečbe osteoartritídy je hlavným kritériom bolesť kĺbov. V takýchto prípadoch sa na ďalšie posúdenie dynamiky bolesti používa indikátor analgetík. Na tento účel sa zvyčajne používa paracetamol. Spolu so skúmaným liekom sa pacientovi odporúča užívať paracetamol s povinným vyplnením špeciálne navrhnutého denníka, ak je to potrebné. Na ďalšie posúdenie účinku liekov, ktoré nie sú v symptomatickej skupine (napríklad chondroprotektory) na syndróm bolesti, môžete namiesto paracetamolu používať NSAID a potom prepočítavať dávku na ekvivalent diklofenaku. Vzhľadom na vyšší výskyt nežiaducich účinkov pri menovaní NSAID by sa mal uprednostniť paracetamol. Na objektivizáciu liečby liekov proti bolesti sa vyvinuli špeciálne nádoby s mikročipom umiestneným vo veku, ktorý zaznamenáva počet otvorov v nádobe.

Dávky NSAID zodpovedajúce 150 mg diklofenaku (Odporúčania francúzskeho ministerstva zdravotníctva na vykonávanie klinických skúšok osteoartritídy)

NPVP	Dávka zodpovedajúca 150 mg diklofenaku, mg
Naproxén	1100
Ibuprofen	2400
Indometacín	100
Flurbiprofén	300
Ketoprofén	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Celkové hodnotenie

Túto metódu možno odhadnúť:

• účinnosti liečby
• tolerancia liečby,
• funkčná schopnosť pacienta,
• závažnosť bolesti.

Prvé tri body sú nezávisle hodnotené lekárom a pacientom, posledným - iba pacientom. Typicky sa celkové hodnotenie vykonáva na bodovom systéme.

[37], [38]

Hodnotenie zdravia

Metódy hodnotenia zdravia pacientov s Osteoartróza môže byť rozdelená na špecifické a generické. Takéto rozdelenie je trochu umelé, ale umožňuje rozlišovať metódy používané pre všetky kĺby súčasne (špecifické) a pre jednotlivé spoločné skupiny (generické).

[39], [40], [41], [42]

OMindex WOMAC (index osteoartrózy v západnej Ontáriu a McMaster University)

WOMAC test je dotazník pre self-dokončenie pacientov, ktorý sa skladá z 24 otázok charakterizujúcich závažnosť bolesti (5 otázok), stuhnutosť (2 otázky) a funkčnú schopnosť (17 otázok) pacientov s gonartrózou a koxartrózou. Vyplnenie dotazníka WOMAC trvá 5-7 minút. Index WOMAC je vysoko informatívnym indikátorom, ktorý možno použiť na hodnotenie účinnosti liečby liekmi a neliečivými (chirurgickými, fyzioterapeutickými) liečbami.

[43], [44], [45], [46], [47]

Algofunkčné indexy (Lek)

M. Lequesne vyvinul dve API - na osteoartritídu kolenných a bedrových kĺbov. Leckenove testy tiež predstavujú dotazníky pre samokonštitúciu pacientov, otázky sú rozdelené do troch skupín - bolesť alebo nepohodlie, maximálna vzdialenosť chôdze a denná aktivita. Otázka týkajúca sa sexuálnej sféry pacienta, ktorú autor zaradil do dotazníka pre koxartrózu, nie je nevyhnutná na štúdium účinnosti antirevmatík. Lekárske indexy EULAR odporučili ako kritérium účinnosti v klinických štúdiách u pacientov s osteoartritídou (WHO, 1985) a spolu s indexom WOMAC na hodnotenie účinnosti takzvaných liekov s pomalým účinkom (SADOA). Štatisticky informatívne a spoľahlivé indexy WOMAC a Leken sú rovnaké.

Algofuntional Dreiser Index

Algofunking Dryzer index vyvinutý špeciálne pre klinické štúdie osteoartrózy kĺbov rúk je desaťbodový dotazník. Deväť z desiatich otázok sa týka funkcie kĺbov rúk a desiata (ako ochotne reaguje pacient na podanie ruky) odráža závažnosť syndrómu bolesti. Index Dreiser je relatívne nový a málo skúmaný test, a preto pred zistením stupňa informačného obsahu a spoľahlivosti je lepšie ho nezahrnúť do protokolu štúdie.

[48], [49], [50], [51], [52]

Dotazník hodnotenia zdravia

Dotazník o hodnotení zdravia (HAQ) bol vyvinutý na Stanfordskej univerzite JF Friesom a kol. (1980), a preto má aj druhé meno, Stanfordov dotazník. Dotazník je ľahko použiteľný a pacient ho môže doplniť do 5-8 minút bez zásahu lekára. Otázky v dotazníku sú rozdelené do dvoch kategórií: starostlivosť o seba (obliecť sa, dostať sa z postele, osobná hygiena atď.) A pohyb. Dotazník je informatívny a spoľahlivý, odporúča sa použiť ho na posúdenie zdravia pacienta s generalizovanou osteoartritídou.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

