Štúdia citlivosti

Najčastejšou sťažnosťou spojenou so senzorickými poruchami je bolesť. Ak má pacient syndróm bolesti, je potrebné objasniť nasledujúce aspekty:

• povaha bolesti (ostrá, tupá, pálivá, bodavá, streľba atď.);
• lokalizácia a ožiarenie bolesti;
• časové charakteristiky (konštantná, paroxyzmálna, obdobia zvýšenej/zníženej bolesti) a ich trvanie;
• závažnosť bolesti (pacient je požiadaný , aby ohodnotil bolesť na 11-bodovej stupnici, kde 0 bodov zodpovedá absencii bolesti, 10 - maximálnej možnej hodnote);
• faktory, ktoré prispievajú k oslabeniu/zvýšeniu bolesti (pohyb, určité držanie tela, odpočinok, stres, užívanie analgetík atď.);
• sprievodné príznaky (poruchy videnia, svalové kŕče, nevoľnosť alebo vracanie atď.);
• nástup bolesti (dátum, okolnosti nástupu bolesti, možná príčina atď.).

Posúdenie citlivosti je úplne založené na pacientovom vlastnom hlásení subjektívnych pocitov, takže citlivosť sa skúma ako posledná počas neurologického vyšetrenia. Sťažnosti a zmeny neurologického stavu identifikované v predchádzajúcich fázach vyšetrenia do značnej miery určujú špecifiká štúdie citlivosti u každého jednotlivého pacienta. Ak teda pacient nemá žiadne sťažnosti a predtým neboli zistené žiadne neurologické poruchy, možno použiť skríningové testovanie citlivosti, ktoré zahŕňa štúdiu citlivosti na bolesť na tvári, končatinách a trupe, vibrácie a hlbokú citlivosť na končatinách. Naopak, ak sa zistia neurologické poruchy a už existujú predpoklady o ich príčine, potom sa citlivosť skúma s ohľadom na vytvorenú hypotézu. Interpretácia výsledkov štúdie citlivosti môže byť dosť náročná. V mnohých prípadoch (únava, úzkosť, depresia, znížené kognitívne funkcie) sebahodnotenie senzorických porúch neodráža skutočný stav citlivej inervácie tkanív a orgánov. Úzkostlivý pacient s analytickým zmýšľaním je teda schopný sústrediť pozornosť na najnevýznamnejšie pocity, ktoré nemajú klinický význam, zatiaľ čo pacienti so zníženou úrovňou bdelosti niekedy popierajú najzávažnejšie poruchy.

Existujú jednoduché a zložité typy všeobecnej somatosenzorickej citlivosti. Jednoduché typy všeobecnej citlivosti sa podľa ich „receptorovej príslušnosti“ delia na povrchové (vnímanie signálov z exteroceptorov kožného analyzátora) a hlboké (vnímanie signálov z proprioceptorov motorického analyzátora). Jednoduchá povrchová (kožná alebo exteroceptívna) citlivosť zase zahŕňa bolesť, teplotu (chlad a teplo) a hmat (dotyk, pocit ľahkého dotyku) a jednoduchá hlboká citlivosť - pocit svalov a kĺbov (pocit pasívneho pohybu, pocit polohy), kinestéziu kožných záhybov, pocit tlaku (silný dotyk), hmotu a vibrácie.

Výsledky štúdie jednoduchých typov citlivosti odrážajú v prvom rade stav receptorového aparátu, vodivej časti a primárnych senzorických („projekčných“) polí kôry zodpovedajúcich analyzátorov.

Medzi komplexné typy citlivosti patrí zmysel pre lokalizáciu, diskrimináciu, dvojrozmerný a trojrozmerný priestorový zmysel. Niekedy sa za komplexné typy citlivosti považuje aj zmysel pre hmotu. Komplexné typy citlivosti sú založené na analýze a syntéze impulzov rôznych modalít. Ich štúdium odráža stav nielen vodivých častí analyzátorov a primárnych senzorických polí kôry, ale aj sekundárnych a terciárnych receptorových polí kôry (t. j. oblastí kôry, ktoré integrujú informácie z rôznych zmyslových orgánov).

