Mitrálna regurgitácia

Mitrálna regurgitácia - zlyhanie mitrálnej chlopne, ktorá vedie k vzniku prietoku z ľavej komory (LV) do ľavej predsiene počas systoly. Symptómy mitrálnej regurgitácie sú palpitácie, dýchavičnosť a holosistolický hluk na vrchole srdca. Diagnóza mitrálnej regurgitácie je stanovená fyzikálnym vyšetrením a echokardiografiou. Pacienti so strednou asymptomatickou mitrálnou regurgitáciou majú byť sledovaní, ale progresívna alebo symptomatická mitrálna regurgitácia je indikáciou pre obnovenie alebo nahradenie mitrálnej chlopne.

[1], [2], [3], [4], [5],

Príčiny mitrálna regurgitácia

Bežné príčiny zahŕňajú prolaps mitrálnej chlopne, ischemickú dysfunkciu papilárnych svalov, reumatickú horúčku a expanziu prstenca mitrálnej chlopne, sekundárne k systolickej dysfunkcii a expanzii ľavej komory.

Mitrálna regurgitácia môže byť akútna alebo chronická. Príčiny akútnej mitrálnej regurgitácie zahŕňajú ischemickú dysfunkciu papilárnych svalov alebo ich prasknutie; infekčná endokarditída, akútna reumatická horúčka; spontánne, traumatické alebo ischemické ruptúry alebo slzy hrotov mitrálnej chlopne alebo subvalvulárneho aparátu; akútnej expanzie ľavej komory v dôsledku myokarditídy alebo ischémie a mechanického zlyhania protetickej mitrálnej chlopne.

Bežné príčiny chronickej mitrálnej regurgitácie sú identické s príčinami akútnej mitrálnej regurgitácie a zahŕňajú aj prolaps mitrálnej chlopne (MVP), rozšírenie prstenca mitrálnej chlopne a neischemickú dysfunkciu papilárnych svalov (napríklad v dôsledku dilatácie ľavej komory). Medzi zriedkavé príčiny chronickej mitrálnej regurgitácie patrí predsieňový myxóm, vrodený defekt endokardu so štiepením predného chlopňového letáku, SLE, akromegália a kalcifikácia mitrálneho kruhu (hlavne u starších žien).

U novorodencov sú najpravdepodobnejšími príčinami mitrálnej regurgitácie dysfunkcia papilárneho svalu, fibroelastóza endokardu, akútna myokarditída, delená mitrálna chlopňa s defektom endokardiálnej bázy (alebo bez nej) a myxomatózna degenerácia mitrálnej chlopne. Mitrálna regurgitácia môže byť kombinovaná s mitrálnou stenózou, ak sa hrubé lístky ventilov nezatvárajú.

Akútna mitrálna regurgitácia môže spôsobiť akútny pľúcny edém a nedostatočnosť oboch komôr s kardiogénnym šokom, zastavením dýchania alebo náhlou srdcovou smrťou. Komplikácie chronickej mitrálnej regurgitácie zahŕňajú postupnú expanziu ľavej predsiene (LP); dilatácia a hypertrofia ľavej komory, ktorá spočiatku kompenzuje tok regurgitácie (udržiavanie objemu cievnej mozgovej príhody), ale nakoniec dochádza k dekompenzácii (zníženie objemu cievnej mozgovej príhody); fibrilácia predsiení (AI) s tromboembolizmom a infekčnou endokarditídou.

[6], [7], [8], [9]

Príznaky mitrálna regurgitácia

Akútna mitrálna regurgitácia spôsobuje rovnaké príznaky ako akútne srdcové zlyhanie a kardiogénny šok. Väčšina pacientov s chronickou mitrálnou regurgitáciou nemá najskôr príznaky a klinické prejavy sa objavujú postupne, keďže sa zvyšuje ľavá predsieň, zvyšuje sa pľúcny tlak a dochádza k remodelácii ľavej komory. Symptómy zahŕňajú dýchavičnosť, únavu (v dôsledku srdcového zlyhania) a palpitácie (často v dôsledku fibrilácie predsiení). Niekedy sa u pacientov vyvinie endokarditída (horúčka, strata telesnej hmotnosti, embólia).

Symptómy sa objavia, keď sa mitrálna regurgitácia stane stredne ťažkou alebo ťažkou. Pri vyšetrení a prehmataní sa môže pozorovať intenzívna pulzácia v projekčnej oblasti vrcholu srdca a výrazné pohyby ľavej parasternálnej oblasti v dôsledku zväčšeného ľavého predsiene. Kontrakcie ľavej komory, ktoré sú posilnené, zväčšené a posunuté dole a doľava, indikujú hypertrofiu a dilatáciu ľavej komory. Difúzny precardial vzostup v tkanivách hrudníka sa vyskytuje v ťažkej mitrálnej regurgitácii v dôsledku zvýšenia ľavej predsiene, ktorá spôsobuje posunutie srdca anteriorly. Hluk regurgitácie (alebo tremoru) môže byť pociťovaný v závažných prípadoch.

