Auskultácia pľúc: hlavné nálezy

Auskultácia pľúc je metóda na posúdenie zvukov produkovaných prúdením vzduchu cez dýchacie cesty a ich interakciou s alveolmi a pohrudnicou. V modernej terminológii je vhodné rozdeliť všetky počuteľné zvuky do troch skupín: primárne dýchacie zvuky, sekundárne dýchacie zvuky a javy hlasovej rezonancie. [1]

Primárna hodnota auskultácie spočíva v tom, že poskytuje rýchle informácie o type patológie a jej lokalizácii: či je prítomná bronchiálna obštrukcia, známky konsolidácie pľúcneho tkaniva, tekutina v pleurálnej dutine a či je postihnutá pleura. Akýkoľvek nález sa však interpretuje iba v spojení so sťažnosťami pacienta, fyzikálnym vyšetrením, frekvenciou dýchania, saturáciou kyslíkom a ďalšími údajmi. [2]

Presnosť auskultácie je obmedzená. Metaanalýza hodnotiaca diagnostickú presnosť auskultácie u dospelých s respiračnými ťažkosťami ukazuje, že stetoskop sám o sebe zriedka poskytuje dostatočnú istotu na vylúčenie alebo potvrdenie špecifickej diagnózy bez dodatočného testovania. Preto auskultácia funguje skôr ako súčasť algoritmu než ako konečné „diagnostické potvrdenie“. [3]

V praxi je vážnym problémom reprodukovateľnosť termínov. Výskum ukazuje, že zhoda medzi lekármi je výrazne lepšia pri použití jednoduchých kategórií „sipot“ a „krepitus“ ako pri pokuse o klasifikáciu mnohých zriedkavých podtypov. Preto súčasné odporúčanie: opísať zvuk z hľadiska jeho nástupu, farby tónu a správania sa pri kašli, a nie používať zriedkavé historické termíny. [4]

Tabuľka 1. Čo dokáže auskultácia a kde sú jej možnosti nedostatočné

Klinická otázka	Čo nám môže povedať auskultácia?	Čo sa často vyžaduje navyše?
Existuje bronchiálna obštrukcia?	predĺžený výdych, sipot	spirometria, vrcholová flowmetria, hodnotenie odpovede na bronchodilatanciá
Dochádza k zhutneniu pľúcneho tkaniva?	bronchiálne dýchanie na periférii, zvýšená hlasová rezonancia, lokálna krepitácia	röntgen hrudníka alebo CT vyšetrenie
Je tam pleurálny problém?	pleurálne trenie, oslabenie dýchacích zvukov, špeciálne hlasové fenomény nad hladinou tekutiny	ultrazvuk pľúc, röntgen
Existuje „tiché pľúca“?	prudké oslabenie dýchacích zvukov	posúdenie závažnosti, zloženie krvných plynov, vizualizácia podľa indikácie

Zdroje pre tabuľku. [5]

Príprava a technika: ako zabezpečiť spoľahlivé počúvanie

Kvalitná auskultácia začína vhodnými podmienkami. Tie vyžadujú ticho, teplú miestnosť, pohodlnú polohu pacienta a pevný kontakt medzi membránou stetoskopu a pokožkou. Odev medzi stetoskopom a pokožkou vytvára artefakty a studená membrána môže spôsobiť svalové napätie a zbytočný hluk. [6]

Následne sa stanoví štandard dýchania. Pacienta sa zvyčajne požiada, aby dýchal hlbšie ako zvyčajne, cez mierne otvorené ústa, pokojným tempom, bez hyperventilácie. Je dôležité sledovať závraty: ak je dýchavičnosť silná, je lepšie počúvať v krátkych dávkach 2-3 nádychov na bod, než nútiť osobu, aby sa viackrát zhlboka nadýchla za sebou. [7]

Poloha pacienta ovplyvňuje výsledky. V ideálnom prípade sa auskultácia vykonáva zozadu a spredu, pričom pacient sedí. Ak pacient leží, zadné bazálne oblasti môžu byť „tlmené“ a kongescia a jemné sipoty na báze nemusia byť počuteľné, alebo naopak, môžu sa objaviť v dôsledku hypoventilácie. [8]

Kľúčovým princípom algoritmu je symetrické porovnanie. Najprv sa vyberie bod vpravo a potom zrkadlový bod vľavo. To znižuje riziko nesprávnej interpretácie individuálnych charakteristík a rýchlejšie odhalí lokálne asymetrie, ktoré často majú diagnostickú hodnotu. [9]

