Auskultácia pľúc

Auskultačné metóda výskumu, rovnako ako perkusie, tiež umožňuje vyhodnotiť zvukové efekty, ktoré sa vyskytujú v jednom alebo iného orgánu a ukazujúce fyzikálne vlastnosti týchto orgánov. Na rozdiel od perkusie však auskultácia (počúvanie) umožňuje opraviť zvuky, ktoré sa objavujú v dôsledku prirodzeného fungovania orgánu. Tieto zvuky sú zachytené buď priamym nanesením ušné časti k telu subjektu (priame počúvania) alebo pomocou špeciálnych zachytávania a vodivých systémov - stetoskop a stetoskop (sprostredkované počúvania).

Prednosť pri objave počúvaním ako jeden z hlavných metód objektívneho výskumu, ako už bolo spomenuté, patrí do slávneho francúzskeho kliník R. Laennec, ktorý, zdá sa, že prvýkrát použité nepriame počúvanie, počúvanie hrudníka ucha mladého pacienta, nie priamo, ale cez skladaný v tube list papiera, ktorý je potom transformovaná do špeciálneho zariadenia, - valcovité rúrka s dvoma nálevkovité rozšírenie na koncoch (stetoskop). R. Laennec sa tak podarilo nájsť rad náznakov počúvanie, ktoré sa stali klasické príznaky vážnych chorôb predovšetkým pľúc, predovšetkým tuberkulózou pľúc. V súčasnej dobe väčšina lekárov sú sprostredkované počúvaním, hoci použitie a okamžité počúvaním, ako pediatrie.

Počúvaním je obzvlášť cenné pri štúdiu respiračného a kardiovaskulárneho systému, rovnako ako štruktúra týchto orgánov vytvára podmienky pre vznik zvukových javov: pohyb vzduchu a krvi je turbulentné, ale ak sa v priebehu tohto pohybu dochádza k zúženiu (stenózy) priedušiek a ciev, , prietok vzduchu vírivý a krv stále zreteľnejšie, najmä v oblastiach poststenozirovannyh, ktorá zosilňuje zvuky vznikajúce pri objeme, ktorý je priamo úmerný vplyv na prietok a rozsah do rybárčenie lumen, životné prostredie (intersticiálna tkaniva tesnenie dutiny, prítomnosť kvapaliny alebo plynu, atď.).

V tomto prípade je veľmi dôležitá homogénnosť alebo heterogénnosť média, ktoré vedie zvuky: čím je okolitá tkanivá rôznorodejšia, tým menej jej rezonančných vlastností, horšie zvukové javy sa dostanú na povrch tela.

Tieto všeobecné fyzikálne zákony prejavujú najzreteľnejšie v pľúcach, ktoré sú veľmi podivné podmienky pre vznik zvukových efektov pri prechode vzduchu cez hlasivky, priedušnice, veľkých, stredných a subsegmentary priedušiek, a to dostane do pľúcnych mechúrikov. Počúvaním odhaľuje tieto javy predovšetkým na inšpiráciu, ale je tiež dôležité charakteristiky a expirácie, takže lekár musí vyhodnotiť nádychu a výdychu. Vznikajúce zvukové javy dostali názov dýchacích ciest. Sú rozdelené na respiračné zvuky, ktoré predstavujú koncept "typu dýchania" a "dodatočného šumu".

Existujú dva typy dýchania, počuteľné nad pľúcami, vezikulárnymi a priedušnými.

Vezikulárne dýchanie

Dýchanie skliepkovať normálne auscultated cez prakticky všetky oblasti hrudníka, s výnimkou oblasti krčnej jamky a interskapulární oblasti (vo astenikov), kde je bronchiálna dýchanie. Je nutné mať na pamäti, najdôležitejšie pravidlo: v prípade, že bronchiálna dýchanie sa vyskytuje v ktorejkoľvek inej časti hrudníka, potom je vždy patologický príznak, udávajúci výskyt neobvyklého pre zdravé životné prostredie človeka lepšie dýchacieho hluku produkovaného v hlasiviek a na začiatku priedušnice (najčastejšie sa jedná o homogénny tesniaci pľúc zápalové tkanivá, napríklad infiltrát).

