Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba je idiopatické, pomaly progresívne degeneratívne ochorenie CNS charakterizované hypokinéziou, svalovou rigiditou, tremorom v pokoji a posturálnou nestabilitou.

Diagnóza je založená na klinických údajoch. Liečba - levodopa plus karbidopa, iné lieky, v žiaruvzdorných prípadoch - chirurgia.

Parkinsonova choroba postihuje približne 0,4% populácie vo veku nad 40 rokov a 1% vo veku nad 65 rokov. Priemerný vek debutu je približne 57 rokov. Zriedka, Parkinsonova choroba začína v detstve alebo puberte (juvenilný parkinsonizmus).

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny Parkinsonovej choroby

Pri Parkinsonovej chorobe z neznámeho dôvodu klesá počet pigmentovaných neurónov čiernej látky, modrej škvrny a iných katecholaminergných jadier mozgového kmeňa. Strata neurónov čiernej látky spojenej s kaudátovým jadrom a škrupinou znižuje množstvo dopamínu v týchto formáciách.

Sekundárny parkinsonizmus - dopamín dôsledku straty alebo potlačenie pôsobenia v bazálnych gangliách v dôsledku iných degeneratívnych ochorení pôsobenie liekov alebo exogénnym toxínom. Najčastejšou príčinou - prijímanie fenotiazíny, tioxantény, butyrofenón, ďalšie neuroleptiká, ktoré blokujú dopamínové receptory, alebo rezerpín. Menej časté dôvod sa týka otravu oxidom uhoľnatým, mangánu, hydrocefalus, organického ochorenia mozgu (napríklad nádory a infarkty zahŕňajúce stredného mozgu alebo bazálnej jadrá), subdurálny hematóm, hepatolentikulárna degenerácia a idiopatická degeneratívne ochorenia (napr., Striatonigrální degenerácia, multisystémové atrofia). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachlorpyridin) - experimentálny liek, syntetizovaný v priebehu neúspešných pokusoch o získanie meperidín - pri parenterálnom podaní a môže viesť k nevratnej Parkinsonizmus. Parkinsonizmus je ovplyvnený poškodením bazálnych buniek pri encefalitíde.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptómy Parkinsonovej choroby

Vo väčšine prípadov sa príznaky Parkinsonovej choroby začínajú postupne, s trepaním odpočinku (ako napríklad sťahovaním piluliek) jednej ruky. Tento tras je pomalý a hrubý, maximálne vyjadrený v pokoji, klesá s pohybom a chýba počas spánku, zvyšuje sa s emočným napätím a únavou. Závažnosť tremoru klesá v rade ruky - ramená - nohy. Môžu byť zahrnuté žuvacie svaly, jazyk, čelo a viečka, ale hlas netrpí. Keď sa choroba vyvíja, tremor môže byť menej nápadný.

Často existuje tuhosť bez trasenia. Vzhľadom na to, že progresia progresie stúpa, dochádza k ich spomaleniu (bradykinéza), dochádza k ich zníženiu (hypokinéza) a začínajú sa stávať čoraz ťažšie (akinesia). Tuhosť a hypokinéza prispievajú k rozvoju svalovej bolesti a pocitu slabosti. Oblička sa stáva maskou, ústa sú otvorené, blikajú sa zriedka. Spočiatku pacienti vyzerajú utláčaní kvôli "chýbajúcemu" výrazu tváre, ochudobneniu a spomaleniu výrazu tváre. Reč sa stáva hypofonickou s charakteristickou monotónnou dysartriou. Hypokinézia a zhoršený pohyb distálnych svalov vedú k mikrografii (list veľmi malými písmenami) a znižujú každodennú starostlivosť o seba. Pri pasívnych pohyboch končatín pacienta doktor cíti rytmické škrtenie (tuhosť ako ozubené koleso).

Póza sa stáva opretá. Na začiatku chôdze, otáčania a zastavenia sú ťažkosti. Chôdza sa mieša, kroky sú krátke, ramená sú ohnuté, prinesené do pása a pri chôdzi sa neotáčajú. Kroky sú zrýchlené a pacient môže takmer bežať, čo zabraňuje pádu (chôdzu). Tendencia spadnúť dopredu (pohon) alebo dozadu (retropulse) je spojená s posunom ťažiska v dôsledku spadnutia posturálnych reflexov.

