Liečba zápalu pľúc

Komplexná liečba pneumónie by mala byť zameraná na potlačenie infekcie, obnovenie pľúcnej a celkovej rezistencie, zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek a odstránenie komplikácií ochorenia.

Indikácie pre hospitalizáciu

Prvá otázka, ktorú si musí lekár položiť, je, kde by mal byť pacient s komunitnou pneumóniou liečený: v nemocnici alebo doma? Podľa moderných koncepcií možno väčšinu pacientov s nekomplikovanou komunitnou pneumóniou liečiť doma.

Prečítajte si tiež: Pneumónia - liečebný režim a výživa Antibakteriálne lieky na liečbu pneumónie Patogenetická liečba pneumónie Symptomatická liečba pneumónie Boj s komplikáciami akútnej pneumónie Fyzioterapia, cvičebná terapia, dychové cvičenia na zápal pľúc Liečba a rehabilitácia zápalu pľúc v sanatóriách a rekreačných zariadeniach

Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s komunitnou pneumóniou (Európska respiračná spoločnosť, 1997)

• Septický šok
• PaO2 < 60 mmHg alebo PaCO2 _> 50 mmHg pri dýchaní _{vzduchu z miestnosti}
• Leukopénia < 4 x ⁷⁰⁹ /l alebo leukocytóza > 20 x 109 ^/ l
• Anémia (hemoglobín < 90 g/l alebo hematokrit < 30 %)
• Zlyhanie obličiek (močovina > 7 mmol/l)
• Sociálne indikácie (neschopnosť starať sa o pacienta doma)

Hlavnými faktormi určujúcimi rozhodnutie o mieste liečby pacienta s pneumóniou sú závažnosť ochorenia, prítomnosť komplikácií, ako aj rizikové faktory nepriaznivého priebehu ochorenia a fatálneho výsledku. Treba však mať na pamäti, že konečné rozhodnutie o hospitalizácii môžu byť ovplyvnené sociálnymi a každodennými faktormi, ako je napríklad nemožnosť starostlivosti o pacienta doma.

V závažných prípadoch pneumónie, ktorá je spojená s vysokou úmrtnosťou, by mal byť pacient hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo resuscitačnej jednotke (JIS). V súčasnosti sa za hlavné indikácie hospitalizácie pacienta na JIS považujú tieto:

• frekvencia dýchania > 30;
• potreba umelého vetrania;
• rádiologické príznaky rýchlej progresie pneumónie (zväčšenie veľkosti pneumonickej infiltrácie > 50 % do 48 hodín);
• septický šok (absolútna indikácia);
• potreba podávania vazopresorov na udržanie systémového arteriálneho tlaku;
• závažné respiračné zlyhanie, najmä pomer parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi k podielu kyslíka vo vdychovanej zmesi plynov (PaO2/PCO2) < 250 (alebo < 200 pri CHOCHP) a príznaky únavy dýchacích svalov;
• akútne zlyhanie obličiek;
• diuréza < 30 ml/h;
• iné komplikácie pneumónie vrátane syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, meningitídy atď.

Etiotropná liečba pneumónie

Antibakteriálne lieky sú základom liečby pneumónie. Výber najúčinnejšieho lieku závisí od mnohých faktorov, predovšetkým od presnosti identifikácie pôvodcu pneumónie, stanovenia jeho citlivosti na antibiotiká a včasného začatia adekvátnej liečby pneumónie antibiotikami. Avšak aj s dobre vybaveným mikrobiologickým laboratóriom je možné etiológiu pneumónie stanoviť iba v 50 – 60 % prípadov. Okrem toho trvá získanie výsledkov mikrobiologickej analýzy najmenej 24 – 48 hodín, zatiaľ čo antibiotická liečba pneumónie by sa mala predpísať ihneď po stanovení diagnózy pneumónie.

Treba tiež mať na pamäti, že v 10 – 20 % prípadov je zápal pľúc spôsobený bakteriálnymi asociáciami (zmiešaná infekcia), napríklad „typickými“ a „atypickými“ (intracelulárnymi) patogénmi (mykoplazma, chlamýdie, legionely atď.). Tie, ako je známe, nemožno zistiť klasickými rutinnými metódami mikrobiologického výskumu, čo vytvára vážne ťažkosti pri výbere adekvátnej etiotropnej liečby.

V tomto ohľade je počiatočná voľba antibiotika zvyčajne empirická a je založená na analýze špecifickej klinickej a epidemiologickej situácie, v ktorej sa u daného pacienta vyvinula pneumónia, a berúc do úvahy faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie konkrétnym patogénom.

Výber antibiotika na empirickú liečbu komunitnej pneumónie

Pripomeňme si, že najbežnejšími patogénmi komunitnej pneumónie sú:

• pneumokoky (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxela (Moraxella catarrhalis)
• mykoplazmy (Mycoplasma spp.);
• chlamýdie (Chlamydophila alebo Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Okrem toho pneumokoková infekcia predstavuje viac ako polovicu prípadov komunitnej pneumónie a ďalších 25 % prípadov pneumónie je spôsobených Haemophilus influenzae, Moraxella alebo intracelulárnymi mikroorganizmami. Oveľa menej často (v 5 – 15 % prípadov) sú pôvodcami komunitnej pneumónie niektoré gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, anaeróbne baktérie, Pseudomonas aeruginosa a ďalšie. Treba mať na pamäti, že v posledných rokoch sa výrazne zvýšil počet rezistentných kmeňov pneumokokov a iných patogénov, čo výrazne komplikuje výber adekvátneho antibakteriálneho činidla na etiotropnú liečbu komunitnej pneumónie.

Tabuľka uvádza najdôležitejšie modifikujúce faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie kmeňmi pneumokokov, gramnegatívnych baktérií a Pseudomonas aeruginosa rezistentnými na antibiotiká.

Modifikačné faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie určitými patogénmi (podľa H. Cossiere a kol., 2000)

Virulentné patogény	Modifikačné faktory
Pneumokoky rezistentné na penicilín a liečivá	Vek nad 65 rokov Predpísanie betalaktámových antibiotík v priebehu posledných 3 mesiacov Alkoholizmus Imunosupresívne stavy a ochorenia (vrátane liečby glukokortikoidmi) Prítomnosť niekoľkých sprievodných ochorení Deti navštevujúce jasle/materské školy
Gramnegatívne enterobaktérie	Obyvatelia domovov dôchodcov Súbežné ochorenia pľúc a srdca Prítomnosť niekoľkých sprievodných ochorení Nedávna liečba zápalu pľúc antibiotikami
Pseudomonas aeruginosa	Choroby so zmenami v štruktúre pľúc (napr. bronchiektázia) Liečba kortikosteroidmi (viac ako 10 mg prednizolónu denne) Užívanie širokospektrálneho antibiotika dlhšie ako 7 dní v poslednom mesiaci Zlá výživa

V súčasnosti bolo navrhnutých veľké množstvo empirických liečebných režimov pre komunitnú pneumóniu, v ktorých sa uprednostňujú určité antibakteriálne lieky.

