Neuropatia nôh: diabetická, alkoholová, periférna, senzorická, toxická

Akékoľvek neurologické ochorenie nôh, definované ako neuropatia dolných končatín, je spojené s poškodením nervov, ktoré zabezpečujú motorickú a senzorickú inerváciu svalov a kože. To môže viesť k oslabeniu alebo úplnej strate citlivosti, ako aj k strate schopnosti svalových vlákien napínať sa a tonizovať, teda vykonávať pohyb pohybového aparátu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

U pacientov s cukrovkou presahuje výskyt neuropatie dolných končatín 60 %. Štatistiky CDC ukazujú, že 41,5 milióna Američanov, čo predstavuje takmer 14 % populácie USA, má periférnu neuropatiu. Takéto čísla sa môžu zdať nereálne, ale odborníci z Národného inštitútu pre diabetes poznamenávajú, že približne polovica pacientov ani nevie, že má túto patológiu, pretože ochorenie je v počiatočnom štádiu a ani sa nesťažujú lekárovi na určité nepohodlie spôsobené znecitlivením prstov na nohách.

Podľa odborníkov sa periférna neuropatia zisťuje u 20 – 50 % HIV-infikovaných ľudí a u viac ako 30 % onkologických pacientov po chemoterapii.

Hereditárna neuropatia Charcot-Marie-Tooth postihuje 2,8 milióna ľudí na celom svete a výskyt Guillain-Barrého syndrómu je 40-krát nižší, rovnako ako výskyt mnohopočetného myelómu.

Výskyt alkoholickej neuropatie (senzorickej a motorickej) sa pohybuje od 10 % do 50 % alkoholikov. Ak sa však použijú elektrodiagnostické metódy, neurologické problémy s nohami možno zistiť u 90 % pacientov s dlhodobou závislosťou od alkoholu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príčiny neuropatie dolných končatín

V modernej neurológii sú najčastejšími príčinami neuropatie dolných končatín:

• poranenia, pri ktorých zlomeniny kostí alebo ich pevná sadrová fixácia (dlahy, obväzy) môžu vyvíjať priamy tlak na motorické nervy;
• stenóza (zúženie) miechového kanála, v ktorom sa nachádza kmeň miechového nervu, ako aj kompresia jeho ventrálnych vetiev alebo zápal jednotlivých nervových koreňov;
• traumatické poranenie mozgu, mozgová príhoda, mozgové nádory (predovšetkým v oblastiach extrapyramídového systému, mozočku a subkortikálnych motorických jadier);
• infekcie vrátane herpetickej myelitídy spôsobenej vírusom Varicella zoster, Guillain-Barréov syndróm (vyvíjajúci sa pri infekcii herpesvírusom typu IV podčeľade Gammaherpesvirinae), záškrt, hepatitída C, lymská borelióza (kliešťová borelióza), AIDS, lepra (spôsobená baktériou Mycobacterium leprae), meningoencefalitída rôznych etiológií;
• metabolické a endokrinné ochorenia – diabetes mellitus oboch typov, porfýria, amyloidóza, hypotyreóza (nedostatok hormónov štítnej žľazy), akromegália (nadbytok rastového hormónu);
• autoimunitné ochorenia: reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, skleróza multiplex (s deštrukciou myelínových pošvov nervov), akútna diseminovaná encefalomyelitída;
• dedičné choroby: neuropatia Charcot-Marie-Tooth, Friedreichova neurodegeneratívna ataxia, dedičná sfingolipidóza alebo Fabryho choroba; porucha glykogenézy typu 2 (Pompeho choroba spôsobená poruchou génu pre lyzozomálny enzým maltázu);
• ochorenie motorických neurónov - amyotrofická laterálna skleróza;
• subkortikálna aterosklerotická encefalopatia s atrofickými zmenami v bielej hmote mozgu (Binswangerova choroba);
• mnohopočetný myelóm alebo multiplexný plazmatocelulárny myelóm (pri ktorom malígna transformácia postihuje plazmatické B-lymfocyty);
• Lambertov-Eatonov syndróm (pozorovaný pri malobunkovom karcinóme pľúc), neuroblastóm. V takýchto prípadoch sa neuropatie nazývajú paraneoplastické;
• systémová vaskulitída (zápal ciev), ktorá môže vyvolať rozvoj nodulárnej periartritídy so zhoršenou inerváciou dolných končatín;
• rádioterapia a chemoterapia malígnych novotvarov;
• toxické účinky etylalkoholu, dioxínu, trichlóretylénu, akrylamidu, herbicídov a insekticídov, arzénu a ortuti, ťažkých kovov (olovo, tálium atď.);
• vedľajšie účinky niektorých dlhodobo užívaných liekov, ako je napríklad antituberkulózny liek kyselina izonikotínová, antikonvulzíva zo skupiny hydantoínov, fluorochinolónové antibiotiká, statíny znižujúce hladinu lipidov a predávkovanie pyridoxínom (vitamín B6);
• nedostatočné hladiny kyanokobalamínu a kyseliny listovej (vitamíny B9 a B12) v tele, čo vedie k rozvoju funikulárnej myelózy.

[ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

Lekári jednomyseľne pripisujú k rizikovým faktorom vzniku neuropatie dolných končatín oslabenú imunitu, ktorá ovplyvňuje odolnosť tela voči bakteriálnym a vírusovým infekciám, ako aj dedičnosť (rodinná anamnéza ochorenia).

Okrem toho, obezita a metabolický syndróm, slabá funkcia obličiek a pečene prispievajú k rozvoju cukrovky; skleróza multiplex – cukrovka, črevné problémy a patológie štítnej žľazy.

Medzi rizikové faktory systémovej vaskulitídy patrí HIV, hepatitída a herpes vírusy a zvýšená senzibilizácia tela rôznych etiológií. Plazmobunkový myelóm sa ľahšie vyvíja u ľudí s nadváhou alebo závislosťou od alkoholu.

Vo väčšine prípadov nedostatok prekrvenia mozgu spôsobuje nekrózu jeho tkanív, ale keď myelínová pošva nervových vlákien nedostáva dostatok kyslíka, dochádza k jej postupnej degenerácii. A tento stav možno pozorovať u pacientov s cerebrovaskulárnymi ochoreniami.

V zásade možno všetky vyššie uvedené ochorenia pripísať faktorom, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku neurologickej poruchy motorických funkcií.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenézy

Patogenéza neurologických problémov s nohami závisí od príčin ich výskytu. Fyzické zranenia môžu byť sprevádzané kompresiou nervových vlákien, ktorá presahuje ich schopnosť naťahovať sa, čo narúša ich integritu.

Patologický účinok glukózy na nervový systém ešte nebol objasnený, avšak pri dlhodobom nadmernom množstve glukózy v krvi sú poruchy vedenia nervových signálov pozdĺž motorických nervov nesporným faktom. A pri inzulín-dependentnom diabete sa pozoruje nielen porušenie metabolizmu sacharidov, ale aj funkčná nedostatočnosť mnohých endokrinných žliaz, ktorá ovplyvňuje celkový metabolizmus.

Patofyziologická zložka neuropatie pri lymskej borelióze má dve verzie: baktérie Borrelia môžu vyvolať imunitne sprostredkovaný útok na nerv alebo priamo poškodiť jeho bunky svojimi toxínmi.

Pri vývoji amyotrofickej laterálnej sklerózy zohráva hlavnú patogenetickú úlohu nahradenie mŕtvych motorických neurónov zodpovedajúcich štruktúr mozgu uzlami gliových buniek, ktoré nevnímajú nervové impulzy.