Demencia a depresia sú časté. Ortostatická hypotenzia, zápcha alebo problémy s močením sú možné. Často sú ťažkosti s prehĺtaním, ktoré sú plné aspirácie.

Pacienti nemôžu rýchlo striedať medzi rôznymi pohybmi. Citlivosť a sila sú zvyčajne zachované. Reflexy sú normálne, ale môžu byť ťažké spôsobiť v dôsledku silného trasenia a tuhosti. Seboroická dermatitída je bežná. Postencefalický parkinsonizmus môže byť sprevádzaný pretrvávajúcou odchýlkou hlavy a očí (okulogické krízy), dystónia, vegetatívna nestabilita a zmeny osobnosti.

Demencia pri Parkinsonovej chorobe

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Kód ICD-10

F02.3. Demencia pri Parkinsonovej chorobe (G20).

Spravidla sa objavuje 15-25% pacientov s ťažkou Parkinsonovou chorobou (degeneratívne-atrofické ochorenie extrapyramidového systému mozgu, tras, svalová rigidita, hypokinéza). Známky zjavného kognitívneho deficitu sa prejavujú u 14-53% takýchto pacientov. 

Klinika demencie má nízku špecifickosť. Okrem neurologických obligatnp príznakov Parkinsonovej choroby je považovaná za zmeny osobnosti, predovšetkým určených poruchami emocionálne a motivačné oblasti, čo znižuje, činnosť, emocionálne vyčerpanie, izolácie, náchylnosť k depresívne-hypochondriální formy reakcie). Pri diferenciálnej diagnóze je potrebné mať na pamäti, že podobné klinické prejavy sa môžu vyskytnúť pri vaskulárnej (multiinfarktnej) demencii s novotvarmi mozgu.

Liečba demencie pri Parkinsonovej chorobe je špecifická.

Hlavná antiparkinsoniká liečba sa uskutočňuje s prípravkami L-DOPA, ktoré znižujú nedostatok dopamínu. Tieto kroky pridávané anticholinergné liečivá (amantadín 200-400 mg / deň počas 2-4 mesiacov) a blokátory monoaminooxidázy (MAO) -B (selegilín 10 mg / deň po dlhú dobu). Antiparkinsonové prípravky s anticholínergným účinkom sú kontraindikované v prípadoch, keď je demencia u pacientov s Parkinsonovou chorobou spôsobená prídavkom Alzheimerovej choroby. Mal by sa vyhnúť používaniu liekov, ktoré ľahko spôsobia rozvoj neuroleptického parkinsonizmu. Treba pamätať na vysokú pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov psychopatológie s antiparkinsonikmi: zmätenosť, psychomotorická agitácia so strachom, halucinogénne poruchy.

Očakávané výsledky liečby:

• zníženie motorických porúch;
• zlepšenie kvality života pacienta a ľudí, ktorí sa o ne starajú.

Rehabilitačné opatrenia pre demenciu mierneho a stredného stupňa naznačujú terapiu zamestnaním, psychoterapiou, kognitívnym tréningom. Zvláštny význam, podobne ako u iných foriem demencie, je práca s rodinnými príslušníkmi, psychologická podpora pre ľudí, ktorí sa starajú o pacienta.

Kurz je určený predovšetkým závažnosťou neurologických porúch. Prognóza sa výrazne zhoršuje pri pripojení demencie.

Diagnóza Parkinsonovej choroby

Diagnóza je založená na klinických údajoch. Charakteristický tras odpočinku, bradykinézy alebo rigidity vyvolávajú otázku Parkinsonovej choroby. Bradykinéza pri parkinsonizme by mala byť diferencovaná od spomalenia pohybov a spasticity pri porážke kortikospinálnych traktov. V druhom prípade parizia sa vyvíja (slabosť alebo paralýza), hlavne v distálnych svaloch a existujú extensorové plantárne reflexy (Babinský symptóm). Spasticita v léziách kortikospinálneho traktu je spojená so zvýšeným svalovým tonusom a hlbokými šľachovými reflexmi; s pasívnym rozťahovaním svalov sa tón zvyšuje v pomere k stupňu napätia a potom sa náhle znižuje (jav skladacieho noža).

