Pneumokoková meningitída: príznaky, diagnostika, liečba

Pneumokoková infekcia môže okrem zápalu pľúc a pohrudnice, stredného ucha a vedľajších nosových dutín, mäkkých tkanív a kĺbov spôsobiť zápalový proces mozgových blán – pneumokokovú meningitídu. Kód ICD-10 pre tento typ bakteriálnej meningitídy je G00.1. [1]

Epidemiológia

Meningokokové ochorenie je všadeprítomné, no podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sa najvyšší výskyt bakteriálnej meningitídy (10 prípadov na 1000 obyvateľov) vyskytuje v subsaharskej Afrike, v takzvanom „páse meningitíd“.

Pneumokoková meningitída u detí do piatich rokov sa zároveň v celosvetovom meradle odhaduje na 17 prípadov na 100-tisíc.

CDC odhaduje, že v Spojených štátoch je každý rok hospitalizovaných pre pneumokokovú pneumóniu 150 000 ľudí. [2]

A jeho letalita v niektorých regiónoch sveta presahuje 73%. 

Pneumokoková meningitída predstavuje 61 % prípadov meningitídy v Európe a Spojených štátoch. [3]

Príčiny pneumokoková meningitída

Príčinou tohto typu meningitídy sú grampozitívne alfa-hemolytické baktérie Streptococcus pneumoniae niekoľkých sérotypov, nazývané  pneumokoky . Spolu s meningokokmi (Neisseria meningitidis) sú pneumokoky uznávané ako najčastejší pôvodca bakteriálnej meningitídy a najčastejšia príčina bakteriálnej, najmä pneumokokovej meningitídy u dospelých. A až štvrtinu všetkých prípadov pyogénnej meningitídy bakteriálneho pôvodu tvoria hnisavé pneumokokové meningitídy.

Zápal membrán mozgu spôsobený pneumokokovou infekciou môže byť dôsledkom jej šírenia z horných dýchacích ciest, pľúc, stredného ucha, vedľajších nosových dutín hematogénnou cestou (pri prietoku krvi). Prítomnosť baktérií v systémovom obehu - pneumokoková bakteriémia - vedie k ich vstupu do mozgovomiechového moku (cerebrospinálnej tekutiny) a spolu s ňou do mäkkých  membrán mozgu .

Okrem toho je možné poškodenie mozgových blán s priamym prenikaním infekcie do mozgu - v dôsledku TBI s zlomeninou lebky.

Rizikové faktory

Rozšírený asymptomatický nosohltanový nosič S. Pneumoniae (15 % u detí do 2 rokov, 49,6 % u detí od 2 do 5 rokov, 35,4 % u detí nad 5 rokov) sa považuje za závažný predpoklad vzniku pneumokokového zápalu mozgových membrán u detí. [4]

Tiež uznávané rizikové faktory pre jeho rozvoj sú:

• pokročilý vek;
• oslabený imunitný systém (vrátane HIV a ľudí s odstránenou alebo nefunkčnou slezinou);
• nedávny pneumokokový zápal stredného ucha, pneumónia, faryngitída, tonzilitída, sinusitída (frontálny, sfénoidný sínus, čeľustná dutina, etmoidný labyrint);
• cukrovka;
• zlyhanie obličiek a / alebo pečene;
• Zneužívanie alkoholu. [5], [6]

 

Patogenézy

Ako sa prenáša pneumokoková meningitída? K prenosu S. Pneumoniae, ktorý kolonizuje dýchacie cesty, dochádza v dôsledku priameho kontaktu vzdušnými kvapôčkami (pri kašľaní a kýchaní). Samotná pneumokoková meningitída sa však nepovažuje za nákazlivú.

Patogenéza pneumokokových lézií je spôsobená ich toxínovým pneumolyzínom a antigénmi, ktoré umožňujú infekcii chrániť sa pred bunkovým imunitným systémom sliznice nosohltanu.

Interakciu bakteriálnych buniek s ľudskými tkanivami (predovšetkým epitel slizníc dýchacieho traktu) zabezpečujú heteropolyméry bakteriálnej bunkovej steny obsahujúce fosfáty vo forme kyseliny teichoovej.

Po adhézii epitelu nasleduje invázia krvného toku a do krvi sa uvoľňujú prozápalové mediátory - IL-1-β, TNF-α, makrofágy triedy MIP atď.

