Sklerodermia

Sklerodermia je systémové ochorenie spojivového tkaniva neznámej etiológie, ktorého základom je progresívna dezorganizácia kolagénu. Proces pozostáva z niekoľkých článkov: mukoidný opuch, fibrinoidné zmeny, bunkové reakcie a skleróza.

[ 1 ]

Epidemiológia

Prípady sklerodermie sú registrované vo všetkých regiónoch sveta, avšak prevalencia ochorenia v rôznych geografických zónach a etnických skupinách nie je rovnaká. Primárna incidencia sa pohybuje od 3,7 do 20,0 prípadov na 1 milión obyvateľov. Prevalencia je v priemere 240 – 290 na 1 milión obyvateľov. V Ruskej federácii je primárna incidencia 0,39 na 1000 obyvateľov, v Moskve – 0,02 prípadov na 1000 obyvateľov.

Na základe klinických príznakov, priebehu a prognózy sa rozlišuje medzi obmedzenou a systémovou formou.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obmedzená sklerodermia

Obmedzená sklerodermia sa prejavuje vo forme plakových, lineárnych, hlbokých nodulárnych a drobnoškvrnitých (kvapôčkových) povrchových lézií (ochorenie bielych škvŕn, biely lišajník Zumbuscha atď.).

Plaková sklerodermia

Najčastejšou formou sklerodermie je plak, klinicky charakterizovaný prítomnosťou škvŕn rôznych veľkostí, oválnych, okrúhlych alebo nepravidelných obrysov, umiestnených prevažne na trupe a končatinách, niekedy jednostranne. V ich oblasti sa nachádzajú povrchové zhutnenia, len v zriedkavých prípadoch proces zachytáva hlboko uložené tkanivá (hlboká forma). Farba prvkov je spočiatku ružová, potom sa v strede lézie mení na voskovobielu. Pozdĺž jeho obvodu zostáva úzky fialový kruh, ktorého prítomnosť naznačuje aktivitu procesu. Niekedy sa na povrchu jednotlivých plakov môžu vyskytnúť pľuzgiere. S regresiou procesu pretrváva atrofia, pigmentácia a teleangiektázie.

Zároveň sa môžu vyskytnúť malé lézie typu lichen aibus Zumbusch alebo lichen sclerosus et atrohicus, čo dalo viacerým autorom dôvod považovať posledný menovaný za povrchový variant sklerodermie.

Lineárna sklerodermia

Lineárna sklerodermia sa najčastejšie vyskytuje v detstve, ale môže sa vyvinúť aj u starších ľudí. Lézie sa nachádzajú prevažne na pokožke hlavy s prechodom na kožu čela, nosa, sprevádzané výraznou atrofiou nielen kože, ale aj podkladových tkanív, čo ich robí podobnými jazve po údere šabľou, niekedy kombinovanej s Rombergovou hemiatrofiou tváre. Lézie sa môžu nachádzať aj na končatinách, čo spôsobuje atrofiu hlbokých tkanív, a tiež vo forme krúžku na penise.

Patomorfológia obmedzenej sklerodermie

V skorom štádiu procesu (štádium erytému) sa v derme pozoruje výrazná zápalová reakcia rôznej intenzity. Môže byť perivaskulárna alebo difúzna, postihujúca celú hrúbku dermy a podkožného tkaniva. Infiltráty môžu byť lokalizované okolo vlasových folikulov, ekrinných žliaz, nervov a pozostávajú prevažne z lymfocytov, histiocytov, niekedy s prímesou malého množstva eozinofilov. Vyskytujú sa štruktúry pripomínajúce lymfatické folikuly. Elektrónová mikroskopia zápalových infiltrátov odhalila, že pozostávajú prevažne z nezrelých plazmatických buniek obsahujúcich vo svojej cytoplazme dilatované cisterny granulárneho endoplazmatického retikula a jadrá s dispergovaným chromatínom. Medzi nimi sa okrem toho nachádza veľké množstvo makrofágov s veľkými globulami a myelínovými figúrami. Lymfocyty sa podobajú blastovým bunkám s masívnou cytoplazmou a veľkým počtom voľných ribozómov vo svojej štruktúre. Medzi opísanými bunkovými prvkami sa niekedy deteguje bunkový detritus. Imunologické metódy ukázali, že v infiltráte prevažujú T-lymfocyty. Medzi bunkami zápalového infiltrátu možno vidieť tenké novovytvorené kolagénové vlákna, ktoré predstavujú kolagén typu III. S postupom procesu sa spojivové tkanivo stáva hustejším, objavujú sa oblasti homogenizácie, ale medzi nimi je veľa fibroblastov, glykozaminoglykánov a glykoproteínov. Postupom času kolagénové vlákna dozrievajú, ich hrúbka dosahuje 80-100 nm, metóda nepriamej imunofluorescencie s použitím protilátok proti rôznym typom kolagénu odhalila, že počas tohto obdobia sa deteguje kolagén typu I a III. Histochemicky sa preukazuje prítomnosť kolagénu a glykozaminoglykánov typu dermatánsulfátu, hoci sa vyskytujú aj chondroitínsulfáty - 4 alebo 6. Obsah kyseliny hyalurónovej je znížený, napriek veľkému počtu fibroblastov. Vysvetľuje sa to tým, že existujú rôzne typy fibroblastov schopných produkovať normálny kolagén.