Tabuľka 2. Praktická schéma auskultačných bodov u dospelých

Zóna	Orientačný bod	Čo sa najčastejšie zachytáva?
Vrchy vpredu	supraklavikulárne oblasti	asymetria ventilácie, lokálne suché sipoty
Predné časti	pozdĺž strednej kľúčnej línie, 2-4 medzirebrové priestory	bronchiálna obštrukcia, lokálne zmeny
Bočné časti	pozdĺž stredoaxilárnej línie	bazálne šelesty, pleurálne javy
Horné laloky zozadu	supraskapulárna oblasť	lokálne ohniskové zmeny
Medzilopatková oblasť	paravertebrálne	bronchiálne dýchanie je zvyčajne bližšie k veľkým prieduškám
Spodné časti zozadu	pod uhlom lopatky, bližšie k spodnej časti pľúc	krepitus, kongestívne zmeny, pleurálny výpotok

Zdroje pre tabuľku. [10]

Normálne dýchacie zvuky a prijateľné odchýlky

Normálne dychové zvuky závisia od miesta počúvania. Nad priedušnicou a veľkými prieduškami je zvuk hlasnejší, vyšší a drsnejší, pretože prúdenie vzduchu je turbulentnejšie. Na periférii, nad alveolárnymi zónami, je zvuk jemnejší a tichší a výdych je kratší a menej výrazný. [11]

V každodennej klinickej praxi sa najčastejšie používajú dva kľúčové koncepty: vezikulárne dýchanie ako normálny periférny vzorec a bronchiálne dýchanie ako zvuk bežne obmedzený na veľké dýchacie cesty. Ak sa bronchiálne dýchanie vyskytuje tam, kde sa očakáva vezikulárne dýchanie, naznačuje to zhutnenie tkaniva, zhutnenie dutiny alebo kompresiu pľúc pri zachovanej priechodnosti priedušiek. [12]

Sila dychových zvukov závisí od viac než len pľúc. Štíhli ľudia ich počujú hlasnejšie, zatiaľ čo ľudia s výrazným podkožným tkanivom a svalnatou hrudnou stenou pociťujú tlmené dýchanie. Znížené hladiny zvuku sú možné aj pri plytkom dýchaní, bolesti, slabosti dýchacích svalov a obmedzenom rozťahovaní hrudníka. [13]

Je dôležité rozlišovať medzi normálnymi variáciami a „tichými pľúcami“. Prudké, jednostranné oslabenie dýchacích zvukov, najmä s dýchavičnosťou, bolesťou alebo zníženou saturáciou kyslíkom, si vyžaduje vylúčenie pleurálneho výpotku, pneumotoraxu, atelektázy a iných príčin, a nie vysvetlenie „individuálnych charakteristík“. [14]

Tabuľka 3. Normálne typy dychových zvukov a kde ich očakávať

Typ hluku	Kde sa to počuje?	Ako to znie?	Ktorý záver je bezpečný?
Tracheálna	nad priedušnicou	hlasný, vysoký	normálne pre túto zónu
Bronchiálne	nad hrudnou kosťou, medzi lopatkami, bližšie k veľkým prieduškám	„dutý“, nádych a výdych sú rovnako počuteľné	normálne iba v očakávaných zónach
Vezikulárny	väčšina periférie	jemne, nadýchnite sa hlasnejšie, vydýchnite krátko	znak zachovaného vetrania priestoru

Zdroje pre tabuľku. [15]

Zmeny hlavných respiračných zvukov v patológii

Znížené dýchacie zvuky môžu mať niekoľko mechanizmov. Buď sa vzduch horšie dostane do špecifickej oblasti pľúc, ako je to pri bronchiálnej obštrukcii a atelektáze, alebo sa zvuk horšie dostane k hrudnej stene, ako je to pri pleurálnom výpotku, zhrubnutí pleury alebo závažnej hyperinflácii. Klinicky je dôležité rozlišovať medzi „lokalizovaným útlmom“ a „difúznym útlmom“, pretože príčiny sa líšia. [16]

Výskyt bronchiálnych dychových zvukov v periférnych oblastiach sa najčastejšie spája s konsolidáciou pľúcneho tkaniva, keď sa zvuk z veľkých dýchacích ciest lepšie prenáša. Klasickým scenárom je alveolárna konsolidácia pri pneumónii, ako aj zmeny kompresie nad pleurálnym výpotkom. Dôležité objasnenie: jeden zvuk nemusí nevyhnutne znamenať diagnózu, ale kombinácia „bronchiálnych dychových zvukov a zvýšenej hlasovej rezonancie“ zvyšuje pravdepodobnosť konsolidácie. [17]

Drsné, vezikulárne dýchacie zvuky a predĺžený výdych často odrážajú bronchiálnu obštrukciu, zápal bronchiálnej steny alebo bronchospazmus. Sipot môže chýbať, najmä ak je obštrukcia mierna alebo ak pacient dýcha plytko. Preto je posúdenie času výdychu a úsilia rovnako dôležité ako „hľadanie sipotov“. [18]

