Tuberkulóza hltana

Tuberkulózna infekcia hltana je pomerne zriedkavý jav, ktorý sa vo väčšine prípadov vyskytuje pri závažných, pokročilých procesoch v pľúcach a hrtane na pozadí prudkého oslabenia celkovej a lokálnej odolnosti organizmu. Existujú ojedinelé správy o primárnej tuberkulóze hltana, ktorej primárne postihnutie je spravidla lokalizované v podnebných mandliach. Okrem toho existujú informácie, že latentné formy tuberkulózy sa môžu vyvinúť v mandliach bez akýchkoľvek vonkajších klinických prejavov. T. Gorbea a kol. (1964) tak uviedli, že latentná forma tuberkulózy sa nachádza v 3 – 5 % mandlí odstránených z rôznych dôvodov.

Epidemiológia faryngeálnej tuberkulózy

MBT sa do tela najčastejšie dostáva hornými dýchacími cestami, menej často gastrointestinálnym traktom a poškodenou kožou. Hlavným zdrojom infekcie sú chorí ľudia, ktorí vylučujú MBT, ako aj choré zvieratá, najmä hovädzí dobytok, ťavy, kozy, ovce, ošípané, psy, mačky, kurčatá. MBT sa nachádza v mlieku, mliečnych výrobkoch a menej často v mäse chorých zvierat a vtákov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčina tuberkulózy hltana

MBT - acidorezistentné mykobaktérie niekoľkých druhov - ľudské, bovinné, vtáčie atď. Najčastejším pôvodcom tuberkulózy u ľudí sú MBT ľudského druhu. Sú to tenké, rovné alebo mierne zakrivené tyčinky dlhé 1-10 µm, široké 0,2-0,6 µm, homogénne alebo zrnité s mierne zaoblenými koncami, veľmi odolné voči faktorom prostredia.

Patogenéza je zložitá a závisí od rôznych podmienok, za ktorých dochádza k interakcii infekčného agensu a organizmu. Preniknutie MBT nie vždy spôsobuje rozvoj tuberkulózneho procesu. Vedúcu úlohu vo výskyte tuberkulózy zohrávajú nepriaznivé životné podmienky, ako aj zníženie odolnosti organizmu. Existujú dôkazy o dedičnej predispozícii k ochoreniu. Pri vývoji tuberkulózy sa rozlišuje primárne a sekundárne obdobie, ktoré prebiehajú za podmienok rôznej reaktivity organizmu. Primárna tuberkulóza sa vyznačuje vysokou citlivosťou tkanív na MBT a ich toxíny, ako aj tvorbou primárneho tuberkulózneho komplexu (najčastejšie v intratorakálnych, hilárnych lymfatických uzlinách), ktorý môže slúžiť ako zdroj hematogénneho šírenia MBT s nástupom sekundárneho obdobia tuberkulózy, pri ktorom sú najprv postihnuté pľúca a potom ďalšie orgány a tkanivá vrátane lymfadenoidného aparátu hltana a hrtana a okolitých tkanív.

Patologická anatómia

Patologicky sa tuberkulóza hltana prejavuje tvorbou infiltrátov a vredov. V podnebných mandliach sa tuberkulómy nachádzajú vo folikuloch aj v perifolikulárnych tkanivách a pod sliznicou.

Príznaky tuberkulózy hltana

Tuberkulóza hltana závisí od štádia vývoja procesu a jeho lokalizácie. Pri akútnych formách sa vyskytuje silná bolesť, spontánna aj pri prehĺtaní. Subakútny ulcerózny proces a chronické formy sú tiež sprevádzané syndrómom bolesti, ktorého intenzita sa však môže líšiť v závislosti od postihnutia senzorických nervov inervujúcich hltan. Ak je proces lokalizovaný v oblasti laterálnej steny hltana, potom bolesť zvyčajne vyžaruje do ucha. Ďalším charakteristickým príznakom tuberkulózy hltana je nadmerné slinenie.

Klinický obraz tuberkulózy hltana sa klinicky prejavuje v dvoch formách - akútnej (miliárnej) a chronickej (infiltratívno-ulceróznej), medzi ktoré môže patriť aj tuberkulózny lupus hltana.

