Stenóza hrtanovej jazvy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Jazvová stenóza hrtana je jednou z častých komplikácií nešpecifických a špecifických infekčných ochorení hrtana (abscesy, flegmón, gumma, tuberkuloidy, lupus atď.), ako aj jeho poranení (rany, tupé traumy, popáleniny), ktoré vedú k jazvovej obštrukcii hrtana a rozvoju syndrómu chronického respiračného zlyhania hrtana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje jazvovú stenózu hrtana?

Príčiny jazvovej stenózy hrtana možno rozdeliť do troch kategórií:

1. posttraumatické, vyplývajúce z nehody a pooperačné (iatrogénne);
2. chronické zápalové ulcerózno-nekrotické procesy;
3. akútne zápalové procesy.

Jazvová stenóza hrtana sa môže vyskytnúť v dôsledku jeho traumy a poranenia, najmä ak sú poškodené a posunuté chrupavky hrtana a ich fragmenty, ktoré tvoria jeho kostru. Sekundárna perichondritída a chondritída, ktoré sa vyskytujú pri otvorených poraneniach hrtana alebo pri poškodení hrtana žieravými tekutinami, často končia nekrózou, kolapsom stien hrtana a jeho jazvovou stenózou. Ako ukazuje klinická prax, ani včasné použitie komplexnej liečby vrátane najmodernejších antibiotík nie vždy zabráni posttraumatickým komplikáciám, ktoré vedú k jazvovej stenóze hrtana.

Ďalšou nemenej častou príčinou jazvovej stenózy hrtana sú chirurgické zákroky na ňom. Tyreotómia (laryngofissúra) vykonaná pri chordektómii v prípade paralýzy rekurentného nervu alebo rakoviny in situ hlasiviek, alebo čiastočná laryngektómia, môže skončiť jazvovou stenózou hrtana, najmä ak má pacient predispozíciu k tvorbe keloidných jaziev.

Chirurgické zákroky vykonávané ako urgentná starostlivosť pri asfyxii (tracheotómia, konikotómia atď.) môžu viesť k závažnej stenóze hrtana a priedušnice, čo bráni dekanulácii. Podľa C. Jacksona sa 75 % stenóz hrtana a priedušnice týmto spôsobom vyskytuje v dôsledku urgentných chirurgických zákrokov na hrtane a priedušnici. Jazvová stenóza hrtana môže byť spôsobená aj poškodením, ku ktorému dochádza počas tracheálnej intubácie, ak je intubačná trubica v hrtane a priedušnici dlhšie ako 24 – 48 hodín. K takejto stenóze prispievajú akútne infekčné ochorenia, ktoré spôsobujú poškodenie hrtana (záškrt, osýpky, šarlach, herpanginóza atď.), pri ktorých sa hlboké preležaniny v hrtane s poškodením perichondria vyskytujú obzvlášť skoro. Tieto komplikácie sú obzvlášť časté u detí, ktorých hrtana je dostatočne úzka na to, aby sa do nej dlhodobo vošla intubačná trubica.

Tracheotomia často, aj keď bola tracheotómia vykonaná lege artis, môže spôsobiť tvorbu preležanín, vredov, granulácií, najmä tzv. suprakraniálnej ostrohy, ktorá vzniká v dôsledku tlaku trubice na prednú stenu priedušnice, ktorá sa priblížením k zadnej stene priedušnice zúži jej lúmen.

V niektorých prípadoch sa v tejto oblasti tvoria granulácie, ktoré úplne blokujú lúmen priedušnice nad tracheotomickou trubicou. Výskyt týchto granulácií je často príčinou nedostatočnej starostlivosti o tracheostómiu a kanylu, ktoré nie sú včas vymieňané a systematicky nečistené. Použitie predĺženej kanyly môže vyvolať ankylózu krikoarytenoidných kĺbov a u detí oneskorený vývoj hrtana.

Jazvová stenóza hrtana sa môže vyskytnúť v dôsledku plánovaných chirurgických zákrokov na hrtane alebo použitia chemickej alebo diatermickej kauterizácie. Táto stenóza je obzvlášť častá po extirpácii papilómov hrtana u malých detí. Bolo zaznamenané, že použitie endolaryngeálnej laserovej chirurgie má priaznivejší vplyv na pooperačný priebeh rany. Použitie masívnych dávok ožiarenia hrtana pri malígnych nádoroch, ktoré spôsobujú radiačnú epitelitídu, je často komplikované tvorbou jazvovej stenózy hrtana. Chronické ulcerózno-proliferatívne procesy v hrtane sú v súčasnosti zriedkavé a nie tak často spôsobujú jazvovú stenózu hrtana. Ak sa však tieto procesy vyskytnú, zanechávajú hlboké lézie s masívnym zjazvením hrtana a výskytom rozsiahlej stenózy. Najvýznamnejším faktorom pri výskyte jazvovej stenózy hrtana je gummatózny proces v terciárnom období syfilisu. Ulcerujúce gumy po zahojení zanechávajú hlboké jazvy, ktoré sa tvoria vo vestibule hrtana alebo v subglotickom priestore. Podobné zmeny spôsobujú produktívne aj ulcerózno-proliferatívne formy tuberkulózy hrtana. Lupus hrtana však zanecháva jazvy najmä v oblasti epiglottis, zatiaľ čo stenóza hrtanovej dutiny sa vyskytuje veľmi zriedkavo. Príčinou jazvovej stenózy hrtana je skleróma.