Podľa domácich a väčšiny európskych odporúčaní sú liekmi voľby na liečbu komunitnej pneumónie mierneho až stredne závažného stupňa aminopenicilíny (amoxicilín, amoxicilín/kyselina klavulánová, amoxicilín) a moderné makrolidy (klaritromycín, azitromycín, roxitromycín, spiramycín atď.). U pacientov s rizikovými faktormi je vhodné predpísať kombinovanú liečbu pneumónie betalaktámovými antibiotikami (cefalosporíny druhej a tretej generácie, amoxicilín atď.) v kombinácii s „novými“ makrolidmi. Možná je aj monoterapia „respiračnými“ fluorochinolónmi tretej a štvrtej generácie (levofloxacín, moxifloxacín).

Amoxicilín je moderný liek zo skupiny aminopeptických cilipov. Jeho účinok sa rozširuje na grampozitívnu a gramnegatívnu mikroflóru (streptokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter atď.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter atď. nie sú citlivé na amoxicilín.

Amoxicilín je derivát ampicilínu, ale výrazne ho prevyšuje svojimi farmakokinetickými vlastnosťami a je účinnejší proti pneumokokom. Vďaka svojej vysokej biologickej dostupnosti (približne 85 – 90 %) je amoxicilín považovaný za najlepšie perorálne antibiotikum na celom svete. Zvyčajná dávka pre dospelých pri perorálnom podaní je 0,5 – 1,0 g 3-krát denne a pri parenterálnom podaní (intravenózne alebo intramuskulárne) – 1 g každých 8 – 12 hodín.

Amoxicilín/klavulanát (Amoxiclov, Augmentin) je kombinovaný liek amoxicilínu a PA a kyseliny klavulánovej, ktorá je inhibítorom beta-laktamáz produkovaných mnohými modernými kmeňmi stafylokokov, gramnegatívnych baktérií a niektorých anaeróbov a ničí beta-laktámový kruh pepicilínov, cefalosporínov a monobaktámov. Vďaka schopnosti kyseliny klavulánovej inhibovať negatívny účinok bakteriálnych beta-laktamáz sa spektrum účinku výrazne rozširuje a aktivita amoxicilínu proti väčšine stafylokokov, gramnegatívnych baktérií, anaeróbom netvoriacim spóry a niektorým kmeňom Klebsiella spp. a E. coli sa výrazne zvyšuje.

Účinok Amoxiclavu proti pneumokokom sa nelíši od účinku amoxicilínu (bez klavulanátu), pretože pneumokoky nevylučujú beta-laktamázy. Rovnako ako amoxicilín, ani amoxiclav nie je účinný pri liečbe infekcií spôsobených Pseudomonas aeruginosa. Amoxiclav sa predpisuje perorálne v dávke 375 – 625 mg (amoxicilín) 3-krát denne vo forme tabliet alebo prášku na suspenziu. Parenterálne sa liek podáva v dávke 1,2 g každých 6 – 8 hodín.

Ampicilín tiež patrí do skupiny aminopepicilínov a svojím spektrom účinku sa podobá amoxicilínu, pričom ovplyvňuje grampozitívnu a v menšej miere gramnegatívnu flóru vrátane streptokokov, pneumokokov, Escherichia coli, Proteus, Moraxella atď. Liek je menej účinný ako amoxicilín, ale je dobre tolerovaný a jeho použitie zriedkavo spôsobuje toxické reakcie, a to aj pri dlhodobom užívaní vysokých dávok lieku. Parenterálny ampicilín sa predpisuje v dennej dávke 2-4 g, rozdelenej do 3-4 podaní. Väčšina kmeňov stafylokokov nie je citlivá na ampicilín. Pri použití „chráneného“ ampicilínu (ampicilín/sulbaktám) sa však jeho spektrum účinku rozširuje a liek sa stáva účinným proti mnohým kmeňom Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis.

V lekárskej praxi sa rozšíril kombinovaný liek ampiox s fixným pomerom ampicilínu a oxacilínu (2:1 na parenterálne podanie). Teoreticky má ampiox vlastnosti vlastné obom zložkám. Oxacilín je známy ako jeden z účinných antistafylokokových liekov, ktorý vykazuje svoju aktivitu proti stafylokokom rezistentným na penicilín (PRSA), ktoré sú rezistentné na ampicilín a iné „nechránené“ aminopenicilíny. Zároveň je aktivita oxacilínu proti pneumokokom a streptokokom relatívne nízka. Liek je neúčinný proti všetkým gramnegatívnym aeróbom, enterokokom, všetkým anaeróbom a intracelulárnym patogénom.

Napriek tomu sa za dôležitú vlastnosť oxacilínu, ktorý je súčasťou ampioxu, doteraz považovala jeho schopnosť viazať penicilinázu (ß-laktamázu) gramnegatívnych baktérií a tým zabrániť týmto baktériám v zničení beta-laktámového kruhu ampicilínu. V súčasnosti sa však táto pozitívna vlastnosť oxacilínu javí ako veľmi otázna, pretože väčšina gramnegatívnych mikroorganizmov produkuje beta-laktamázy, ktoré v skutočnosti ničia obe zložky ampioxu. Inými slovami, účinnosť ampioxu proti gramnegatívnym patogénom vo väčšine prípadov nie je taká vysoká. Okrem toho je obsah oxacilínu v ampioxe (iba 1/3 kombinovaného liečiva) zjavne nedostatočný na účinný účinok na stafylokoky.

Kombinácia ampicilínu a oxacilínu v ampioxe sa teda v súčasnosti javí ako absolútne neopodstatnená a zastaraná. Oveľa účinnejšie je použitie „chráneného“ ampicilínu/sulbaktámu alebo amoxiclavu, ktoré je v prípade potreby možné kombinovať s podávaním adekvátnych dávok „čistého“ oxacilínu, aminoglykozidov (gentamicín, amikacín) alebo iných antistafylokokových liekov.

Makrolidy sú skupinou antibiotík, ktoré sú vysoko účinné proti grampozitívnym kokom (streptokoky, pneumokoky, Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis), niektorým gramnegatívnym baktériám (Haemophilus influenzae), niektorým anaeróbom (B./ragilis, klostrídie atď.) a intracelulárnym patogénom (chlamýdie, mykoplazmy, legionely, kampylobaktery, rickettsie atď.). Makrolidy nie sú účinné proti gramnegatívnym baktériám z čeľade E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokokom a niektorým ďalším.

V súčasnosti sa na liečbu pneumónie používajú hlavne tzv. „nové“ makrolidy generácie III-IV:

• klaritromycín;
• roxitromycín;
• azitromycín;
• spiramycín.

Perorálne podávanie „starých“ makrolidov (erytromycín, oleandomycín) sa neodporúča z dôvodu nedostatku spoľahlivých informácií o účinnosti a biologickej dostupnosti komerčne dostupných prípravkov s erytromycínom. V prípade potreby sa môže použiť parenterálny erytromycín, ktorý sa podáva intravenózne prúdovou infúziou alebo infúziou v dávke 0,2 – 0,5 g 4-krát denne. Tabuľka 3.19 uvádza približné denné dávky „nových“ makrolidov, ktoré sa odporúčajú na liečbu komunitnej pneumónie.