Diagnóza Parkinsonovej choroby je potvrdená inými charakteristickými príznakmi (napr. Zriedkavé blikanie, hypomia, porušenie posturálnych reflexov, charakteristické poruchy chôdze). Izolovaný tremor bez iných charakteristických symptómov naznačuje skoré štádium ochorenia alebo inú diagnózu. U starších ľudí je možné zníženie spontánnych pohybov alebo chôdze s malými schodmi (reumatickými) v dôsledku depresie alebo demencie; takéto prípady sa môžu ťažko odlíšiť od Parkinsonovej choroby.

Príčina parkinsonizmu sa stanovuje podľa anamnézy a neuroimagingu mozgu. Kľúčové je kraniocerebrálna trauma, mŕtvica, hydrocefalus, účinky liekov a toxínov, ako aj prítomnosť iných degeneratívnych neurologických ochorení v histórii.

[19], [20], [21], [22]

Liečba Parkinsonovej choroby

Lieky na Parkinsonovu chorobu

Tradične je prvou drogou levodopa, ale mnohí veria, že jej skoré užívanie urýchľuje vývoj vedľajších účinkov a znižuje citlivosť na liek; prednostne nepredpisujú levodopu, ale používajú anticholinergické lieky, agonisty amantadínu alebo dopamínu.

Levodopa, prekurzor dopamínu, prechádza hematoencefalickou bariérou a vstupuje do bazálneho jadra, kde sa dekarboxyluje na dopamín. Paralelné podávanie inhibítora karbidopy dekarboxylázy zabraňuje katabolizmu levodopy, čo umožňuje znížiť jej dávku a minimalizovať vedľajšie účinky.

Levodopa je najúčinnejšia proti bradykinéze a tuhosti, aj keď významne znižuje tremor. S ľahkým priebehom ochorenia sa levodopa môže vrátiť do takmer normálneho stavu a pacient, pripútaný na lôžko, sa presunie do ambulantnej schémy.

Medzi hlavné vedľajšie účinky levodopy patrí nočné mory, ortostatická hypotenzia, ospalosť, dyskinéza, ako aj halucinácie alebo delírium, najmä u starších ľudí s demenciou. Medzi periférne patria nevoľnosť, vracanie, hyperhidróza, kŕče brušných svalov a tachykardia. Dávka, pri ktorej sa vyvinú dyskinézy, klesá s pokračovaním liečby. Niekedy prináša minimálnu dávku vedúcu k zníženiu symptómov parkinsonizmu aj dyskinézu.

Karbidopa / levodopa v rôznych pomeroch je k dispozícii v tabletách 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 a tabliet s predĺženým uvoľňovaním 50/200 mg. Liečba začína tabletou 25/100 mg trikrát denne. Dávka sa zvyšuje každých 4 až 7 dní, kým sa nedosiahne maximálny pozitívny účinok alebo vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky sú minimalizované postupným zvyšovaním dávky a podávaním lieku počas jedla alebo po jedle (potraviny s vysokým obsahom bielkovín môžu zhoršiť vstrebávanie levodopy). Ak prevažujú periférne vedľajšie účinky, dávka karbidopy by sa mala zvýšiť. Zvyčajne užíva levodopu v dávke 400-1000 mg / deň v niekoľkých dávkach každých 2 až 5 hodín. Niekedy je potrebné zvýšiť dennú dávku na 2000 mg2.