Aj keď v posledných rokoch došlo k pokusu o revízii mechanizmov vzniku respiračných hluku, ale ich klasické chápanie navrhnuté Laennec, si zachováva svoju hodnotu. Podľa tradičného pohľadu, vezikulárna dýchanie (termín Laennec) vzniká v okamihu výskytu (výskyt) vzduchu v alveolách: kontakt (trenie) vzduchu sa stenou alveol, rýchlymi jeho odvíjanie, tiahnuci sa elastickou elastickou stenu množstvo dutín počas inšpirácie vytvoriť totálnej zvukových vibrácií, trvalé a na začiatku výdychu. Ďalšie dôležité ustanovenia je, že počúvanie v priebehu určitého úseku vezikulárnej dýchania alebo variantov (pozri. Nižšie) vždy ukazuje, že táto časť pľúc "dýcha", priechod svojej bronchiálnou obštrukciou a vzduchu v tejto oblasti padá na rozdiel od maľby "mlčal "pľúca - vážny stav kŕč malých priedušiek, uzáver lumen viskózny tajomstvo, napríklad pri vývoji astmatického stavu, kedy nie je vzduch vstupuje do pľúcnych mechúrikov, hlavné souffle auscultated a nie zvyčajne stávajú q.s. Sary mechanické metódy obnovenia bronchiálnou obštrukciou ( bronchoskopia elúcie s odsávaním a husté sekrécia) pred obnovením vezikulárnej dýchanie.

Okrem zníženia bronchiálna lumen, hypoventilácia a Atelektáza (obštrukčná Atelektáza kvôli zápche rastúcej endobronchiálního nádoru, vonkajšie kompresné lymfatické alebo nádorové uzol zjazvenie tkaniva), oslabenie vezikulárnej kompresného dýchanie olovo pľúcnej Atelektáza (kvapaliny alebo plynu v pleurálnej dutine), zmeny v alveolárna steny štruktúry - zápal, fibrotizující proces, ale väčšina z strate pružných vlastností v progresívne emfyzém, ako aj zníženou pohyblivosťou pľúc (H Okoye stojace membrány obezity, pikkvikskom syndróm, emfyzém, zrastov v pleurálnej dutine, bolesť v dôsledku hrudníku traumy, lomové hrany, intercostals neuralgia, suchý zápal pohrudnice ).

Medzi zmenami vo vezikulárnom dýchaní dochádza tiež k zvýšeniu (nad oblasťami blízko pľúcneho napätia) a výskytom tvrdého dýchania.

Na rozdiel od bežnej v tuhej vezikulárnej dýchaní rovnaké hlásnymi nádych a výdych, sám zvuk jav tvrdšie, obsahuje ďalšie zvukové efekty spojené s nerovnomerne zahustený ( "hrubá") bronchiálna steny blíži suché piskot. Tak, okrem zvýšenej (tvrdý) inšpiračné dychu vyznačujúci sa tuhým výkonu (často predĺžená) výdych tvrdé, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v prípade zápalu priedušiek.

Bronchiálne dýchanie

Ďalej vezikulárnej, zvyčajne definované vyššie pľúc iný typ dychu zvuky - bronchiálneho dýchanie, ale jeho počúvaní je obmedzený, ako bolo uvedené, iba krčnej zárez priestor, miesto za výstupky priedušnice a interskapulární oblasti na úrovni krčného stavca VII. Je tieto časti sú priľahlé hrtan a začiatok priedušnice - miesto vzniku hrubej kmitanie vzduchu prúdiaceho vysokou rýchlosťou pri vdychu a výdychu úzku glottis, ktorá spôsobuje rovnakú Hlásna inšpiračné a exspiračný hlasné zvukové javy nie sú vodivé, avšak normálne na väčšom povrchu povrchu hrudníka kvôli heterogenite média vytvoreného vzduchovým pľúcnym tkanivom.

R. Laennek opisuje bronchiálne dýchanie týmto spôsobom: "... Toto je zvuk, ktorý sa dýcha do ucha v hrtane, priedušnici, veľkých bronchiálnych kmeňoch umiestnených v koreňoch pľúc. Tento zvuk, počuteľný pri použití stetoskopu nad hrtanom alebo krčnou tracheou, je úplne charakteristický. Hluk v dýchaní stráca mäkkú prasku, je to suchšia ... A jasne môžete cítiť, že vzduch prechádza do prázdneho a docela širokého priestoru. "

Treba ešte raz zdôrazniť, že počúvanie bronchiálneho dýchania nad akoukoľvek inou časťou pľúc vždy indikuje patologický proces.