Dávky „nových“ makrolidov pri liečbe pneumónie u dospelých (podľa Yu.B. Belousova a S.M. Shotunova, 2001)

Makrolidový liek	Dávky
	Pri perorálnom užívaní	Pri intravenóznom podaní
Spiramycín	6 – 9 miliónov IU (2 – 3 g) denne v 2 rozdelených dávkach, bez ohľadu na jedlo	4,5 – 9 miliónov IU denne v 2 dávkach
Roxitromycín	0,15-0,3 2-krát denne pred jedlom	-
Klaritromycín	0,25-0,5 2-krát denne, bez ohľadu na príjem potravy	500 mg denne počas 5 dní, potom perorálne ďalších 5 dní
Aetromycín	0,5 – 1,0 g jedenkrát denne jednu alebo 2 hodiny po jedle
	5-dňová kúra: 1. deň - 0,5-1 g jedenkrát denne; nasledujúce dni: 0,25-0,5 g denne
	3-dňová kúra: denne 0,5-1 g 1-krát denne

Cefalosporíny tiež patria medzi ß-laktámové antibiotiká a majú široké spektrum antibakteriálnej aktivity, pôsobia na gramnegatívnu a grampozitívnu flóru a 5-10-krát menej často spôsobujú alergické reakcie. Pri komunitnej pneumónii sa zvyčajne používajú cefalosporíny druhej a tretej generácie.

V miernych prípadoch zápalu pľúc, najmä pri domácej liečbe pacientov, sa odporúča perorálne použitie lieku druhej generácie cefuroxím (Ketocef, Zinacef), ktorý má vysokú aktivitu proti pneumokokom a niektorým gramnegatívnym baktériám - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli atď. Liek sa užíva v dávke 250-500 mg 2-krát denne po jedle. V závažnejších prípadoch ochorenia sa cefuroxím podáva intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 750-1500 mg 3-krát denne.

V posledných rokoch, keď je nevyhnutné parenterálne podávanie cefalosporínov, sa častejšie používajú lieky tretej generácie - cefotaxím a ceftriaxón. Prevyšujú ostatné antibiotiká tejto skupiny v závažnosti svojho účinku na väčšinu gramnegatívnych patogénov a streptokokov. Ceftriaxón (Rocefii, Lendacin) má obzvlášť vysokú aktivitu proti Haemophilus influenzae a pneumokokom. Liek je v posledných rokoch uprednostňovaný, pretože vďaka dlhému polčasu rozpadu ho možno podávať raz denne v dávke 1-2 g. Cefotaxím je o niečo horší ako ceftriaxón v účinku na grampozitívne a gramnegatívne baktérie. Podáva sa v dávke 3-6 g denne v 3 podaniach.

Medzi cefalosporíny štvrtej generácie patrí cefepim a cefpiróm. Vykazujú veľmi vysokú aktivitu proti gramnegatívnym baktériám vrátane kmeňov rezistentných na iné cefalosporíny a pôsobia na Pseudomonas aeruginosa. Sú tiež vysoko účinné proti grampozitívnej flóre vrátane streptokokov a stafylokokov. Cefalosporíny štvrtej generácie vykazujú veľmi vysokú aktivitu proti Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella a anaeróbom. Cefepim sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 1 g 2-krát denne a cefpiróm sa podáva intravenózne v dávke 1-2 g každých 12 hodín. Cefalosporíny štvrtej generácie sa odporúča používať iba v závažných prípadoch komunitnej pneumónie a/alebo pri prítomnosti sprievodných ochorení a iných rizikových faktorov, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť nepriaznivých výsledkov ochorenia.

Fluórchinolóny sú skupinou antibiotík, ktoré majú výrazný baktericídny účinok na gramnegatívnu a grampozitívnu flóru. Treba však mať na pamäti, že ciprofloxacín (fluorochinolón druhej generácie), ktorý sa široko používa v klinickej praxi, vykazuje relatívne nízku aktivitu proti pneumokokom, mykoplazmám a chlamýdiám.

V súčasnosti sa pri pneumónii odporúča používať tzv. „respiračné“ fluorochinolóny tretej a štvrtej generácie (levofloxacín, moxifloxacín atď.), ktoré majú veľmi vysokú aktivitu proti pneumokokom, chlamýdiám, mykoplazmám a gramnegatívnym patogénom. Moxifloxacín navyše vykazuje aktivitu proti anaeróbom, ktoré netvoria spóry (B. fragilis atď.).

Levofloxacín (Tavanic) - liek tretej generácie - sa používa v dávke 250-500 mg. Jedenkrát denne pri perorálnom podaní a 0,5-1,0 g denne pri intravenóznom podaní. Moxifloxacín - (liek štvrtej generácie) sa užíva perorálne v dávke 400 mg jedenkrát denne.

Treba dodať, že niektoré antibiotiká, ktoré sa stále široko používajú v lekárskej praxi na liečbu komunitnej pneumónie (gentamicín, amikacín, kotrimoxazol atď.), hoci sú vysoko účinnými antimikrobiálnymi liekmi, majú relatívne úzke spektrum účinku, zamerané najmä na gramnegatívnu flóru, anaeróby, stafylokoky atď. Spravidla majú veľmi nízku aktivitu proti pneumokokom, Haemophilus influenzae a intracelulárnym patogénom, t. j. proti najčastejším etiologickým faktorom komunitnej pneumónie. Použitie týchto liekov sa odporúča iba v závažných prípadoch pneumónie alebo pri prítomnosti sprievodných ochorení a rizikových faktorov, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia, ktoré sú spojené s gramnegatívnou mikroflórou a anaeróbmi. V miernych a stredne závažných prípadoch komunitnej pneumónie je použitie týchto liekov vo väčšine prípadov zbytočné a dokonca škodlivé, pretože zvyšuje riziko vzniku nežiaducich vedľajších účinkov a komplikácií takejto liečby (časté alergické reakcie, pseudomembranózna kolitída, Stevensov-Johnsonov syndróm, Lyellov syndróm atď.).

Ako je uvedené vyššie, vo väčšine prípadov empirická etiotropná liečba pneumónie zahŕňa použitie jedného z uvedených účinných antibiotík (monoterapia amoxicilínom, moderné makrolidy, cefalosporíny druhej a tretej generácie, „respiračné“ fluorochinolóny).

V miernych prípadoch komunitnej pneumónie, ktoré nevyžadujú hospitalizáciu pacienta (liečbu doma) a absenciu rizikových faktorov, je povolené perorálne podávanie amoxicilínu, amoxiclavu alebo moderných makrolidov. V prípade potreby sa predpisujú alternatívne perorálne lieky (amoxiclav, cefuroxím, levofloxacín, moxifloxacín).

Liečba komunitnej pneumónie strednej závažnosti a pacientov so zhoršujúcimi sa rizikovými faktormi by sa mala začať v nemocničných podmienkach (alebo, ak je to možné, doma) parenterálnym (intravenóznym alebo intramuskulárnym) podávaním „chránených“ aminopenicilínov alebo moderných makrolidov, pričom sa v prípade potreby môžu navzájom kombinovať. Ak je takáto liečba pneumónie neúčinná, predpisujú sa alternatívne lieky:

• cefalosporíny druhej a tretej generácie (parenterálny cefuroxím, ceftriaxón alebo cefotaxím), najlepšie v kombinácii s modernými makrolidmi;
• monoterapia „respiračnými“ fluorochinolónmi III. – IV. generácie (parenterálny levofloxacín).

