Sklerodermia

Sklerodermia je systémová choroba spojivového tkaniva nevysvetliteľnej etiológie, ktorá je založená na progresívnej dezorganizácii kolagénu. Proces pozostáva z niekoľkých väzieb: opuch mukózy, zmena fibrinoidov, bunkové reakcie a skleróza.

[1],

Epidemiológia

Prípady sklerodermie sa zaznamenávajú vo všetkých regiónoch sveta, ale prevalencia ochorenia v rôznych geografických oblastiach a etnických skupinách nie je rovnaká. Primárny výskyt sa pohybuje od 3,7 do 20,0 prípadov na milión ľudí. Prevalencia v priemere 240-290 na 1 milión obyvateľov V Ruskej federácii je primárny výskyt 0,39 na 1000 obyvateľov, v Moskve - 0,02 prípadov na 1000 obyvateľov.

Podľa klinických príznakov sa prúd a prognóza vyznačujú obmedzenou a systémovou formou.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Obmedzená sklerodermia

Obmedzená sklerodermia sa prejavuje ako nerovnomerný, lineárne a nodulárna hlboko melkopyatnistyh (kvapky) povrchových lézií (choroba bielych bodiek, biely lišajník Tsumbusha et al.).

Plaque Scleroderma

Najčastejšou formou nerovnomerný sklerodermia, klinicky vyznačuje prítomnosťou škvŕn rôznych veľkostí, oválne, kruhové alebo nepravidelných tvarov, ktoré sa nachádzajú prevažne na trupe a končatín, je niekedy jednostranný. V ich zóne existujú povrchové hustoty, ale v zriedkavých prípadoch proces zachycuje hlboké tkanivo (hlboká forma). Farba prvkov je najskôr ružová a potom sa mení vosk-biela v strede ohniska. Na periférii sa zachováva úzky lilačný prsteň, ktorého prítomnosť naznačuje aktivitu procesu. Niekedy na povrchu jednotlivých plakov môžu byť pľuzgiere. Keď sa proces regresuje, atrofia, pigmentácia a telangiektázia zostávajú.

Súčasne môžu byť malé lézie, ako je napríklad lišajník aibus Zumbusch alebo lichen sclerosus et atrophicus et atrohicus, že sa stal základom pre množstvo autorov považuje tento druhý ako povrchné variant sklerodermie.

Lineárna sklerodermia

Lineárna sklerodermia sa často vyskytuje v detstve, ale môže sa vyvinúť u starších ľudí. Ložiská sa nachádzajú najmä na pokožke hlavy s prechodom na koži čela, nosa, sprevádzané atrofiou nielen kožu, ale aj súvisiacich tkanív, ktorá dáva im podobné jazvy po náraze meč, niekedy v kombinácii s tváre atrofia Romberg. Ohniská môže byť tiež lokalizovať na končatinách, čo spôsobuje hlbokú atrofiu, rovnako ako krúžok na penis.

Pathomorfológia obmedzenej sklerodermie

V počiatočnej fáze procesu (erytém etapy) v dermis je výrazné zápalové reakcie rôzneho stupňa. To môže byť perivaskulárnej alebo difúzne, zahŕňa celú hrúbku dermis a podkožia. Infiltráty možno lokalizovať okolo vlasových folikulov, ekkrinnyh žľazy a nervy sa skladajú prevažne z lymfocytov, histiocytov, niekedy s prímesou malého množstva eozinofilov. Existujú štruktúry pripomínajúce lymfatické folikuly. Elektrónová mikroskopia ukázala, zápalové infiltráty, ktoré pozostávajú prevažne z plazmatických buniek nezrelých, ktoré obsahujú vo svojej cytoplazme rozšírená nádrž zrnitého endoplazmatického retikula a jadier s rozptýlenou chromatínu. Medzi nimi, okrem toho, že je veľké množstvo makrofágov s veľkými globúl a čísla myelín. Lymfocyty štruktúrne podobajú masívne blastov cytoplazmu a veľké množstvo voľných ribozómov. Medzi popísanými bunkovými prvkami sa niekedy nachádza bunkový detritus. Použitie imunologické metódy, ukazuje, že v infiltrátu T lymfocytov prevládajú. Medzi bunky, zápalový infiltrát je zrejmé kollagenovye novovytvorenej tenké vlákna tvoriace kolagén typu III. Spojivové tkanivo je utesnená s progresiou procesu, existujú oblasti homogenizácia, ale mnoho z nich sú fibroblasty, glykosaminoglykánová a glykoproteíny. V priebehu doby, kolagénové vlákna vyspelejšie, ich hrúbka dosahuje 80-100 nm, nepriamu imonufluoreskujúca za použitia protilátky proti rôznym typom kolagénu zistené, že zistené kolagén typu I a III v tomto období. Histochemické ukazuje prítomnosť kolagénu a glykozaminoglykánov typu dermatan sulfát, chondroitín sulfáty aj keď existujú - 4 alebo 6. Obsah hyalurónovej kyseliny sa redukuje, a to napriek veľkému počtu fibroblastov. Je to preto, že existujú rôzne typy fibroblastov, ktoré môžu produkovať normálny kolagén.