V neskorom (sklerotickom) štádiu zápalové javy miznú a zväzky kolagénových vlákien sa homogenizujú a hyalinizujú. Na začiatku procesu sú intenzívne zafarbené eozínom a potom blednú. Bunkových prvkov a ciev je veľmi málo, ich steny sú zhrubnuté a lúmeny sú zúžené. Epiderma je zvyčajne mierne zmenená, v zápalovom štádiu je mierne zhrubnutá, vo sklerotickom štádiu atrofická.

Histogenéza

Antinukleárne protilátky sa detegujú u 70 % pacientov s obmedzenou sklerodermiou; často sa deteguje aj reumatoidný faktor, protilátky proti natívnej DNA (nDNA) a protilátky proti centromére. TJ Woo a JE Rasmussen (1985) detegovali antinukleárne protilátky u 13 z 24 pacientov s obmedzenou sklerodermiou, reumatoidný faktor u 7 zo 17 a antinukleárne protilátky boli tiež detegované u 5 z nich. Systémové prejavy (nefritída, Raynaudov fenomén) boli detegované u 2 pacientov z tejto skupiny, čo naznačuje potenciálne systémovú povahu tejto formy sklerodermie. Pri lineárnej forme je do procesu častejšie zapojený nervový systém ako u ostatných.

Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia je autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, ktorého hlavné klinické prejavy sú spojené s rozsiahlymi ischemickými poruchami spôsobenými obliterujúcou mikroangiopatiou, fibrózou kože a vnútorných orgánov (pľúca, srdce, tráviaci trakt, obličky) a poškodením pohybového aparátu.

Systémová sklerodermia je generalizované postihnutie spojivového tkaniva a ciev postihujúce kožu a vnútorné orgány. Klinicky sa môže prejaviť ako difúzna lézia celej kože s najvýznamnejšími zmenami na koži tváre a distálnych častí končatín. Štádium edému sa nahrádza atrofiou kože a svalov, tvár sa stáva amimickou, pozorujú sa hyper- a depigmentácia, teleangiektázie, trofické poruchy, najmä na končekoch prstov, akroosteolýza, ulcerácia, kalcinóza (Thiberge-Weissenbachov syndróm), kontraktúry. Kombinácia kalcinózy, Raynaudovho fenoménu, sklerodaktýlie a teleangiektázie sa nazýva CRST syndróm a v prítomnosti poškodenia pažeráka - CREST syndróm. Môžu sa pozorovať lézie podobné keloidom, ktorých výskyt sa považuje za zvláštnu reakciu na zápalovú zložku u jedincov s predispozíciou na keloidy.