Treba mať na pamäti, že účinnosť antibiotickej liečby pneumónie sa posudzuje predovšetkým na základe klinického stavu pacienta a výsledkov niektorých laboratórnych testov, ktoré by sa pri výbere adekvátnej liečby pneumónie mali zlepšiť v priebehu nasledujúcich 48 – 72 hodín. Počas tohto obdobia nie je vhodná zmena liečby pneumónie antibiotikami, vrátane predpísania alternatívnych liekov, vo väčšine prípadov komunitnej pneumónie, pretože sa preukázalo, že aj pri adekvátnej liečbe môže horúčka pretrvávať 2 – 4 dni a leukocytóza 4 – 5 dní. Výnimkou sú prípady, keď sa stav pacienta zreteľne a rýchlo zhoršuje: zvyšuje sa horúčka a intoxikácia, progreduje respiračné zlyhanie, zvyšujú sa auskultačné a rádiografické príznaky pneumónie, zvyšuje sa leukocytóza a posun jadra doľava. V týchto prípadoch je potrebné vykonať dôkladné dodatočné vyšetrenie (opakovaná röntgenová snímka hrudníka, bronchoskopia s odberom materiálu z dolných dýchacích ciest, počítačová tomografia atď.), ktoré pomáhajú vizualizovať oblasti vyvíjajúcej sa deštrukcie pľúcneho tkaniva, pleurálny výpotok a iné patologické zmeny, ktoré chýbali pri počiatočnom vyšetrení. Mikrobiologické vyšetrenie spúta a materiálu získaného počas bronchoskopie môže odhaliť patogény rezistentné na antibiotiká alebo nezvyčajné patogény, ako je Mycobacterium tuberculosis, huby atď.

Závažný priebeh komunitnej pneumónie a prítomnosť rizikových faktorov, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia, si spravidla vyžadujú kombinovanú liečbu pneumónie, zameranú predovšetkým na polymikrobiálne asociácie patogénov, ktoré sa v týchto prípadoch často zisťujú. Najčastejšie sa používajú nasledujúce liečebné režimy:

• parenterálny amoxiclav v kombinácii s parenterálnymi makrolidmi (spiramycín, klaritromycín, erytromycín);
• cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím alebo ceftriaxón) v kombinácii s parenterálnymi makrolidmi;
• cefalosporíny štvrtej generácie (cefepim) v kombinácii s makrolidmi;
• monoterapia „respiračnými“ fluorochinolónmi (intravenózny levofloxacín).

Kombinácia cefalosporínov s makrolidmi zvyšuje ich antipneumokokový účinok. Takáto kombinácia „pokrýva“ takmer celé spektrum možných patogénov ťažkej komunitnej pneumónie. Nemenej účinná je monoterapia „respiračnými“ parenterálnymi fluorochinolónmi so zvýšenou antipneumokokovou aktivitou. Treba mať na pamäti, že použitie „starých“ fluorochinolónov (ciprofloxacín) nemá oproti betalaktámovým antibiotikám veľkú výhodu.

Intravenózne infúzie karbapenémov (imipemem, meropenem), a to aj v kombinácii s modernými makrolidmi, sa môžu použiť ako alternatívne lieky na liečbu závažnej komunitnej pneumónie.

Karbapenémy sú ß-laktámové antibiotiká s ultraširokým spektrom účinku. Vykazujú vysokú aktivitu proti grampozitívnej a gramnegatívnej aeróbnej a anaeróbnej mikroflóre vrátane Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterokokov, Stafylokokov, Listeria, Mycobacteria atď. Imipepem (tienam) je účinnejší proti grampozitívnym patogénom. Meropepem vykazuje vyššiu aktivitu proti gramnegatívnym patogénom, najmä Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter atď.

Karbapenémy sú neúčinné proti meticilín-rezistentným stafylokokom (S. aureus, S. epidermalis), niektorým kmeňom Enterococcus faecium a intracelulárnym patogénom. Táto okolnosť zdôrazňuje potrebu kombinácie karbapenémov s parenterálnymi modernými makrolidmi.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe abscesujúcej pneumónie, ktorej pôvodcami sú zvyčajne zmiešaná flóra - kombinácia anaeróbov (zvyčajne Prevotella melaninogenlca) s aeróbmi (zvyčajne Staphylococcus aureus, menej často - gramnegatívne baktérie vrátane Pseudomonas aeruginosa).

Ak existuje podozrenie na úlohu gramnegatívnej mikroflóry vrátane Pseudomonas aeruginosa pri vzniku abscedujúcej pneumónie, odporúča sa použiť tzv. antipseudomonasové ß-laktámové antibiotiká (cefazidím, cefepim, imipepém, meropenem) v kombinácii s parenterálnymi makrolidmi a ciprofloxacínom. Pri liečbe abscedujúcej pneumónie sa často používajú kombinácie antianaeróbneho antibiotika (metronidazol) s liekmi, ktoré majú antistafylokokový účinok (cefalosporíny prvej generácie). Účinná je aj monoterapia parenterálnymi fluorochinolónmi tretej a štvrtej generácie. Použitie antibiotík pri abscedujúcej pneumónii by malo byť iba parenterálne a vo väčšine prípadov by malo trvať najmenej 6-8 týždňov.

Tabuľka zobrazuje priemerné trvanie antibiotickej liečby pacientov s pneumóniou v závislosti od patogénu. Vo väčšine prípadov pri adekvátnom výbere antibiotík postačuje 7 – 10 dní užívania. Pri pneumónii spôsobenej atypickými patogénmi sa optimálna dĺžka liečby zvyšuje na 14 dní a pri infekciách spôsobených legionelózou alebo stafylokokmi až na 21 dní. Liečba pneumónie spôsobenej gramnegatívnymi enterobaktériami alebo Pseudomonas aeruginosa by mala trvať najmenej 21 – 42 dní.

Priemerné trvanie antibiotickej liečby v závislosti od pôvodcu zápalu pľúc (podľa Yu.K. Novikova)

Budič	Trvanie terapie
Pneumokok	3 dni po normalizácii teploty (najmenej 5-7 dní)
Enterobaktérie a Pseudomonas aeruginosa	21 – 42 dní
Stafylokok	21 dní
Pneumocystis	14 – 21 dní
Legionella	21 dní
Pneumónia komplikovaná tvorbou abscesu	42 – 56 dní

Najspoľahlivejšími pokynmi na vysadenie antibiotík, okrem pozitívnej dynamiky klinického obrazu ochorenia, sú normalizácia röntgenového obrazu, hemogramu a spúta. Treba mať na pamäti, že u väčšiny pacientov s pneumokokovou pneumóniou dochádza k úplnému „röntgenovému zotaveniu“ v priebehu 4-5 týždňov, hoci u niektorých pacientov sa oneskoruje o 2-3 mesiace. V prípadoch pneumokokovej pneumónie komplikovanej bakterémiou sa úplný spätný vývoj pneumonickej infiltrácie v priebehu 8 týždňov pozoruje iba u 70 % pacientov a u ostatných pacientov iba do 14-18 týždňov. Načasovanie röntgenového zotavenia z komunitnej pneumónie je najviac ovplyvnené prevalenciou pneumonickej infiltrácie, povahou patogénu a vekom pacientov.