Častou príčinou jazvovej stenózy hrtana sú banálne zápalové procesy sprevádzané poškodením submukóznej vrstvy a perichondria.

V zriedkavých prípadoch sa jazvová stenóza hrtana vyskytuje ako komplikácia laryngeálnych prejavov niektorých infekčných ochorení (záškrt, týfus a týfus, chrípka, šarlach atď.), ktoré sa v období pred podávaním antibiotík pozorovali oveľa častejšie.

Patologická anatómia jazvovej stenózy hrtana

Jazvová stenóza hrtana sa zvyčajne vyskytuje v najužších častiach tohto orgánu, najmä na úrovni hlasiviek a v subglotickom priestore, a najčastejšie u detí. Najčastejšie sa jazvová stenóza hrtana vyskytuje ako dôsledok proliferatívnych procesov, ktorých výsledkom je vývoj spojivového tkaniva, ktoré sa transformuje na vláknité tkanivo, ktoré má v procese svojho vývoja tendenciu ku kontrakcii vlákien a kontrakcii okolitých anatomických štruktúr. Ak alteračný proces postihuje aj chrupavky hrtana, potom sa deformujú a kolabujú do lúmenu hrtana s tvorbou obzvlášť silných a masívnych jaziev. Pri miernejších formách jazvovej stenózy hrtana na úrovni hlasiviek sú znehybnené a v prípadoch poškodenia kĺbov hrtana dochádza k ich ankylóze, pričom dýchacia funkcia môže zostať v uspokojivom stave, ale tvorba hlasu je výrazne ovplyvnená.

Po ústupe zápalového procesu (ulcerácia, granulácia, špecifické granulómy) dochádza v mieste zápalu k reparačným procesom, ktoré sú spôsobené výskytom fibroblastov a tvorbou hustého jazvového tkaniva. Závažnosť jazvového procesu priamo závisí od hĺbky lézie hrtana. Obzvlášť výrazná jazvová stenóza hrtana sa vyskytuje po chondroperichondritíde. V niektorých prípadoch môžu chronické zápalové procesy v hrtane spôsobiť rozvoj jeho jazvovej stenózy bez predchádzajúcej ulcerácie. Typickým príkladom je laryngeálny skleróm, ktorého infiltráty sú lokalizované prevažne v subglotickom priestore. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k totálnej stenóze hrtana s tvorbou mozgovej „zátky“, ktorá úplne vyplní lúmen hrtana a počiatočnú časť priedušnice.

Príznaky jazvovej stenózy hrtana

Drobné jazvové útvary v epiglotis alebo vestibule hrtana môžu spôsobiť príznaky jazvovej stenózy hrtana, ako je periodický chrapot, dusenie, niekedy pocit podráždenia a parestézie, čo spôsobuje paroxyzmálny kašeľ. Ak existuje obmedzenie pohyblivosti hlasiviek s určitou addukciou, potom sa pri fyzickej námahe môže prejaviť nedostatočnosť respiračnej funkcie hrtana (dyspnoe). Pri významnej jazvovej stenóze hrtana dochádza k stavu konštantnej nedostatočnosti respiračnej funkcie hrtana, ktorej závažnosť je určená stupňom stenózy a rýchlosťou jej vývoja. Čím pomalšie sa stenóza hrtana vyvíja, tým lepšie sa pacient adaptuje na výsledný nedostatok kyslíka a naopak. Ak sa u tracheotomizovaného pacienta objavia príznaky respiračného zlyhania, potom je to v prevažnej väčšine prípadov spôsobené zúžením lúmenu zavádzacej trubice vysychajúcimi sekrétmi. Treba mať na pamäti, že v prítomnosti kompenzovanej jazvovej stenózy hrtana môže výskyt akútnej banálnej laryngitídy viesť k akútnej stenóze hrtana s nepredvídateľnými následkami.