Niekedy sa levodopa musí používať na podporu motorických funkcií, a to aj napriek halucináciám alebo deliriu, ktoré spôsobuje. Psychóza môže byť niekedy liečená kvetiapínom alebo klozapínom vo vnútri. Prakticky nezhoršujú príznaky parkinsonizmu alebo to robia v menšej miere ako iné neuroleptiká (napríklad risperidón, olanzapín). Nepredpisujte haloperidol. Počiatočná dávka kvetiapínu 25 mg 1-2 krát / deň sa zvyšuje o 25 mg každé 1 až 3 dni s toleranciou do 800 mg / deň. Počiatočná dávka klozapínu je 12,5-50 mg jedenkrát denne, zvyšuje sa na 12,5-25 mg dvakrát / deň pri týždennej kontrole klinického krvného testu počas 6 mesiacov, potom sa analýza vykoná raz za 2 týždne.

1. Používa sa tiež kombinácia levodopy s inhibítorom dekarboxylázy, benserazidom a inhibítormi katecholometyltransferázy (KOMT).
2. Podobná taktika sa používa pri použití kombinovaného činidla benserazid / levodopa).

Po 2-5 rokoch liečby levodopou vo väčšine prípadov existujú výkyvy motora (jav "zapnutie - off"), ktorý sa môže ukázať, že je výsledkom levodopou a výsledok ochorení. Výsledkom je skrátenie obdobia zlepšenia po každom príjme a rozlíšenie fáz od výraznej akinezie po nekontrolovanú hyperaktivitu. Tradične, keď je kolísanie levodopy podáva v minimálnej účinnej dávky a intervaly medzi dávkami skrátená na 1-2 hodiny. Alternatívne pridané agonisty dopamínu, podávané levodopy / karbidopy (200/50 mg) a selegilín.

Pri monoterapii počiatočných štádií parkinsonizmu je 50% amantadín 100 mg perorálne 1 až 3 krát denne účinný, môže sa ďalej zvyšovať účinok levodopy. Liečivo zvyšuje dopaminergnú aktivitu a anticholinergné účinky. Po niekoľkých mesiacoch monoterapie amantadín často stráca svoju účinnosť. Amantadín uľahčuje priebeh Parkinsonovej choroby s použitím neuroleptik. Medzi vedľajšie účinky amantadínu patrí opuch nôh, symptomatické a zmätenosť mysle.

Agonisty dopamínu priamo aktivujú dopamínové receptory v bazálnych jadrách. Je vnútri bromokriptín 1,25-50 mg 2 krát / deň, 0,05 mg pergolid 1 čas / deň až 1,5 mg, 3 krát / deň ropinirol 0,25-8 mg 3x / deň pramipexol 0,125-1, 5 mg 3-krát / deň. Pri monoterapii zriedka zostávajú účinné dlhšie ako niekoľko rokov, ale môžu byť účinné vo všetkých štádiách ochorenia. Skoré podávanie týchto liekov v kombinácii s nízkymi dávkami levodopy spomaľuje vzhľad dyskinéza a fenomén "na - off", pravdepodobne kvôli skutočnosti, že agonisty dopamínu stimulujú receptory dopamínu dlhší ako levodopy. Tento typ stimulácie je fyziologickejší a lepšie si uchováva receptory. Agonisty dopamínu sú užitočné v neskorých štádiách, kedy klesá odpoveď na levodopu alebo sa objavuje fenomén "on-off". Použitie agonistov dopamínu obmedzujúce vedľajšie účinky (napr., Sedácia, nevoľnosť, ortostatická hypotenzia, poruchy vedomia, delírium, psychózy). Zníženie dávky levodopy znižuje vedľajšie účinky agonistov dopamínu. Príležitostne pergolid vyvoláva fibrózu (pleura, retroperitoneálny priestor alebo srdcové chlopne).

Selegilín, selektívny inhibítor monoamin oxidázy typu B (MAOB) inhibuje jeden z dvoch hlavných enzýmov štiepiacich dopamínu v mozgu. Niekedy moderovať fenomén "zase - off" selegilín pomáha predĺžiť účinok levodopy. V ranom vymenovanie monoterapii selegilínu môže oddialiť nutnosť vymenovanie levodopy o 1 rok. Týmto zvýšením zvyškovej dopamín v ranom štádiu ochorenia alebo zníženie oxidačný metabolizmus dopamínu, selegilín spomaľuje progresiu ochorenia. Dávka 5 mg orálne 2 krát / deň dáva hypertenzná kríza po syrov použití, ktoré obsahujú tyramín, na rozdiel od neselektívnych inhibítorov MAO blokovaním izoenzýmy A a B sám je prakticky bez vedľajších účinkov, selegilín potencuje levodopy vedľajšie účinky (napríklad dyskinézy, psychotické účinky , nevoľnosť), ktorá diktuje zníženie jeho dávky.

