Stenotizujúca laryngotracheitída (syndróm krupu)

Stenózna laryngotracheitída je jedným z najčastejších urgentných stavov u malých detí (3 mesiace až 3 roky), sprevádzaný syndrómom krupu. Krup, syndróm krupu u detí (po staromódne krupu - kvákať) sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie v prvých 2 rokoch života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje stenóznu laryngotracheitídu?

Stenózna laryngotracheitída alebo v posledných rokoch záškrt je charakterizovaná najmä akútnymi respiračnými vírusovými infekciami: chrípkou, parainfluenzou, respiračnou syncyciálnou (RS), adenovírusovou infekciou atď. Záškrt orofaryngu ako príčina záškrtu je dnes veľmi zriedkavý. Záškrt sa môže vyvinúť pri herpetickej infekcii (aftózna stomatitída), osýpkach, ovčích kiahňach. Vzhľadom na malý priemer horných dýchacích ciest u malých detí vedie aj mierny opuch sliznice k výraznému zúženiu ich lúmenu so zvýšením odporu voči prúdeniu vzduchu.

Patogény ochorenia:

• vírus chrípky A;
• vírus parainfluenzy typu I a II;
• infekcia RS;
• adenovírusová infekcia;
• záškrt;
• iné bakteriálne infekcie;
• chemické popáleniny v dôsledku otravy.

Stenózna laryngotracheitída je spôsobená zápalovým edémom, ktorý sa vyvíja pod hlasivkovou štrbinou, v subglotickom priestore. Ďalší význam má hromadenie exsudátu v lúmene dýchacích ciest a kŕč laryngeálnych svalov, ktorý sa zhoršuje pri hypoxii.

Iné príčiny záškrtu

Akútna bakteriálna tracheitída (ABT) sa nazýva aj akútna hnisavá stenózna, obturačná laryngotracheobronchitída, sekundárna alebo neskorá krupica. V jej etiológii zohráva hlavnú úlohu Staphylococcus aureus, v menšej miere - Pfeifferov bacil, pneumokok. ABT vzniká v dôsledku vrstvenia hnisavej infekcie na akútne vírusové poškodenie sliznice hrtana a priedušnice. V domácej literatúre sa opisuje ako sekundárna krupica pri akútnych respiračných vírusových infekciách, chrípke, osýpkach atď.

Záškrt sa vyskytuje častejšie u detí starších ako 3 roky. Je charakterizovaný vysokou telesnou teplotou, ktorá pretrváva dlhodobo a často nadobúda charakter remitenta alebo hektického ochorenia, postupným zhoršovaním príznakov záškrtu a ich pomalým spätným vývojom; v krvi sa zisťuje leukocytóza a neutrofília, zo spúta sa izolujú stafylokoky.

Liečba spočíva v podávaní kyslíka, inhalácii mukolytík (trypsín, chymopsín, DNAáza atď.), vysokých dávkach intravenóznych antibiotík (chránené penicilíny, cefalosporíny 2. – 3. generácie), často v kombinácii, antistafylokokových hyperimunitných liekov a IT na udržanie vodnej bilancie a detoxikácie. Často sa vyvíjajú hnisavé komplikácie: pneumónia, zápal pohrudnice, absces, sepsa atď.

Syndróm záškrtu alebo jeho klinická imitácia sa pozoruje aj pri mnohých ochoreniach, na včasné zistenie ktorých je potrebné urýchlene vykonať diferenciálnu diagnostiku a následne špecifickú terapiu.

Záškrt hrtana je klasickým príkladom zápalovej laryngitídy, stenózy hrtana, ktorej mechanizmus je založený na edéme sliznice, kŕči laryngeálnych svalov a prítomnosti fibrínových filmov, ktoré významne znižujú lúmen dýchacích ciest. Lokalizovaná alebo rozšírená záškrt hrtana sa v súčasnosti pozoruje u dospelých pacientov alebo neočkovaných malých detí. Stenóza hrtana postupne a stabilne prechádza do štádia asfyxie. Hlavným prostriedkom liečby záškrtu je podávanie antitoxického antidifterického séra v celkovej dávke 30 – 60 tisíc jednotiek bez ohľadu na vek počas 1 – 2 dní.