Podmienky najlepšie bronchiálna dýchanie na okraji vznikajú predovšetkým v tesniacej pľúcneho tkaniva a udržanie priepustnosti odvzdušnenie priedušiek, a to najmä pri infiltrácii (pneumónia, tuberkulóza, tromboembolická pľúcna infarkt ) a Atelektáza (počiatočné štádium obštrukčná Atelektáza, kompresia atelektáza), ale aj na dutina (dutina vyprázdni absces), vzduch, ktorý je v spojení s stĺpca vzduchu priedušiek, priedušnice, hrtanu, a samotná dutina je obklopený hustejšia pľúcnych oh handričkou. Rovnaké podmienky pre bronchiálna dýchaním sú vo veľkom "suché" bronchiektázie. Niekedy povrchne leží nad dutinou, a to najmä v prípade, že stena je hladká a jej napäté, bronchiálna dýchanie sa stáva podivný kovový odtieň - tzv dýchanie amforicheskoe, niekedy počuť a na ploche pneumotoraxe. Ak je zhubný nádor, ktorý tiež zaisťuje tesnenie pľúc, bronchiálna dýchanie však často nie je počúvať, pretože je nádor zvyčajne upchať ventilačné zhustených priedušky.

Okrem týchto dvoch typov dýchacieho šumu možno počuť aj ďalšie tzv. Ďalšie dýchacie zvuky na pľúcach, ktoré sú vždy príznakmi patologického stavu dýchacieho systému. Patria sem dýchavica, krepitácia a hluk pleurálneho trenia.

Každý z týchto dýchacích ciest má presne vymedzené miesto pôvodu, a preto ich diagnostická významnosť je veľmi významná. Takže, sipot vytvorené iba v dýchacích cestách (priedušiek všetkých veľkostí), crepitus - výhradne alveolárnej javu. Hluk trenia pohrudnice odráža účasť pleurálnych listov v procese. Preto auscultated tieto zvuky, je lepšie, aby zodpovedajúce dýchanie fáza: šelesty - s výhodou na začiatku inšpiračné a koncové expiračné, crepitus - iba na výške inhalačné v dobe maximálneho alveol popisu, pleurálna trenie - v priebehu vdýchnutí a výdychov po celej svojej dĺžke v podstate totožné , Zvukové charakteristiky počúvať dych zvuky sú veľmi rôznorodé, oni sú často v porovnaní s zvuk rôznych hudobných nástrojov (flauta, kontrabas a ďalšie.), Takže celý rad týchto zvukov môžu byť kombinované do skupiny, ktorý by mohol byť obrazne nazýva akousi "respiračných blues", pretože naozaj tónom , špecifické zvonenie nepriaznivých zvukov dýchania môže pripomínať hru niektorých hudobných nástrojov. Tak, stridor vznikajúce v stenóz hrtana alebo priedušnice v prípade opuchu sliznice, kontakt s cudzími predmetmi, prítomnosť nádoru a podobne. N., niekedy spojená s vypnutým zvukom hry na trúbku "nemý". Suché basové rapkáčom, vytvorené v dôsledku zúženia priedušiek veľké (opuch, prekrvenie viskóznych hlienu v podobe "kvapky" alebo "reťazca"), ako sú nízke zvukov strunových nástrojov, ako sú čela alebo kontrabasu; V rovnakej dobe, flauta môže byť suché akustické analógové treble sipot vznikajúce pri priedušiek a priedušničiek malého kalibru kvôli kŕči alebo obštrukcie.

Wet velkýcg Bublajúce RALE, ako sú bronchiektázie alebo jemne napríklad bronchitída alebo pľúcny edém porovnateľné praskanie veľké alebo malé plynové bubliny roztrhnutia na povrchu kvapaliny. Krátke zvuky "padajúce kvapky" s kvapalinovým akumulácie v dutinách so silnými múrmi (long existujúce tuberkulóznej dutinu, pľúcne absces) sú analogické náhly náraz kladivom na kľúče xylofón. Krepitácia, t.j. Charakteristické praskanie, ktorý sa vyskytuje v pľúcnych alveolách, čiastočne naplnená výpotok pneumónie, fibrotizující alveolitída, a m. S., v čase "explozívne" rozvinutia vo výške inšpiratívneho tradične v porovnaní s crash celofánu. A konečne, jednotný opakovaný pohyb visí kefa na povrchu pokožky môže dať predstavu o povahe a mechanizmu tvorby hluku pohrudničnej trenie fibrinózní zápal pleurálnych listov.

