Paréza hlasiviek: príčiny, príznaky, diagnóza

Reč v ľudskej spoločnosti je hlavným komunikačným prostriedkom, ktorý prispieva aj k rozvoju vyšších duševných funkcií: myslenia, pozornosti, pamäte atď. Od detstva sa učíme rozumieť a reprodukovať zvuky, slová, frázy. Tieto všeobecne akceptované signály a ich konfigurácie uľahčujú vzájomné porozumenie medzi ľuďmi. Moderný človek ani len nepremýšľa o tom, ako vyjadriť svoje myšlienky, postoje, emócie inými spôsobmi, aby boli zrozumiteľné pre ostatných a pomáhali budovať vzťahy. Nie je prekvapujúce, že akékoľvek patológie hlasového aparátu (napríklad paréza hlasiviek), ktoré človeka zbavujú schopnosti normálnej verbálnej (rečovej) komunikácie, sú dnes vážnym problémom, a to nielen medicínskeho charakteru.

Trochu anatómie

Nie je žiadnym tajomstvom, že reč je dôležitou vlastnosťou ľudí, ktorá ich odlišuje od ostatných predstaviteľov živočíšneho sveta. Ich rečový aparát je zložitá štruktúra, ktorá zahŕňa orgány súvisiace s rôznymi funkčnými systémami. Rečový aparát sa skladá z 2 častí: centrálnej a periférnej. Periférna časť zahŕňa:

• sluchový aparát (vonkajšie, stredné a vnútorné ucho), ktorý nám umožňuje počuť zvuky a reč,
• rečový aparát (dýchací, hlasový a artikulačný aparát), pomocou ktorého vieme produkovať rôzne zvuky, tvoriť rôzne zvukové kombinácie a slová.

Centrálna časť rečového aparátu zahŕňa rečové zóny mozgu a nervové vlákna, ktoré prenášajú impulzy z centrálneho nervového systému do periférnych orgánov dýchania a reči zapojených do produkcie zvukov a v opačnom smere. To nám dáva schopnosť nielen vyslovovať jednotlivé zvuky, ale aj ovládať ich výslovnosť, analyzovať a vytvárať určité reťazce zvukov (slov), ktoré používame na označenie konkrétneho objektu, deja, vlastnosti atď. [ 1 ]

Základom hlasového aparátu je hrtan, ktorý pozostáva z chrupavky a svalov a je pokrytý sliznicou. V hornej časti hrtana, ktorá je v podstate generátorom zvuku, tvorí jeho vnútorná membrána 2 záhyby pozostávajúce zo svalového a vláknitého spojivového tkaniva. Spojivové časti záhybov sa nazývajú hlasivky, hoci najčastejšie sa týmto termínom označujú hlasivky, teda ich svalové a spojivové časti.

V dôsledku pohybov v kĺboch hrtana, prítomnosti elastických svalov a nervových vlákien, ktoré ich inervujú, sa tkanivo hlasiviek môže sťahovať a naťahovať. V dôsledku toho sa mení napätie hlasiviek a veľkosť medzery medzi nimi, pod vplyvom prúdu vydychovaného vzduchu dochádza k vibráciám hlasiviek (celej ich hmoty aj jednotlivých častí) a vzniká zvuk rôznych tónov.

Hlasivky menia svoju polohu a napätie pod vplyvom nervových impulzov prichádzajúcich z centrálnej časti rečového aparátu. Impulzy idú pozdĺž nervových vlákien. Je zrejmé, že akékoľvek poškodenie nervov spájajúcich centrálny nervový systém a hlasový aparát určite ovplyvní kvalitu výslovnosti.

Epidemiológia

A hoci podľa štatistík ľudia, ktorých povolanie vyžaduje veľa rozprávania, najčastejšie vyhľadávajú pomoc so strateným alebo chrapľavým hlasom: učitelia, dispečeri, hlásatelia atď., je dôležité pochopiť, že veľké zaťaženie hlasiviek nie je ani zďaleka jediným dôvodom narušenia tvorby hlasu. Navyše v tomto prípade hovoríme o jednoduchom reverzibilnom type parézy spojenej s porušením prísunu krvi (v dôsledku preťaženia hlasiviek môžu prasknúť malé kapiláry, zhoršiť sa výživa blízkych mäkkých tkanív, znížiť sa tonus svalov hrtana a hlasiviek).

Podľa výskumu je 60 % paréz hlasiviek spojených s novotvarmi v hrtane, pažeráku alebo štítnej žľaze a chirurgickými operáciami v rovnakej lokalizácii. Okrem toho je na prvom mieste operácia štítnej žľazy. Idiopatická paréza nejasnej etiológie je diagnostikovaná v 20 % prípadov a skutočnou príčinou ochorenia je zvyčajne vírusová infekcia. Paréza spôsobená poškodením nervov počas neurochirurgických operácií a neurologických patológií sa vyskytuje v 5 % prípadov. Infekčné a zápalové ochorenia mozgu, hrdla a dýchacieho systému spôsobujú dysfunkciu hlasivkového aparátu v 4 – 5 % prípadov. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger a kol. vypočítali, že bilaterálna paralýza hlasiviek môže byť spojená s chirurgickou traumou v 44 % prípadov, s malignitou v 17 % prípadov, sekundárne po tracheálnej intubácii v 15 % prípadov, s neurologickým ochorením u 12 % pacientov a s idiopatickými príčinami v 12 % prípadov.[ 5 ]

Je teda zrejmé, že paréza hlasiviek je multifaktoriálna patológia, ktorá si vyžaduje dôkladné vyšetrenie a identifikáciu príčin ochorenia. Iba týmto spôsobom môže lekár pochopiť mechanizmus výslednej poruchy fonácie (tvorby zvuku) a predpísať vhodnú liečbu (symptomatickú a zameranú na odstránenie príčiny ochorenia).