Retrofaryngeálny absces sa často vyvíja u dojčiat a malých detí na pozadí akútnych respiračných vírusových infekcií v dôsledku pridania bakteriálnej infekcie spôsobenej Haemophilus influenzae. Výsledné vyklenutie zadnej steny hltana je prekážkou prechodu vzduchu a často napodobňuje klinické prejavy stenózy hrtana alebo EG. Pri vyšetrení hltana možno zistiť hyperémiu sliznice a jej vyklenutie do hltana. Rádiologicky sa v laterálnej projekcii krku pozoruje zväčšenie retrofaryngeálneho alebo retrotracheálneho priestoru.

Na začiatku ochorenia sú účinné veľké dávky penicilínu, ako aj polosyntetické penicilíny a cefalosporíny. V prípade potreby sa vykonáva chirurgický zákrok.

[ 4 ]

Príznaky stenóznej laryngotracheitídy

Stenózna laryngotracheitída sa vyskytuje najmä u detí vo veku 1-6 rokov v 1.-2. deň respiračnej infekcie. Vyvíja sa v dôsledku opuchu hrtana pod hlasivkovou štrbinou, ktorý sa prejavuje inspiračným stridorom. Opuch hlasiviek sa prejavuje ako dysfónia (chrapľavosť hlasu).

V dôsledku zmenšenia priemeru dýchacích ciest sa zvyšuje odpor voči prúdeniu vzduchu a zvyšuje sa dýchacia práca: tachypnoe, zapojenie ďalších svalových skupín do dýchacej práce. S postupujúcou obštrukciou môže byť narušená výmena plynov, po ktorej nasleduje rozvoj hypoxémie, cyanózy a akumulácie oxidu uhličitého. Ide o neskoré príznaky záškrtu - predzvesť úplnej obštrukcie dýchacích ciest a zástavy dýchania.

Príznaky stenóznej laryngotracheitídy sa často vyvíjajú v noci. Medzi charakteristické znaky patrí inspiračná dýchavičnosť - predĺžený, hlučný nádych, dysfónia (chrapľavý hlas a drsný, „štekajúci“ kašeľ) alebo afónia (strata hlasu a výskyt tichého kašľa). So zvyšujúcou sa obštrukciou horných dýchacích ciest sa zvyšuje dýchavičnosť a účasť pomocných svalov na akte dýchania, dochádza k stiahnutiu poddajných oblastí hrudníka počas nádychu, cyanóze, arteriálnej hypoxémii s následnou akumuláciou CO2 a rozvojom kómatózneho stavu, asfyxie.

Podľa pozorovaní V. F. Uchaikina má pri vzniku stenóznej laryngotracheitídy u detí so stenóznou laryngotracheitídou určitý význam alergická dispozícia slizníc hrtana a priedušnice a ich zvýšená citlivosť na akékoľvek dráždivé látky, dokonca aj na prúdenie vzduchu.