V patogenéze demyelinizačných neuropatií (najčastejšou z nich je dedičná peroneálna amyotrofia alebo Charcot-Marie-Toothova choroba) boli identifikované genetické poruchy syntézy látky pošvy nervových vlákien, myelínu, Schwannovými bunkami, ktoré pozostávajú zo 75 % lipidov a 25 % neuregulínového proteínu. Myelínová pošva sa rozprestiera pozdĺž nervu po celej jeho dĺžke (s výnimkou malých nemyelinizovaných Ranvierových uzlín) a chráni nervové bunky. Bez nej je v dôsledku degeneratívnych zmien v axónoch prenos nervových signálov narušený alebo úplne zastavený. V prípade Charcot-Marie-Toothovej choroby (s poškodením peroneálneho nervu, prenosom impulzov do peroneálnych svalov dolných končatín, naťahovaním chodidla) sa zaznamenávajú mutácie na krátkom ramene chromozómu 17 (gény PMP22 a MFN2).

Mnohopočetný myelóm postihuje B-lymfocyty, ktoré sa objavili v zárodočnom centre lymfatickej uzliny, čím narúša ich proliferáciu. Je to dôsledok chromozomálnej translokácie medzi génom ťažkého reťazca imunoglobulínu (v 50 % prípadov na chromozóme 14, v lokuse q32) a onkogénom (11q13, 4p16.3, 6p21). Mutácia vedie k dysregulácii onkogénu a rastúci nádorový klon produkuje abnormálny imunoglobulín (paraproteín). A protilátky produkované v tomto prípade vedú k rozvoju amyloidózy periférnych nervov a polyneuropatie vo forme paraplégie nôh.

Mechanizmus otravy arzénom, olovom, ortuťou, trikresylfosfátom spočíva vo zvýšení obsahu kyseliny pyrohroznovej v krvi, narušení rovnováhy tiamínu (vitamín B1) a znížení aktivity cholínesterázy (enzým, ktorý zabezpečuje synaptický prenos nervových signálov). Toxíny vyvolávajú počiatočný rozpad myelínu, čo spúšťa autoimunitné reakcie, ktoré sa prejavujú opuchom myelínových vlákien a gliových buniek s ich následnou deštrukciou.

Pri alkoholickej neuropatii dolných končatín acetaldehyd znižuje črevnú absorpciu vitamínu B1 a znižuje hladinu koenzýmu tiamínpyrofosfátu, čo vedie k narušeniu mnohých metabolických procesov. Zvyšuje sa tak hladina kyseliny mliečnej, pyrohroznovej a d-ketoglutárovej; zhoršuje sa absorpcia glukózy a znižuje sa hladina ATP potrebnej na udržanie neurónov. Okrem toho štúdie odhalili poškodenie nervového systému u alkoholikov na úrovni segmentálnej demyelinizácie axónov a stratu myelínu na distálnych koncoch dlhých nervov. Úlohu zohrávajú aj metabolické účinky poškodenia pečene spojené s alkoholizmom, najmä nedostatok kyseliny lipoovej.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Príznaky neuropatie dolných končatín

Typické klinické príznaky neuropatie dolných končatín súvisia s typom postihnutého nervu.

Ak je poškodený senzorický nerv, prvými príznakmi sú brnenie a pocit mravčenia na koži, čo sú príznaky parestézie (necitlivosti).

Okrem toho sa môžu vyskytnúť: pocit pálenia kože a zvýšená citlivosť (hyperestézia); neschopnosť cítiť zmeny teploty a bolesti alebo naopak hypertrofované pocity bolesti (hyperalgézia, hyperpatia alebo alodýnia); strata koordinácie pohybov (ataxia) a orientácie končatín (propriocepcia).

Motorická neuropatia postihuje svaly a prejavuje sa ako:

• svalové zášklby a kŕče;
• periodické mimovoľné kontrakcie jednotlivých svalových vlákien (fascikulácie);
• oslabenie alebo absencia reflexov biceps femoris, patelárnej a Achillovej šľachy;
• slabosť a atrofia svalov nôh, čo vedie k nestabilite a ťažkostiam s pohybom;
• ochabnutá jednostranná alebo obojstranná čiastočná paralýza (paréza);
• jednostranná hemiplegia alebo obojstranná úplná paralýza nôh (paraplégia).