Pomaly sa vyrovnávajúca (zdĺhavá) pneumónia sa vyznačuje pomalým spätným vývojom rádiografických zmien (zníženie veľkosti pneumonickej infiltrácie o menej ako 50 % počas 4 týždňov). Dlhotrvajúca pneumónia by sa nemala zamieňať s prípadmi ochorenia, ktoré sú rezistentné na liečbu pneumónie. Hlavnými rizikovými faktormi zdĺhavej pneumónie sú:

• vek nad 55 rokov;
• chronický alkoholizmus;
• sprievodné ochorenia (CHOCHP, kongestívne zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, zhubné nádory, diabetes mellitus);
• ťažká pneumónia;
• multilobárnu pneumonickú infiltráciu;
• pneumónia spôsobená vysoko virulentnými patogénmi (Legionella, stafylokoky, gramnegatívne enterobaktérie atď.);
• fajčenie;
• bakterémia.

Výber antibiotika na empirickú liečbu nozokomiálnej pneumónie.

Je známe, že nozokomiálna pneumónia má najzávažnejší priebeh a vysokú úmrtnosť, ktorá dosahuje v priemere 10 – 20 % a v prípade infekcie Pseudomonas aeruginosa – 70 – 80 %. Pripomeňme si, že hlavnými pôvodcami nozokomiálnej pneumónie sú:

• pneumokok {Streptococcus pneumoniae);
• Zlatý stafylokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaeróbne baktérie (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Medzi patogénmi nozokomiálnej pneumónie je teda veľmi vysoký podiel gramnegatívnej mikroflóry, stafylokokov a anaeróbnych baktérií. Nozokomiálna pneumónia nesúvisiaca s použitím intubácie alebo ICL. Najčastejšími patogénmi nozokomiálnej pneumónie, ktorých vznik nie je spojený s použitím endotracheálnej trubice alebo umelej pľúcnej ventilácie, sú Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegatívne enterokoky, pneumokoky a Staphylococcus aureus. V týchto prípadoch sa empirická liečba stredne závažnej pneumónie začína parenterálnym podávaním nasledujúcich antibakteriálnych látok:

• „chránené“ aminopenicilíny (amoxiclav, ampicilín/sulbaktám);
• cefalosporíny II. až IV. generácie (cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón, cefpiróm, cefepim);
• „respiračné“ fluorochinolóny (levofloxacín).

Ak nie je účinok alebo je zápal pľúc závažný, odporúča sa použiť jeden z nasledujúcich režimov kombinovanej liečby:

• kombinácia „chránených“ aminopenicilínov (amoxiclav, ampicilín/sulbaktám) s aminoglykozidmi druhej a tretej generácie (amikacín, gentamicín);
• kombinácia cefalosporínov generácií II-IV (cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón, cefpiróm, cefepim) s amikacínom alebo gentamicínom;
• kombinácia „chránených“ ureidopenicilínov (penicilíny proti pseudomonas) s aminoglykozidmi druhej a tretej generácie;
• kombinácia „respiračných“ fluorochinolónov (levofloxacín) s aminoglykozidmi druhej a tretej generácie.

Vo všetkých vyššie uvedených schémach kombinovaná antimikrobiálna liečba pneumónie zahŕňa aminoglykozidy druhej a tretej generácie. Je to spôsobené tým, že moderné aminoglykozidy (gentamicín, amikacín atď.) sú účinné pri liečbe závažných infekcií. Aminoglykozidy sú vysoko účinné proti niektorým grampozitívnym (stafylokoky a /faecalis) a väčšine gramnegatívnych patogénov vrátane čeľade enterokokov (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter atď.). Gentamicín a amikacín sú vysoko účinné proti Haemophilus influenzae, mykoplazme a Pseudomonas aeruginosa. Preto je hlavnou indikáciou ich použitia nozokomiálna pneumónia, zatiaľ čo v prípade komunitnej pneumónie mierneho až stredne závažného priebehu je ich použitie nevhodné.

Treba zdôrazniť, že amikacín má o niečo širšie spektrum účinku ako klasický gentamicín. Gentamycín sa predpisuje v dávke 1,0-2,5 mg/h každých 8-12 hodín a amikacín - 500 mg každých 8-12 hodín.

Ak nie je účinok, je indikovaná monoterapia karbapepémami. Ich kombinácia s aminoglykozidmi druhej a tretej generácie je možná.

Ak je u pacientov s nozokomiálnou pneumóniou zvýšená pravdepodobnosť anaeróbnej infekcie, je vhodná kombinácia cefalosporínov druhej a tretej generácie s modernými makrolidmi alebo kombinácia aminoglykozidov s ciprofloxacínom alebo „respiračnými“ fluorochinolónmi. Možná je aj kombinácia širokospektrálneho antibiotika s metronidazolom.

Napríklad u pacientov s OHMC, pacientov po torakoabdominálnych operáciách alebo s nazogastrickou sondou, keď je hlavným patogenetickým faktorom pri vzniku iosokomiálnej pneumónie aspirácia orofaryngeálnej mikroflóry, sú pôvodcami nemocničnej pneumónie anaeróbne mikroorganizmy (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (často kmene rezistentné na antibiotiká), gramnegatívne enterobaktérie (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), ako aj Pseudomonas aeruginosa a Proteus vulgaris. V týchto prípadoch sa používajú „chránené“ aminopenicilíny, cefalosporíny druhej a tretej generácie, karbapenémy a kombinácia metronidazolu s fluorochinolónmi.

U pacientov s diabetes mellitus, chronickým alkoholizmom, u ktorých je zápal pľúc najčastejšie spôsobený gramnegatívnou flórou (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella atď.), sú liekmi voľby:

• „respiračné“ fluorochinolóny;
• kombinácia cefalosporínov II. – III. generácie s modernými makrolidmi. Nosnicová umelo vyvolaná pneumónia (BAII).

Nosnicové pneumónie, ktoré sa vyvíjajú u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii, ventilátorové pneumónie (VAP), sa vyznačujú obzvlášť závažným priebehom a vysokou úmrtnosťou. Pôvodcami skorej VAP sú najčastejšie pneumokoky, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a anaeróbne baktérie. Pôvodcami neskorej VAP sú rezistentné kmene enterobaktérií, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. a meticilín-rezistentné kmene Staphylococcus aureus (MRSA).

V týchto posledných prípadoch sa odporúča predpísať antibiotiká s vysokou antipseudomonóznou aktivitou:

• kombinácie cefalosporínu proti pseudomonádam (ceftazidím) s aminoglykozidmi tretej generácie (amikacín);
• kombinácie ceftazidímu s „respiračnými“ fluorochinolónmi;
• kombinácia „chránených“ antipseudomonálnych ureidopenicilínov (tikarcilín/kyselina klavulánová, piperacilín/tazobaktám) s amikacínom;
• monoterapia cefalosporniómov IV. generácie (cefepim);
• monoterapia karbanémami (imipepém, meropepém);
• kombinácie: ceftazidím, cefepim, meropepem alebo imipepem
• + fluorochinolóny druhej generácie (ciprofloxacín)
• + moderné makrolidy.

