Porucha pohlavného vývoja - prehľad informácií

Pohlavie je komplexný koncept pozostávajúci z niekoľkých vzájomne prepojených článkov reprodukčného systému: genetická štruktúra pohlavnej bunky (genetické pohlavie), morfoštruktúra pohlavných žliaz (pohlavné žľazy), rovnováha pohlavných hormónov (hormonálne pohlavie), štruktúra genitálií a sekundárne pohlavné znaky (somatické pohlavie), psychosociálne a psychosexuálne sebaurčenie (mentálne pohlavie), určitá úloha v rodine a spoločnosti (sociálne pohlavie). V konečnom dôsledku je pohlavie biologicky a sociálne podmienená úloha subjektu v rodine a spoločnosti.

Tvorba ľudského pohlavia prebieha v niekoľkých fázach počas ontogenézy.

• I. štádium. Pohlavie budúceho organizmu sa určuje v momente oplodnenia a závisí od kombinácie pohlavných chromozómov v zygote: sada XX zodpovedá ženskému pohlaviu, XY mužskému pohlaviu. Aktivita génu-aktivátora HY génov, určujúceho vývoj primárnej gonády v mužskom smere, je spojená s chromozómom Y. Spúšťajú syntézu HY antigénu a receptorových proteínov k nemu, ktorých gény sú lokalizované v iných chromozómoch. Ďalší systém génov chromozómu Y zabezpečuje vývoj nadsemenníka, semenných vačkov, semenovodu, prostaty, vonkajších genitálií v mužskom smere, ako aj involúciu Müllerových derivátov.
• V zárodočných bunkách primárnej gonády (chromozómové sady XY aj XX) sa nachádzajú receptory pre antigén HY, zatiaľ čo v somatických bunkách sú prítomné iba v sade XY; štruktúra somatických receptorov pre antigén HY zahŕňa špeciálny typ beta-mikroglobulínu, zatiaľ čo receptory zárodočných buniek pre antigén HY (XY aj XX) nie sú spojené s týmto špecifickým proteínom. To pravdepodobne vysvetľuje bipotencialitu primárnej gonády.
• Fáza II. Medzi 7. a 10. týždňom vnútromaternicového vývoja dochádza k tvorbe pohlavných žliaz v súlade so súborom pohlavných chromozómov.
• Štádium III. Medzi 10. a 12. týždňom embryogenézy sa tvoria vnútorné genitálie. Funkčne kompletné semenníky počas tohto obdobia vylučujú špeciálny peptidový hormón, ktorý spôsobuje resorpciu Müllerových derivátov. Pri absencii semenníkov alebo v prípade ich patológie s poruchou produkcie anti-Müllerovho hormónu sa vnútorné ženské pohlavné orgány (maternica, vajcovody, vagína) vyvíjajú aj u embrya s geneticky určeným mužským pohlavím (46.XY).
• Štádium IV. Medzi 12. a 20. týždňom embryogenézy sa formujú vonkajšie genitálie. Rozhodujúcu úlohu v mužskom vývoji v tomto štádiu zohrávajú androgény (bez ohľadu na ich zdroj) - semenníkové, nadobličkové, pochádzajúce z tela matky (v prítomnosti androgén produkujúcich nádorov u matky alebo v súvislosti s užívaním androgénnych liekov). Pri absencii androgénov a pri porušení citlivosti receptorov na ne sa vonkajšie genitálie formujú podľa ženského („neutrálneho“) typu, a to aj pri prítomnosti karyotypu 46,XY a normálnej funkcii embryonálnych semenníkov. Možný je aj vývoj prechodných variantov (neúplná maskulinizácia).
• Štádium V. Zostup semenníkov do mieška. Vyskytuje sa medzi 20. a 30. týždňom embryogenézy. Mechanizmus, ktorý spôsobuje alebo narúša posun semenníkov, nie je úplne jasný. Je však isté, že do tohto procesu sú zapojené testosterón aj gonadotropíny.
• Šiesta fáza sexuálnej diferenciácie nastáva už v puberte, keď sa konečne vytvoria spojenia v systéme hypotalamus-hypofýza-gonády, aktivuje sa hormonálna a generatívna funkcia pohlavných žliaz a upevní sa sociálne a sexuálne sebauvedomenie, ktoré určuje úlohu subjektu v rodine a spoločnosti.

Príčiny a patogenéza porúch pohlavného vývoja. Podľa etiológie a patogenézy možno vrodené formy porúch pohlavného vývoja rozdeliť na gonádové, extragonádové a extrafetálne; medzi prvými dvoma má veľký podiel genetická patológia. Hlavnými genetickými faktormi etiológie foriem vrodenej patológie pohlavného vývoja sú absencia pohlavných chromozómov, ich nadmerný počet alebo ich morfologické defekty, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku porúch meiotického delenia chromozómov (oogenéza a spermatogenéza) v tele rodičov alebo s defektom delenia oplodneného vajíčka (zygota) v prvých štádiách štiepenia. V druhom prípade sa vyskytujú „mozaikové“ varianty chromozómovej patológie. U niektorých pacientov sa genetické defekty prejavujú vo forme autozomálnych génových mutácií a nie sú rozpoznateľné svetelnou mikroskopiou chromozómov. Pri gonádových formách je narušená morfogenéza gonád, ktorá je sprevádzaná patológiou anti-Müllerovej aktivity semenníkov a hormonálnou (androgénnou alebo estrogénnou) funkciou gonád.