Akútna (miliárna) forma faryngeálnej tuberkulózy alebo Isambristovej choroby je extrémne zriedkavá, najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku 20 – 40 rokov. Vzniká, keď sa MBT šíri lymfogénnou alebo hematogénnou cestou.

Na samom začiatku sa endoskopický obraz podobá obrazu pozorovanému pri akútnej katarálnej faryngitíde: sliznica v oblasti mäkkého podnebia, podnebných oblúkov a mandlí je hyperemická a edematózna. Čoskoro sa na pozadí hyperemickej sliznice objavia vyrážky vo forme miliárnych tuberkulóz (granulómov) sivožltej farby veľkosti špendlíkovej hlavičky. Vyrážky sú zvyčajne sprevádzané výrazným zvýšením telesnej teploty. Prítomnosť týchto vyrážok na mäkkom podnebí nie vždy naznačuje celkovú miliárnu tuberkulózu, hoci môže slúžiť ako jej skorý príznak. Proces pokračuje ulceráciou vyrážok a ich splynutím s tvorbou viac či menej rozsiahlych ulceróznych povrchov nepravidelného tvaru s mierne vyvýšenými okrajmi a sivým dnom. Vredy sú čoskoro pokryté granulačným tkanivom, spočiatku jasnoružovej farby, ktorá potom získava bledý odtieň. Proces sa môže šíriť hore a dole a postihovať nosohltan, sluchovú trubicu, nosovú dutinu a hrtan. Hlboké vredy sa môžu vyskytnúť na jazyku, ako aj na zadnej stene hltana, dosahujúc periosteum krčných stavcov. Prudká porucha prehĺtania v dôsledku silnej bolesti v hltane, poškodenie mäkkého podnebia, deštrukcia podnebných oblúkov, silný opuch hrtanovej časti hltana a strata motorickej funkcie dolných konstriktorov hltana spôsobujú nemožnosť prirodzenej výživy, čo vedie pacienta k extrémnemu stupňu kachexie a iba núdzové opatrenia na zavedenie rôznych spôsobov výživy, začaté od samého začiatku ochorenia, zabraňujú smrteľnému koncu, ktorý sa v iných prípadoch môže vyskytnúť do 2 mesiacov alebo menej od začiatku ochorenia.

Chronická infiltratívno-ulcerózna tuberkulóza hltana je najčastejšou formou tuberkulózy hltana, ktorá sa vyskytuje ako komplikácia klinicky prejavenej pľúcnej tuberkulózy „otvorenej“ formy. Zvyčajne dochádza k infekcii tkanív hltana v mieste traumy jeho sliznice. Infekcia sa môže vyskytnúť aj hematogénne alebo lymfogénne, alebo per continuitalem z tuberkulózneho vredu ústnej dutiny alebo nosohltana. Ochorenie sa vyvíja postupne a začína sťažnosťami pacienta na progresívnu bolesť a nepohodlie pri prehĺtaní, objavenie sa nosového hlasu, pocit upchatia v nosohltane spôsobený akýmsi „neposlušným“ mäkkým podnebím. Keďže sa ochorenie vyvíja na pozadí všeobecnej tuberkulóznej infekcie, zvýšená malátnosť, slabosť, potenie a zvýšenie telesnej teploty nad subfebrilné hodnoty sa pripisujú exacerbácii pľúcneho procesu. Zvyčajne sa s vyššie uvedenými sťažnosťami pacient poradí s ORL špecialistom, ktorého skúsenosti určujú včasné stanovenie správnej diagnózy.

Faryngoskopický obraz závisí od závažnosti procesu. Pri skorom vyšetrení možno na pozadí svetloružovej sliznice zistiť malé (0,5-0,7 mm) zaoblené vyvýšeniny (infiltráty), roztrúsené pozdĺž zadnej steny hltana, na mäkkom podnebí, jazykových mandliach, podnebných oblúkoch a mandliach, jazyku a ďasnách. Na dotyk sú husté a zdajú sa byť zabudované do sliznice, pri stlačení bolestivé. Pri neskoršom vyšetrení (po 3-5 dňoch) sa na mieste mnohých z vyššie uvedených infiltrátov (tuberkulómov) určia granulujúce vredy s nerovnými, mierne vyvýšenými a podkopanými vrúbkovanými okrajmi. Dno vredov, ktoré nepresahujú 1 cm v priemere, je pokryté sivožltkastým povlakom. Sliznica okolo vredov je bledá, na jej povrchu je veľa malých infiltrátov, ktoré sú v rôznych štádiách vývoja od malých žltkastých útvarov až po veľké vredy. Adenopatia je stálym znakom akejkoľvek formy faryngeálnej tuberkulózy.

