Perkusia pľúc

Perkusia je poklepávanie na oblasti povrchu tela, ktoré odhaľuje fyzikálne vlastnosti podkladových orgánov, tkanív a rôznych útvarov: dutých (vzduchových), kvapalných (zhutnených) a kombinovaných. V tomto ohľade je hrudník, kde sa nachádzajú orgány s rôznymi fyzikálnymi vlastnosťami, dôležitým objektom výskumu. Ako už bolo uvedené, perkusia sa rozšírila po tom, čo slávny J. Corvisart začiatkom 19. storočia preložil do francúzštiny pojednanie viedenského lekára L. Auenbruggera (1722-1809), v ktorom tento opísal metódu podobnú poklepávaniu na vínne sudy, ktorú používal jeho otec, vinár, na určenie hladiny vína v nich. Perkusia zaujíma osobitné miesto pri vyšetrení dýchacích orgánov.

Rôzne hustoty vzduchu, tkaniva s nízkym obsahom vzduchu a bez vzduchu zodpovedajú rôznym odtieňom perkusného zvuku, ktoré odrážajú stav dýchacích orgánov priliehajúcich k hrudnej stene. Hlasitosť, výška a trvanie zvuku získaného pri perkusii hrudníka v konečnom dôsledku závisia od hustoty a elasticity perkusovanej oblasti. Najväčší vplyv na kvalitu zvuku majú vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchým vnútorných orgánov, krv). Čím viac sa hustota a elasticita prostredia, ktorým vibrácie prechádzajú, líšia, tým heterogénnejší bude perkusný zvuk, tým viac sa bude líšiť od zvonivého, tzv. tympanického zvuku, pripomínajúceho zvuk získaný pri údere na bubon (tympanum - bubienok) a vznikajúceho pri perkusii dutých útvarov obsahujúcich vzduch (poklepávanie na črevnú oblasť). Čím menší je obsah vzduchu v perkusnej oblasti a čím hustejšie prvky, tým tichší, kratší a tupejší bude zvuk (tuposť perkusného zvuku, absolútne tupý - „pečeňový“, „femorálny“ zvuk).

Typy a pravidlá perkusie pľúc

Rôzne odtiene perkusie je možné získať pomocou rôznych techník: poklepávaním špeciálnym kladivkom (väčšina lekárov používa ako také kladivo prst) priamo na telo vyšetrovanej osoby (priama perkusia) a poklepávaním na telo vyšetrovanej osoby pomocou prídavného vodiča (pleximeter), ktorý sa používa ako rôzne platničky alebo častejšie prst druhej ruky, pevne priložený k povrchu tela (nepriama perkusia). Prevažná väčšina lekárov používa nepriamu perkusiu „prst na prst“.

Pri perkusii treba pamätať na to, že úder by mal byť nasmerovaný striktne kolmo na povrch pleximetra, mal by byť ľahký, krátky (rýchly), podobný elastickému úderu tenisovej loptičky, ktorý sa dosiahne pohybom iba ruky v zápästnom kĺbe s predlaktím v nehybnej polohe.

Perkusia sa vykonáva s cieľom identifikovať zmeny fyzikálnych vlastností (pomer vzduchu a hustých prvkov) orgánu alebo jeho časti (porovnávacia perkusia) alebo určiť hranice orgánu a zónu zmenených fyzikálnych vlastností (topografická perkusia).

Porovnávacie bicie nástroje

Pri porovnávacej perkusii hrudníka, ktorá sa vykonáva pozdĺž medzirebrových priestorov a je hlasná, sa najprv určí charakter zvuku získaného nad symetrickými oblasťami pľúc, pričom sa pri takomto porovnaní prirodzene vylučuje predno-dolná časť ľavej polovice hrudníka - miesto projekcie srdcovej oblasti, zbavené vzduchu. Pri perkusii oblasti oboch hrotov pľúc (supraklavikulárny a podkľúčny priestor) sa zisťuje určitá asymetria zvukových údajov: v dôsledku vyvinutejších svalov pravej polovice hrudníka a väčšej úzkosti pravého horného laločného priedušky je perkusný zvuk nad pravým hrotom zvyčajne tupejší. Treba poznamenať, že perkusia hrotov pľúc mala kedysi mimoriadny význam kvôli vysokej prevalencii pľúcnej tuberkulózy (táto lokalizácia je typická pre infiltratívnu formu tuberkulózy). Porovnávacia perkusia nám umožňuje odhaliť špeciálny perkusný zvuk nad pľúcami - jasný pľúcny. Je to výsledok transformácií, ktorými prechádza tympanický tón (v dôsledku vibrácií vzduchu vo vnútri elastických alveol) pri prechode cez heterogénne intersticiálne tkanivo pľúc, hrudnú stenu. Dôležitejšie je však odhalenie zmien tohto zvuku v jednotlivých oblastiach hrudníka: tupý (od tuposti po absolútnu tuposť) alebo tympanický.