Počas auskultácie I môže byť srdcový tón (S1) oslabený alebo neprítomný, ak sú lístky chlopní rigidné (napríklad s kombinovanou mitrálnou stenózou a mitrálnou regurgitáciou na pozadí reumatických srdcových ochorení), ale zvyčajne je to, ak sú chlopne mäkké. Tón srdca II (S2) sa môže rozdeliť, ak sa nevyvinula závažná pľúcna arteriálna hypertenzia. Tón III srdca (S3), ktorého objem na vrchole je úmerný stupňu mitrálnej regurgitácie, odráža výraznú dilatáciu ľavej komory. IV srdcový tón (S4) je charakteristický pre nedávne prasknutie akordu, keď ľavá komora nemala dostatok času na dilatáciu.

Hlavným znakom mitrálnej regurgitácie je holosystolický (pansystolický) hluk, ktorý je najlepšie počuť na vrchole srdca cez stetoskop s membránou, keď pacient leží na ľavej strane. So strednou mitrálnou regurgitáciou má systolický šelest vysokú frekvenciu alebo fúkací charakter, ale s rastúcim prietokom sa stáva nízkou alebo strednou frekvenciou. Hluk začína S1 za podmienok, ktoré spôsobujú chyby počas celej systoly (napríklad deštrukcia), ale často začína po S (napríklad, keď expanzia komory na systolu deformuje ventilový aparát, a tiež keď myokardiálna ischémia alebo fibróza mení dynamiku). Ak šum začne po S2, vždy pokračuje na S3. Hluk sa prenáša do ľavého podpazušia; intenzita môže zostať rovnaká alebo sa môže zmeniť. Ak sa intenzita mení, hluk má tendenciu zvyšovať objem smerom k S2. Hluk mitrálnej regurgitácie sa zvyšuje s handshake alebo squat, pretože periférna vaskulárna rezistencia sa zvyšuje, zvyšuje sa regurgitácia v ľavej predsieni. Intenzita šumu sa znižuje, keď pacient stojí alebo počas Valsalvovho manévru. Krátky neurčitý priemerný diastolický šelest, ktorý vzniká z hojného mitrálneho diastolického toku, môže bezprostredne nasledovať S2 alebo sa javí ako jeho pokračovanie.

Hluk mitrálnej regurgitácie sa môže zamieňať s trikuspidálnou regurgitáciou, ale v poslednom sa hluk počas inhalácie zvyšuje.

[10], [11], [12], [13]

Komplikácie a následky

Komplikácie zahŕňajú progresívne zlyhanie srdca, arytmie a endokarditídu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika mitrálna regurgitácia

Predbežná diagnóza je klinicky potvrdená a potvrdená echokardiografiou. Dopplerova echokardiografia sa používa na detekciu toku regurgitácie a na posúdenie jej závažnosti. Dvojrozmerná echokardiografia sa používa na identifikáciu príčin mitrálnej regurgitácie a detekcie pľúcnej artériovej hypertenzie.

Ak je podozrenie na endokarditídu alebo trombózu chlopne, transezofageálna echokardiografia (TEE) môže poskytnúť podrobnejšiu vizualizáciu mitrálnej chlopne a ľavej predsiene. TEE sa predpisuje aj v prípadoch, keď sa namiesto náhrady použije plasty mitrálnej chlopne namiesto jej nahradenia, pretože štúdia potvrdzuje neprítomnosť závažnej fibrózy a kalcifikácie.

Zvyčajne sa vykonáva EKG a rádiografia hrudníka. EKG môže odhaliť dilatáciu ľavej predsiene a hypertrofiu ľavej komory s ischémiou alebo bez nej. Sínusový rytmus je zvyčajne prítomný, ak je mitrálna regurgitácia akútna, pretože nebol čas na predsieňové natiahnutie a prestavbu.

Röntgen hrudníka pri akútnej mitrálnej regurgitácii môže preukázať pľúcny edém. Zmeny v tieni srdca nie sú zistené, ak nie je sprievodná chronická patológia. Röntgen hrudníka pri chronickej mitrálnej regurgitácii môže ukázať zväčšenie ľavej predsiene a ľavej komory. Pri srdcovom zlyhaní sú tiež možné vaskulárne kongescie a pľúcny edém. Vaskulárna kongescia v pľúcach je obmedzená na pravý horný lalok približne u 10% pacientov. Pravdepodobne je táto možnosť spojená s expanziou pravého horného laloku a centrálnych pľúcnych žíl v dôsledku selektívnej regurgitácie do týchto žíl.