Infiltratívno-ulcerózna forma faryngeálnej tuberkulózy sa vyznačuje pomalým priebehom a úplne závisí od stavu pľúcneho procesu. Pri priaznivom priebehu tohto procesu môžu javy v hltane vymiznúť v priebehu 1-3 rokov a zanechať po sebe viac či menej výrazné jazvové deformácie. Treba poznamenať, že v domácej literatúre bola opísaná zriedkavá forma faryngeálnej tuberkulózy nazývaná „sklerotizujúca faryngeálna tuberkulóza“, ktorá sa vyznačuje difúznou kompaktnou infiltráciou celého hltana bez prítomnosti jednotlivých infiltrátov opísaných vyššie. Tento infiltrát sa vyznačuje výraznou hustotou, ktorá miestami dosahuje hustotu chrupavkového tkaniva. Sliznica nad ním je mierne hyperemická. Táto forma nespôsobuje výraznú dysfágiu a vyskytuje sa pri stredne závažných klinických formách pľúcnej tuberkulózy, často bez sekrétov MBT a bez ich prítomnosti v spúte.

Diferenciálna diagnostika tuberkulózy hltana

Diagnóza faryngeálnej tuberkulózy v prítomnosti hlavného zdroja infekcie v pľúcach nespôsobuje ťažkosti a je založená nielen na údajoch z faryngoskopie, ale aj na výsledkoch špeciálnych výskumných metód, ktoré sa používajú vo vzťahu k ftyzeologickým pacientom. A pri stanovovaní konečnej diagnózy je potrebné rozlišovať faryngeálnu tuberkulózu od ochorení, ako je Plaut-Vincentova angína, terciárna gumma syfilisu, pomalý flegmón hltana a malígny nádor.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus hltana

Lupus hltana je špeciálna forma tuberkulózy, ktorá sa prejavuje ako sekundárny prejav lupusu nosa alebo ústnej dutiny.

Príznaky lupusu hltana

Na rozdiel od všetkých ostatných foriem tuberkulózy, ktoré sa vyznačujú vzostupným pohybom infekcie (pľúca - priedušky - priedušnica - hrtan - hltan - nosohltan), lupus, podobne ako syfilis, prechádza celou touto cestou v opačnom poradí, začínajúc v nosových otvoroch, šíriac sa cez nosohltan a hltan do hrtana. V súčasnosti je takáto cesta pre lupus výnimočnou raritou, pretože sa zastavuje v najskorších štádiách výskytu pomocou liekov hydrazidového radu a vitamínu D2.

V počiatočnom období sa sliznica hltana javí ako zhrubnutá vo forme tmavočervených papilárnych výrastkov. V období dospelosti lyupómy (lyupomatózne uzlíky), zhluknuté do samostatných „kolónií“ sivastožltej farby, podliehajú erózii, spájajú sa a tvoria vredy s nejasnými kontúrami, ktoré sa šíria ako plazivý vred. Dno vredu je suché (na rozdiel od kazeóznych tuberkulóznych vredov), sliznica obklopujúca vred je modrastá. Zvyčajne sa lupus nachádza na mäkkom podnebí, uvule, veľmi zriedkavo na podnebných oblúkoch a mandliach. Po dosiahnutí nosohltana je postihnutý zadný povrch voméru, zadný povrch uvuly, oblasť vstupu do nosohltanového otvoru sluchovej trubice. Vred, ktorý sa šíri do lúmenu sluchovej trubice a potom sa zjazvuje, ho deformuje až do obliterácie lúmenu. V laryngofarynxe je postihnutá iba epiglotis.

Napriek pomerne výrazným patomorfologickým léziám hltana pri lupuse sa regionálna lymfadenitída nezistila, celkový stav pacienta zostáva dobrý a je k svojej chorobe ľahostajný.