Medzi príznaky ischemickej neuropatie patrí: akútna bolesť, opuch, hyperémia kože, nedostatok citlivosti na chrbte chodidla a potom v proximálnych častiach končatiny.

Príznaky sa môžu rozvíjať rýchlo (ako pri Guillain-Barréovom syndróme) alebo pomaly, počas týždňov až mesiacov. Príznaky sa zvyčajne vyskytujú na oboch chodidlách a začínajú od prstov.

Formuláre

Medzi neurologickými poruchami sa rozlišujú nasledujúce typy neuropatie dolných končatín.

Motorická neuropatia dolných končatín, teda motorická, sa vyvíja v dôsledku narušenia vodivej funkcie eferentných nervov, ktoré prenášajú signály z centrálneho nervového systému do periférneho a zabezpečujú svalovú kontrakciu a pohyb nôh.

Senzorická neuropatia dolných končatín vzniká, keď...

Aferentné (senzorické) vlákna sú rozmiestnené v mnohých periférnych nervoch a ich receptory (patriace do periférneho nervového systému) sa nachádzajú v koži a mäkkých tkanivách a zabezpečujú mechanorecepciu (hmatové pocity), termorecepciu (pocity tepla a chladu) a nocicepciu (citlivosť na bolesť).

Senzoromotorická neuropatia dolných končatín je súčasná porucha vedenia motorických nervov a senzorických vlákien a keďže je postihnutý periférny nervový systém, existuje definícia - periférna neuropatia dolných končatín. Môže postihnúť iba jeden nerv (mononeuropatia) alebo niekoľko nervov súčasne (polyneuropatia). Keď sú postihnuté dva alebo viac samostatných nervov v oddelených oblastiach tela, ide o multifokálnu (mnohopočetnú) neuropatiu.

Neurologické syndrómy môžu byť komplikáciou diabetu 1. a 2. typu a v klinickej neurológii sa diagnostikuje diabetická neuropatia dolných končatín (najčastejšie senzorická, ale môže byť aj senzorická a senzomotorická).

Najčastejším typom progresívnej straty senzorickej funkcie jednotlivých nervov u pacientov s diabetes mellitus je distálna senzorická neuropatia dolných končatín, teda postihujúca najvzdialenejšie časti nervu - so symetrickým znecitlivením (parestéziou) chodidiel. Pri proximálnej neuropatii sa zaznamenáva absencia mechano- a termorecepcie v oblasti holení, stehien a sedacích svalov.

Traumatická alebo ischemická neuropatia dolných končatín sa zvyčajne diagnostikuje v prípadoch zlomenín kostí - stehennej a holennej kosti a je spôsobená kompresiou nervových vlákien a kaudálnych vetiev motorických nervov, zhoršeným prietokom krvi a poškodením svalov dolných končatín.

Alkoholická neuropatia dolných končatín sa zistí, keď je patológia spojená so zneužívaním alkoholu.

Toxická neuropatia dolných končatín je výsledkom neurotoxických účinkov viacerých látok (ktoré boli uvedené vyššie).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikácie a následky

Neurologické patológie dolných končatín môžu mať negatívne následky a komplikácie, najmä:

• popáleniny a poranenia kože v dôsledku straty funkcie senzorických nervov;
• infekčné lézie mäkkých tkanív (u pacientov s cukrovkou);
• Slabosť svalov chodidiel a strata koordinácie môžu viesť k nerovnomernému tlaku na členkový kĺb počas chôdze, čo časom spôsobuje jeho deformáciu.