Príčiny paréza hlasiviek

Paréza je čiastočná strata funkcií hlasového aparátu, ktorú možno považovať za nezávislé ochorenie alebo sa môže vyskytnúť na pozadí iných patológií. Najčastejšie sa takéto porušenie fonácie pozoruje na pozadí zápalových ochorení hrtana:

• Laryngitída je zápal hrtana v dôsledku negatívneho vplyvu infekcie, podráždenia sliznice hrtana vdýchnutými chemikáliami alebo kyselinami vstupujúcimi do ústnej dutiny (odtiaľ sa môžu dostať aj do počiatočných častí hrtana) pri refluxnej chorobe, preťažení hlasiviek pri hlasnom rozprávaní, kriku, pri hlasových cvičeniach. Príčinami môžu byť aj traumatické poranenia, šírenie zápalového procesu z dolných alebo horných dýchacích ciest na sliznicu hrtana, nádory v krku a mediastíne, vekom podmienené zníženie svalového tonusu, v dôsledku čoho sa potrava dostáva do dýchacích ciest a môže vyvolať zápal. [ 6 ]
• Laryngotracheitída je zápal sliznice hrtana a počiatočných častí priľahlej priedušnice. Zvyčajne má infekčný pôvod (zvyčajne vírusový, menej často bakteriálny) a vyskytuje sa ako komplikácia infekčných a zápalových ochorení nosa, hrdla, priedušiek a pľúc. Nemožno však vylúčiť ani alergickú povahu ochorenia.

Zápal je vždy sprevádzaný metabolickými poruchami (edém tkaniva), hyperémiou (sčervenanie sliznice v dôsledku porúch krvného obehu) a v dôsledku toho zníženým svalovým tonusom hrtana. Nie je prekvapujúce, že pri vyššie opísaných patológiách sa pozoruje zhrubnutie alebo chrapot hlasu, zníženie jeho sily a ak sa počas choroby nestaráte, potom úplná strata hlasu alebo šepkaná reč. [ 7 ]

• Chondroperichondritída hrtanových chrupaviek s parézou hlasiviek je zápalové ochorenie chrupavkového tkaniva hlavného fonátora. Najnáchylnejšie na ochorenie sú prstencová a arytenoidná chrupavka, ku ktorým sú hlasivky pripojené. [ 8 ] Zmeny hlasu sa v tomto prípade pozorujú súbežne s porušením prehĺtania. Príčinou ochorenia je infekcia. Môžu to byť oportúnne a patogénne baktérie, vírusy, ktoré prenikajú a aktivujú sa v tkanivách hrtana v dôsledku bodných a strelných poranení, popálenín, respiračných ochorení, vnútorných infekcií (tuberkulóza, syfilis, zápal pľúc, týfus), erysipel. Chondroperichondritída hrtana sa niekedy vyvíja po tupej traume hrdla, ako komplikácia po chirurgických zákrokoch a lekárskych manipuláciách (intubácia, bronchoskopia, tracheotómia, bougienage pažeráka atď.). [ 9 ] V niektorých prípadoch bolo ochorenie vyvolané rádioterapiou pri rakovine, ktorá znížila odolnosť tela voči infekcii. [ 10 ] Ak sa choroba zanedbá, hlas sa nemusí sám zotaviť.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre takúto komplikáciu, ako je paréza hlasiviek, možno považovať za akékoľvek respiračné infekčné ochorenie (ARI, chrípka, tonzilitída, bronchitída, zápal a tuberkulóza pľúc, záškrt), ako aj infekcie mozgu (meningitída, meningoencefalitída) a miechy (poliomyelitída).

Poruchy produkcie zvuku možno diagnostikovať pri určitých infekčných patológiách gastrointestinálneho traktu (napríklad, keď sú dýchacie cesty postihnuté patogénom týfusu, hlas sa mení, stáva sa chrapľavým, tlmeným; pri botulizme sa často pozoruje nosový hlas), týfus, vážne poranenia hlavy, tvorba lokálnych dutín v mieche a mozgu (syringobulbia), syfilitická infekcia, detská mozgová obrna.

Pri neuromuskulárnej autoimunitnej patológii nazývanej „myasténia“ sa môže v dôsledku silného napätia svalov hrtana (dlhý alebo hlasný rozhovor, jedenie atď.) vyskytnúť paréza hlasiviek. Pri ťažkej poliomyozitíde (zápalová lézia priečne pruhovaných svalov) sa môžu mäkké tkanivá krku a hrtana zapáliť, čo je sprevádzané čiastočným narušením ich funkčnosti (oslabenie, znížený tonus).

Dysfunkcia svalov hlasiviek môže byť spojená s vaskulárnymi poruchami mozgu (mozgová ateroskleróza, mozgová príhoda), nádorovými procesmi v ňom (v blízkosti rečových centier a prechodu nervov zodpovedných za inerváciu hrtana) a neurochirurgickými operáciami (napríklad s čiastočným poškodením jadier nervu vagus). Paréza hlasiviek po operácii spôsobená poškodením nervu vagus (jeho jadier a vetiev) je zriedkavou komplikáciou pozorovanou u 5-6 pacientov zo 100.