Stafylokoková deštruktívna pneumónia. Ak existuje podozrenie na stafylokokovú pneumóniu, môžu byť účinné nasledujúce parenterálne etiotropné liečebné režimy:

• oxacilín v maximálnych povolených dávkach (nepoužívajte „ampiox“!);
• „chránené“ aminopenicilíny (amoxiclav, ampicilín/sulbaktám);
• cefalosporíny prvej, druhej a štvrtej generácie (cefazolín, cefuroxím, cefepim); cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón, ceftazidím atď.) nie sú účinné proti stafylokokovej infekcii;
• karbapepémy;
• linkosamidy (klindamycín);
• kyselina fusidová;
• „respiračné“ fluorochinolóny.

Odporúča sa aj kombinovaná liečba pneumónie:

• kombinácia beta-laktámov s aminoglykozidmi tretej generácie (amikacín);
• kombinácia klindamycínu alebo linkomycínu s amikacínom;
• kombinácia beta-laktámov s rifampicínom;
• kombinácia beta-laktámov s kyselinou fusidovou;
• kombinácia kyseliny fusidovej s rifampicínom.

Ak je liečba neúčinná, odporúča sa použiť glykopeptid vankomycín, ktorý je účinný proti všetkým, vrátane stafylokokov rezistentných na meticilín a oxacilín. Možné sú účinné kombinácie vankomycínu s betalaktámami, aminoglykozidmi druhej a tretej generácie, rifampicínom alebo levofloxacínom.

Keď sa etiológia pneumónie potvrdí mikrobiologicky, etioprofylaktická liečba sa upraví s ohľadom na stanovenie individuálnej citlivosti na antibiotiká. Tabuľka uvádza približný zoznam antibakteriálnych liekov, ktoré sú účinné proti jednotlivým patogénom pneumónie. Samostatne sú zvýraznené nízkoúčinné a neúčinné antimikrobiálne lieky.

Účinok antibakteriálnych liekov proti najpravdepodobnejším pôvodcom pneumónie

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakteriálne lieky s vysokou aktivitou	Neúčinné a málo účinné lieky
Pneumokoky
Aminopenicilíny (amoxicilín, amoxiclav, ampicilín/sulbaktám atď.)	„Staré“ fluorochinolóny (ofloxacín, ciprofloxacín)
Moderné makrolidy (klaritromycín, roxitromycín, azitromycín, spiramycín)	Aminoglykozidy (gentamicín, amikacín)
Cefalosporíny 1. až 4. generácie (cefazolín, cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón, cefazidím, cefelim atď.)
„Respiračné“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín)
Karbapenémy (imipenem, meropenem)
Vankomycín
„Chránené“ ureidopenicilíny (pikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám)
Linkosamidy (klindamycín, linkomycín)
Aminopenicilíny (amoxicilín, amoxiclav, ampicilín/sulbaktám)	Cefalosporíny prvej generácie (cefazolín)
Cefalosporíny II. až IV. generácie (cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón, cefazidím, cefepim atď.)	Linkosamidy (linkomycín, klaritromycín)
„Respiračné“ fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín)
Moderné makrolidy (azitromycín, klaritromycín, spiramycín, roxitromycín)
Moraxella
Aminopenicilíny (amoxicilín, amoxiclav, ampicilín/sulbaktám)	Linkosamidy
Cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím atď.)
Fluórchinolóny
Makrolidy
Stafylokoky (zlaté, epidermálne atď.)
Oxacilín	Perorálne cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón atď.)
„Chránené“ aminopenicilíny (amoxiclav, ampicilín/sulbaktám atď.)	Amoxicilín („nechránený“ aminopenicilín)
Aminoglykozidy II. a III. generácie (gentamicín, amikacín)
Cefalosporíny prvej, druhej a štvrtej generácie
Fluórchinolóny
Makrolidy
Gpikopeptidy (vankomycín)
Ko-trimoxazol
Linkosamidy (linkomycín, klaritromycín)
Doxycyklín
Karbapenémy
Kyselina fusidová
Stafylokoky rezistentné na meticilín
Glykoleptidy (vankomycín)	Všetky ß-laktámy
Fluorochinóny III. – IV. generácie	Linkosamidy
Kyselina fusidová
Ko-trimoxazol
Intracelulárne patogény (mykoplazma, chlamýdie, legionella)
Makrolidy (klaritromycín, roxitromycín, azitromycín, spiramycín)	Aminopenicilíny
Doxycyklín	Cefalosporíny 1-4 generácie
„Nové“ fluorochinolóny	Ciprofloxacín
Rifampicín	Aminoglykozidy
	Ureidopenicilíny
Gramnegatívne enterokoky (črevná skupina)
Cefalosporíny III. a IV. generácie (ceftriaxón, cefotaxím, cefepim)	„Nechránené“ aminopenicilíny
Karbapenémy	Makrolidy
Fluórchinolóny	Perá s cefalosporínmi 1 a II
„Chránené“ aminopenicilíny (amoxiclav, ampicipín/supbaktám atď.)	Linkosamidy
Ko-trimoxazol
Aminoglykozidy II. a III. generácie (amikacín, gentamicín)
Anaeróby
Cefalosporíny III. – IV. generácie (cefotaxím, cefepim)	Aminoglykozidy 11-111 generácií
Makrolidy
Ureidopenicilíny
Linkosamidy
Ceftazidím
Aminoglykozidy (amikacín)
Cefalosporíny IV penny (cefepim)
Karbapenémy (imipenem, meropenem)
Fluórchinolóny
„Chránené“ (antipseudomonasové) ureidopenicilíny (tikarcilín/klavulanát, piperacilín/tazobaktám)

Treba dodať, že pri výbere etiotropnej liečby pneumónie by sa malo vždy, keď je to možné, snažiť predpísať monoterapiu jedným z účinných antibiotík. V týchto prípadoch sa minimalizuje antibakteriálny účinok, potenciálna toxicita a náklady na liečbu.

[ 1 ], [ 2 ]

Zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek

Zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek je jednou z najdôležitejších podmienok pre účinnú liečbu pneumónie. Porušenie priechodnosti priedušiek pri tomto ochorení je spôsobené niekoľkými mechanizmami:

• významný objem viskózneho hnisavého exsudátu pochádzajúceho z alveol do priedušiek;
• zápalový edém bronchiálnej sliznice, ktorý odvodňuje miesto zápalu pľúcneho tkaniva;
• poškodenie ciliárneho epitelu bronchiálnej sliznice a narušenie mechanizmu mukociliárneho transportu;
• zvýšenie produkcie bronchiálnych sekrétov spôsobené zapojením bronchiálnej sliznice do zápalového procesu (hyperkrinia);
• významné zvýšenie viskozity spúta (dyskrínia);
• zvýšený tonus hladkých svalov malých priedušiek a sklon k bronchospazmu, čo ešte viac sťažuje oddelenie spúta.

Bronchiálna obštrukcia u pacientov s pneumóniou je teda spojená nielen s prirodzeným odtokom z miesta zápalu a vstupom viskózneho alveolárneho exsudátu do priedušiek, ale aj s častým zapojením samotných priedušiek do zápalového procesu. Tento mechanizmus má osobitný význam u pacientov s bronchopneumóniou rôzneho pôvodu, ako aj u pacientov so sprievodnými chronickými ochoreniami priedušiek (chronická obštrukčná bronchitída, bronchiektázia, cystická fibróza atď.).