Endoskopické vyšetrenie hrtana zvyčajne odhaľuje rôzne aspekty jazvovej stenózy hrtana; zrkadlová laryngoskopia často neodhalí lúmen, cez ktorý dochádza k dýchaniu. Spolu s poruchou respiračnej funkcie hrtana sa často pozoruje aj porucha fonátorovej funkcie rôzneho stupňa - od periodicky sa vyskytujúcej chrapotu hlasu až po úplnú neschopnosť vysloviť zvuk v akejkoľvek tónine. V týchto prípadoch je možná iba šepkaná reč.

Diagnóza jazvovej stenózy hrtana

Diagnóza jazvovej stenózy hrtana ako taká nespôsobuje ťažkosti (anamnéza, laryngoskopia - nepriama a priama), ťažkosti môžu vzniknúť iba pri zisťovaní ich príčin pri absencii jasných anamnestických údajov. Ak sa v nosohltane a hltane zistia rovnaké zmeny ako v hrtane, malo by sa predpokladať, že identifikované jazvové javy sú spôsobené syfilitickým, lupusovým alebo sklerómatickým procesom. V tomto prípade sa používajú sérologické diagnostické metódy a biopsia.

V prítomnosti jazvovej stenózy hrtana akejkoľvek etiológie sa vo všetkých prípadoch vykonáva röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov, röntgen hrtana, priama laryngoskopia a tracheoskopia. Za určitých indikácií sa vyšetruje aj pažerák, aby sa vylúčili jeho ochorenia, ktoré môžu mať nepriaznivý vplyv na hrtan. Ak pacient už podstúpil tracheotómiu, endoskopické vyšetrenie hrtana nespôsobuje komplikácie. Ak sa laryngoskopia vykonáva na pozadí respiračného zlyhania, musí byť v tej istej miestnosti zabezpečená možnosť vykonania núdzovej tracheotómie, pretože pri dekompenzovanej stenóze hrtana môžu endoskopické manipulácie spôsobiť bleskovo sa rozvíjajúcu obštrukciu hrtana (kŕč, edém, zaklinenie endoskopickej trubice) a akútnu asfyxiu. U pacientov po tracheotomii sa môže retrográdna laryngoskopia vykonať cez tracheostómiu pomocou nazofaryngeálneho zrkadla alebo fibrolaryngoskopu. Táto metóda sa dá použiť na stanovenie povahy stenózneho tkaniva, jeho rozsahu, prítomnosti plávajúcej „ostrohy“ atď. Najťažšie je vizualizovať jazvovú stenózu subglotického priestoru. V tomto prípade sa používa tomografické vyšetrenie a CT.

Diferenciálna diagnostika jazvovej stenózy hrtana je založená na anamnéze, laryngoskopii, ďalších výskumných metódach vrátane laboratórnych, ak existuje podozrenie na prítomnosť špecifických ochorení.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba jazvovej stenózy hrtana

Liečba jazvovej stenózy hrtana je jednou z najťažších úloh v otorinolaryngológii, čo je spôsobené vysokou tendenciou tkanív hrtana tvoriť jazvovú stenózu aj pri najšetrnejších rekonštrukčných operáciách. Do istej miery možno vzniku jazvovej stenózy hrtana zabrániť alebo ju zmierniť kortikosteroidmi, včasnou úľavou od lokálnych zápalovo-nekrotických procesov vulgárneho aj špecifického charakteru, účinnou liečbou generalizovaných infekčných ochorení prejavujúcich sa poškodením hrtana. Ak bola pacientovi v rámci urgentnej starostlivosti vykonaná konikotómia alebo horná tracheotómia, je potrebné v blízkej budúcnosti vykonať dolnú tracheotómiu, ktorá zabezpečí nekomplikované hojenie „interkrikotyreoidálnej“ rany (konikotómia) alebo hornú tracheostómiu. Vo všetkých prípadoch liečby jazvovej stenózy hrtana je potrebné čo najskôr dosiahnuť prirodzené dýchanie, pretože to nielen zabraňuje tvorbe jaziev, ale tiež zabezpečuje normálny vývoj hrtana a rečových funkcií u detí.

Preventívna tracheotómia je prijateľná u pacientov s chronickou jazvovou stenózou hrtana a neuspokojivou respiračnou funkciou, pretože skôr či neskôr sa tento chirurgický zákrok tomuto pacientovi nevyhne, ale bude vykonaný urýchlene z vitálnych dôvodov. Na druhej strane, keďže takéto stenózy často vyžadujú plánovaný chirurgický zákrok na obnovenie lúmenu hrtana, prítomnosť tracheostómie je povinnou podmienkou pre tento zákrok.