Štúdia povrchovej citlivosti

• Citlivosť na bolesť sa testuje pomocou špeciálnej bezpečnej ihly zaspájkovanej do plastového puzdra a pre každého nového pacienta by sa mala použiť nová ihla. Tlak ihly by mal byť dostatočne silný, aby spôsobil bolesť, ale nie traumatický. Je neprijateľné pichať pacienta „do krvi“ alebo po testovaní zanechávať škrabance. V reakcii na pichnutie musí pacient oznámiť svoj pocit („ostrý“ alebo „tupý“) a nielen konštatovať fakt dotyku. Mala by sa dodržiavať určitá postupnosť testovania: citlivosť na bolesť sa testuje v symetrických bodoch na pravej a ľavej strane tela, pričom sa postupuje od distálnych častí končatín k proximálnym alebo z oblasti jedného dermatómu do druhého. Ak sa zistí zvýšenie prahu bolesti, postupuje sa smerom od oblasti so zníženým vnímaním bolesti k zachovanej oblasti, počnúc od stredu k okrajom, aby sa určili hranice postihnutej oblasti. Poškodenie kmeňa periférneho nervu spôsobuje poruchu citlivosti v zóne jeho autonómnej inervácie a poškodenie miechového koreňa spôsobuje poruchu citlivosti v zóne príslušného dermatómu. Pri polyneuropatii sa poruchy citlivosti na bolesť vyskytujú v rámci „rukavíc“ a „ponožiek“. Zaznamenávame aj prítomnosť hyperalgézie.
• Taktilná citlivosť sa skúma pomocou ľahkých dotykov kúskom vaty alebo štetcom s mäkkými vlasmi. Najprv sa pacientovi ukážu dotyky, pričom sa aplikujú na oblasť čela a vysvetlí sa mu, že každý dotyk, ktorý cíti, musí hlásiť slovom „áno“ alebo „cítim“. Potom sa pacienta požiada, aby zavrel oči a sústredil sa na analýzu pocitov, ktoré prijíma. Prítomnosť hyperkeratózy v oblasti chodidiel alebo dlaní zvyšuje prah taktilnej citlivosti v týchto oblastiach, čo nemožno považovať za neurologický deficit.
• Tepelná citlivosť (pocit tepla, chladu) sa zvyčajne skúma iba u pacientov s hypalgéziou. Používajú sa skúmavky s horúcou (32 – 40 °C) a studenou (nie vyššou ako 25 °C) vodou alebo iné studené a teplé predmety (napríklad kovové kladivo a lekársky prst). Najprv sa určí schopnosť pacienta rozlišovať medzi studeným a horúcim striedavým prikladaním teplých a studených predmetov na oblasť s predpokladanou neporušenou citlivosťou. Normálne je pre pacienta už badateľný rozdiel 2 °C. Potom sa studený (alebo teplý) predmet striedavo prikladá na symetrické oblasti tela, počnúc od zadnej časti chodidla smerom nahor a porovnávajúc intenzitu vnímania teplotného podnetu vpravo a vľavo. Štúdie citlivosti na chlad a teplo sa vykonávajú samostatne, pretože môžu byť v rôznej miere narušené. V prípade potreby sa teplotná citlivosť skúma aj v rôznych dermatómoch alebo v zónach autonómnej inervácie postihnutých nervov, pričom sa zisťujú hranice zmenenej citlivosti. Jasná definícia územia zhoršenej citlivosti, ktorá sa zhoduje s určitou inerváciou, umožňuje transformovať subjektívny pocit pacienta na objektívny neurologický znak.