Za jednu z najčastejších príčin parézy hlasiviek sa považujú nádorové procesy v krku a mediastíne, ktoré stláčajú nervy vedúce impulzy do periférnej časti rečového aparátu, a trauma hrtana, keď je poškodený nerv vagus alebo jeho vetvy: rekurentný a dolný laryngeálny nerv. Najčastejšie hovoríme o poškodení rekurentného laryngeálneho nervu, ktoré je možné pri chirurgických zákrokoch na štítnej žľaze, intubácii, blokáde brachiálneho plexu rebríkovou metódou, vonkajšej traume hrtana. [ 11 ]

Kompresia a dystrofia rekurentného nervu je možná pri rôznych ochoreniach hrudných orgánov. Vetvy vagusového nervu, ktoré idú opačným smerom (z hrudných orgánov do hltana a hrtana), priamo prichádzajú do kontaktu s mnohými životne dôležitými orgánmi (srdce, pľúca, pažerák, mediastinum, štítna žľaza). Akékoľvek patologické útvary a procesy v tkanivách týchto orgánov môžu:

• vyvíjať tlak na nerv (aneuryzma aorty, zápal membrán alebo zväčšenie dolných srdcových komôr, nádory, struma, zápal pľúc s ich zväčšením, exsudatívne a jazvové procesy v pohrudnici)
• alebo spôsobiť jeho zničenie (onkologické ochorenia: rakovina pažeráka, malígne procesy v štítnej žľaze, mediastíne atď.).

Rekurentný nerv môže byť tiež stlačený zväčšenými lymfatickými uzlinami (krčnými, peribronchiálnymi, mediastinálnymi). [ 12 ]

Zvýšené zaťaženie hlasiviek a vdychovanie studeného vzduchu ústami vyvolávajú zápalové ochorenia tkanív hltana a hrtana, ktoré narúšajú ich prekrvenie a funkčnosť. Rovnaká situácia sa pozoruje pri vdychovaní silne prašného vzduchu, dymu, žieravých chemikálií, ako aj pri ťažkej intoxikácii tela. V tomto prípade sa diagnostikuje laryngitída, ktorá má komplikáciu v podobe parézy hlasiviek.

Keďže periférna časť rečového aparátu je priamo spojená s činnosťou centrálneho nervového systému, akékoľvek poruchy v jeho práci môžu negatívne ovplyvniť proces tvorby zvuku. Paréza hlasiviek sa môže pozorovať pri psychopatii, hysterických záchvatoch, neurózach (napríklad astenoneurotický syndróm), neurocirkulačnej dystónii (tiež známej ako vegetatívne-vaskulárna alebo VSD). Niekedy sa u ľudí hlas stratí alebo výrazne oslabí v dôsledku nervozity v dôsledku stresu alebo silného psychoemocionálneho šoku. [ 13 ]

Ďalšou extrémne zriedkavou príčinou bilaterálnej obrny rekurentného laryngeálneho nervu je Guillain-Barréov syndróm (GBS), najčastejšia získaná demyelinizujúca neuropatia. Hoci sa Guillain-Barréov syndróm klasicky prejavuje ako strata hlbokých šľachových reflexov s paralýzou vzostupného svalstva, okrem periférnych nervov môžu byť postihnuté aj hlavové nervy. GBS sa môže prejavovať aj syndrómom respiračnej tiesne vyžadujúcim mechanickú ventiláciu, rozvojom srdcových arytmií a hemodynamickou nestabilitou.[ 14 ]

Patogenézy

Patogenéza ochorenia nazývaného paréza hlasiviek je založená na porušení nervového vedenia (blúdivého nervu a jeho vetiev), ktoré prenášajú impulzy do tkanív hrtana vrátane svalového tkaniva hlasiviek. To znamená, že hovoríme o porušení inervácie hlasového aparátu, ktoré je príčinou zníženia tonusu jeho svalov a prejavuje sa v sile, zvučnosti a zafarbení hlasu. Tieto poruchy sa v logopédii spájajú pod jedným názvom - dysfónia a v prípade úplnej absencie hlasu sa hovorí o afónii. [ 15 ], [ 16 ]

Paréza hlasiviek a jej následky nie sú závislé od pohlavia ani veku. Táto patológia sa môže s rovnakou pravdepodobnosťou vyskytnúť u mužov, žien a detí. [ 17 ]

Príznaky paréza hlasiviek

Vzhľadom na to, že paréza hlasiviek je multifaktoriálna porucha funkčnosti rečového aparátu, možno predpokladať, že kombinácie symptómov sa pri rôznych typoch patológie môžu výrazne líšiť. V skutočnosti, ak vylúčime príznaky základného ochorenia (a oslabenie svalovo-väzivového aparátu hrtana sa často pozoruje na pozadí existujúcich zdravotných problémov), vo všetkých prípadoch je viditeľný špecifický klinický obraz.

Prvými príznakmi parézy hlasiviek sú zvyčajne zmeny hlasu (jeho sonorita, zafarbenie, tón) a problémy s dýchaním. Tieto príznaky sa môžu prejavovať v rôznej miere. Pri jednostrannej paréze hlasiviek sa prejavujú nepríjemné zmeny hlasu. Stáva sa nezvyčajným, chrapľavejším, tlmeným, chraplavým. Často sa pozoruje zhrubnutie hlasu a nezvyčajné chrapotanie zvukov počas rozhovoru.

Rýchla únava pri rozprávaní, spojená s napätím pri výdychu (zvuk sa tvorí pri výdychu), sa vysvetľuje rovnakými zmenami v hlase. Tvorba zvukov a slov u ľudí sa vykonáva na reflexnej úrovni. Keď sa naučíme hovoriť, už nepremýšľame o tom, ako reprodukovať ten či onen zvuk. Ale pri paréze sa zvuky menia, ich zvuk sa stáva nezvyčajným, takže človek musí viac namáhať hlasový aparát, aby obnovil zvučnosť hlasu a správne vyslovoval zvuky a slová. To vedie k rýchlej únave, nepohodliu v hrtane a niekedy aj ku kŕču jeho svalov.

