Pneumónia u starších pacientov

Pneumónia u starších osôb - akútne infekčné ochorenie, výhodne bakteriálne etiológie, vyznačujúci sa tým, ložiskových lézií dýchacích ciest v pľúcach, prítomnosť intraalveolar výpotok, detekovateľné fyzikálne alebo inštrumentálne vyšetrenie vyjadrené rôznou mierou febrilné reakciu a intoxikáciu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiológia

Pneumónia u starších osôb je jednou z najčastejších ochorení: na Ukrajine je priemerná incidencia 10-15%. Riziko vzniku pneumónie sa zvyšuje s vekom. Prevalencia pneumónie získanej v komunite medzi staršími a senilnými ľuďmi v Spojených štátoch je 20-40%. Úmrtnosť na pneumóniu u pacientov starších ako 60 rokov je 10-krát vyššia ako u iných vekových skupín a dosahuje 10-15% pneumokokovej pneumónie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Príznaky pneumónie u starších pacientov

Klinické prejavy zápalu pľúc sú tvorené pľúcnymi a extrapulmonálnymi príznakmi.

Pľúcne prejavy

Kašeľ, neproduktívny alebo s oddelením spúta, je častým prejavom zápalu pľúc. Avšak u oslabených pacientov s útlakom reflexu kašľa (mŕtvica, Alzheimerova choroba) často chýba.

Charakteristickou známkou pneumónie je dýchavičnosť, ktorá môže byť jedným z hlavných (a niekedy aj jediných) prejavov jej prejavov u starších ľudí.

Zápalový proces v pľúcnom tkanive, ktorý sa šíri do pleury, spôsobuje u pacientov pocit ťažkosti a bolesti v hrudi. V týchto prípadoch sa počuje hluk pleurálneho trenia.

Pri pneumónii u starších pacientov takéto klasické príznaky, ako je nepríjemnosť bzučiacich zvukov, nie sú krepitácie vždy jasne vyjadrené a niekedy aj chýbajúce. To možno vysvetliť skutočnosťou, že fenomén zhutnenia pľúcneho tkaniva u pneumónie u starších pacientov nie vždy dosahuje stupeň, ktorý by postačoval na vytvorenie týchto vlastností. Často k dispozícii u starších pacientov s dehydratáciou z rôznych dôvodov (porucha gastrointestinálneho traktu, nádor proces, povediac diuretík), obmedzuje exsudácia procesy v pľúcnych mechúrikov, bráni tvorbe pľúcneho infiltrátu.

U starších pacientov s ťažko interpretovateľné jednoznačne identifikované na bicie a posluchových známky poškodenia pľúcneho tkaniva z dôvodu prítomnosti! Patológia pozadia - zlyhanie srdca, pľúcny nádor, chronická obštrukčná choroba pľúc - CHOCHP. Napríklad v pneumónie bicie otupenosť je ťažké odlíšiť od Atelektáza, bronchiálna dýchanie s piskotmi, môže byť vzhľadom k pnevmoskleroticheskogo časti prítomnosti, vlhké šelesty môžu jemne auscultated so zlyhaním ľavej komory. Dezinterpretácie posluchový dát je najčastejšou príčinou klinickej overdiagnosis pneumónie u starších osôb.

Extrapulmonárne symptómy

Horúčka sa zápalom pľúc u starších osôb a senilnej veku sa často (75 - 80%), ale v porovnaní s tými v iných vekových skupín, toto ochorenie je viac pravdepodobné, s normálnou alebo aj pri nízkej teplote, čo je menej priaznivý prognostický znak. Bežné prejavy pneumónie u starších osôb sú poruchy centrálneho nervového systému vo forme apatia, ospalosť, letargia, strata chuti do jedla, zmätenosť, až do vývoja soporous štátu.

V niektorých prípadoch sú prvými prejavmi pneumónie náhle prerušenie fyzickej aktivity, strata záujmu o životné prostredie, odmietanie jedla, inkontinencia moču. Takéto situácie sú niekedy mylne interpretované ako prejavy senilnej demencie.

Z klinických symptómov pneumónie u starších pacientov môže dôjsť k dekompenzácii ochorení pozadia. Preto sa u pacientov s CHOCHP môžu klinické prejavy pneumónie charakterizovať zvýšeným kašľom, výskytom respiračného zlyhania, ktoré sa môže mylne považovať za exacerbáciu chronickej bronchitídy. Pri vývoji pneumónie u pacienta s kongestívnym zlyhaním srdca môže dôjsť k progresii a vzniku refraktérnej (rezistentnej) liečby.