Tuposť (skrátenie) perkusie je väčšia, čím viac hustých prvkov je v nej, tým viac sa stráca vzdušnosť (tekutina, infiltrácia, nádorové tkanivo) v perkusiálnej zóne, čo umožňuje odhaliť túto oblasť v rôznych hĺbkach pri použití rôznej sily nárazu: čím silnejší je náraz (hlasný hlboký náraz), tým hlbšia je oblasť zhutnenia. Tuposť zvuku naznačuje prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách, ktorej veľké množstvo spôsobuje tupý perkusiálny zvuk (exsudát, hnis, transudát, krv). V tomto prípade by sa zvyčajne malo nahromadiť najmenej 500 ml tekutiny, ale pomocou mäkkého (slabého) nárazu je možné tekutinu zistiť aj v pleurálnych dutinách. Charakteristiky hornej hranice perkusie nám umožňujú rozlíšiť povahu pleurálnej tekutiny. V prítomnosti zápalu (exsudátu) má horná hranica tuposti tvar zakrivenej čiary s vrcholom pozdĺž axilárnych línií, čo je charakteristické pre nerovnomerný nárast hladiny tekutiny (Damoiseau-Sokolovova čiara), spojený s rôznou poddajnosťou podkladového pľúcneho tkaniva voči tlaku tekutiny. Transudát sa vyznačuje úrovňou zóny tuposti bližšie k horizontále.

Tuposť pľúcneho perkusionálneho zvuku je charakteristická pre počiatočné štádiá infiltratívneho procesu v pľúcach ( pneumónia ), iné zhutnenia pľúcneho tkaniva (výrazná atelektáza, najmä obštrukčná, pľúcny infarkt, nádor pľúc, zhrubnutie pleurálnych listov).

So znížením alebo stenčením hustých prvkov pľúcnych štruktúr sa zvyšuje tympanický tón perkusie, ktorý pri pľúcnom emfyzéme (strata elasticity alveol, ale zachovanie integrity väčšiny alveolárnych sept, čo zabraňuje vzniku skutočnej tympanitídy) nadobúda charakter „krabice“ alebo „vankúša); zvuk sa stáva výrazným tympanickým nad pľúcnou dutinou (kavernózna dutina, vyprázdnený absces, veľká bronchiektázia, pneumotorax, veľké emfyzematózne buly).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Topografická perkusia pľúc

Topografická perkusia pľúc odhaľuje hranice konkrétneho orgánu alebo zisteného patologického útvaru pomocou tichej perkusie pozdĺž rebier a medzirebrových priestorov a pleximetrický prst sa umiestni rovnobežne s perkusovanou hranicou (napríklad horizontálne pri určovaní dolnej hranice pľúc). Poloha určenej hranice sa fixuje pomocou identifikačných orientačných bodov. V prípade orgánov hrudníka sú to kľúčne kosti, rebrá, medzirebrové priestory, stavce a zvislé čiary (predná stredná, pravá a ľavá hrudná kosť, parasternálna, stredná kľúčna kosť, predná, stredná, zadná axilárna, lopatková, zadná stredná čiara). Rebrá sa počítajú spredu, počnúc druhým rebrom (miesto jeho úponu k hrudnej kosti je medzi rukoväťou hrudnej kosti a jej telom), prvé rebro zodpovedá kľúčnej kosti. Vzadu sa rebrá počítajú na základe tŕňových výbežkov stavcov (tŕňový výbežok 7. krčného stavca sa dá ľahko identifikovať: najviac vyčnieva pri predklone hlavy) a dolného uhla lopatky, ktorý zodpovedá 7. rebru.