Problémy s dýchaním pri paréze hlasiviek sa vysvetľujú zúžením hlasiviek v dôsledku zníženého svalového tonusu hlasiviek. Faktom je, že priedušnica nie je len orgánom fonácie, ale aj súčasťou dýchacieho systému. Keď mlčíme, sú otvorené a vzduch môže voľne cirkulovať v dýchacích cestách. Hlasivky sa zatvárajú iba počas rozhovoru. Ak je ich tonus znížený v dôsledku oslabenia centrálnej kontroly alebo trofizmu tkanív, hlasivky zostávajú zatvorené alebo sa úplne neotvárajú ani počas ticha, čo je prekážkou prúdenia vzduchu.

V prípade jednostrannej parézy hlasiviek, ku ktorej dochádza pri narušení ich inervácie na jednej strane, nie sú žiadne zvláštne problémy s dýchaním. Normálne fungujúci hlasivok umožňuje vytvorenie medzery, ktorá je dostatočná na voľný priechod vzduchu a výslovnosť, aj keď je trochu skreslená. Po niekoľkých mesiacoch sa poruchy výslovnosti stávajú menej viditeľné, pretože stratená funkcia postihnutého hlasivkového väzu je kompenzovaná normálnou funkciou zdravého väzu, ktorý teraz funguje za dva.

Ale pokiaľ ide o bilaterálnu parézu, situácia je trochu iná. Zúženie hlasiviek na oboch stranách je už vážnym problémom pre dýchanie, nádych a výdych sú pre človeka ťažké. Toto je obzvlášť viditeľné pri fyzickej námahe, keď sa objaví dýchavičnosť alebo počas živého rozhovoru (človek hovorí s aspiráciou, robí časté pauzy, aby sa nadýchol, nádych a výdych sú nezvyčajne hlučné).

Okrem toho, pri slabých hlasivkách je nemožné vysloviť väčšinu a niekedy dokonca všetky rečové zvuky. V takom prípade pacient buď hovorí šeptom, alebo komunikuje gestami (afónia). Úplná absencia fonácie pri paréze je však extrémne zriedkavá, na rozdiel od paralýzy hlasiviek, keď schopnosť produkovať zvuky a dýchať úplne závisí od polohy, ktorú postihnuté hlasivky udržiavajú. Bilaterálna paralýza so zatvorenými hlasivkami môže teda viesť k náhlej asfyxii a smrti pacienta.

Napriek tomu, že hrtan nie je orgánom tráviaceho systému, mnohí pacienti s parézou hlasiviek, ktoré sa nachádzajú v tesnej blízkosti hltana, majú ťažkosti s prehĺtaním jedla. Ak je oslabenie funkčnosti hlasiviek spojené s porušením inervácie epiglottis, ktorá blokuje vstup do hrtana počas jedenia, zvyšuje sa riziko vniknutia potravy do dýchacích ciest: hrtana a priedušnice, čo môže tiež spôsobiť asfyxiu.

Jednostranná paréza hlasiviek môže byť sprevádzaná zníženou funkčnosťou iných blízkych orgánov (jazyk, pery) a dysfágiou (poruchou prehĺtania) v dôsledku poškodenia nervov zodpovedných za inerváciu rôznych orgánov hlavy a krku. Bludný nerv (alebo skôr dvojica nervov) teda vedie impulzy z mozgu do brušnej dutiny a jeho vetvy sú zodpovedné za inerváciu nielen artikulačného aparátu, ale aj iných oblastí hlavy, krku, hrudníka a brušnej dutiny. Tento nerv obsahuje motorické aj senzorické vlákna, takže jeho poškodenie môže byť sprevádzané ako porušením motorickej funkcie orgánov, tak aj znížením ich citlivosti (necitlivosťou).

Keď je blúdivý nerv a jeho vetvy poškodené, centrálny nervový systém čiastočne alebo úplne stráca kontrolu nad fungovaním určitej časti tela (najmä hrtanu a orgánov ústnej dutiny), takže vedomé vôľové úsilie neumožňuje v krátkom čase napraviť proces tvorby zvuku.

Pri funkčnej paréze, ktorá sa vyskytuje u ľudí s nestabilným psychoemocionálnym stavom, sa klinický obraz môže trochu líšiť. Zahŕňa nešpecifické príznaky, ktoré sú často subjektívne. Vo veľkej väčšine prípadov sú tieto príznaky vyjadrené oveľa slabšie, ako ich pacienti opisujú. Pacienti sa môžu sťažovať na bolesť v krku, šteklenie alebo pálenie v krku, hrču v krku atď., ako aj na bolesti hlavy, poruchy spánku, zvýšenú úzkosť, ktoré nie sú priamo charakteristické pre parézu.

Formuláre

Rôznorodosť príčin parézy hlasiviek si vyžiadala klasifikáciu parézy v závislosti od faktorov, ktoré ju spôsobujú. Poruchy produkcie zvuku (dysfónia) sa preto zvyčajne delia na organické a funkčné. Medzi organické poruchy patria prípady dysfunkcie hlasového aparátu spôsobené zápalovými ochoreniami, novotvarmi v hlasivkách a motorickými poruchami (najmä paréza a paralýza svalov hrtana a hlasiviek).

Ak nie sú žiadne známky zápalu, tvar a farba hlasiviek sú normálne, ale existuje hlasová dysfunkcia, otorinolaryngológovia hovoria o funkčnej dysfónii spôsobenej nesprávnym vzťahom medzi procesmi excitácie a inhibície v mozgu alebo funkčnými psychogénnymi poruchami.

Predtým bolo zvykom rozdeliť parézu hlasiviek a hrtana na 2 typy:

• myogénny (myopatický)
• neurogénne (neuropatické).