Značkami pneumónie môžu byť dekompenzácia diabetes mellitus s rozvojom ketoacidózy (u starších pacientov s diabetes mellitus); objavenie príznakov hepatálnej insuficiencie u pacientov s cirhózou pečene; vývoj alebo progresiu renálneho zlyhania u pacientov s chronickou pyelonefritídou.

Lekocytóza môže chýbať u tretiny pacientov s pneumóniou, čo je nepriaznivý prognostický znak, najmä v prípade posunu neutrofilov. Tieto laboratórne zmeny nemajú žiadne vlastnosti špecifické pre vek.

[17], [18], [19]

Liečba pneumónie u starších pacientov

Klasifikácia, ktorá najlepšie odráža charakteristiky priebehu komunitnej pneumónie a umožňuje dokázať etiotropickú liečbu, je založená na definícii pôvodcu ochorenia. V praxi je však objasnenie etiológie pneumónie nerealistické kvôli nedostatku informácií a značnému trvaniu tradičných mikrobiologických štúdií. Okrem toho starší ľudia v 50% prípadov nedisponujú produktívnym kašľom v počiatočnom období ochorenia.

Zároveň by sa pri stanovovaní klinickej diagnózy malo urýchlene začať liečba pneumónie.

V mnohých prípadoch (20 - 45%), aj keď existujú adekvátne vzorky spúta, nie je možné identifikovať patogén.

Preto je v praxi najčastejšie používaný empirický prístup k výberu etiotropnej liečby. Liečba pacientov starších ako 60 rokov sa môže vykonávať ambulantne. Na tento účel sa odporúča používať chránené aminopenicilíny alebo cefalosporíny druhej generácie. Vzhľadom k vysokej legionelloznoy rizík alebo chlamýdiovej pneumónie etiológie, lieky použiteľné kombinovať vyššie uvedenej skupiny s makrolidových antibiotík (erytromycín, Rovamycinum) predĺženie terapia až do 14-21 dní (legionellosis).

Potreba povinné pacientov použitie s klinicky závažnú pneumóniu, znaky sú: cyanóza a dýchavičnosť viac než 30 dychov za minútu, zmätenosť, vysokou horúčkou, tachykardia, nezodpovedá stupni horúčky, hypotenzia (systolický krvný tlak nižší ako 100 mm Hg .. A (alebo) diastolický krvný tlak pod 60 mm Hg). V ťažkej komunitné pneumónie odporúča III generácie cefalosporínov (klaforan) v kombinácii s parenterálnej makrolidov. V poslednej dobe sa navrhuje použiť krok-antibakteriálne terapiu pre stabilizáciu alebo zlepšenie zápalový proces v pľúcach. Optimálne vykonanie tohto spôsobu je postupné použitie dvoch dávkových foriem (a na parenterálne podanie, orálny) toho istého antibiotiká, ktorý zaisťuje kontinuitu liečby. Prechod na perorálne podávanie lieku je možný 2-3 dni po začiatku liečby. Pre môže byť použitý tento druh terapie: ampicilínu sodného, trihydrátu ampicilínu, ampicilínu a sulbaktámu, amoxicilín / klavulanát, ofloxacín, cefuroxim sodný a Cefuroxím acetyl erytromycínu.

Antibiotiká na liečbu pneumónie u starších pacientov

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Benzippeiitsiplin

Je vysoko aktívny proti najbežnejšiemu pôvodcovi pneumónie získanej v komunite - S. Pneumoniae. V posledných rokoch došlo k zvýšeniu rezistencie pneumokokov k penicilínu a v niektorých krajinách jeho hladina dosahuje 40%, čo obmedzuje používanie tejto drogy.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Aminopenitsillinı (ampicilín, amoksicillinom)

Charakterizované širším spektrom aktivity než benzylpenicilíny, ale nestabilné voči beta-laktamázam stafylokokov a gramnegatívnych baktérií. Amoxicilín má výhodu v porovnaní s ampicilínom, pretože je lepšie absorbovaný v gastrointestinálnom trakte, menej často dávkovaný a lepšie tolerovaný. Amoxicilín sa môže použiť pri miernom zápale pľúc v ambulantnej praxi u starších pacientov bez sprievodnej patológie.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Chránené aminopenicilíny - amoxicilín / kavavan

Na rozdiel od ampicilínu a amoxicilínu je liečivo účinné proti kmeňom baktérií produkujúcich B-laktamázu, ktoré sú inhibované klavulanátom, ktorý je jeho súčasťou. Amoxicilín / klavulanát je vysoko účinný proti väčšine patogénov komunitne získanej pneumónie u starších pacientov vrátane anaeróbov. V súčasnosti sa považuje za vedúcu drogu pri liečbe infekcií dýchacích ciest získaných v komunite.