Periférna neuropatia postihuje motorické nervy a môže viesť k čiastočnej alebo úplnej neschopnosti svalových vlákien kontrakcie a tonusu, aby sa zabezpečila muskuloskeletálna funkcia.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika neuropatie dolných končatín

Komplexná diagnostika neuropatie dolných končatín zahŕňa:

• vykonanie fyzikálneho vyšetrenia (vrátane kontroly šľachových reflexov), podrobná anamnéza a podrobná analýza symptómov;
• laboratórne testy – krvné testy (všeobecné a biochemické, na hladinu cukru a glukagónu, na protilátky, na obsah rôznych enzýmov, hormónov stimulujúcich štítnu žľazu a niektorých ďalších hormónov); krvné a močové testy na paraproteín.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa: elektromyografiu (stanovenie elektrickej aktivity svalov), elektroneuromyografiu (štúdium nervového vedenia), röntgen chrbtice, kontrastnú myelografiu, CT miechy a MRI mozgu, ultrazvukovú angiografiu mozgových ciev.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva na základe symptómov, štandardných laboratórnych a doplnkových vyšetrení (biopsie nervov a svalov, ako aj biopsie na štúdium periférnych nervov).

Liečba neuropatie dolných končatín

Liečba, ktorá rieši základnú príčinu neuropatie, môže zabrániť ďalšiemu poškodeniu nervov, ale nie je to vždy možné. Potom sa predpíše symptomatická liečba, ako aj metódy na udržanie svalového tonusu a fyzickej funkcie dolných končatín.

Napríklad v prípadoch bakteriálnej infekcie, ako je lepra alebo lymská borelióza, sa používajú antibiotiká.

Neuropatiu dolných končatín spôsobenú cukrovkou možno liečiť monitorovaním hladiny cukru v krvi vrátane užívania prípravkov s kyselinou tioktovou (Thioctacid, Octolipen, Thiogamma atď.). Tieto lieky sa používajú aj pri alkoholických a toxických neuropatiách. Čítajte viac - Liečba diabetickej neuropatie

Keď sa patológia vyskytne v dôsledku nedostatku vitamínov, vitamíny B1 a B12 sa podávajú intramuskulárne a vitamíny A, E, D, ako aj vápnik a horčík sa užívajú perorálne.

Pri periférnej neuropatii, ktorá sprevádza autoimunitné ochorenia, mnohopočetnej motorickej neuropatii a tiež v počiatočnom štádiu Guillain-Barrovej syndrómu sa vykonáva plazmaferéza a intravenózne sa podávajú kortikosteroidy a imunoglobulíny.

Ľudský imunoglobulín s protilátkami IgG (vyrábaný pod obchodnými názvami Intraglobin, Pentaglobin, Sandoglobin, Cytopect, Imbiogam atď.) sa podáva intravenózne kvapkovou injekciou (dávka sa určuje individuálne). Lieky tejto skupiny sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek, závažných alergiách a diabetes mellitus. Medzi vedľajšie účinky imunoglobulínov môže patriť zimnica, horúčka, bolesť hlavy, celková slabosť a zvýšená ospalosť; možná je alergická reakcia s kašľom a bronchiálnym kŕčom, ako aj nevoľnosť a vracanie.

Ak pacienti netrpia bronchiálnou astmou, angínou pectoris alebo epilepsiou, je indikované použitie liekov zo skupiny reverzibilných inhibítorov cholínesterázy: Oxazil, Amiridín, Neuromidin, Galantamín hydrobromid atď. Oxazil sa teda užíva perorálne (0,01 g trikrát denne) a 1% roztok Galantamínu sa podáva subkutánne - raz alebo dvakrát denne.

Pri neuropatii dolných končatín sa používajú lieky proti bolesti: tricyklické antidepresíva (nortriptylín), nesteroidné protizápalové lieky (naproxén, ketoprofén, meloxikam alebo ibuprofén - jedna tableta raz denne).

Lokálne sa pri neuropatii dolných končatín používajú masti a gély proti bolesti: Ketonal (Fastum gel, Bystrumgel) s ketoprofénom; Diklofenak (Diklak, Diclofen, Voltaren emulgel); Nise gel (s nimesulidom). Lekári tiež odporúčajú masti s extraktom z feferónky kapsaicínom (Kapsikam, Espole, Finalgon), ktoré nielen zmierňujú bolesť, ale aj zlepšujú trofiku tkanív.

V prípadoch poškodenia nervov v dôsledku kompresie alebo nádoru sa používa chirurgická liečba.

