Nádory nadobličiek

Nádory nadobličiek sa zisťujú v 1 – 5 % prípadov CT brucha vykonaného z iných indikácií. Avšak iba 1 % nádorov je malígnych.

Epidemiológia

Výskyt rakoviny nadobličiek je 0,6 – 1,67 na 106 ^osôb za rok. Pomer žien a mužov je 2,5 – 3:1. Najvyšší výskyt rakoviny nadobličiek sa zaznamenáva vo veku do 5 rokov a vo veku 40 – 50 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny nádory nadobličiek

Nádory nadobličiek sa delia na sporadické a tie, ktoré sú spojené s dedičnými syndrómami [Gardnerov, Beckwithov-Wiedemannov, mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1, SBLA (sarkóm, rakovina prsníka, pľúc a nadobličiek), Li-Fraumentov syndróm].

V závislosti od histogenézy sa rozlišujú nádory kôry nadobličiek (aldosteróm, kortikosteróm, androsteróm, kortikoestróm, zmiešané nádory nadobličiek, adenóm, rakovina) a drene nadobličiek (feochromocytóm), ako aj primárny lymfóm nadobličiek, sarkóm, sekundárne (metastatické) nádory nadobličiek.

Zhubné nádory nadobličiek sa vyznačujú lokálne deštruktívnym rastom s postihnutím susedných orgánov (obličky, pečeň), ako aj inváziou do venózneho systému s tvorbou nádorovej venóznej trombózy (nadobličky a dolná dutá žila). Diseminácia nádorov prebieha lymfogénnou a hematogénnou cestou. V tomto prípade sú postihnuté retroperitoneálne lymfatické uzliny, pľúca, pečeň a kosti.

Príznaky nádory nadobličiek

Príznaky nádoru nadobličiek pozostávajú z prejavov primárneho nádoru (hmatateľná masa, bolesť, horúčka, úbytok hmotnosti), jeho metastáz (príznaky nádoru nadobličiek sú určené lokalizáciou nádorových metastáz) a endokrinných príznakov. Hormonálne aktívny karcinóm nadobličiek predstavuje 60 % všetkých prípadov a môže spôsobiť nasledujúce endokrinné syndrómy: Cushingov syndróm (30 %), virilizácia a predčasná puberta (22 %), feminizácia (10 %), primárny hyperaldosteronizmus (2,5 %), polycytémia (menej ako 1 %), hyperkaliémia (menej ako 1 %), hypoglykémia (menej ako 1 %), adrenálna insuficiencia (typická pre lymfóm), inzulínová rezistencia nespojená s glukokortikoidmi, katecholamínová kríza (typická pre feochromocytóm), kachexia.

[ 8 ], [ 9 ]

Etapy

• 1. fáza - T1N0M0.
• 2. fáza - T2N0M0.
• Štádium 3 - T1 alebo T2. N1M0.
• 4. štádium – akýkoľvek T, akýkoľvek N+M1 alebo T3, N1 alebo T4.

[ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Na základe znaku sekrécie hormónov kôry nadobličiek (glukokortikoidy, mineralokortikoidy, androgény, estrogény) sa rozlišujú funkčne aktívne a neaktívne nádory nadobličiek. Vo viac ako 50 % prípadov je rakovina kôry nadobličiek funkčne neaktívna, ale zhubné nádory nadobličiek spôsobujú Cushingov syndróm v 5 – 10 % prípadov.

TNM klasifikácia

T - primárny nádor:

• T1 - nádor má priemer 5 cm alebo menej, bez lokálnej invázie;
• T2 - nádor s priemerom väčším ako 5 cm bez lokálnej invázie;
• T3 - nádor akejkoľvek veľkosti, s lokálnou inváziou, bez rastu do susedných orgánov;
• T4 - nádor akejkoľvek veľkosti, dochádza k lokálnej invázii, dochádza k rastu do susedných orgánov.

N - regionálne metastázy:

• N0 - žiadne regionálne metastázy;
• N1 - existujú regionálne metastázy.

M - vzdialené metastázy:

• M0 - žiadne vzdialené metastázy;
• Ml - existujú vzdialené metastázy.

[ 12 ]

Diagnostika nádory nadobličiek

Vyšetrenie pacientov s nádormi nadobličiek by malo okrem bežných laboratórnych testov (všeobecné, biochemické krvné testy, koagulogram, všeobecná analýza moču ) zahŕňať testy zamerané na identifikáciu zvýšenej produkcie hormónov. Na identifikáciu Cushingovho syndrómu sa používa dexametazónový test (1 mg) a stanovenie vylučovania kortizolu močom (24 hodín).

Pri hyperaldosteronizme sa hodnotí koncentrácia a pomer aldosterónu a renínu; pri virilizácii sa hodnotí sérová hladina nadobličkových androgénov (androstendión, dehydroepiandrosterónsulfát) a testosterónu, ako aj vylučovanie 17-ketosteroidov močom (24 hodín); pri feminizácii koncentrácia estradiolu a estrónu v plazme. Na vylúčenie feochromocytómu je potrebné posúdiť denné vylučovanie katecholamínov (adrenalín, norepinefrín, dopamín) a ich metabolitov močom (najmä metanefrín a normetanefrín), ako aj hladinu sérového metanefrínu a katecholamínov.