[1]

Rale

Drnčanie - respiračné hluku dochádza hlavne v priedušnice a priedušiek, v lumen, ktorý obsahuje obsah, ale niekedy sa dutiny komunikáciu s priedušky (dutiny, abscesov) s rýchlym pohybom vzduchu, ktorého rýchlosť je známe, že je väčší v priebehu inhalácie (inhalačné - stále aktívny, výdych - pasívny proces), najmä na začiatku, takže lepšie sipot sú počuť na začiatku inhalácie a na konci výdychu.

Okrem toho, že priedušky lumen je viac či menej husté hmoty poháňané prúdom vzduchu za vzniku sipot počtov a nielen stav lumen, ale bronchiálna steny (predovšetkým zápaly a kŕče, ktoré vedú k zmenšeniu lumen rúrky). To vysvetľuje frekvenciu rales pri bronchitíde a bronchiálnom obštrukčnom syndróme, ako aj pri bronchiálnej astme a pneumónii.

R. Laennec opísal jav, ktorý on volal sipot a detekovaný počúvaním, "... V neprítomnosti konkrétnejšieho období, som slovo, označujúce sipot všetky zvuky vykonané pri dýchaní vzduchu prechádzajúceho všetky tekutiny, ktoré môžu byť prítomné v prieduškách alebo v pľúcnom tkanive. Tieto zvuky tiež sprevádzajú kašeľ, keď je, ale je vždy pohodlnejšie ich skúmať pri dýchaní. " V súčasnosti sa termín "sipot" používa iba v uvedených situáciách, ktoré vždy odrážajú prítomnosť patologických zmien.

Z povahy zvukové možnosti piskot rozdelená do sucha a za mokra, mokré rozlišuje medzi jemne, a srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, vrátane jemné bubliny rozlišovať vyjadrený a neznělému piskot.

Suché šelesty tvorený priechodom vzduchu cez priedušky do lumen, ktoré sú husté obsah - hustý viskózny spúta, priedušky zúžený v dôsledku sliznice alebo opuchnutý v dôsledku bronchospazmu. Suché šelesty môžu byť vysoké a nízke, pískanie a bzučanie charakter a vždy je počuť po celom nádychu a výdychu. Výška dýchavičnosti môže byť posúdená na úrovni a stupeň bronchokonstrikcie (bronchiálnou obštrukciou): vyšší zafarbenie (priedušiek sibilantes) je charakteristická obštrukcia malých dýchacích ciest, nižšia (Ronchi soncri) pozorovanej u lézií priedušiek stredné a veľké ráže, ktorý je vysvetlený v rôznej miere prekážky rýchlo prechádzať prúd vzduchu. Suché šelesty zvyčajne odrážajú generalizované proces priedušiek (bronchitídy, bronchiálna astma ), a preto sú počuť cez oboch pľúc; v prípade suchej sipot určený na lokalizovanej oblasti pľúc, je to zvyčajne známka dutín, najmä dutín, a to najmä v prípade, takéto centrum sa nachádza v hornej časti pľúc.