V neskorom (sklerotickom) štádiu zmiznú zápalové javy a zväzky kolagénových vlákien sa homogenizujú a hyalínizujú. Na začiatku procesu sú intenzívne zafarbené eozínom a potom bledé. Bunkové prvky a nádoby sú veľmi malé, steny z nich sú zahustené, lúmeny sa zužujú. Epidermia sa zvyčajne mení len málo, v zápalovom štádiu je trochu zahustená, v sklerotickej fáze je atrofická.

Histogenézy

U 70% pacientov s obmedzenou sklerodermou sa zistili antinukleárne protilátky a často sa zistili aj reumatoidné faktory, protilátky proti natívnej DNA (nDNA) a proti centromérnym protilátkam. TJ. Woo a JE Rasmussen (1985) zistili antinukleárne protilátky u 12 z 24 pacientov so sklerodermou obmedzenými, 7 z 17 malo reumatoidný faktor a 5 z nich malo antinukleárne protilátky. U 2 pacientov v tejto skupine sa našli systémové prejavy (nefritída, Raynaudov fenomén), čo poukazuje na potenciálne systémovú povahu tejto formy sklerodermie. S lineárnou formou častejšie ako v iných, je do procesu zapojený nervový systém.

Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia - autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, hlavné klinické prejavy, ktoré sú spojené so spoločným ischemickou, spôsobené obliteriruyushey mikroapgiopatiey, fibróza kože a vnútorných orgánov (pľúc, srdca, tráviaceho traktu, obličiek), poškodenie pohybového aparátu.

Systémová sklerodermia - všeobecný úbytok spojivového tkaniva a ciev sa zapojením do procesu kože a vnútorných orgánov. Klinicky sa môže prejaviť ako difúzneho poškodenia všetky pokožku najvýznamnejších zmien na koži tváre a distálnych končatín. Stage edém nahradený atrofia kože, svaly sa tvár amimichnym pozorovaná hyper- a depigmentácia, teleangiektázie, trofické poruchy, a to najmä v malíčku, akroosteoliz, vredov, kalcifikácie (Tiberzha-Veyssenbaha syndróm), kontraktúr. Kombinácia calcinosis, Raynaudov fenomén, teleangiektázie a acroscleroderma tzv CRST syndróm, a prítomnosť lézií pažeráka - CREST syndrómu. Tam môže byť vrecká keloidopodobnye, ktorých výskyt je považované ako druh odpovede na zápalovú zložkou u jedincov predisponovaných k keloidov.