Myogénne zmeny boli tie, ktoré sa vyskytovali vo vnútorných vrstvách svalového tkaniva hrtana, spôsobené akútnym a chronickým zápalom, preťažením hlasivkového aparátu, intoxikáciou atď., t. j. poruchami prekrvenia a výživy svalov. Neuropatická paréza sa považovala za parézu spôsobenú slabosťou svalov hlasiviek v dôsledku poruchy ich inervácie (kompresia, poškodenie, nervová dysfunkcia). [ 18 ]

Dnes niektorí vedci klasifikujú myopatickú parézu hlasiviek ako funkčnú dysfóniu hypotonického typu a považujú ju za dočasnú poruchu fonácie, ktorá sa obnovuje lokálnym pôsobením na svaly. A za parézu hrtana sa považujú iba tie patologické stavy, ktoré sú spojené s poruchou nervu vagus a jeho vetiev, teda neurogénne patológie.

Neuropatické formy parézy môžu byť organické aj funkčné, teda vznikajúce v dôsledku neuropsychiatrických porúch. Organické poruchy sa delia na patológie centrálneho a periférneho pôvodu.

Parézy centrálneho pôvodu, ktorých príčinami sú ochorenia mozgu a operácie na ňom, tvoria iba 10 % z celkového počtu. Patria sem: poškodenie kôry mozgových hemisfér, kortikonukleárnych dráh (zväzky nervových vlákien, ktoré prenášajú impulzy do motorických jadier hlavových nervov, v tomto prípade hovoríme hlavne o vláknach smerujúcich do nervových centier nervu vagus) alebo priamo do jadier tohto nervu nachádzajúcich sa v predĺženej mieche. Vznikajú v dôsledku mozgovej ischémie, nádorov v nej, závažných poranení hlavy, infekčných a zápalových procesov v mozgu a mieche. Funkčná slabosť hlasiviek môže byť diagnostikovaná pri detskej mozgovej obrne, skleróze multiplex alebo môže byť dôsledkom chýb počas neurochirurgických zákrokov.

Paréza periférneho pôvodu vzniká v dôsledku poškodenia nervov, ktoré prenášajú informácie z mozgu do väzov a späť. Takéto nervy sú práve vetvy nervu vagus. Príčiny: poranenia nervu, jeho kompresia rôznymi novotvarmi a zväčšenými orgánmi hrudníka, lymfatickými uzlinami, metastázami rakovinových nádorov atď.

Rozlišuje sa aj vrodená a získaná paréza. V prvom prípade je patológia vyvolaná porušením formovania rôznych častí rečového aparátu počas prenatálneho obdobia (infekcie, intoxikácie, nedostatok vitamínov u tehotnej ženy v raných štádiách, trauma plodu) alebo pôrodnými poraneniami, ktoré vedú k narušeniu inervácie periférnej časti rečového aparátu u dieťaťa. Získaná slabosť hlasového aparátu je dôsledkom alebo komplikáciou iných patologických procesov alebo výsledkom preťaženia hlasového aparátu, hoci vo väčšine prípadov hovoríme o súčasnom pôsobení viacerých provokujúcich faktorov, napríklad aktívnej konverzácie a vdychovania studeného vzduchu, preťaženia svalov hlasiviek na pozadí existujúcej poruchy centrálneho nervového systému atď.

Paréza hlasiviek môže byť buď jednostranná (považuje sa za najbežnejšiu a charakterizuje sa poškodením pravej alebo ľavej hlasivky) alebo bilaterálna, [ 19 ] keď sú postihnuté obe hlasivky. Napriek rozmanitosti príčin a faktorov, ktoré môžu spôsobiť parézu ľavej alebo pravej hlasivky, [ 20 ] jednostranná patológia sa považuje za menej nebezpečnú, pretože sa týka najmä porúch fonácie a súvisiacich psychologických problémov.

V prípade bilaterálneho oslabenia väzov, ktoré sa vyvíja ako komplikácia po operáciách krku a štítnej žľazy, na pozadí úrazov, intubácie, neurodystrofických a neuromuskulárnych ochorení, hovoríme nielen o jednoduchom porušení tvorby zvuku, ale aj o patológii respiračnej funkcie, ktorá sa považuje za život ohrozujúcu situáciu.

Komplikácie a následky

Ľudská reč je schopnosť plne a dôkladne komunikovať s inými zástupcami svojho druhu, schopnosť vyjadrovať svoje myšlienky zrozumiteľnou formou a prijímať užitočné informácie od iných ľudí. Ľudia s poruchami fonácie (z rôznych dôvodov) síce nepociťujú zníženie porozumenia reči iných ľudí, ale neschopnosť jasne a zrozumiteľne vyjadriť svoje myšlienky sa určite stáva vážnym psychologickým problémom. Toto je obzvlášť viditeľné, ak profesionálna činnosť človeka kladie nároky na výslovnosť.

Učiteľ s chrapľavým hlasom má ťažkosti s rozprávaním a udržaním pozornosti študentov, čo so sebou prináša porušenie disciplíny a osvojovanie si preberanej látky. Logopéd bez jasnej výslovnosti hlások nemôže naučiť svojich zverencov správne hovoriť. Spevák s dysfóniou nemá právo vôbec začať pracovať, čo je sprevádzané určitou nespokojnosťou zo strany vedenia a sponzorov. Paréza hlasiviek a následné porušenie hlasovej funkcie teda nielen obmedzuje možnosti normálnej komunikácie, ale môže tiež spôsobiť postihnutie človeka, najmä v prípade dysfunkcie nervov spojenej s ich poškodením (dystrofické procesy, neopatrná resekcia), ktoré sú často nezvratné.