Prítomnosť parenterálnej formy umožňuje použitie lieku u hospitalizovaných pacientov so závažnou pneumóniou.

Cefuroxím

Vzťahuje sa na cefalosporíny druhej generácie. Spektrum účinku je blízko k amoxicilínu / klavulanátu, s výnimkou anaeróbnych mikroorganizmov. Kmene pneumokokov odolné voči penicilínu môžu byť rezistentné na cefuroxím. Toto liečivo sa považuje za prvotriedne liečivo pri liečbe komunitnej pneumónie u geriatrických pacientov.

[47], [48], [49], [50]

Cefotaxim a ceftriaxón

Vzťahuje sa na parenterálne cefalosporíny tretej generácie. Sú vysoko účinné proti väčšine gramnegatívnych baktérií a pneumokokov, vrátane kmeňov odolných voči penicilínu. Sú to drogy, ktoré sa rozhodnú pre liečbu ťažkej pneumónie u starších ľudí. Ceftriaxón je optimálny liek na parenterálnu liečbu starších pacientov s pneumóniou doma kvôli pohodliu podávania - raz denne.

[51], [52], [53], [54], [55]

Makrolidy

U starších pacientov je význam makrolidov obmedzený kvôli charakteristikám spektra patogénov. Okrem toho v posledných rokoch došlo k zvýšeniu rezistencie pneumokokov a hemofilných tyčí k makrolidom. Makrolidy starších pacientov sa majú podávať v kombinácii s cefalosporínmi tretej generácie pri ťažkej pneumónii.

Iná liečba pneumónie u starších pacientov

Účinok terapie vo veľkej miere závisí od správneho použitia srdcových činidiel ovplyvňujúcich funkciu dýchania (kafr, kardiamín), srdcových glykozidov, koronarolytik a v prípade potreby aj antiarytmických látok.

Ako antitusikum s pretrvávajúcim suchým kašľom sa používajú lieky, ktoré nemajú negatívny vplyv na drenážnu funkciu priedušiek (baltiks, intussin).

Vymedzenie expektora a mukolytických látok je dôležitým prepojením v komplexnej terapii. Zvyčajne sa používa: Brómhexín, ambroxol, mukaltin, 1-3% vodného roztoku jodidu draselného, infúzne termopsisa, koreň alteynogo, listy matka podbeľ, skorocel, hrudníka kolekcie.

Veľká pozornosť by sa mala venovať organizácii liečby, starostlivosti a monitorovania pacientov s pneumóniou. B horúčkovité obdobie vyžaduje odpočinok v posteli a individuálne pôst alebo pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti, kontrolu hemodynamických parametrov a stupeň respiračného zlyhania. Dôležitá psychologická podpora, skorá aktivácia pacienta, pretože ľudia starších a senilných sú veľmi citliví na hypodynamiu.

Jedlo by malo byť ľahko stráviteľné, bohaté na vitamíny (najmä vitamíny C). Mal by sa podávať často (až 6-krát denne). Bohatý nápoj (asi 2 litre) vo forme zeleného čaju, mora, kompótu, vývaru.

Pri odpočinku v posteli sa často pozoruje zápcha, spôsobená hlavne intestinálnou atóniou. Keď je naklonený zápch, ukazuje sa, že do stravy sú zahrnuté ovocné šťavy, jablká, repa a iná zelenina a ovocie, ktoré stimulujú črevnú peristaltiku.

Prijatie svetlých laxatív rastlinného pôvodu (prípravky z rakytníka, Senna), mierne zásadité minerálne vody. Bez špeciálnych indikácií nie je potrebné obmedziť príjem tekutiny (menej ako 1-1,5 litra za deň), pretože to môže prispieť k zvýšeniu zápchy.

Pneumónia u starších pacientov trvá približne 4 týždne pred normalizáciou hlavných klinických a laboratórnych indikátorov. Obnova štruktúry pľúcneho tkaniva sa však môže oneskoriť až na 6 mesiacov. Preto je mimoriadne dôležité, aby sme v ambulantnom prostredí vykonávali komplex medicínskych a rekreačných aktivít. Musí! Zahŕňať klinické a laboratórne vyšetrenia a rentgenoyaologicheskoe cez 1-3-5 mesiacoch užívania vitamínov a antioxidantov, bronchodilatanciá a expektoranciá, sanácie úst a horných dýchacích ciest, odvykanie od fajčenia, fyzikálnej terapie, pohybové liečby a ak je to možné, spa liečbu.