Šelesty tvorené bronchiálna preťaženie menej hustá hmota (kvapalina spúta, krvi, edematózne tekutiny), pri pohybe je prostredníctvom prúdu vzduchu vytvára zvukový efekt tradične porovnaní k vykonanie pretrhnutiu vzduchových bublín priechodu rúrky v nádobe s vodou. Zvuková citlivosť závisí od kalibru priedušiek (miesto ich vzniku). Existujú jemne bublinkové, stredne veľké a veľké bublinky. Najčastejšie praská vznikajúce pri chronickej bronchitídy, vo fáze riešenia bronchiálnej astmy útoku, jemne a stredné bublanie rale sú neznelé ako zníženie ich zvučnosť, keď prechádza rozmanitom prostredí. Veľmi dôležitý je objav zvučné vlhkých šelesty, najmä jemné bublinky, ktorého prítomnosť vždy označuje, že peribronchiálním zápal, a za týchto okolností roztopená pľúcne tkanivo vedie lepšie zvuky vznikajúce v prieduškách na periférii. To je dôležité najmä pre detekciu ložísk infiltrácie do pľúc vrcholu (napr tuberkulóza) a v dolnej časti pľúc (ako pneumónia lézie na pozadí krvný stagnácie v dôsledku srdcového zlyhania). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye a hlásne šelesty sú menej časté a zvyčajne ukazujú na prítomnosť čiastočne tekutinou naplnený dutín (dutiny, absces ) alebo veľké bronchiektázii komunikujúce s dýchacích ciest. Ich asymetrický lokalizácia v korunách alebo spodných lalokov pľúc sú špecifické pre tieto chorobné stavy, zatiaľ čo v iných prípadoch je dýchavičnosť naznačujú stagnáciu krvi v pľúcach; keď sú pľúca opuchnuté, zvlhčené, veľké bublinky sú počuteľné na diaľku.

[2]

Crepitus

Krep - druh zvukového javu, ktorý sa vyskytuje v alveolách najčastejšie, ak má malé množstvo zápalového exsudátu. Auscultated crepitus iba vo výške inšpirácie a nezávisí na kašeľ šoku, pripomínajúci praskanie, ktorý je zvyčajne v porovnaní so zvukmi vlas posuvných okolo ucha. Po prvé, krepitácia je dôležitým znakom počiatočného a konečného štádia zápalu pľúc, keď alveoly sú čiastočne voľné, vzduch sa môže dostať do nich a na vrchole inšpirácie ich spôsobí rozštiepenie; uprostred pneumónie, keď sú alveoly úplne naplnené fibrinóznymi exsudátmi (štádium vyliečenia), krepitácia, ako vezikulárne dýchanie, prirodzene nie je počúvaná. Niekedy je ťažké rozlíšiť krepitáciu od jemne bublina zvukovitého dýchavičnosti, ktorý, ako to bolo povedané, má úplne iný mechanizmus. Keď je diferenciácia týchto dvoch zvukových udalostí označujúci rôzne patologické procesy v pľúcach, treba pripomenúť, že praská pri nádychu a výdychu, crepitus nepočul - len výškou inhaláciu.

Niekoľko zmien pľúcnych mechúrikov nie je pneumonic postava sa tiež môže objaviť zvuk alveolárnej jav, ktorý bol úplne pripomínajúce crepitus hlbokým nádychom, to je nájdené v tzv fibrotizující alveolitída, povedal tento jav pretrváva po dlhú dobu (týždne, mesiace a roky) a je sprevádzané ďalšími príznakmi difúzna pľúcnej fibrózy (obmedzujúce respiračné zlyhanie).

Mal by byť upozornený proti použitiu stále nesprávne pochopeného "krepitujúceho dúchania", v ktorom sú fenomény "krepitácia" a "dúšok" úplne odlišné v pôvode a mieste pôvodu.

[3], [4], [5]

Hluk trenia pleury

Pleurálna rub - hrubé vibrácie počúva (a niekedy hmatateľná) trením proti sebe upravený zápalu listy viscerálnej a pohrudnice. V prevažnej väčšine je to znamenie suchého zápal pohrudnice ako 1 kroku exsudatívna zápal pohrudnice a subpleurally usporiadané pľúcnemu zameranie, pľúcnym infarktom, nádory pľúc a pleurálna nádory. Pleurálna rub auscultated rovnaký inšpiračné a expiračnej sipot na rozdiel od ďalej nemení pri kašli, lepšie stetoskop sa koná s tlakom na hrudi a konzervované v prednej brušnej steny pohybu (clony) v zadržanie dychu.

Ak zápalový proces zachytí pohrudnicu v blízkosti perikardu, vzniká takzvaný pleuroperikardiálny šum. Podmienená povaha tohto pojmu sa vysvetľuje tým, že hluk súvisí s trením pozmenených pleurálnych plátov spôsobených pulzáciou srdca, a nie s perikarditídou.