Zhoršenie priechodnosti priedušiek, pozorované aspoň u niektorých pacientov s pneumóniou, prispieva k ešte väčšiemu narušeniu lokálnych, vrátane imunologických, obranných procesov, opätovnému rozmnožovaniu dýchacích ciest a bráni hojeniu zápalového ložiska v pľúcnom tkanive a obnoveniu pľúcnej ventilácie. Znížená priechodnosť priedušiek prispieva k zhoršeniu ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach a progresii respiračného zlyhania. Preto komplexná liečba pacientov s pneumóniou zahŕňa povinné podávanie liekov s expektorančnými, mukolytickými a bronchodilatačnými účinkami.

Je známe, že spúto prítomné v lúmene priedušiek u pacientov s pneumóniou pozostáva z dvoch vrstiev: hornej, viskóznejšej a hustejšej (gél), ležiacej nad mihalnicami, a spodnej tekutej vrstvy (sol), v ktorej sa mihalnice zdajú vznášať a sťahovať. Gél pozostáva z glykoproteínových makromolekúl spojených disulfidovými a vodíkovými väzbami, čo mu dodáva viskózne a elastické vlastnosti. So znížením obsahu vody v géli sa viskozita spúta zvyšuje a pohyb bronchiálnych sekrétov smerom k orofaryngu sa spomaľuje alebo dokonca zastavuje. Rýchlosť takéhoto pohybu sa ešte spomalí, ak sa vrstva tekutej vrstvy (sol), ktorá do určitej miery bráni priľnutiu spúta k stenám priedušiek, stenčí. V dôsledku toho sa v lúmene malých priedušiek tvoria hlienové a mukopurulentné zátky, ktoré sa s veľkými ťažkosťami odstraňujú len silným výdychovým prúdom vzduchu počas záchvatov mučivého, šušťavého kašľa.

Schopnosť bezproblémového odstránenia spúta z dýchacích ciest je teda primárne určená jeho reologickými vlastnosťami, obsahom vody v oboch fázach bronchiálnej sekrécie (gél a sol), ako aj intenzitou a koordináciou aktivity riasiniek riasinkového epitelu. Použitie mukolytických a mukoregulačných látok je zamerané na obnovenie pomeru solu a gélu, skvapalnenie spúta, jeho rehydratáciu a stimuláciu aktivity riasiniek riasinkového epitelu.

Pneumónia: Liečba neliečivými metódami

Neliekové metódy na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek sú povinnou súčasťou komplexnej liečby pacientov s pneumóniou.

Pitie veľkého množstva teplých tekutín (alkalické minerálne vody, mlieko s malým množstvom hydrogénuhličitanu sodného, med atď.) pomáha zvýšiť obsah vody v gélovej vrstve a tým znížiť viskozitu spúta. Okrem toho prirodzená rehydratácia bronchiálneho obsahu vedie k určitému zväčšeniu hrúbky tekutej vrstvy solu, čo uľahčuje pohyb riasiniek a pohyb spúta v lúmene priedušiek.

Na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek sa používa aj masáž hrudníka (perkusia, vibrácia, vákuum). Perkusná masáž sa vykonáva hranou dlane, pričom sa poklepáva na hrudnú stenu pacienta s frekvenciou 40-60 za minútu. V závislosti od stavu pacienta masáž trvá 10-20 minút v cykloch po 1-2 minútach, po ktorých sa urobí pauza, počas ktorej sa pacienta požiada, aby zakašľal.

Vibračná masáž sa vykonáva pomocou špeciálnych vibračných masážnych prístrojov s nastaviteľnou frekvenciou a amplitúdou vibrácií.

Vákuová (baňková) masáž hrudníka nestratila na význame, pretože kombinuje prvky mechanického a reflexného podráždenia, zlepšenie prietoku krvi v pľúcach a druh autohemoterapie v dôsledku tvorby intersticiálnych krvácaní. Zároveň sa uľahčuje odtok pľúc a znižuje sa závažnosť zápalových zmien v pľúcnom tkanive.

Treba mať na pamäti, že akýkoľvek typ masáže hrudníka je kontraindikovaný v prípade rizika pľúcneho krvácania, tvorby abscesu, traumy hrudníka alebo podozrenia na nádorový proces v pľúcach.

Dýchacie cvičenia sú účinným prostriedkom na obnovenie drenážnej funkcie priedušiek. Hlboké dýchacie pohyby stimulujú kašľový reflex a dýchanie s vytvorením umelého odporu pri výdychu (prostredníctvom zatvorených pier, špeciálnych flutterov alebo iných zariadení) zabraňuje exspiračnému kolapsu malých priedušiek a tvorbe mikroatelektáz.

Dýchacie cvičenia by sa mali vykonávať s opatrnosťou, ak existuje riziko spontánneho pneumotoraxu.

Expektoransy

Expektoransy v užšom zmysle slova sú skupinou liečivých látok, ktoré ovplyvňujú reologické vlastnosti spúta a uľahčujú jeho vyprázdňovanie. Všetky expektoransy sa bežne delia do dvoch skupín:

1. Expektoransy:
   • lieky s reflexným účinkom;
   • resorpčné lieky.
2. Mukolytické a mukoregulačné látky.

Expektoransy zvyšujú aktivitu riasinkového epitelu a peristaltické pohyby bronchiolov, čím uľahčujú pohyb spúta do horných dýchacích ciest. Okrem toho pod vplyvom týchto liekov dochádza k zvýšeniu sekrécie bronchiálnych žliaz a k určitému zníženiu viskozity spúta.

Expektoransy s emeticko-reflexným účinkom (thermopsis, ipecac, terpinhydrát, lycopersicum koreň atď.) majú pri perorálnom podaní mierny dráždivý účinok na receptory žalúdočnej sliznice, čo vedie k zvýšeniu aktivity centier vagusového nervu. V dôsledku toho sa zosilňujú peristaltické kontrakcie hladkých svalov priedušiek, sekrécia bronchiálnych žliaz a zvyšuje sa množstvo tvoreného tekutého bronchiálneho sekrétu. Zníženie viskozity spúta je sprevádzané ľahším vyprázdňovaním.

Jedným z účinkov reflexného pôsobenia týchto liekov na tonus nervu vagus je nevoľnosť a vracanie. Preto by sa uvedené lieky mali užívať v malých, individuálne zvolených dávkach, najmenej 5-6 krát denne.

Expektoransy s resorpčným účinkom (jodid draselný atď.) tiež zvyšujú sekréciu bronchiálnych žliaz, ale nie reflexne, ale ich sekréciou sliznicou dýchacích ciest po perorálnom podaní. Stimulácia sekrécie bronchiálnych žliaz je sprevádzaná určitým skvapalnením spúta a zlepšením jeho vyprázdňovania.

Mukolytiká a mukoregulačné lieky sa predpisujú predovšetkým na zlepšenie reologických vlastností spúta, čím sa uľahčuje jeho oddelenie. V súčasnosti sa za najúčinnejšie mukolytiká považujú acetylcysteín, mesiu, bromhexín a ambroxol.

Acetylcysteín (ACC, flumucil) je N-derivát prirodzenej aminokyseliny L-cysteínu. V štruktúre svojej molekuly obsahuje voľnú sulfhydrylovú skupinu SH, ktorá štiepi disulfidové väzby makromolekúl glykoproteínov spúta, a tým výrazne znižuje jeho viskozitu a zväčšuje jeho objem. Okrem toho má ACC výrazné antioxidačné vlastnosti.