Takmer vo všetkých prípadoch je farmakoterapia doplnená fyzioterapeutickou liečbou neuropatie dolných končatín: elektroforéza, akupunktúra, magnetoterapia, ozónoterapia, terapeutická masáž, balneologické procedúry. Fyzioterapia a cvičenia pri neuropatii dolných končatín pomáhajú udržiavať svalový tonus a fungovanie pohybového aparátu.

Okrem toho, denné cvičenie pri neuropatii dolných končatín alebo hodinová prechádzka pomáhajú kontrolovať hladinu cukru v krvi a stimulujú krvný obeh.

Ľudové prostriedky

Niektorí pacienti môžu zistiť, že príznaky periférnej neuropatie sa dajú zmierniť ľudovými prostriedkami:

• perorálne užívanie pupalkového oleja, ktorý obsahuje mastné kyseliny alfa-lipoovú a gama-linolénovú;
• denná konzumácia 4 g rybieho oleja (zdroj omega-3 mastných kyselín) alebo polievkovej lyžice ľanového oleja;
• extrakt z hroznových jadierok (na demyelinizáciu nervov);
• extrakt z huby Eryneceus hericium (Hericium еrinaceus), ktorý podporuje normálnu tvorbu myelínových pošvov nervových vlákien;
• masáž chodidiel s ricínovým olejom (každý druhý deň).

Medzi odporúčané bylinné liečby patria odvary a nálevy z ľubovníka bodkovaného, omana, listov čučoriedok alebo čučoriedok, listov koleusu (Coleus forskohlii) a dymovnice (Cotini coggygriae) a extraktu z amly alebo indického egrešu (Emblica officinalis).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Výživa pri neuropatii dolných končatín

Neurológovia nepredpisujú špeciálnu diétu pri neuropatii dolných končatín, ale musia sa zohľadniť odporúčania pre správnu výživu.

Napríklad je potrebné konzumovať potraviny bohaté na omega mastné kyseliny: čerstvé ryby (makrela, tuniak, losos, sleď, sardinky, pstruh), orechy, arašidy, olivový olej.

Mimochodom, rybie a mäsové vedľajšie produkty dopĺňajú zásoby vitamínu B12 a strukoviny, ryža, pohánka, ovsené vločky, cesnak, slnečnicové a tekvicové semienka zásoby vitamínu B1.

Na nasýtenie tela L-karnitínom by strava mala obsahovať červené mäso a mliečne výrobky (predovšetkým syr a tvaroh).

Prevencia

Preventívny režim diabetickej neuropatie zahŕňa diétu (na výrazné zníženie množstva sacharidov) a zvýšenú fyzickú aktivitu – ranné cvičenia.

Periférnym neuropatiám sa dá predchádzať iba vtedy, ak sa dá vyhnúť chorobám, ktoré ich spôsobujú. Medzi kroky, ktoré môže človek podniknúť na prevenciu potenciálnych problémov, patria očkovania proti chorobám spôsobujúcim neuropatiu, ako je detská obrna a záškrt.

Pri používaní určitých chemikálií a liekov sa odporúčajú preventívne opatrenia, aby sa predišlo neurotoxickým účinkom. A zvládanie chronických ochorení, ako je cukrovka, môže tiež znížiť riziko vzniku periférnej neuropatie.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Predpoveď

Prognóza vývoja a výsledku neuropatie dolných končatín sa líši v závislosti od základnej príčiny a poškodenia nervov – od reverzibilného problému až po potenciálne fatálnu komplikáciu. V miernych prípadoch sa poškodený nerv regeneruje. Mŕtve nervové bunky sa nedajú nahradiť, ale po poškodení sa môžu regenerovať. A pri vrodených demyelinizačných neuropatiách je úplné zotavenie nemožné.

Posúdenie vyhliadky pacientov s alkoholickou neuropatiou je ťažké, pretože je ťažké presvedčiť chronických alkoholikov, aby prestali piť, hoci ich neurologické problémy v nohách môžu viesť k ťažkému postihnutiu.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]