Adhézie alebo jazvové membrány nachádzajúce sa medzi hlasivkami sa podrobia diatermokoagulácii alebo odstráneniu pomocou chirurgického laseru. Vo väčšine prípadov je po tejto operácii potrebné okamžite oddeliť hlasivky pomocou špeciálneho dilatátora, napríklad pomocou Ilyachenkovho dilatátora, ktorý pozostáva z tracheotomickej trubice a k nej pripevneného nafukovacieho balónika, ktorý sa na niekoľko dní zavedie do hrtana medzi hlasivkami.

Laryngeálne vlečky sú plné a duté. Niektoré z nich sa používajú v spojení s tracheotómiou. Najjednoduchším typom jednoduchých laryngeálnych vlečiek, používaných bez tracheotómie, je vatovo-gázový tampón v tvare valca s príslušným priemerom a dĺžkou; tampón sa zavádza do zúženej časti hrtana nad tracheostómiou. Na rozšírenie hrtana bez predchádzajúcej laryngofisúry alebo tracheotómie sa používajú duté gumené Schroetterove vlečky alebo kovové vlečky rôznych priemerov. Vďaka svojej dĺžke a tvaru sa tieto vlečky ľahko zavádzajú a môžu zostať v lúmene hrtana 2 až 60 minút, pričom si ich pacienti sami držia pri vstupe do úst prstami. Počas laryngostómie sa odporúča použiť gumené T-kusy A. F. Ivanova na rozšírenie alebo vytvorenie lúmenu hrtana, ktoré zabezpečujú dýchanie nosom aj ústami, ako aj cez hadičku.

Plné trubice spojené s tracheotomickou trubicou (Tost, Bruggemann atď.) slúžia iba ako dilatátor, zatiaľ čo duté trubice („dymové trubice“ N. A. Pautova), podobné komínu kachlí, alebo kompozitné gumové kanyly I. Ju. Laskova atď., navyše zabezpečujú dýchanie ústami a nosom. Pri jazvovej stenóze siahajúcej do horných častí priedušnice sa používajú predĺžené tracheotomické trubice. Pri blokáde hrtana je jeho anestézia povinná iba počas prvých sedení tohto zákroku; následne, keď si pacient zvykne na blokádu, sa anestézia nemusí použiť.

V prípadoch rozsiahlej jazvovej stenózy hrtana sa vykonáva laryngotómia s následným odstránením jazvového tkaniva a krvácajúce povrchy sa prekrývajú voľnými epidermálnymi lalokmi fixovanými v hrtane vhodnými gumovými fixátormi (modelmi). B. S. Krylov (1965) navrhol vykonať plastickú operáciu hrtana s nevoľným lalokom sliznice mobilizovaným z oblasti hrtanohltana, ktorý sa fixuje nafukovacím gumovým balónikom, ktorého tlak sa reguluje manometrom (prevencia nekrózy laloku z nadmerného tlaku).

Liečba jazvovej stenózy hrtana je mimoriadne náročná, nevďačná a zdĺhavá, vyžadujúca si veľkú trpezlivosť od lekára aj pacienta. Na dosiahnutie aspoň uspokojivého výsledku sú často potrebné mesiace, ba často aj roky. A výsledkom, o ktorý by sa malo usilovať, je zabezpečiť pacientovi laryngeálne dýchanie a uzavrieť tracheostómiu. Na to je potrebné mať nielen filigránsku endolaryngeálnu mikrochirurgickú operačnú techniku, ale aj moderné endoskopické prostriedky a endoskopické chirurgické nástroje. Chirurgickú liečbu by mala doplniť starostlivá pooperačná starostlivosť, prostriedky na prevenciu hnisavých komplikácií a po zahojení povrchov rán a epitelizácii vnútorných povrchov hrtana - aj vhodné foniatrické rehabilitačné opatrenia.

Aká je prognóza jazvovej stenózy hrtana?

Jazvová stenóza hrtana má rôznu prognózu. Závisí od stupňa stenózy, rýchlosti jej vývoja, veku pacienta a samozrejme od príčiny jej vzniku. Ak je jazvová stenóza hrtana spôsobená špecifickým infekčným procesom alebo rozsiahlym traumou hrtana, potom je prognóza obnovenia respiračnej funkcie hrtana určená základným ochorením a účinnosťou jeho liečby. Pokiaľ ide o obnovu respiračnej funkcie hrtana, najzávažnejšia prognóza je pri totálnej, tubulárnej stenóze a jazvovej stenóze hrtana spôsobenej rozsiahlou chondroperichondritídou hrtana. Pacienti s takýmito stenózami sú často odsúdení na celoživotnú tracheostómiu. Prognózu u detí komplikujú ťažkosti s liečbou a ak je liečba dostatočne dlhá, aj oneskorenie vo vývoji hrtana a rečovej funkcie.