Súčasne uvoľňovanie zápalových mediátorov a väzba na glykoproteíny extracelulárnej matrice uľahčuje penetráciu S. Pneumoniae cez hematoencefalickú bariéru (BBB) do mozgu. Okrem toho deštrukcia BBB zvyšuje vplyv pneumokokov na vaskulárne endotelové bunky a zvýšenie produkcie reaktívneho dusíka ich enzýmami. Pneumokokový povrchový proteín C môže viazať receptory pre laminín, adhezívny glykoproteín v bazálnych membránach endotelových buniek mozgových mikrociev.

Ďalej sa baktérie voľne množia a aktivujú cirkulujúce bunky prezentujúce antigén a neutrofilné granulocyty (mikrogliálne bunky) mozgu so zvýšením intenzity zápalového procesu v mäkkých mozgových membránach. Viac o patogenéze [7]

Príznaky pneumokoková meningitída

Prvé príznaky pneumokokovej meningitídy sa prejavujú silnou hypertermiou (s telesnou teplotou do + 39 ° C) a ostrou bolesťou hlavy.

Iné príznaky sa rýchlo objavia, vrátane: nauzey a vracania, slabosti, precitlivenosti na svetlo, stuhnutosti šije, kŕčov, zrýchleného dýchania, nepokoja a úzkosti a poruchy vedomia. Možná  likvorea . U dojčiat je prítomná protrúzia fontanelovej zóny a nezvyčajné držanie tela s hlavou a krkom vyklenutým chrbtom (opistotonus).

Viac sa dočítate v publikácii -  Príznaky meningeálneho syndrómu

Komplikácie a následky

Pneumokoková meningitída môže spôsobiť vážne následky a komplikácie vo forme: [8]

• subdurálny výpotok;
• akumulácia tekutiny vo vnútri lebky (hydrocefalus) (16,1 %), čo vedie k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku a difúznemu edému mozgu (28,7 %);
• konvulzívny syndróm; (27,6 %)
• strata sluchu; (19,7 %)
• strata zraku;
• mentálna retardácia (svedčiace o zmenách v hipokampe);
• behaviorálne a emocionálne problémy;
• paralýza.

Zápal postihujúci dutinu medzi pia mater a arachnoidálnym (subarachnoidálnym priestorom) často vedie k rozvoju zápalu mozgovej substancie – encefalitíde alebo zápalu mozgových komôr – ventrikulitíde. [9], [10]

Diagnostika pneumokoková meningitída

Diagnóza pneumokokového zápalu mozgových blán vyžaduje okrem vyšetrenia a fixácie existujúcich symptómov aj laboratórne testy.

Potrebné sú testy: PCR krvný test,  [11]sérologický krvný test - na  protilátky proti pneumokokom v krvnom sére , ako aj  všeobecný rozbor  likvoru (CSF) (počet leukocytov (WBC) s diferenciáciou, celková bielkovina), glykémia (príp. Glukóza v mozgovomiechovom moku), ktoré sa používajú v spojení s anamnézou a epidemiológiou na potvrdenie možných diagnóz). [12]

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie mozgu a encefalografiu. [13], [14]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým pri meningitíde hubovej a vírusovej etiológie, reaktívnej a parazitickej meningitíde, ako aj mozgových nádoroch a neurosarkoidóze.

Liečba pneumokoková meningitída

Liečba meningitídy spôsobenej pneumokokovou infekciou zahŕňa parenterálne antibiotiká. [15]

Test citlivosti na antibiotiká ukazuje, ktoré antibiotiká budú najúčinnejšie pri liečbe bakteriálnej infekcie.[16]

Rehabilitácia po pneumokokovej meningitíde trvá pomerne dlho a pacienti, ktorí ju podstúpili, sú evidovaní u neurológa minimálne 12 mesiacov. A v prípade ťažkých komplikácií sa podáva invalidita.

Prevencia

Účinným opatrením na prevenciu bakteriálnej meningitídy tejto etiológie je  očkovanie proti pneumokokovej infekcii  konjugovanými (PCV) a polysacharidovými vakcínami (PPV). [17]

CDC odporúča, aby boli očkované všetky deti mladšie ako 2 roky a všetci dospelí vo veku 65 rokov a starší. [18]

Predpoveď

Prognózu tohto ochorenia je ťažké nazvať priaznivou, pretože napriek pokroku v oblasti medicíny je úmrtnosť pacientov s pneumokokovou meningitídou vyššia ako u pacientov s meningokokovou meningitídou (30 % oproti 7 %). V 34 % epizód bol výsledok nepriaznivý. Rizikovými faktormi pre zlý výsledok boli vyšší vek, prítomnosť otitis alebo sinusitídy, absencia vyrážky, nízke skóre Glasgow Coma Scale pri prijatí a tachykardia.