Dolný okraj pľúc vpravo a vľavo sa nachádza na rovnakej úrovni (prirodzene, vľavo sa určuje od prednej axilárnej čiary kvôli prítomnosti srdcového zárezu a oblasti sleziny), pozdĺž pravej parasternálnej čiary - horného okraja 6. rebra, pravej strednej kľúčnej kosti - šiesteho medzirebrového priestoru, oboch predných axilárnych čiar - 7. rebra, stredných axilárnych čiar - 8. rebra, zadnej axilárnej kosti - 9. rebra, lopatkových čiar - 10. rebra, zadnej strednej kosti - 11. hrudného stavca.

Posun dolného okraja pľúc smerom nadol sa zisťuje predovšetkým pri pľúcnom emfyzéme, menej často - počas záchvatu bronchiálnej astmy. V prvom prípade je takýto posun trvalý, má tendenciu sa zvyšovať v dôsledku progresie hyperairiness pľúc, v druhom prípade sa pozoruje aj bez emfyzému v dôsledku akútneho rozšírenia pľúc v dôsledku ťažkostí s výdychom charakteristických pre bronchiálnu astmu. Prítomnosť tekutiny a plynu v pleurálnej dutine vedie k posunu dolného okraja pľúc smerom nahor, čo sa pozoruje aj pri vysokej polohe bránice (výrazná obezita, tehotenstvo, veľký ascites, plynatosť), čo je zvyčajne sprevádzané znížením objemu hrudníka a plnením pľúc vzduchom (zníženie vitálnej kapacity pľúc), čo vedie k respiračnému zlyhaniu a hemodynamickým poruchám v pľúcnom obehu.

Uvedené posuny dolného okraja pľúc sú zvyčajne sprevádzané znížením pohyblivosti (exkurzie) dolného pľúcneho okraja, ktoré je určené stredoaxilárnou čiarou: normálne vo vzťahu k VIII. rebru pľúcny okraj klesá o 4 cm počas hlbokého nádychu a stúpa o 4 cm počas maximálneho výdychu, a teda respiračná exkurzia dolného pľúcneho okraja pozdĺž tejto čiary je 8 cm. Ak je ťažké nadýchnuť sa a zadržať dych, tento indikátor sa určí postupným použitím niekoľkých pravidelných nádychov a zaznamenaním perkusnej polohy dolného pľúcneho okraja zakaždým.

Určenie hranice pľúcneho okraja a stupňa jeho posunutia počas dýchania je dôležitou technikou pre včasnú detekciu pľúcneho emfyzému, čo je určite obzvlášť cenné pri dynamickom monitorovaní pacienta.

Na objasnenie určitých zmien v zodpovedajúcich lalokoch pľúc je dôležité poznať ich topografiu. Vpravo sa na predný povrch premietajú horný a stredný lalok (hranica medzi nimi začína na úrovni úponu 4. rebra k hrudnej kosti, potom ide šikmo k 6. rebru pozdĺž strednej kľúčnej čiary, kde dosahuje hranicu dolného laloku), na pravej strane - stredný a dolný lalok, vľavo je predný povrch obsadený horným lalokom, na ľavej strane - horným a dolným (hranica medzi nimi, rovnako ako vpravo, začína od 6. rebra pozdĺž strednej kľúčnej čiary, ale potom ide šikmo nahor späť k lopatke), malá časť horných lalokov sa premieta z oboch strán hore vzadu, hlavný povrch oboch polovíc hrudníka tvoria dolné laloky.

Výška vrchných častí

	Vpravo	Vľavo
Vpredu	3 cm nad úrovňou kľúčnej kosti	3,5 cm nad kľúčnou kosťou
Za	Na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca	0,5 cm nad úrovňou tŕňového výbežku VII. krčného stavca

Šírka Krenigovho okraja: pravý - 5 cm, ľavý - 5,5 cm

Dolné okraje pľúc

Typografické čiary	Vpravo	Vľavo
Parasternálny	Piaty medzirebrový priestor	-
Stredná klavikulárna	VI. rebro	-
Predná axilárna	VII. rebro	VII. rebro
Stredná axilárna	VIII. rebro	VIII. rebro
Zadná axilárna	IX. rebro	IX. rebro
Škapuliar	X rebro	X rebro
Paravertebrálny	Tŕňový výbežok XI hrudného stavca	Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Mobilita dolných okrajov pľúc, cm

	Vpravo			Vľavo
Topografická čiara	Pri inhalácii	Pri výdychu	Celkovo	Pri inhalácii	Pri výdychu	Celkovo
Stredná klavikulárna	2	2	4	-	-	-
Stredná axilárna	3	3	6	3	3	B.
Škapuliar	2	2	4	2	2	4