Auskultácia vám umožňuje určiť pomer času (trvania) inšpirácie a expirácie, ktorý je, ako už bolo uvedené, normálne reprezentovaný nasledujúcim spôsobom: dýchanie sa počuje po celom svete, výdych - iba na samom začiatku. Akékoľvek predĺženie výdychu (výdych sa rovná vdýchnutiu, výdych je dlhší ako vdýchnutie) je patologický znak a zvyčajne poukazuje na ťažkosti s priechodnosťou priedušiek.

Pomocou auskultačnej metódy je možné približne určiť čas núteného výdychu. Za týmto účelom, stetoskop sa aplikuje na oblasť priedušnice, pacient sa zhlboka nadýchne, a potom ostrý rýchly vschoh. Normálny usilovného výdychu čas je najviac 4, sa zvyšuje (niekedy dramaticky) vo všetkých prevedeniach bronchiálnou obštrukciou (chronická bronchitída, rozdutie pľúc, astma bronchiale). V súčasnej dobe používa len zriedka populárne medzi starších lekárov bronhofonii metódy - počúvanie šepot reči (šepot pacient slová ako "čaj"), čo je nad uzavretých časťou pľúc sú dobre zachytené stetoskop, pretože vibrácie hlasiviek takým tichým hlasom, bežne nehýbe na periférii, sa vykonávajú lepšie pneumonickým alebo iným tesným zaostrením spojeným s dýchacími cestami k bronchu. Niekedy bronhofoniya odhaľuje malé a hlboko zakorenené vrecká tesnenia, keď je zosilnenie hlasu chvením a priedušiek dýchanie nie sú zachytené.

Je možné odporučiť niekoľko metodických metód, ktoré v niektorých prípadoch umožňujú presnejšie posúdiť odhalené auskulatívne javy. Tak, pre presnejšie určenie miesta, na ktorých sa diskutuje alebo iných patologických zvuky, je vhodné sa pohybovať s každým dychom stetoskop zo zóny do zóny upravený normálne dýchanie. V prípade, že sú vyjadrené pleurálna bolesť, komplikujúce sa nadýchol, musíte najprv odhadnúť hlasový tras a bronhofoniya, potom na oblasti, kde sú tieto javy modifikovaného na jednom - dve hlboké nádychy jednoduchšie vytvoriť jeden alebo druhý posluchový funkcie (napríklad bronchiálna dýchanie v zosilnený hlas tras ). Použitie jednotlivých dychov, môžete lepšie počuť crepitus po krátkom kašeľ, prechádzajúcej celý rad bolestivé kvôli zapojenia do pohrudnice hlbokých nádychov.

Vykonávanie počúvaním pri kašli šelest odlíšiť od hluku a krepitácie pleurálna trenie a eliminovať falošné oslabení alebo dokonca nedostatok pľúcneho respiračného segmente hluku kvôli bronchiálna oklúzny tajomstvo (po vykašliavanie dýchacích zvukov držaných dobre).

Diagnostický význam každej zo štyroch hlavných metód na štúdium dýchacieho systému nemožno preto výrazne zdôrazňovať, aj keď osobitná pozornosť sa venuje perkusii a auskultácii pri identifikácii ochorení týchto orgánov .

So všetkou rozmanitosťou údajov získaných pomocou týchto metód je potrebné rozlišovať tieto kľúčové body:

1. Pri skúmaní najdôležitejšieho je detekcia asymetrie tvaru hrudníka a účasť jej oddelení na dýchacom zákroku.
2. Pri palpácii sa objasňuje asymetria postihnutia rôznych častí hrudníka pri dýchaní a objavujú sa aj znaky hlasového jitra (zosilnenie a útlm).
3. Perkusie najprv umožňuje odhaliť rôzne odchýlky od jasného pľúcneho zvuku v závislosti od prevalencie vzduchu alebo hustých prvkov v tejto zóne.
4. Pri auskultácii určite typ dýchania a jeho zmeny, vyhodnoťte dodatočné dychové príznaky dýchania (sipot, krepitácia, hluk pleurálneho trenia) a pomer inšpirácie a expirácie.

To všetko spolu s výsledkami ďalšieho vyšetrenia vám umožní diagnostikovať jeden alebo druhý pľúcny syndróm a potom urobiť diferenciálnu diagnózu a preto zavolať špecifickú nosologickú formu.