Dysfónia nemá na deti najlepší vplyv, najmä ak takáto porucha vznikla v ranom veku, keď sa dieťa ešte len učí hovoriť. Čím skôr sa problém vyrieši, tým menej následkov bude mať. Koniec koncov, vyvinuté nesprávne stereotypy výslovnosti hlások bude následne veľmi ťažké zmeniť, a to aj napriek obnovenej hlasovej funkcii. To spôsobí ťažkosti v komunikácii, v porozumení slovám a v porozumení vzdelávacej látky. [ 21 ]

Obzvlášť ťažké je to pre ľudí, ktorí úplne stratia hlas. Prakticky onemejú, pričom si zachovajú sluch a porozumenie reči. Tento stav je pre väčšinu pacientov psychicky náročný: utiahnu sa do seba, snažia sa obmedziť kontakty a upadajú do depresie.

Paréza spôsobená infekčnými a zápalovými ochoreniami alebo neuropsychiatrickými poruchami je zvyčajne reverzibilná a pri vhodnej liečbe sa hlas rýchlo obnoví. Pacienti však nie vždy vyhľadávajú špeciálnu pomoc v očakávaní, že ochorenie samo od seba odzneje, a tak naštartujú patológiu. Čím dlhšie však hlasivky trpia nedostatkom kyslíka a živín, tým ťažšie sa z choroby zotavia. [ 22 ]

Úplná liečba neuropsychiatrických porúch nie je možná bez účasti špecialistov (psychológ, psychiater) a bez stabilizácie centrálneho nervového systému môže návrat hlasu trvať veľmi dlho.

Diagnostika paréza hlasiviek

Paréza hlasiviek je patológia, ktorá môže mať úplne odlišné, nesúvisiace príčiny. Jej vonkajšie prejavy vo forme dysfónie (afónie) môžu len málo povedať o faktoroch, ktoré viedli k narušeniu hlasovej produkcie. A je príliš skoro na stanovenie diagnózy len na základe tohto, pretože slabosť svalov hlasiviek nevzniká sama o sebe. Mala by sa považovať za komplikáciu existujúcich patológií a funkčných zmien v práci orgánov spôsobených metabolickými poruchami, infekciou, intoxikáciou, poškodením nervov počas operácie atď.

To znamená, že dysfónia, ktorá je práve hlavným príznakom parézy miechy, sa považuje za nezávislé ochorenie iba v ojedinelých prípadoch. Napríklad pri slabosti hlasiviek u novorodencov. Ale aj v tomto prípade je to skôr vzdialený dôsledok vnútromaternicových porúch, ktoré viedli k takýmto anomáliám vo vývoji dieťaťa.

Vo väčšine prípadov pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc nie tak kvôli samotnej dysfónii (pokiaľ nejde o výraznú formu alebo ak človek používa hlas ako pracovný nástroj), ale kvôli poruchám dýchania a prehĺtania, podozreniu na kardiopulmonálne ochorenia, záškrt, tonzilitídu, záškrt (u dieťaťa) atď. V niektorých prípadoch je paréza hlasiviek diagnostikovaná neočakávane, súbežne so základným ochorením, o ktorom je potrebné poradiť sa s lekárom (často sa to stáva pri respiračných ochoreniach, endokrinných patológiách, nádorových procesoch, srdcových ochoreniach, pažeráku atď.).

Nech je to akokoľvek, diagnostika poruchy tvorby hlasu a identifikácia príčin tohto procesu začína návštevou lekára. Najprv pacienti kontaktujú terapeuta, ktorý rozhodne, či si môže stanoviť diagnózu sám (napríklad pri dysfónii spôsobenej infekčnými a zápalovými ochoreniami hrdla a dýchacích ciest), alebo či bude potrebná pomoc úzkych špecialistov: otorinolaryngológa, neurológa, neurochirurga, psychiatra, pulmonológa, endokrinológa atď. Ak hovoríme o dysfónii na pozadí preťaženia svalov hlasového aparátu, môže byť potrebná konzultácia a pomoc foniatra, na ktorého sa zvyčajne obracajú ľudia, ktorí sa profesionálne venujú spevu.

Pri prvej návšteve lekára sa špecialisti spoliehajú na sťažnosti pacienta, vizuálne vyšetrenie hrdla a anamnézu. Informácie o prekonaných a prebiehajúcich ochoreniach, vykonaných chirurgických zákrokoch umožňujú rýchlo sa zorientovať v situácii a zúžiť rozsah možných príčin dysfónie, respiračného zlyhania a dysfágie, ktoré sú prejavmi parézy hlasiviek. Sklon k psychogénnym patológiám teda umožňuje predpokladať funkčnú parézu a operácie na hrudníku, mediastíne, srdci, štítnej žľaze, pažeráku, ako aj neurochirurgické zákroky možno považovať za možnú príčinu organického poškodenia vagusového alebo rekurentného nervu.

Tieto informácie však nestačia. Laboratórne testy tiež nedokážu odhaliť jasný obraz patológie. S ich pomocou (krvný test) je možné určiť iba prítomnosť zápalových procesov v tele a niektoré metabolické poruchy (napríklad zvýšené hladiny glukózy pri cukrovke).

Špeciálne testy predpísané pri podozrení na zhubné ochorenia (biopsia a histologické vyšetrenie biopsie) poskytujú iba možnosť odlíšiť zhubný nádor od benígneho, ale nie sú indikátorom toho, že práve novotvar spôsobil narušenie funkčnosti hlasiviek a výslovnosti.