AIMS (škála merania vplyvu artritídy) bola vyvinutá RF Meenanom a spolutvorcami (1980). 46 otázok dotazníka AIMS je rozdelených do 9 kategórií - mobilita, pohybová aktivita, agilita, sociálna úloha, sociálna aktivita, každodenný život, bolesť, depresia, úzkosť. G. Griffiths a spoluautori vykonali komparatívnu štúdiu dotazníkov WOMAC, HAQ a AIMS a najprv zistili nejakú výhodu. Autori odporúčajú použiť dotazník WOMAC v štúdiách OA kolenných a / alebo bedrových kĺbov a dotazníkov HAQ a AIMS v štúdiách generalizovanej osteoartritídy.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) vyvinutý A.M. Jette, OL Deniston (1978) ako súčasť pilotného projektu geriatrickej artritídy. Existujú dve verzie FSI: „klasika“, pozostávajúca zo 45 otázok, klasifikovaných kategórií sodíka (závislosť, bolesť, denná aktivita), ktorá trvá 60-90 minút na dokončenie, a skrátená (revidovaná), ktorá sa skladá z 18 otázok zoskupených do 5 skupín. (všeobecná mobilita, mobilita ruky, starostlivosť o seba, domáce práce, medziľudské kontakty), ktorá trvá 20-30 minút. Zvláštnosťou FSI je povinná účasť anketára (lekára, výskumného pracovníka) pri vypĺňaní dotazníka. FSI sa môže použiť v klinických štúdiách u pacientov s generalizovanou osteoartrózou, hoci HAQ a AIMS by mali byť stále uprednostňované.

[63]

Metódy hodnotenia kvality života

Doteraz bolo vyvinutých niekoľko metód hodnotenia kvality života. V klinických štúdiách u pacientov s osteoartritídou sa môžu použiť štyri z nich - Short Form-36 (SF-36) Dotazník o zdravotnom stave, EuroQol, Health Utilities Index a Nottingham Health Profile.

Dotazník o zdravotnom stave Short Form-36 (SF-36) sa skladá z 36 otázok, ktoré má pacient vyplniť do 5 minút, formulár SF-36 a EuroQol uvedený nižšie sú navrhnuté tak, aby ich mohol vyplniť telefonický rozhovor alebo poslať pacientom. Pošty.

EuroQol (Európsky dotazník o kvalite života) pozostáva z dvoch častí - dotazníka s 5 otázkami priamo a VAŠE, na ktorom pacient hodnotí svoje zdravie.

Index zdravotníckych pomôcok bol vyvinutý špeciálne pre pacientov so zhubnými nádormi. Prieskumné otázky zahŕňajú 8 znakov: zrak, sluch, reč, pohyblivosť, pohyblivosť, kognitívne schopnosti, bolesť a nepohodlie, emócie. Tento dotazník sa veľmi zriedka používa na hodnotenie kvality života reumatických pacientov. Typicky sa uprednostňuje SF-36, menej často - EuroQol.

Aplikácia Nottingham Health Profile obsahuje 38 položiek rozdelených do 6 sekcií: mobilita, bolesť, spánok, sociálna izolácia, emocionálne reakcie, úroveň aktivity. Tento formulár môže pacient vyplniť aj samostatne. Rovnako ako v predchádzajúcom profile, Nottingham Health Profile je extrémne zriedka používaný v reumatológii.

[64], [65], [66], [67],

Vizualizačné metódy

Chondroprotektívne vlastnosti, ktoré sú definované ako "... Schopnosť spomaliť, zastaviť alebo zvrátiť degeneratívny proces pri hyalínovej chrupavke u pacientov s osteoartrózou, sa doteraz nepreukázali pre žiadnu liečivú látku." To je do značnej miery spôsobené skutočnosťou, že otázka, ako identifikovať fenomén chondroprotekcie a možnosti v tomto ohľade, rádiografia alebo alternatívne metódy (artroskopia, MRI) sa doteraz široko nehovorilo.

Rádiografiu

V posledných rokoch sa objavil veľký počet publikácií o rádiografii kĺbov postihnutých osteoartritídou. Vylepšené techniky streľby, veľa kvantitatívnych (meranie šírky kĺbovej medzery) a semikvantitatívnych (hodnotenie v bodoch, stupňoch) metód hodnotenia rádiografov u pacientov s osteoartrózou. Pre veľké kontrolované štúdie rádiografiu - výhodného zobrazovacou technikou, ktorá môže nepriamo charakterizovať dynamiku morfologických zmien v kĺbových tkanivách postihnutých osteoartritídou.

[68], [69], [70],

MRT

Používanie MRI v kontrolovaných štúdiách, vysoké náklady a nízke dostupnosti je obmedzený na osteoartrózy. Okrem toho existuje dôkaz iba čiastočnej zhody poškodenia kĺbovej chrupavky zistenej na MRI a artroskopii. L. Pilch a kol. (1994) objavili chyby v počítačovom softvéri používanom na volumetrické štúdie kĺbovej chrupavky pri osteoartritíde. Preto je potrebné ďalej skúmať možnosti MRI v klinických štúdiách u pacientov s osteoartritídou.

[71], [72]

Scintigrafia

P. Dieppe a kol. (1993) potvrdili schopnosť scintigrafie pri predikcii kĺbového priestoru pri osteoartritíde. Avšak jeho úloha pri hodnotení dynamiky morfologických zmien v tkanivách postihnutých kĺbov počas klinických skúšok zostáva pochybná.

[73], [74], [75], [76]

Ultrazvuk

SL Myers a kol. (1995) demonštrovali in vitro, že vysokofrekvenčná ultrazvuku kĺbov poskytuje presné meranie hrúbky ľudskej kĺbovej chrupavky a tiež reprodukuje presný obraz jej povrchu. Ultrazvuk je pomerne dostupná metóda, ktorá nie je spojená s radiačnou expozíciou. Schopnosť určiť chondroprotektívne vlastnosti liečiv pomocou ultrazvuku však nebola dokázaná. Vyžaduje sa ďalšie štúdium možností ultrazvuku v tomto smere.

Artroskopia

Artroskopia poskytuje najspoľahlivejšie informácie o stave artikulárnej chrupavky a tkanív kĺbovej dutiny. Bol vyvinutý veľký počet hodnotiacich systémov chondroskopie. Napriek tomu vysoko invazívna metóda výrazne obmedzuje jej použitie v klinických štúdiách.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]