Obzvlášť dôležité je zvážiť obštrukciu horných dýchacích ciest. Stridor, drsný, vysoký zvuk, sa častejšie spája s problémom v hrtane alebo priedušnici a vyžaduje si iný prístup ako sipot spojený s astmou. Ak je hluk, počuteľný z diaľky, sprevádzaný narastajúcou dýchavičnosťou, medzirebrovou retrakciou alebo poruchou reči, je to dôvod na okamžité vyšetrenie. [19]

Tabuľka 4. Ako interpretovať zmeny v základných dychových zvukoch

Nájsť	Pravdepodobný mechanizmus	Bežné príčiny	Čo skontrolovať ďalej
Difúzny útlm	hypoventilácia alebo slabé vedenie zvuku	hyperinflácia, obezita, plytké dýchanie	frekvencia dýchania, saturácia kyslíkom, perkusia
Lokálne oslabenie	vetranie priestoru je znížené	atelektáza, pleurálny výpotok, pneumotorax	symetria hrudníka, perkusia, ultrazvuk pľúc
Bronchiálne dýchanie na periférii	tesnenie vedie zvuk	pneumónia, infarkt pľúc, dutina s drenážnym bronchom	hlasové fenomény, vizualizácia
Predĺžený výdych	bronchiálna obštrukcia	astma, chronická obštrukčná choroba pľúc, bronchitída	vrcholová flowmetria, spirometria

Zdroje pre tabuľku. [20]

Ďalšie respiračné zvuky: sipot, krepitácie, pleurálne trenie

Sipot je nepretržitý, melodický zvuk, ktorý vzniká zúžením dýchacích ciest a turbulentným prúdením vzduchu. Najčastejšie je hlasnejší pri výdychu, ale pri ťažkej obštrukcii ho možno počuť aj pri nádychu. Dôležitá rada: generalizovaný sipot je skôr konzistentný s generalizovanou obštrukciou, zatiaľ čo fokálny sipot vyžaduje vylúčenie lokalizovanej obštrukcie vrátane cudzieho telesa alebo nádoru. [21]

Nízkofrekvenčné „bzučivé“ sipoty, ktoré sa môžu po zakašliavaní zmeniť, sa najčastejšie spájajú s hlienom vo veľkých prieduškách. V modernej terminológii sa takéto zvuky často klasifikujú ako „ronchi“, ale praktická hodnota tohto termínu spočíva v jeho správaní: ak sa zvuk po zakašliavaní výrazne zmení, pravdepodobne ide o sekréty. [22]

Krepitácie sú krátke, nehudobné, „praskavé“ zvuky, najčastejšie počuteľné počas nádychu. Mechanizmus sa pripisuje buď otvoreniu predtým uzavretých periférnych dýchacích jednotiek, alebo prechodu vzduchu cez tekutinu v malých štruktúrach, v závislosti od klinického kontextu. Užitočným pravidlom je, že krepitácie zvyčajne nezmiznú po kašľaní, na rozdiel od niektorých vlhkých chropov. [23]

Vlhké chrapoty sa vyskytujú, keď je v dýchacích cestách tekutina a môžu byť jemné, stredné alebo hrubé. Vzhľadom na nízku reprodukovateľnosť jemných podtypov v reálnej komunikácii je však lepšie opísať tri veci: kde je zvuk počuť, v akej fáze dýchania a či sa mení po zakašliavaní. Tento prístup znižuje riziko „falošnej presnosti“.

Pleurálne trenie je drsný, škriabavý zvuk, ktorý možno počuť počas nádychu aj výdychu a často sa zintenzívňuje tlakom stetoskopu. Odráža trenie zapálených pleurálnych vrstiev a nemal by sa zamieňať so sipotom, pretože liečba pleurálnej bolesti a bronchiálnej obštrukcie je zásadne odlišná. [25]

Tabuľka 5. Ako rozlíšiť hlavné dodatočné zvuky

Prihlásiť sa	Sipot	Nízke sipoty spojené s hlienom	Krepitus	Pleurálne trenie
Kde vzniká?	zúžené priedušky	veľké priedušky s hlienom	periférne časti pľúc	pleurálne listy
Fáza dýchania	častejšie vydychujte	nádych a výdych	častejšie sa nadýchnite	nádych a výdych
Muzikálnosť	Áno	častejšie áno alebo zmiešané	Nie	Nie
Kašeľová reakcia	zvyčajne sa mení len málo	často sa mení	zvyčajne nezmizne	nezmizne
Časté asociácie	astma, obštrukcia	bronchitída, sekrécia	pneumónia, edém, intersticiálne procesy	zápal pohrudnice, subpleurálne procesy