Výskum hlbokej citlivosti

• Pocit vibrácií vzniká, keď sú hlboké receptory stimulované osciláciami určitej frekvencie a amplitúdy. Na štúdiu sa používa nízkofrekvenčná (64-128 Hz) ladička. Odporúča sa samostatne otestovať použitú ladičku na zdravých ľuďoch. Normálne pocit vibrácií na členkoch trvá od 9 (ladička 48 Hz) do 21 s (ladička 64 Hz). Citlivosť na vibrácie sa skúma na prstoch na rukách a nohách, členkoch, patelách, panvových kostiach, vretennej a lakťovej kosti, kľúčnej kosti a lebke. Noha vibrujúcej ladičky sa priloží na skúmanú oblasť a pacient sa požiada, aby hlásil, kedy prestane vnímať vibrácie. Prah citlivosti na vibrácie sa porovnáva na pravej a ľavej končatine. Ak je citlivosť na vibrácie na chodidle znížená, kontroluje sa v oblasti členka, kolena a bedrového kĺbu, aby sa určili hranice poruchy. Citlivosť na vibrácie v prstoch sa skúma podobným spôsobom. Citlivosť na vibrácie je znížená pri periférnych polyneuropatiách a ochoreniach miechy postihujúcich jej zadné kordóny. V tomto prípade môže byť citlivosť na vibrácie znížená iba v distálnych častiach nôh a v rukách môže zostať zachovaná. Mierne zvýšenie prahu citlivosti na vibrácie u starších ľudí sa pozoruje aj pri absencii akejkoľvek neurologickej patológie.
• Svalovo-kĺbový zmysel. Pacientovi sa najprv ukáže, aké pasívne pohyby budú vykonávané jeho prstami a ako ich má nazývať. Potom sa pacient požiada, aby zavrel oči, nechtový falanga prsta sa uchopí za bočné plochy a prst sa plynulo pohybuje hore, potom dole; pacient musí oznámiť, akým smerom (hore alebo dole) sa jeho prst pohybuje. Normálne je človek veľmi citlivý aj na veľmi jemné pasívne pohyby v kĺboch a dokáže rozlíšiť pohyb pod uhlom 1-2°. Ak je pacientov svalovo-kĺbový zmysel narušený v distálnych častiach končatín, kontroluje sa pocit pasívnych pohybov v kĺboch umiestnených proximálnejšie.
• Pocit polohy sa skúma umiestnením končatiny do určitej polohy. Pacient musí túto polohu určiť so zatvorenými očami. Ak je pocit pohybu v kĺbe vnímaný primárne receptormi lokalizovanými v šľachách a kĺboch, potom za určenie statickej polohy časti tela v priestore sú zodpovedné receptory nachádzajúce sa vo svaloch, teda aferenty svalového vretienka.

Hodnotenie výsledkov výskumu

Na základe sťažností, anamnestických údajov a výsledkov štúdie povrchových typov citlivosti je možné vytvoriť si predstavu o poruchách prítomných u pacienta.

• Znížená/absencia citlivosti sa označuje pojmami „hypestézia“ a „anestézia“ (pre citlivosť na bolesť – „hypalgézia“ a „analgézia“; pre citlivosť na teplotu – „termohypestézia“ a „termoanestézia“; pre hlbokú citlivosť – „batianestézia“).
• Zvýšená citlivosť na bežné nebolestivé podnety sa nazýva hyperestézia, zvýšená citlivosť na bolesť sa nazýva hyperalgézia.

Vyššie uvedené poruchy sa označujú ako kvantitatívne poruchy; nasledujúce sa klasifikujú ako kvalitatívne poruchy citlivosti.