Inštrumentálna diagnostika zohráva rozhodujúcu úlohu v diagnostike parézy hlasiviek a hrtana. Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou, ktorú používajú otorinolaryngológovia, je laryngoskopia – vyšetrenie hrdla a hrtana pomocou nástrojov. Nepriama laryngoskopia využíva na osvetlenie zrkadlo a svetlomet. Priama laryngoskopia sa vykonáva pomocou laryngoskopu zavedeného do hrtana pacienta (diagnostický aj terapeutický postup), ktorý umožňuje vizualizáciu hlasiviek aj vnútornej časti hrtana. [ 23 ]

Laryngoskopia umožňuje odhaliť zápalové ložiská, zmeny v sliznici hrtana, malé a veľké krvácania, ktoré nie sú viditeľné pri bežnom vyšetrení. Môže sa použiť na posúdenie stavu hlasiviek: ich polohy počas dýchania a fonácie, patologických zmien v pohybe, farby, tvaru, veľkosti hlasiviek.

Na určenie povahy vibrácií hlasiviek sa používa elektronický stroboskop. Umožňuje vyhodnotiť prítomnosť alebo neprítomnosť vibrácií hlasiviek počas reprodukcie zvuku, rovnomernosť a synchronizáciu existujúcich vibrácií vo frekvencii a amplitúde, identifikovať neúplné uzavretie hlasiviek, tvar hlasiviek atď.

Pre väčšiu objektivitu štúdie môže byť predpísaná videolaryngoskopia alebo videolaryngostroboskopické vyšetrenie, ktoré umožňuje zobraziť zväčšený obraz hrtana na monitore, zaznamenať ho a zdokumentovať informácie pre následnú diskusiu medzi špecialistami.

Relatívne novou metódou na štúdium fonačných charakteristík hlasu je glotografia. Glotograf je zariadenie, ktoré generuje prúdy ultravysokej frekvencie a meria odpor pri prechode týchto prúdov hrtanom. Funkčnosť hlasiviek možno posúdiť zmenou sily prúdu. Na monitore zariadenia je možné vidieť krivku, ktorá sa u zdravých ľudí vyznačuje výraznou cyklickosťou a rovnomernosťou jednotlivých cyklov. Pri rôznych patológiách má krivka určité odchýlky: periodicita je narušená, fázy kmitania nie sú určené, objavujú sa špecifické fragmenty so zubami. [ 24 ]

Ak lekár zistí zlyhanie zatvárania hlasiviek, obmedzenú pohyblivosť jednej z nich (alebo oboch) alebo iné abnormality, ktoré umožňujú podozrenie na zlyhanie svalového tkaniva alebo nedostatočnú nervovú reguláciu, pacient je odoslaný na ďalšie vyšetrenie. Používajú sa metódy, ktoré pomáhajú posúdiť kontraktilitu laryngeálnych svalov (elektromyografia) a charakteristiky neuromuskulárneho prenosu (elektroneurografia). Elektromyografia však neposkytuje dostatočné informácie o kmitoch hlasiviek a svedčí o laryngeálnej paréze, ktorá môže byť kombinovaná s oslabením hlasiviek, a neurografia je relevantná iba v prípade neurogénnej povahy patológie a predpisuje sa po konzultácii s neurológom. [ 25 ]

Ak existuje podozrenie na parézu centrálneho pôvodu (bulbárna, spojená s patológiami predĺženej miechy, kde sa nachádza jadro vagusového nervu, alebo kortikálna, spojená s poškodením mozgovej kôry a jej vodivých dráh), je potrebné dôkladné vyšetrenie mozgových štruktúr na prítomnosť nádorov, krvácaní a degeneratívnych procesov. Takéto vyšetrenie je možné pomocou počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie mozgu, ako aj skenovania mozgových štruktúr (MSCT), ktoré sa vykonáva v prípadoch traumy, na identifikáciu vývojových anomálií, akútnych krvácaní. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ak má lekár podozrenie na periférnu parézu hlasiviek, teda tú, ktorá vzniká kompresiou vetiev vagusového nervu na jeho ceste do hlasového aparátu, predpisuje sa všeobecný röntgen hrudníka, tomografia mediastina alebo pažeráka, ultrazvuková diagnostika srdca a štítnej žľazy.

Rádiografia a tomografia hrtana pomáhajú posúdiť celkový obraz orgánu, ale neumožňujú určiť povahu pohybov hlasiviek, takže takéto štúdie sú relevantnejšie na identifikáciu nádorov a degeneratívnych procesov v tkanivách hrtana alebo v jeho blízkosti. [ 29 ], [ 30 ]

Ak vyšetrenie pacienta nepreukáže žiadne morfologické zmeny (štruktúra a tvar hlasiviek sú normálne, v tele sa nezistili žiadne organické poruchy, ktoré by mohli ovplyvniť funkciu produkcie zvuku), lekár dospeje k záveru, že paréza môže byť funkčná. V tomto prípade by nebolo zbytočné konzultovať psychológa a psychiatra, vykonať psychologické testovanie s diagnostikou možných psychoemocionálnych porúch.

Odlišná diagnóza

Zvláštna pozornosť sa venuje diferenciálnej diagnostike, pretože je oveľa jednoduchšie diagnostikovať parézu alebo paralýzu hlasiviek, ako určiť jej príčinu. Ohlušenie a chrapot hlasu sa môžu vyskytnúť ako pri respiračných patológiách, čo je bežná situácia a nevyžaduje si špecifickú liečbu (často postačujú štandardné postupy na liečbu bolesti v krku), tak aj pri neurologických poruchách, ktoré možno identifikovať iba pomocou špeciálnych inštrumentálnych vyšetrení. Preto pri zisťovaní skutočnej príčiny a obrazu patológie zohráva veľkú úlohu komunita lekárov rôznych odborov.