Ochorenie sa vyvíja pomaly a dlhodobo, počas 10 – 20 rokov. Počas tohto obdobia dochádza k opakovaným relapsom, staré vredy sa zjazvujú a objavujú sa nové. Proces zjazvenia spôsobuje syenózu a deformácie hltana, podobné tým, ktoré sa vyvíjajú pri tuberkulóznej infekcii.

V zriedkavých prípadoch dochádza k závažnému bakteriálnemu šíreniu, ktoré sa prejavuje septickým stavom.

Diferenciálna diagnostika lupusu so syfilisom a faryngeálnym sklerómom je mimoriadne náročná. Na stanovenie konečnej diagnózy sa často uchyľujú k vyšetreniu náteru, biopsie alebo inokulácii patologického materiálu morčaťu, aby získali klinický obraz diagnostikovaného ochorenia.

Larvoidná tuberkulóza hltana

V zahraničnej literatúre sa tento názov používa na označenie tuberkulózy podnebných mandlí in situ, teda prípadov, keď sú tuberkulóze podrobené iba podnebné mandle a menej často aj iné lymfadenoidné útvary hltana, najmä jazykové a hltanové. Príčinou tejto formy tuberkulózy hltana je skutočnosť „saprofytickej“ vegetácie v parenchýme uvedených mandlí MBT, ktorá sa za určitých priaznivých okolností aktivuje a spôsobuje poškodenie tkanív, v ktorých žije. Tento typ tuberkulózy hrtana môže byť sekundárny u jedincov s otvorenou formou tuberkulózy a primárny u detí. Klinicky sa larválna tuberkulóza hltana prejavuje ako druh banálnej hypertrofie mandlí bez akýchkoľvek subjektívnych a objektívnych príznakov vulgárnej infekcie a iba výsledky bakteriologických a histologických štúdií umožňujú stanoviť skutočnú príčinu hypertrofického procesu. Latentné a prakticky bez zjavných príznakov chronického zápalu však zostáva dlho nepovšimnuté pacientom aj lekárom. Existujú však určité príznaky, podľa ktorých možno u pacienta podozrievať prítomnosť larválnej tuberkulózy hltana. Ide o opakovanú tonzilitídu s regionálnou adenopatiou, bledosť sliznice mäkkého podnebia a prítomnosť zavedenej tuberkulóznej infekcie na diaľku, najčastejšie - pľúcnej tuberkulózy v štádiu rozpadu pľúcneho tkaniva.

V prípade hypertrofie podnebných mandlí, charakterizovanej bledosťou, neopodstatnenou vulgárnou infekciou, prítomnosťou rozsiahlej adenopatie, postihujúcej nielen regionálne, ale aj axilárne lymfatické uzliny, zlým zdravotným stavom, slabosťou, subfebrilnou teplotou, zvýšeným potením atď., je potrebné predpokladať prítomnosť tuberkulóznej infekcie a vykonať príslušné hĺbkové ftiziatrické vyšetrenie pacienta.

Otorinolaryngológ by mal mať na pamäti, že bacilárna hypertrofia mandlí často simuluje chronickú tonzilitídu a jej periodicky sa vyskytujúce „exacerbácie“ často vedú lekára k tonzilektómii. Takáto prax často vedie k závažným následkom vo forme tuberkulóznej meningitídy, nehojacich sa tuberkulóznych vredov v podnebných výklenkoch. Preto vždy pri hypertrofii podnebných mandlí a prítomnosti príznakov, ktoré umožňujú podozrenie na latentnú larválnu tuberkulózu hltana, by mal pacient pred stanovením konečnej diagnózy chronickej (dekompenzovanej) tonzilitídy podstúpiť dôkladné ftiziatrické vyšetrenie. Detekcia larválnej tuberkulózy hltana nevylučuje, ale naopak, naznačuje odstránenie špecifického ložiska infekcie (tonzilektómia), ktorá by sa však mala vykonať po predbežnej príprave a bez prítomnosti hnisavých inklúzií v podnebných mandliach. Pred operáciou je vhodné krypty vyčistiť od kazeóznych hmôt (oplachovanie, vákuové odsávanie), vykonať imunokorekčnú a celkovo posilňujúcu liečbu, streptomycínovou terapiou a vitaminizáciou tela.