Acetylcysteín sa používa u pacientov s rôznymi respiračnými ochoreniami sprevádzanými vylučovaním hnisavého spúta so zvýšenou viskozitou (akútna a chronická bronchitída, pneumónia, bronchiektázia, cystická fibróza atď.). Acetylcysteín sa používa vo forme inhalácií 2-5 ml 20% roztoku, zvyčajne s ekvivalentným množstvom 2% roztoku hydrogénuhličitanu sodného, niekedy zmiešaného so štandardnou dávkou bronchodilatancia. Trvanie inhalácie je 15-20 minút. Pri inhalačnom spôsobe podávania je potrebné dávať pozor na bromochoreu, ktorá môže mať nežiaduce následky, ak má pacient znížený kašľový reflex (IP Zamotayev).

U ťažko chorých pacientov s respiračným zlyhaním na jednotke intenzívnej starostlivosti sa acetylcysteín môže použiť vo forme intratracheálnych instilácií 1 ml 10% roztoku, ako aj na výplach priedušiek počas terapeutickej bronchoskopie.

V prípade potreby sa liek podáva parenterálne: intravenózne v dávke 5 – 10 ml 10 % roztoku alebo intramuskulárne v dávke 1 – 2 ml 10 % roztoku 2 – 3-krát denne. Účinok lieku nastupuje po 30 – 90 minútach a trvá približne 2 – 4 hodiny.

Acetylcysteín sa užíva perorálne vo forme kapsúl alebo tabliet, 200 mg 3-krát denne.

Liek je dobre tolerovaný, ale jeho použitie si vyžaduje opatrnosť u pacientov náchylných na bronchospazmus alebo pľúcne krvácanie.

Mesna (mistabron) má mukolytický účinok podobný acetylcysteínu, riedi hlien a uľahčuje jeho oddeľovanie.

Liek sa používa vo forme inhalácií 3-6 ml 20% roztoku 2-3 krát denne. Účinok sa dostaví do 30-60 minút a trvá 2-4 hodiny.

Bromhexín hydrochlorid (bisolvon) má mukolytický a expektoračný účinok spojený s depolymerizáciou a deštrukciou mukoproteínov a mukopolysacharidov, ktoré tvoria bronchiálny hlienový gél. Okrem toho je bromhexín schopný stimulovať tvorbu povrchovo aktívnej látky alveolocytmi typu II.

Pri perorálnom užívaní sa expektoračný účinok u dospelých prejaví 24 – 48 hodín po začatí liečby a dosiahne sa použitím 8 – 16 mg bromhexínu 3-krát denne. V miernych prípadoch sa denná dávka môže znížiť na 8 mg 3-krát denne a u detí mladších ako 6 rokov na 4 mg 3-krát denne.

Liek je vo všeobecnosti dobre tolerovaný. Občas sa môže vyskytnúť mierna žalúdočná nevoľnosť.

Ambroxol hydrochlorid (Lazolvan) je aktívny metabolit bromhexínu. Svojimi farmakologickými vlastnosťami a mechanizmom účinku sa od bromhexínu len málo líši. Ambroxol stimuluje tvorbu tracheobronchiálneho sekrétu s nízkou viskozitou v dôsledku deštrukcie mukopolysacharidov v spúte. Liek zlepšuje mukociliárny transport stimuláciou aktivity ciliárneho systému. Dôležitou vlastnosťou Lazolvanu je stimulácia syntézy povrchovo aktívnych látok.

Dospelím sa liek predpisuje v dávke 30 mg (1 tableta) 3-krát denne počas prvých 3 dní a potom 30 mg 2-krát denne.

Ambroxol a bromhexín teda majú nielen mukolytické, ale aj dôležité mukoregulačné vlastnosti.

[ 3 ]

Bronchodilatanciá

U niektorých pacientov s pneumóniou, najmä u pacientov s ťažkým priebehom ochorenia alebo u jedincov náchylných na bronchospastický syndróm, sa odporúča použitie bronchodilatancií. Výhodnejšie sú inhalačné formy beta2-adrenergných stimulantov (berotek, berodual atď.), M-anticholinergiká (atrovent) a intravenózne infúzie 2,4% roztoku eufylínu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoxikačná terapia

V závažných prípadoch pneumónie sa vykonáva detoxikačná terapia. Soľné roztoky sa podávajú intravenózne kvapkaním (napríklad izotonický roztok sodíka do 1-2 litrov denne), 5% roztok glukózy 400-800 ml denne, polyvinylpyrolidón 400 ml denne, albumín 100-200 ml denne.

Všetky roztoky sa podávajú za prísnej kontroly systémového arteriálneho tlaku, centrálneho venózneho tlaku (CVP) a diurézy. U pacientov so súbežnou kardiovaskulárnou patológiou a srdcovým zlyhaním sa majú tekutiny podávať s veľkou opatrnosťou, najlepšie pod kontrolou PAWP a CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapia heparínom

Jedným z účinných prostriedkov na liečbu pneumónie je heparín. Je to mukopolysacharid s vysokým obsahom síry, má výrazný negatívny náboj a je schopný interagovať s rôznymi zásaditými a amfotérnymi látkami. Schopnosť heparínu tvoriť komplexy je zodpovedná za rozmanitosť jeho farmakologických vlastností.

Heparín pozitívne ovplyvňuje systém zrážania krvi a zlepšuje prietok krvi v mikrovaskulárnom riečisku pľúc, čím znižuje opuch bronchiálnej sliznice a zlepšuje ich drenážnu funkciu. Heparín ovplyvňuje reologické vlastnosti spúta, čím má mukolytický účinok. Zároveň ovplyvňuje reverzibilnú zložku bronchiálnej obštrukcie v dôsledku antikomplementárnej väzby vápnikových iónov, stabilizácie lyzozomálnych membrán a blokády receptorov inozitoltrifosfátu.

V prípade komplikácií pneumónie s respiračným zlyhaním má heparín antihypoxické, antiserotonínové, antialdosterónové a diuretické účinky.

Nedávne štúdie nakoniec preukázali vplyv heparínu na aktívny zápalový proces. Tento účinok sa vysvetľuje inhibíciou chemotaxie neutrofilov, zvýšenou aktivitou makrofágov, inaktiváciou histamínu a serotonínu, zvýšenou antibakteriálnou aktivitou chemoterapeutík a zníženými toxickými účinkami.

V závažných prípadoch pneumónie sa heparín predpisuje v dávke 5 000 – 10 000 U 4-krát denne subkutánne. Ešte lepšie je použiť moderné nízkomolekulárne heparíny.

Imunokorekčná a imunosubstitučná liečba pneumónie

Liečba pneumónie zahŕňa podávanie hyperimúnnej plazmy intravenózne (4-6 ml/kg) a imunoglobulínu 3 biodózy intramuskulárne denne počas prvých 7-10 dní ochorenia. Imunomodulátory (metyluracil, nukleinát sodný, T-aktivín, tymalín, dekaris atď.) sa predpisujú počas celého obdobia ochorenia. Možné sú intravenózne kvapkové infúzie natívnej a/alebo čerstvej zmrazenej plazmy (1000-2000 ml počas 3 dní) alebo intravenózny imunoglobulín 6-10 g denne jednorazovo.