Parézu hlasiviek treba odlišovať od ich paralýzy. V prvom prípade hovoríme o neúplnej strate funkcií nervov, ktoré inervujú hlasivky, teda o oslabení ich funkčnosti. Pri paralýze hlasiviek chýba inervácia, čo je viditeľné pri mikrolaginoskopii (posun sliznice hrtana v dôsledku nízkeho tonusu svalov hlasiviek) a elektroglotografii.

Potreba rozlišovať medzi myopatickou a neurogénnou patológiou je spojená s rôznymi prístupmi k liečbe ochorení rôznych etiológií. A v niektorých prípadoch hovoríme o porušení inervácie nie tak hlasiviek, ako skôr artikulačného aparátu. Príčiny patológie môžu byť rovnaké (poškodenie alebo kompresia nervov), ale okrem blúdivého nervu sa v tomto prípade berie do úvahy patológia glossofaryngeálneho a hypoglosálneho nervu (ich periférnych častí a jadier nachádzajúcich sa v predĺženej mieche). Tu sa vyskytuje aj nesprávna výslovnosť jednotlivých zvukov, zmena sily a zafarbenia hlasu.

Prevencia

Diagnóza „paréza hlasiviek“ znie trochu hrozivo, takže by sa dalo predpokladať, že hovoríme o ťažkej, nezvratnej patológii rečového aparátu. V skutočnosti prognóza ochorenia a prístup k jeho liečbe závisia od závažnosti poruchy.

Myopatická paréza, ktorá sa vyvíja ako komplikácia laryngitídy a iných infekčných a zápalových ochorení dýchacích ciest alebo v dôsledku nadmerného zaťaženia hlasiviek, sa pomerne ľahko lieči jednoduchými metódami a prechádza bez následkov. Funkčné poruchy hlasového aparátu, vznikajúce na pozadí stresu a nervových porúch, sa tiež nepovažujú za nezvratné. Funkcia reči sa obnovuje so stabilizáciou psychoemocionálneho stavu (v niektorých prípadoch dokonca prechádza bez liečby).

Vo väčšine prípadov neurogénnej parézy sa pacientovi podarí obnoviť hlas a správnu výslovnosť, ale o obnovení hlasových schopností sa už nehovorí. Navyše, niektorí pacienti majú naďalej poruchy výslovnosti a určujú sa určité ťažkosti s ovládaním hlasového aparátu. V prípade závažných organických porúch, ktoré sa ťažko liečia, sa dlhodobo pozoruje pokles hlasovej funkcie, čo vedie k atrofii svalov hlasiviek a pretrvávajúcim poruchám fonácie. [ 31 ]

Prevencia dysfunkcií hlasiviek spočíva v starostlivosti o hlas, prevencii a včasnej liečbe infekčných a zápalových ochorení hrdla a dýchacích ciest a udržiavaní nervového a endokrinného systému v dobrom stave.

V detstve sa dysfónia zvyčajne vyskytuje na pozadí laryngitídy, preto by rodičia mali venovať veľkú pozornosť tomu, aby sa dieťa pred odchodom von neprehrialo, nepilo ľadovú vodu, neskúšalo používať cencúle ako zmrzlinu, menej rozprávalo v chlade atď. Od útleho veku je potrebné deťom zrozumiteľnou formou vysvetliť, k čomu môže takáto nedbanlivosť viesť, pretože lepšie ako jednoduché prednášky a tresty funguje iba uvedomenie si nebezpečných následkov ich konania.

Dospelí sú často neopatrní, pokiaľ ide o vzduch, ktorý dýchame. Pri práci v prašnom prostredí, v chemických závodoch, laboratóriách, dielňach nie vždy dodržiavajú požiadavky na ochranu dýchacích ciest. Dráždivé látky však môžu ľahko ovplyvniť funkčnosť dýchacieho aj hlasového aparátu, čo zmení povahu reči a jej možnosti. Požiadavka na nosenie respirátorov, vatovo-gázových obväzov a iných ochranných prostriedkov je spôsobená potrebou chrániť dýchací systém a tvorbu hlasu, ktoré sú pre človeka životne dôležité. Ide o prevenciu mnohých chorôb vrátane parézy hrtana a hlasiviek, ktorá sa vyznačuje dysfóniou alebo afóniou.

Ľudia určitých profesií, najmä učitelia, ktorých hlas je rozhodujúcim faktorom vo vzdelávaní a výchove mladšej generácie, pri všetkej túžbe nie sú vždy schopní udržať si zdravie hlasiviek. V tomto prípade sa bude musieť klásť dôraz na prevenciu komplikácií parézy hlasiviek, teda dystrofických procesov v dôsledku dlhodobej dysfunkcie hlasového aparátu. Počas akútneho obdobia ochorenia je lepšie opatrovať sa a menej hovoriť, čo pomôže strunám rýchlejšie sa zotaviť. V opačnom prípade môžete dlho čakať na zotavenie hlasu a musíte byť tiež pripravení na to, že následne bude mať niektoré nepríjemné vlastnosti.

Včasná diagnostika patológie nazývanej „paréza hlasiviek“ je kľúčom k účinnej liečbe hlasového aparátu (ako aj iných systémov s ním spojených) a obnove hlasu. Preto by ste mali kontaktovať lekára pri prvých príznakoch porúch fonácie: zmeny farby a sonority hlasu, jeho sily, rytmu, najmä ak sa vyskytnú v pooperačnom období alebo na pozadí organických ochorení mozgu. Myopatická paréza by sa však nemala liečiť nedbalo, pretože dlhodobá dysfunkcia hlasového aparátu, zhoršené dýchanie a výživa tkanív hlasového aparátu pri zápalových ochoreniach môžu vyvolať rozvoj degeneratívnych procesov, ktoré ovplyvňujú kvalitu hlasu, komunikačnú funkciu a život pacienta vo všeobecnosti.