• Polyestézia (jedna injekcia sa vníma ako viacnásobná).
• Allocheiria (pacient identifikuje podráždenie nie na mieste, kde bolo aplikované, ale na opačnej polovici tela).
• Synestézia (pocit vnímania v mieste aplikácie podnetu aj na inom mieste, kde nebol aplikovaný).
• Parestézia (spontánne alebo vyvolané nezvyčajné pocity).
• Neuralgia (extrémne silná, ostrá bolesť, ktorá vyžaruje pozdĺž jedného alebo viacerých nervov).
• Kauzalgia (pocit intenzívnej pálivej bolesti).
• Dysestézia (skreslené vnímanie príslušnosti receptorov). Varianty dysestézie: teplotná - výskyt pocitu tepla v reakcii na pichnutie; alodýnia - výskyt bolesti v reakcii na podráždenie, ktoré bežne nie je sprevádzané (niekedy sa alodýnia nazýva iba reakcia na bolesť na dotyk štetcom, zatiaľ čo pocity bolesti v reakcii na teplotné účinky a tlak sa označujú termínmi „hyperalgézia na chlad a teplo“ a „hyperalgézia na tlak“).
• Hyperpatia (výskyt neznesiteľnej bolesti v reakcii na opakované bolestivé a nebolestivé podnety v kombinácii so zvýšením prahu vnímania jedného podnetu a ťažkosťami s jasnou lokalizáciou podráždenia).

Štúdium jednoduchých typov všeobecnej citlivosti nám tiež umožňuje určiť typ distribúcie porúch citlivosti.