Zdroje pre tabuľku. [26]

Hlasové fenomény a syndrómová interpretácia

Hlasové fenomény dopĺňajú respiračnú auskultáciu a pomáhajú podozrievať zhutnenie alebo kompresiu pľúcneho tkaniva. Základný prístup zahŕňa posúdenie zmien v prenose reči cez hrudnú stenu vrátane zvýšenej výslovnosti slov a zmien v zafarbení hlasu. [27]

Egofónia je príkladom kvalitatívnej zmeny v zafarbení reči, ktorá je spojená so zmenenou filtráciou zvukovej frekvencie počas zhutnenia alebo kompresie pľúcneho tkaniva. Klasicky sa opisuje ako „nosový“ tón, zatiaľ čo klinicky sa často diskutuje nad hornou úrovňou pleurálneho výpotku alebo v konsolidačnej zóne. [28]

Bronchofónia a šepkaná pektoraliloquy odrážajú zvýšený prenos hlasu cez oblasť, ktorá vedie zvuk lepšie ako normálne, ako napríklad pri konsolidácii. Tieto testy nie sú „magické“, ale sú užitočné, keď sú auskultačné nálezy hraničné a sú potrebné ďalšie indície o lokálnej konsolidácii.

Syndromický prístup integruje všetky nálezy. Napríklad kombinácia bronchiálnych dychových zvukov, lokalizovaných krepitácií a zvýšených vokalizácií zvyšuje pravdepodobnosť konsolidácie, zatiaľ čo kombinácia oslabených dychových zvukov s tuposťou pri perkusii a charakteristickou zónou hlasových zmien poukazuje na pleurálny výpotok. V prípade pochybností sa ako rýchla metóda objasnenia čoraz častejšie používa ultrazvuk pľúc. [30]

Tabuľka 6. Kombinácie nálezov a najpravdepodobnejšie syndrómy

Kombinácia	Čo je najpravdepodobnejšie?	Ďalší praktický krok
Bronchiálne dýchanie na periférii plus zvýšená hlasová rezonancia	konsolidácia	röntgen hrudníka, ultrazvuk pľúc, ak je to indikované
Lokalizovaný krepitus spolu s horúčkou a tachypnoe	pneumónia alebo iné zápalové ložisko	posúdenie závažnosti, zobrazovacie vyšetrenia na potvrdenie
Difúzne sipot a predĺžený výdych	generalizovaná obštrukcia	bronchodilatancium, posúdenie odpovede, spirometria, ak je to možné
Znížené dýchacie ozvy pod úrovňou plus pleuritická bolesť a možná egofónia nad úrovňou	pleurálny výpotok alebo zápal pohrudnice	ultrazvuk pľúc na potvrdenie tekutiny
Prudké jednostranné oslabenie dýchania a akútna dýchavičnosť	pneumotorax, atelektáza	posúdenie núdzových situácií, zobrazovanie, monitorovanie saturácie kyslíkom

Zdroje pre tabuľku. [31]

Keď auskultácia nestačí: indikácie pre ďalšie vyšetrenia

Pri podozrení na pneumóniu mnohé klinické smernice zdôrazňujú potrebu potvrdenia infiltrátu zobrazovacími metódami, pretože auskultácia a symptómy nie vždy poskytujú dostatočnú špecificitu. Okrem toho normálny počiatočný RTG hrudníka úplne nevylučuje pneumóniu u klinicky závažných pacientov a niekedy je potrebné opakované zobrazovanie. [32]

Keď je potrebná rýchla reakcia pri lôžku pacienta, ultrazvuk pľúc sa stáva čoraz dôležitejším. Nedávne systematické prehľady preukazujú vysokú citlivosť ultrazvuku na detekciu konsolidácií a radu komplikácií, najmä v urgentných situáciách a u kriticky chorých pacientov, za predpokladu dodržania správnej techniky a zaškolenia operátora. [33]

Auskultácia je obzvlášť náchylná na subjektívne vplyvy a podmienky: hluk v miestnosti, oblečenie, nízka kvalita stetoskopu, charakteristiky hrudnej steny a skúsenosti lekára. Preto je v prípade klinických nezrovnalostí vždy vhodnejšie spoliehať sa na dynamiku stavu, vitálne funkcie a objektívne overovacie metódy, než na „presný popis zvuku“. [34]

Nakoniec existujú situácie, kedy je čas kritický: progresívne respiračné zlyhanie, výrazný pokles saturácie kyslíkom, príznaky obštrukcie horných dýchacích ciest, náhla jednostranná bolesť na hrudníku s dýchavičnosťou. V týchto prípadoch nie je cieľom auskultácie „objasnenie termínu“, ale rýchla identifikácia hrozivého syndrómu a urýchlenie nasmerovania pacienta. [35]