Razagilín, nový inhibítor MAAA, ktorý nie je metabolizovaný na amfetamín, sa javí ako účinný a dobre znášaný v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Či rasagilín má iba symptomatický a / alebo neuroprotektívny účinok, nie je ešte jasný.

Anticholinergné lieky môžu byť použité ako monoterapia v skorých štádiách choroby, a neskôr - na podporu pôsobenia levodopy. Medzi nimi, benztropin smerom dovnútra od 0,5 mg v noci na 2 mg 3x / deň, a trihexyfenidylu 2-5 mg perorálne trikrát / deň. Ktoré je účinné pre liečbu trasiem antihistaminiká s anticholinergným účinkom (napr. Difenhydramín 25-50 mg perorálne 2-4 krát / deň, orfenadrín 50 mg orálne 1-4 krát / deň. Anticholinergiká (napr., Benztropin) schopné uľahčiť aplikáciu na aplikácie v dôsledku parkinsonizmu neuroleptiká. Tricyklické antidepresíva s anticholinergným účinkom (napr., 10 až 150 mg po amitriptylín pred spaním) sú účinné v kombinácii s levodopou. Tieto anticholinergiká dávky zvyšujú veľmi pomaly. Medzi vedľajšie s účinkami anticholínergných liečiv, obzvlášť nepríjemné u starších pacientov: sucho v ústach, retencia moču, zápcha, rozmazané videnie, zmätenosť, delírium a porušenie termoregulácie kvôli zníženému poteniu.

Inhibítory katechol-O-metyltransferázy (COMT), (napr., Entakapon, tolkapon) inhibujú rozkladu dopamínu, a teda sú účinné v kombinácii s levodopou. Kombinácie levodopy, karbidopy a entakaponu sú možné. Každý levodopa dal 200 mg entakaponu v Príjem 1 deň, ale nie viac ako 1600 mg / deň (takže ak levodopa sa aplikuje 5 krát denne, 1 g entakaponu podávať 1 čas / deň). Z dôvodu toxického účinku na pečeň sa zvyčajne používa tolcap.

[23], [24], [25], [26]

Chirurgická liečba Parkinsonovej choroby

Pokiaľ choroba pokračuje, napriek modernej terapii vzniká otázka chirurgickej liečby. Výberovou metódou je vysokofrekvenčná elektrická stimulácia subtamického telesa. Pri dyskinéze indukovanej levodopou sa uskutočňuje stereotaktická deštrukcia zadného segmentu svetlej gule (pallidotómia). Ak sa vyskytne bradykinéza, jav "on-off" a dyskinézie indukovanej levodopou nie dlhšie ako 4 roky, operácia významne znižuje zodpovedajúce sťažnosti. Keď exprimovaný tremor môže byť účinnou stimuláciou mediálneho ventrálneho jadra talamu. Experimenty sa vykonávajú s liečbou, čo potenciálne zvyšuje obsah dopamínu v mozgu, - transplantácia embryonálnych dopamínových neurónov.

Fyzická liečba Parkinsonovej choroby

Cieľom je maximalizovať dennú aktivitu pacientov s Parkinsonovou chorobou. Pravidelný cvičebný program alebo fyzioterapia pomáha zlepšiť fyzickú kondíciu pacientov a vzdeláva ich adaptačné stratégie. Vzhľadom na ochorenie, pri užívaní antiparkinsoník a znižovaní aktivity, sa zvyčajne vyvíja zápcha, preto treba pozorovať stravu s vysokým obsahom rastlinných vlákien. Pomôžte potravinárskym prísadám (ako je psyllium) a ľahkým preháňadlám (napríklad bisacodyl 10-20 mg orálne 1 denne / deň).