• Poškodenie nervových kmeňov vedie k periférnemu nervovému typu rozloženia porúch citlivosti. Je charakterizovaný poruchou všetkých typov citlivosti v zóne inervácie periférnych nervov (v prípade poškodenia plexu - v zóne inervácie plexu; v prípade poškodenia jednotlivého nervu - v zóne inervácie tohto nervu; v prípade polyneuropatie - v distálnych častiach končatín). Senzorické poruchy sú zvyčajne kombinované s parézou alebo paralýzou svalov inervovaných príslušnými nervami.
• Poškodenie zadných koreňov miechových nervov je sprevádzané rozvojom periférneho radikulárneho typu senzorickej poruchy. Všetky typy citlivosti v dermatómoch zodpovedajúcich postihnutým koreňom sú porušené. Keďže sa však kožné inervačné zóny susedných koreňov čiastočne prekrývajú, pri vypnutí jedného koreňa sa nezistí žiadna strata citlivosti (oblasť zodpovedajúceho dermatómu je naďalej zásobovaná susednými koreňmi). Citlivosť je v oblasti jedného dermatómu zreteľne porušená iba vtedy, keď sú postihnuté tri susedné korene. Zníženie citlivosti pri tomto type poruchy je sprevádzané silnou bolesťou a parestéziou v zodpovedajúcich dermatómoch.
• Lézie zadných rohov miechy môžu spôsobiť senzorické poškodenie spinálneho segmentu: ipsilaterálne poškodenie citlivosti na bolesť a teplotu v jednom alebo viacerých dermatómoch, pričom hmatová citlivosť v týchto segmentoch je zachovaná. Takáto disociovaná anestézia sa môže vyskytnúť pri intramedulárnych nádoroch, myeloischémii, hematomyélii, ale je najtypickejšia pre syringomyéliu, ktorá sa prejavuje tvorbou dutín v sivej hmote miechy. Keďže lokalizácia syringomyelických dutín je typická v krčných a horných hrudných oblastiach miechy, zóna senzorického poškodenia má vzhľad „poloplášťa“ a keď sa dutina rozšíri do druhej polovice miechy alebo s počiatočným centrálnym umiestnením dutiny - vzhľad „plášťa“. Keď je do procesu zapojené jadro miechového traktu trojklanného nervu, citlivosť na bolesť a teplotu na tvári vo vonkajších Zelderových zónach mizne; stredná a vnútorná zóna sú zapojené neskôr.
• K spinálnemu vodivému typu distribúcie senzorických porúch dochádza pri postihnutí vodivých dráh vo funikuloch miechy. Pri postihnutí laterálneho funikulu s postihnutím laterálneho spinotalamického traktu dochádza k poruche teplotnej a bolestivej citlivosti na strane oproti lézii jeden až tri dermatómy pod úrovňou lézie. Pri postihnutí zadného funikulu dochádza k poruche hlbokej citlivosti (vibračná citlivosť a svalovo-kĺbový zmysel) na strane lézie; citlivosť na bolesť a teplotu však zostáva zachovaná. Táto porucha je kombinovaná s ipsilaterálnou senzorickou ataxiou.
• Brown-Sequardov syndróm vzniká pri poškodení jednej polovice priečneho rezu miechy. Na strane lézie pod úrovňou lézie dochádza k spastickému ochrnutiu (prerušenie pyramídového traktu) a poruche hlbokej citlivosti (odpojenie zadného funikulu) a na opačnej strane od úrovne nachádzajúcej sa niekoľko segmentov pod úrovňou lézie dochádza k poruche citlivosti na bolesť a teplotu vodivého typu (odpojenie spinotalamického traktu v laterálnom funikule).
• Centrálny typ distribúcie senzorických porúch sa vyskytuje pri poškodení štruktúr mozgu. Jeho prejavy sa líšia v závislosti od úrovne a od toho, ktoré štruktúry sú postihnuté, ale v každom prípade pri jednostrannej lokalizácii lézie nad úrovňou predĺženej miechy je citlivosť na trupe narušená na strane oproti lézii.
• Poškodenie laterálnych častí predĺženej miechy (dorzolaterálny Wallenbergov-Zacharčenkov syndróm) spôsobuje stratu citlivosti na bolesť a teplotu na tej istej strane tváre (postihnutie jadra miechového traktu trojklanného nervu), zníženie citlivosti na bolesť a teplotu na polovici tela a končatinách oproti lézii (poškodenie spinotalamického traktu) a zníženie hlbokej citlivosti na strane lézie v končatinách (postihnutie jadier tenkého a klinovitého fascikula). Senzorické poruchy sú kombinované s cerebelárnou ataxiou na strane lézie (dolný mozočkový pedunkul); závraty, nystagmus pri pohľade smerom k lézii, nevoľnosť a vracanie (vestibulárne jadrá a ich spojenia); Bernardov-Hornerov príznak na strane lézie (poškodenie zostupných dráh z hypotalamu do ciliospinálneho centra v laterálnych rohoch C8 T2 ₎; dyzartria, dysfágia, dysfónia, ipsilaterálna paralýza svalov mäkkého podnebia, hltana a hlasiviek (lézia dvojitého jadra IX-X párov hlavových nervov).
• Poškodenie talamu (zvyčajne cievneho pôvodu) vedie k strate všetkých typov citlivosti na strane tela oproti lézii. Citlivosť sa spravidla postupne zlepšuje, ale na tej istej strane tela sa nakoniec objavujú pálivé („talamické“) bolesti, ktoré sú vyvolané akýmikoľvek podnetmi, najmä chladom a emocionálnym stresom. Tieto bolesti majú bolestivý, difúzny charakter a možno ich pozorovať na pozadí zvýšenia prahu citlivosti na bolesť. Súčasne sa zisťuje senzorická hemiataxia v končatinách kontralaterálnych k lézii a hemianopsia. Často sa vytvára „talamická ruka“ (rameno je pritlačené k telu, predlaktie a ruka sú ohnuté, ruka je pronovaná, proximálne falangy prstov sú ohnuté, zvyšok je extenzovaný).
• Pri postihnutí zadného ramena vnútornej kapsuly v jej zadnej tretine na opačnej strane tela dochádza k hemianestézii s poruchou všetkých typov citlivosti (postihnutie talamokortikálnych vlákien) a senzorickej hemiataxii, často kombinovanej s kontralaterálnou hemianopsiou (postihnutie optického žiarenia). Keď patologický proces postihuje celé zadné rameno vnútornej kapsuly, hemianestézia a hemianopsia sa kombinujú s kontralaterálnou centrálnou hemiplegiou.
• Poškodenie primárneho senzorického kortexu (postcentrálny gyrus) spôsobuje určité zníženie bolesti, teploty a hmatovej citlivosti na opačnej strane tela. Nie je postihnutá celá polovica tela, ale iba oblasť zodpovedajúca projekcii patologického ložiska. Okrem toho sa môže v postihnutej končatine vyskytnúť parestézia (mravčenie, plazenie a znecitlivenie).