Závažnosť stenóznej laryngotracheitídy je určená stupňom zúženia horných dýchacích ciest alebo stenózou hrtana. Existujú 4 stupne stenózy hrtana. Pri stenóze prvého stupňa sa hlučné dýchanie (pri nádychu) zisťuje iba vtedy, keď je dieťa nepokojné, zvyšuje sa jeho motorická aktivita; pri stenóze druhého stupňa sa zisťuje respiračné zlyhanie, inspiračná dyspnoe, účasť pomocných svalov na akte dýchania aj počas spánku, ktorý sa stáva nepokojným. 8aO2 sa nezníži o menej ako 90 %, zisťuje sa metabolická acidóza, mierna hypokapnia. Pri stenóze tretieho stupňa dieťa takmer nespí kvôli pocitu nedostatku vzduchu, dusenia. Dýchavičnosť sa stáva zmiešanou (inspiračno-exspiračnou), objavuje sa akrocyanóza. Úsilie, ktoré dieťa vynakladá pri dýchaní, je maximálne možné (vlasy sa mu zmáčajú od potu), avšak nezabezpečuje rovnováhu výmeny plynov. Pozoruje sa pokles PaO2 < 90 %, zvyšuje sa metabolická acidóza, hypokapnia začína ustupovať hyperkapnii. Hrozba vyčerpania fyzických síl dieťaťa a rozvoja asfyxie je reálna.

Klinické prejavy laryngeálnej stenózy v závislosti od jej závažnosti

Titul	Príznaky
Ja	Hrubý, „štekajúci“ kašeľ, chrapot, hlučné dýchanie v inspiračnej fáze. Pomocné svaly sa nezúčastňujú na dýchaní, respiračné zlyhanie sa prejavuje, keď je dieťa nepokojné.
Druhý	Dýchanie je hlučné, počuteľné na diaľku, mierne stiahnutie ohybných oblastí hrudníka pri nádychu. Často sa vyskytujú záchvaty ťažkostí s dýchaním, v pokoji sa pozoruje mierne výrazná inspiračná dýchavičnosť.
III.	Dýchanie je neustále ťažké, dýchavičnosť je zmiešaná (inspiračno-exspiračná), ohybné oblasti hrudníka a hrudnej kosti sú v momente nádychu zreteľne vtiahnuté. Neustála úzkosť, bledosť s akrocyanózou, potenie, tachykardia, možná strata pulznej vlny pri nádychu. Závažné ARF.
IV.	Adynamia, strata vedomia, difúzna cyanóza, znížená telesná teplota, plytké dýchanie alebo apnoe, rozšírené zreničky (hypoxická kóma)

[ 5 ], [ 6 ]

Liečba stenóznej laryngotracheitídy

Liečba stenózujúcej laryngotracheitídy je zameraná na odstránenie predtým skvapalneného hlienu z dýchacích ciest, zníženie opuchu v anatomicky úzkych oblastiach a zníženie svalového kŕča. Algoritmus liečby je nasledovný:

1. podávať kyslík, zvlhčený a ohriaty na 30-35 °C, v koncentrácii 30-40 % cez masku alebo v stane. Pri ľahkých formách záškrtu postačuje aeroterapia; pri stenóze III. stupňa sa dieťaťu odporúča byť neustále v atmosfére vzduchu nasýteného až 100 % vodnou parou, obohateného kyslíkom v koncentrácii 30-40 % (paro-kyslíkový stan);
2. vykonáva sa sedatívna terapia diazepamom v dávke 0,2 mg/kg. Pri kompenzovaných formách záškrtu sa môžu použiť: extrakt z valeriány lekárskej, roztoky brómových solí; pri výraznom edéme tkaniva hrtana sa používajú inhalácie 0,1 % roztoku adrenalínu (alebo 0,05 – 0,1 % naftyzínu) v dávke 0,3 – 1,0 ml, zriedeného v 3 – 5 ml fyziologického roztoku; pri kŕči bronchiálnych svalov sa môžu použiť inhalácie bronchodilatancií (salbutamol, atrovent, |berodual);
3. Udržiavanie vodnej bilancie pomocou IT v niektorých prípadoch uľahčuje expektoráciu. Glukokortikoidy (napr. dexametazón) v štádiách sub- a dekompenzácie vonkajšej dýchacej funkcie sa používajú v dávke 2-10 mg/kg. Prednizolón alebo dexazón sa zvyčajne podávajú ako bolus intravenózne alebo intramuskulárne.