Pred chirurgickým zákrokom sa vykonáva srdcová katetrizácia, hlavne na detekciu ischemickej choroby srdca. Pri určovaní tlaku oklúzie pľúcnej tepny (klinický tlak v pľúcnych kapilárach) počas ventrikulárnej systoly sa deteguje výrazná systolická vlna predsiení. Ventrikulografiu možno použiť na kvantifikáciu mitrálnej regurgitácie.

[22], [23], [24], [25]

Liečba mitrálna regurgitácia

Akútna mitrálna regurgitácia je indikáciou pre núdzovú opravu alebo náhradu mitrálnej chlopne. Pacienti s ischemickou trhlinou papilárneho svalu môžu tiež vyžadovať koronárnu revaskularizáciu. Pred vykonaním chirurgického zákroku sa môže podať nitroprusid sodný alebo nitroglycerín, aby sa znížilo pooperačné zaťaženie, čím sa zlepší objem cievnej mozgovej príhody a zníži sa objem komôr a závažnosť regurgitácie.

Radikálna liečba chronickej mitrálnej regurgitácie je plastická alebo protetická mitrálna chlopňa, ale u pacientov s asymptomatickou alebo strednou chronickou mitrálnou regurgitáciou a absenciou pľúcnej arteriálnej hypertenzie alebo MA môže byť obmedzená na pravidelné monitorovanie.

V súčasnosti nie je určený ideálny čas na operáciu, ale operácia pred rozvinutím komorovej dekompenzácie (konečný diastolický priemer stanovený počas echokardiografie> 7 cm, konečný systolický priemer> 4,5 cm, ejekčná frakcia <60%) zlepšuje výsledky a znižuje pravdepodobnosť zhoršenie funkcií ľavej komory. Po rozvoji dekompenzácie závisí fungovanie komory na znížení následného zaťaženia mitrálnou regurgitáciou a približne u 50% pacientov s dekompenzáciou vedie náhrada chlopní k znateľnému zníženiu ejekčnej frakcie. U pacientov so stredne závažnou mitrálnou regurgitáciou a signifikantne závažným ochorením koronárnych artérií je perioperačná mortalita 1,5% pri izolovanom aorto-koronárnom bypassu a 25% pri súčasnej náhrade chlopne. Ak existuje technická možnosť, namiesto ventilu sa uprednostňuje ventil ventilu. Perioperačná úmrtnosť je 2 - 4% (v porovnaní s 5 - 10% pre protézy) a dlhodobá prognóza je pomerne dobrá (prežitie 80 - 94% pre 5-10 rokov v porovnaní so 40 - 60% pre protézy).

Antibiotická profylaxia je indikovaná pred procedúrami, ktoré môžu spôsobiť bakteriémiu. V prípade reumatickej mitrálnej regurgitácie, ktorá je stredne ťažká, sa penicilínové prípravky odporúčajú nepretržite až do dosiahnutia veku približne 30 rokov na prevenciu recidivujúcej akútnej reumatickej horúčky. Vo väčšine západných krajín je reumatizmus po 30 rokoch mimoriadne zriedkavý, čo obmedzuje trvanie nevyhnutnej prevencie. Pretože dlhodobá liečba antibiotikami môže viesť k rozvoju rezistencie mikroorganizmov, ktoré môžu spôsobiť endokarditídu, pacienti, ktorí stále dostávajú lieky na báze penicilínu, môžu okrem toho dostať ďalšie antibiotiká na prevenciu endokarditídy.

Aby sa zabránilo tromboembolizmu, antikoagulanciá sa používajú u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo MA. Hoci ťažká mitrálna regurgitácia má tendenciu oddeliť predsieňové tromby a tak do určitej miery zabrániť trombóze, väčšina kardiológov odporúča použitie antikoagulancií.

Predpoveď

Prognóza závisí od funkcií ľavej komory, závažnosti a trvania mitrálnej regurgitácie a závažnosti a príčiny mitrálnej regurgitácie. Akonáhle sa mitrálna regurgitácia prejaví, každý rok potom sa u približne 10% pacientov vyvinú klinické prejavy mitrálnej regurgitácie. Približne 10% pacientov s chronickou mitrálnou regurgitáciou spôsobenou prolapsom mitrálnej chlopne vyžaduje chirurgický zákrok.

[26]