Príčiny a patogenéza porúch sexuálneho vývoja

Klinické charakteristiky hlavných foriem vrodenej patológie sexuálneho vývoja

Pri vyčlenení klinickej formy ako špecifickej nozologickej jednotky treba vždy brať do úvahy, že medzi typmi patológie, ktoré sú blízko seba umiestnené na stupnici štádií embryogenézy, môžu existovať prechodné typy, ktoré v niektorých znakoch nesú charakteristiky susedných foriem.

Hlavné klinické príznaky vrodenej patológie.

1. Patológia tvorby pohlavných žliaz: úplná alebo jednostranná absencia, narušenie ich diferenciácie, prítomnosť pohlavných štruktúr oboch pohlaví u jedného jedinca, degeneratívne zmeny v pohlavných žliazach, nezostúpené semenníky.
2. Patológia tvorby vnútorných genitálií: súčasná prítomnosť derivátov Müllerovho a Wolfovho vývodu, absencia vnútorných genitálií, rozdiel medzi pohlavím gonád a štruktúrou vnútorných genitálií.
3. Patológia tvorby vonkajších genitálií: nesúlad medzi ich štruktúrou a genetickým a gonádovým pohlavím, pohlavne neurčená štruktúra alebo nedostatočný vývoj vonkajších genitálií.
4. Porucha vývoja sekundárnych pohlavných znakov: vývoj sekundárnych pohlavných znakov, ktorý nezodpovedá genetickému, gonádovému alebo občianskemu pohlaviu; absencia, nedostatočný alebo predčasný vývoj sekundárnych pohlavných znakov; absencia alebo oneskorenie menarchy.

Príznaky porúch sexuálneho vývoja

Diagnostika rôznych foriem vrodených patológií pohlavného vývoja

Hlavným princípom diagnostických štúdií vrodenej patológie sexuálneho vývoja je určenie anatomického a funkčného stavu všetkých väzieb, ktoré tvoria koncept pohlavia.

Vyšetrenie genitálií. Pri narodení lekár určí pohlavie dieťaťa na základe štruktúry vonkajších genitálií („pôrodnícke pohlavie“). V prípade gonádovej agenézy a úplnej testikulárnej feminizácie je štruktúra vonkajších genitálií vždy ženská, takže otázka výberu ženského občianskeho pohlavia je jednoznačne rozhodnutá, napriek genetickému a gonádovému pohlaviu, ktoré bude v druhom prípade mužské. V prípade syndrómu testikulárnej feminizácie možno diagnózu v niektorých prípadoch stanoviť v prepubertálnom veku v prítomnosti semenníkov vo „veľkých stydkých pyskoch“ alebo trieslových hernií. Palpácia extraabdominálnych semenníkov nám umožňuje určiť ich veľkosť, konzistenciu a predpokladať možnosť nádorových zmien.

Pri abdominálnom kryptorchizme u chlapcov a závažných formách vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u detí so ženským genetickým a gonádovým pohlavím môže byť štruktúra penisu normálna, čo často vedie k chybnému posúdeniu novonarodeného dievčaťa ako chlapca s kryptorchizmom. Pri Klinefelterovom syndróme je štruktúra vonkajších genitálií pri narodení normálna mužská, čo neumožňuje stanovenie diagnózy na základe bežného vyšetrenia.

Diagnostika porúch sexuálneho vývoja

Liečba vrodených patológií pohlavného vývoja pozostáva z niekoľkých aspektov. Hlavnou otázkou je stanovenie občianskeho pohlavia pacienta, ktoré zodpovedá jeho biologickým a funkčným údajom, berúc do úvahy prognózu možnosti sexuálneho života.

V prípadoch nedostatočne vyvinutých genitálií zodpovedajúcich určitému pohlaviu, absencie alebo chirurgického odstránenia pohlavných žliaz, ako aj porúch rastu je potrebné vykonať hormonálnu korekciu vývoja, vytvoriť fenotyp blížiaci sa norme a zabezpečiť normálnu hladinu pohlavných hormónov.

Chirurgická zmena pohlavia zahŕňa vytvorenie vonkajších genitálií v závislosti od zvoleného pohlavia (feminizujúca alebo maskulinizujúca rekonštrukcia), ako aj rozhodnutie o osude pohlavných žliaz (ich odstránenie, odstránenie z brušnej dutiny alebo zníženie semenníkov do mieška). Pri výbere mužského pohlavia u pacientov s testikulárnou dysgenézou nie je z nášho pohľadu potrebné odstránenie rudimentárnej maternice, pretože jej prítomnosť nespôsobuje v budúcnosti žiadne komplikácie. Niektoré pacientky so syndrómom neúplnej maskulinizácie a testikulárnou feminizáciou vyžadujú vytvorenie umelej vagíny.

Liečba porúch sexuálneho vývoja