Pathomorfológia systémovej sklerodermie

Zmeny sú podobné obmedzeniam v obmedzenej forme, v dôsledku ktorých niekedy nie je možné rozlišovať. Avšak v počiatočnom štádiu je zápalová reakcia v systémovej sklerodermii slabá, v neskorších štádiách sú zaznamenané výrazné zmeny v cievach a fibroblasty sa nachádzajú medzi viac hyalínovanými kolagénovými vláknami. Cievne zmeny so systémovou sklerodermou sú výrazne vyjadrené, čo určuje vzhľad fenoménu Raynaud. Sú postihnuté malé tepny a kapiláry kože a vnútorných orgánov. Steny sú zahustené, lúmeny zúžené, niekedy vyhladené, počet kapilár sa znižuje. Elektrónová mikroskopia ukazujú zmenu, vakuolizáciu a endoteliálny zničenie, zdvojenie bazálnej membrány, pericyt predĺženie a prítomnosť perivaskulárnej mononukleárny bunky preniknú. Okolo nich sú aktívne fibroblasty s výrazným endoplazmatickým retikulam v cytoplazme. Kapiláry subepidermálnej sekcie dermis sa naopak prudko rozširujú s fenoménmi proliferácie endoteliocytov a ich zvýšenou aktivitou, čo je pravdepodobne kompenzačný akt. Nepriama imunofluorescencia v stenách postihnutých kapilár a malých artérií odhalila subtypové usadeniny kolagénu typu III a fibronektínu, avšak kolagén typu I chýba. V neskorších štádiách systémovou sklerózou označené atrofia epidermis, zahusťovadlá a fúznych zväzkov kolagénových vlákien pre vytvorenie veľkej oblasti hyalinóza, niekedy s ukladanie vápenatých solí.

Histogenézy

Pri vývoji ochorenia je veľký význam pri narušení syntézy kolagénu, čo dokazuje zvýšená aktivita fibroblastov v kultúre a produkcia kolagénu vo fáze exacerbácie ochorenia; zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu; poruchy mikrocirkulácie v súvislosti so všeobecnými léziami kapilárnej siete a malých artérií; defekt v imunitnom systéme, vyznačujúci sa tým, prítomnosť autoprotilátok - protijadrové, antitsentromernyh proti RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-SCL-70), kolagén, atď imunokomplexami .. Protilátky proti DNA, na rozdiel od systémového lupus erythematosus, nie sú určené. Veľká frekvencia pozitívnych sérologických reakcií sa prejavila u systémovej sklerodermie, odlišnej asociácie rôznych ukazovateľov s rôznymi formami ochorenia. Takže CREST-syndróm je spojený s anti-centromérnymi protilátkami, protilátky proti Scl-70 sa považujú za marker difúznej sklerodermie. Bol zaznamenaný stav imunodeficiencie. Uvádza sa účasť histamínu a serotonínu v patogenéze ochorenia.

Napriek tomu, že existujú pozorovania rodinných prípadov, bola identifikovaná súvislosť s niektorými antigénmi zlučiteľnosti s tkanivami, ako sú B37, BW40, DR1 a DR5, ale úloha dedičnej predispozície sa zdá byť malá. Úloha vírusovej infekcie nebola preukázaná. Bolo navrhnuté, sklerodermia spojenie s lymskou boreliózou, spôsobenú spirochéty Borrelia burgdorferi, ktorý tiež nebol doteraz preukázané.

Zmeny podobné sklerodermu sa pozorujú pri syndróme "eozinofílie-myalgie" spôsobenej príjemom produktov obsahujúcich L-tryptofán; v neskorom štádiu reakcie "štep proti hostiteľovi"; s predĺženým kontaktom so silikónom, organickými rozpúšťadlami, epoxidovými živicami, vinylchloridom; keď sú ošetrené bleomycínom alebo L-5-hydroxytryptofánom.

Anamnéza

Termín "sklerodermia" ( "tverdokozhie") Gintrac zavedený v roku 1847, na prvý, ale podrobný opis ochorenia patrí Zacutus Lusitanus (1643). Iba v 40. Rokoch. XX storočia. Bolo popísané intenzívne štúdium viscerálnej patológie so sklerodermou, bol opísaný jej systémový charakter a sklerodermická skupina ochorení. V roku 1985, slávny anglický reumatológ E. Bayoters napísal: " systémové sklerodermia - tajomstvo našej generácie, dramatický a neočakávaný na manifestáciu, jedinečný a mystické vo svojich klinických prejavov, progresívne a veľmi rezistentné na liečbu, čo vedie k frustrácii a pacientmi a lekármi .. . "[Bywaters E." Predslov histórie sklerodermie "v" systémovej skleróze (sklerodermie) ". Black Ed, C., Myers A., 1985]. V posledných desaťročiach došlo k významnému pokroku v štúdii STD ako multiorgánovej choroby.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]