Patomorfológia systémovej sklerodermie

Zmeny sú podobné ako pri obmedzenej forme, v dôsledku čoho ich niekedy nie je možné rozlíšiť. V skorom štádiu je však zápalová reakcia pri systémovej sklerodermii slabá, v neskorších štádiách sa pozorujú výrazné zmeny v cievach a fibroblasty sa nachádzajú vo väčšom množstve medzi hyalinizovanými kolagénovými vláknami. Cievne zmeny pri systémovej sklerodermii sú výrazné, čo určuje výskyt Raynaudovho fenoménu. Postihnuté sú malé tepny a kapiláry kože a vnútorných orgánov. Ich steny sú zhrubnuté, lúmeny sú zúžené, niekedy obliterované, počet kapilár je znížený. Elektrónová mikroskopia odhaľuje alteráciu, vakuolizáciu a deštrukciu endotelocytov, reduplikáciu bazálnej membrány, predĺženie pericytov a prítomnosť mononukleárnych buniek perivaskulárneho infiltrátu. Okolo nich sa nachádzajú aktívne fibroblasty s výrazným endoplazmatickým retikulom v cytoplazme. Kapiláry subepidermálnej dermy sú naopak výrazne rozšírené s javmi proliferácie endotelových buniek a ich zvýšenej aktivity, čo pravdepodobne predstavuje kompenzačný akt. Metóda nepriamej imunofluorescencie v stenách postihnutých kapilár a malých tepien odhalila subintimálne depozity kolagénu typu III a fibronektínu, ale kolagén typu I chýba. V neskorších štádiách systémovej sklerodermie sa zaznamenáva atrofia epidermy, zhrubnutie a fúzia zväzkov kolagénových vlákien s tvorbou rozsiahlych oblastí hyalinózy, niekedy s ukladaním vápenatých solí.

Histogenéza

Pri vývoji ochorenia sa veľký význam pripisuje poruchám syntézy kolagénu, o čom svedčí zvýšená aktivita fibroblastov v kultúre a produkcia kolagénu v akútnej fáze ochorenia; zvýšené vylučovanie oxyprolínu; poruchy mikrocirkulácie v dôsledku generalizovaného poškodenia kapilárnej siete a malých artérií; porucha imunitného systému, charakterizovaná prítomnosťou autoprotilátok - antinukleárnych, anticentromérnych, proti RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagénu atď., imunitných komplexov. Protilátky proti DNA, na rozdiel od systémového lupus erythematosus, nie sú stanovené. Bola stanovená vysoká frekvencia pozitívnych sérologických reakcií pri systémovej sklerodermii, nerovnaká asociácia rôznych indikátorov s rôznymi formami ochorenia. CREST syndróm je teda spojený s anticentromérnymi protilátkami, protilátky proti Scl-70 sa považujú za marker difúznej sklerodermie. Zaznamenáva sa stav imunodeficiencie. Bola preukázaná účasť histamínu a serotonínu na patogenéze ochorenia.

Hoci existujú pozorovania familiárnych prípadov ochorenia, zistila sa súvislosť s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility, ako sú B37, BW40, DR1 a DR5, ale úloha dedičnej predispozície sa zdá byť malá. Ani úloha vírusovej infekcie nebola dokázaná. Bol vyjadrený názor na súvislosť sklerodermie s boreliózou spôsobenou spirochétou Borrelia burgdorferi, čo tiež nebolo doteraz dokázané.

Zmeny podobné sklerodermii sa pozorujú pri syndróme eozinofílie a myalgie spôsobenom konzumáciou produktov obsahujúcich L-tryptofán; v neskorom štádiu reakcie štepu proti hostiteľovi; pri dlhodobom kontakte so silikónom, organickými rozpúšťadlami, epoxidovými živicami, vinylchloridom; počas liečby bleomycínom alebo L-5-hydroxytryptofánom.

História problému

Termín „sklerodermia“ („s tvrdou kožou“) zaviedol Gintrac v roku 1847, ale prvý podrobný opis ochorenia patrí Zacutusovi Lusitanovi (1643). Až v 40. rokoch 20. storočia sa začalo intenzívne štúdium viscerálnej patológie pri sklerodermii, bola opísaná jej systémová povaha a skupina sklerodermických ochorení. V roku 1985 slávny anglický reumatológ E. Bywaters napísal: „ Systémová sklerodermia je záhadou našej generácie, dramatická a neočakávaná vo svojich prejavoch, jedinečná a mystická vo svojich klinických prejavoch, progresívna a tvrdohlavo rezistentná voči liečbe, ktorá privádza pacientov aj lekárov do zúfalstva...“ [Bywaters E. „Predslov k histórii sklerodermie“ v „Systémová skleróza (sklerodermia)“. Black Ed, C., Myers A., 1985]. V posledných desaťročiach došlo k významnému pokroku v štúdiu SSD ako multiorgánového ochorenia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]