Tracheálna intubácia (rozšírená nazotracheálna intubácia) sa vykonáva pomocou termoplastických trubíc (ich priemer by mal byť o 0,5-1 mm menší ako vek).

Indikácie pre tracheálnu intubáciu sú pokles paO2 > 60 mm Hg a zvýšenie paCO2 > 60 mm Hg. Tracheálna extubácia sa zvyčajne vykonáva po 2-5 dňoch. Indikácie pre ňu sú normalizácia teploty, odstránenie hypoxémie pri dýchaní atmosférického vzduchu. Recidíva záškrtu je možná v dôsledku reaktívneho edému hrtana s potrebou reintubácie. V tomto prípade sa používajú trubice s menším priemerom (o 0,5 mm alebo 1 veľkosť).

Indikácie pre tracheostómiu sú pretrvávanie alebo progresia hypoxémie na pozadí intubácie. Liečba pacientov s nazotracheálnou intubáciou bez komplikácií počas 3-4 týždňov.

Liečba záškrtu

Účinnosť liečby akútnej stenózy hrtana závisí od včasnosti ich použitia. Intenzívna liečba akútneho respiračného zlyhania by sa mala začať aerosólovými inhaláciami hrubých aerosólov s vysokou sedimentáciou. Liečba stenózy hrtana I. stupňa je symptomatická: podávanie sedatív (diazepam 4-5 mg/kg), inhalácie alkalickej pary, kyslíková terapia zvlhčeným 40% O2 _, dexametazón 0,3 mg/kg intramuskulárne, širokospektrálne antibiotiká. Pri zvyšujúcej sa stenóze (stupeň II-III) sa terapia začína intramuskulárnym alebo intravenóznym podaním dexametazónu 0,3-0,5 mg/kg alebo prednizolónu 2-5 mg/kg; indikované sú inhalačné kortikosteroidy (budezonid 1-2 mg alebo flutikazón 50-100 mcg) pomocou nebulizéra, kyslíková terapia zvlhčeným 40-100% O2 _a širokospektrálne antibiotiká. Antihistaminiká sa používajú iba v prípade sprievodných alergických stavov. V prípade stenózy v štádiu IV sa stenózujúca laryngotracheitída lieči inhaláciou adrenalínu 0,1 % – 0,01 mg/kg (alebo v krajnom prípade instiláciou do nosových priechodov v riedení 1: 7 – 10), potom sa intravenózne podáva dexametazón 0,6 mg/kg. Ak sa hypoxia zvýši, použije sa kardiopulmonálna resuscitácia, tracheálna intubácia, umelá ventilácia, kyslíková terapia zvlhčeným 100 % O2 _. Konikotómia pri subglotickej stenotickej laryngotracheitíde je zvyčajne neúčinná, pretože stenóza zasahuje pod subglotický priestor. Ak tracheálna intubácia nie je možná, vykoná sa tracheotómia.

Záškrt hltana na pozadí postupne progredujúcej stenózy hrtana sa vyznačuje filmovými belavo-žltkastými alebo sivastými plakmi, ktoré sa objavujú najprv v predsieni hrtana, potom v oblasti hlasiviek, čo vedie k rozvoju stenózy. Submandibulárne a zadné krčné regionálne lymfatické uzliny sú prudko zväčšené, bolestivé, tkanivá okolo nich sú edematózne.

Hospitalizácia je povinná pri akomkoľvek stupni záškrtu, preprava sa vykonáva so zvýšenou hornou časťou tela.

V prípade záškrtu hrtana je vždy potrebná urgentná hospitalizácia na oddelení infekčných chorôb na pozadí liečby akútneho respiračného zlyhania v závislosti od stupňa stenózy. Bez ohľadu na štádium ochorenia sa okamžite podáva antidifterické sérum. Dávka séra (15 000 až 40 000 AE) je určená prevalenciou procesu a štádiom ochorenia.

[ 7 ], [ 8 ]