Komplexné typy citlivosti odrážajú analytickú a syntetickú prácu parietálneho laloku mozgu a integrujú elementárne senzorické modality. Preto je vhodné študovať komplexné typy citlivosti iba vtedy, ak sú zachované jednoduché typy všeobecnej citlivosti. U pacienta s periférnou neuropatiou alebo poranením miechy teda nemá zmysel testovať kortikálne senzorické funkcie.

• Diskriminačný zmysel je schopnosť rozlišovať medzi dvoma podnetmi, ktoré sú súčasne aplikované na blízko seba umiestnené oblasti povrchu tela. Na štúdium sa používa kružidlo alebo dve kancelárske sponky. Na skúmanú oblasť sa aplikuje jeden alebo dva podnety, pričom pacient je požiadaný, aby uviedol, koľko podnetov (jeden alebo dva) cíti. Prah diskriminačnej citlivosti (t. j. minimálna vzdialenosť medzi miestami, kde je podnet aplikovaný, pri ktorej je vnímaný ako dvojitý) sa v rôznych oblastiach tela výrazne líši: najcitlivejšie sú končeky prstov (4 mm), najmenej citlivá je oblasť chrbta (7 mm).
• Pocit lokalizácie sa testuje aplikáciou hmatovej stimulácie na rôzne časti tela. Pacient musí určiť miesto dotyku.
• Stereognóza je schopnosť rozpoznať známy predmet dotykom so zatvorenými očami. Pacient je požiadaný, aby zavrel oči, podá sa mu známy predmet (minca, kľúč, zápalková škatuľka) a požiadaný, aby určil, čo to je. Normálne človek rozpoznáva predmety a dokonca dokáže určiť hodnotu rôznych mincí. Zničenie dolného parietálneho laloku ktorejkoľvek hemisféry spôsobuje astereognózu. Pri ľavostrannom poškodení sa astereognóza vyskytuje v pravej ruke, pri pravostrannom poškodení sa pozoruje bilaterálne zníženie hmatovej gnózy. Pacient si zachováva schopnosť cítiť predmet v ruke, ale nie je schopný ho rozpoznať dotykom so zatvorenými očami. Okrem toho sa môže pozorovať porucha diskriminačnej citlivosti a zmyslu pre lokalizáciu.
• Dvojrozmerný priestorový zmysel (grafestézia). Pacient je požiadaný, aby zavrel oči a identifikoval písmeno alebo číslo, ktoré mu lekár nakreslí na dlaň tupým predmetom. Porovnávame vnímanie na pravej a ľavej strane.
• Pocit tiaže (barestézia). Pacient porovnáva hmotnosť dvoch podobne veľkých predmetov umiestnených v dlaniach natiahnutých rúk. Predmet držaný v postihnutej ruke sa zvyčajne cíti ľahší bez ohľadu na jeho hmotnosť.
• Test synchrónnej bilaterálnej stimulácie sa používa u pacientov s léziami temenného laloku na detekciu jednostranného priestorového zanedbania (fenomén ignorovania jednej polovice priestoru) na strane oproti lézii. Subjektu sa dotýkame buď na jednej strane tela (tvár alebo ruka), alebo súčasne na symetrických plochách na oboch stranách. Subjekt sa požiada, aby nahlásil, ktorej strany tela (pravej, ľavej, oboch) sa dotýka. Ak subjekt správne rozpozná každú stranu samostatne, ale pri stimulácii oboch polovíc tela naraz uhádne dotyk iba na jednej strane, diagnostikuje sa hemispatiálne zanedbanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]