Rádiologická diagnostika nádorov nadobličiek zahŕňa CT alebo MRI brucha (posúdenie veľkosti a syntopie primárneho nádoru, detekcia metastáz), ako aj röntgen alebo CT hrudníka (detekcia metastáz). Rádiologické príznaky rakoviny nadobličiek sú nepravidelný tvar nádoru nadobličiek, jeho veľkosť viac ako 4 cm, vysoká hustota na CT presahujúca 20 HU, heterogénna štruktúra spôsobená krvácaním, nekrózou a kalcifikáciami, ako aj invázia okolitých štruktúr.

Rutinná biopsia na overenie diagnózy pred začatím liečby nádorov nadobličiek sa neodporúča.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika nádorov nadobličiek sa vykonáva s neuroblastómom a nefroblastómom u detí a hamartómami, teratómami, neurofibromatózou, amyloidózou a granulómami nadobličiek u dospelých.

Liečba nádory nadobličiek

Liečba nádorov nadobličiek, najmä hormonálne aktívnych nádorov, zahŕňa ich odstránenie. Pred liečbou je ťažké vylúčiť malígnu povahu hormonálne neaktívneho lokalizovaného nádoru. U dospelých je pravdepodobnosť malígnej povahy nádorov menších ako 6 cm nízka. V takýchto prípadoch je možné starostlivé dynamické pozorovanie. Pri nádoroch väčšieho priemeru, ako aj pri malých nádoroch nadobličiek u detí, je indikovaná chirurgická liečba. Štandardným objemom operácie je adrenalektómia; pri malých hormonálne neaktívnych nádoroch je možné vykonať resekciu nadobličiek. Rutinne sa používa laparotomický prístup, ale pri malých nádoroch bez známok lokálnej invázie je možné vykonať laparoskopickú adrenalektómiu bez ohrozenia onkologických výsledkov.

Rakovina nadobličiek je rádiorezistentný nádor, jeho citlivosť na chemoterapiu je nízka. Jedinou účinnou liečbou pre túto kategóriu pacientov je chirurgický zákrok. Frekvencia lokálnych relapsov po operácii je vysoká (80 %). Optimálnym prístupom k liečbe lokálnych recidivujúcich nádorov u pacientov bez vzdialených metastáz je chirurgický zákrok. Použitie adjuvantnej chemoterapie a rádioterapie u radikálne operovaných pacientov nezlepšuje výsledky liečby.

Pri diseminovanej rakovine nadobličiek bola preukázaná stredná účinnosť mitotanu v dávke 10-20 g/deň, dlhodobo (objektívna miera odpovede 20-25 %, kontrola hypersekrécie hormónov - 75 %). Boli publikované údaje naznačujúce možné zvýšenie prežívania bez relapsu pri použití mitotanového režimu (10-20 g/deň, dlhodobo). Režimy na báze cisplatiny (cisplatina, cyklofosfamid, 5-fluóruracil) sa používajú ako druhá línia chemoterapie u pacientov, ktorí nereagovali na liečbu mitotanom. Symptomatická liečba zameraná na elimináciu endokrinných symptómov hormonálne aktívnych nádorov zohráva dôležitú úlohu v liečbe nádorov nadobličiek. Mitotan, ketokonazol, mifepristón a etomidát sa používajú v monoterapii alebo rôznych kombináciách pri Cushingovom syndróme.

Hyperaldosteronizmus je indikáciou pre použitie spironolaktónu, amiloridu, triamterénu a antihypertenzív (blokátory kalciových kanálov). V prípade hyperandrogénie sa používajú steroidné (cyproterón) a nesteroidné (flutamid) antiandrogény, ketokonazol, spironolaktón a cimetidín; v prípade hyperestrogénie - antiestrogény (klomifén, tamoxifén, danazol). Adrenálna insuficiencia vyžaduje hormonálnu substitučnú liečbu. V prípade zmiešaných karcinómov s feochromocytómovou zložkou je možné použiť rádioaktívne metajódbenzylguanidínové prípravky. Zvýšený krvný tlak, a to aj v prípade feochromocytómu, je indikáciou pre použitie alfa-blokátorov s následným použitím beta-blokátorov (propranolol).

Predpoveď

Benígne nádory nadobličiek majú priaznivú prognózu. Celková 5-ročná miera prežitia pri rakovine nadobličiek je 20 – 35 %. Prognóza u pacientov s hormonálne aktívnymi nádormi je lepšia ako pri endokrinne neaktívnych formách ochorenia, čo súvisí s včasnou detekciou a včasnou liečbou nádorov, ktoré produkujú hormóny. Celková 5-ročná miera prežitia u radikálne operovaných pacientov dosahuje 32 – 47 %, u neoperovaných pacientov s lokálne pokročilými nádormi – 10 – 30 %; medzi pacientmi s diseminovaným karcinómom nadobličiek nikto neprežije 12 mesiacov.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]