Samotnú operáciu by mal vykonávať skúsený chirurg, šetrným spôsobom. Po operácii je vhodné predpísať širokospektrálne antibiotiká, ako aj desenzibilizačné lieky, glukonát vápenatý, vitamín C vo zvýšenom dávkovaní.

Retrofaryngeálny tuberkulózny absces

V publikáciách venovaných komplikáciám tuberkulóznej infekcie je opísaných mnoho prípadov výskytu „studených“ retrofaryngeálnych abscesov tuberkulóznej etiológie, ktorých zdrojmi môžu byť:

1. nosohltanové mandle infikované tuberkulózou;
2. Pottova choroba, ktorá sa prejavuje ako subokcipitálna alebo cervikálna tuberkulóza chrbtice.

Najčastejšie sa retrofaryngeálny tuberkulózny absces vyskytuje pri Pottovej chorobe. Tento absces retrofaryngeálneho priestoru sa vyvíja veľmi pomaly, bez akýchkoľvek zápalových prejavov (odtiaľ názov - "studený" absces). Z retrofaryngeálneho priestoru hnis difunduje do mediastina, pričom postihuje pleuru a perikard, niekedy aj cievy eróziou ich stien.

Klinický obraz sa vyznačuje bolestivými pocitmi v krčnej chrbtici, obmedzenou pohyblivosťou v nej a faryngoskopia odhaľuje akýsi opuch zadnej steny hltana pokrytej normálnou sliznicou. Pri starostlivom prehmataní ukazovákom nie je dojem hnisavého vaku, príznak fluktuácie sa nestanovuje. Príznaky retrofaryngeálneho tuberkulózneho abscesu pri absencii akútnych zápalových javov sú pomerne skromné. Niekedy pacienti pociťujú pocit cudzieho telesa v hltane a určité nepohodlie pri prehĺtaní. Prudká reakcia nastáva, keď hnis prenikne do mediastina s rozvojom mediastinitídy, pleuritídy alebo perikarditídy, čo spolu s možným erozívnym krvácaním z hlavných ciev mediastina vedie k rýchlej smrti.

Ak je jasne diagnostikovaný tuberkulózny retrofaryngeálny absces, či už tonzilogénnej povahy alebo pri Pottovej chorobe, musí sa vyprázdniť punkciou pod streptomycínom v kombinácii so širokospektrálnymi antibiotikami.

Predbežná diagnóza sa stanoví na základe prítomnosti „studeného“ abscesu na zadnej stene hltana a konečná diagnóza sa stanoví na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia, ktoré odhalí jasné kostné lézie krčných stavcov.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s benígnymi retrofaryngeálnymi nádormi, banálnymi retrofaryngeálnymi abscesmi, s aneuryzmou aorty, ktorá sa prejavuje ako pulzujúci opuch na zadnej stene hltana mierne nabok. V prítomnosti pulzujúceho nádoru je jeho punkcia prísne kontraindikovaná.

Prognózu určujú možné komplikácie, aktivita kostnej tuberkulózy chrbtice, celková odolnosť tela a kvalita liečby. Po celý život je pri včasnom otvorení abscesu a jeho hojení prognóza priaznivá.

Liečba lupusu sa vykonáva pomocou antibiotík, ultrafialového ožarovania, kauterizácie ložísk pomocou fyzikálnych a chemických metód. Použitie vitamínu D2 dáva veľmi pozitívny výsledok, ale vyžaduje si sledovanie stavu pľúc a obličiek.

Pri liečbe „studeného“ retrofaryngeálneho abscesu po jeho otvorení je najprv potrebné znehybniť krčnú chrbticu až na 3 mesiace. Z antibiotík sa predpisuje streptomycín (3 g/týždeň) a izoniazid (10 mcg/kg telesnej hmotnosti) na 3 mesiace. Potom sa dávka zníži na polovicu a podáva sa nepretržite 1 rok, ako je zvykom pri liečbe kostnej tuberkulózy. Ak streptomycín nedosiahne určitý účinok, nahradí sa PAS.

Liečba tuberkulózy hltana

Liečba tuberkulózy hltana sa vykonáva v špeciálnych ftizeologických zariadeniach a sanatóriách a spravidla sa kombinuje so všeobecnou protituberkulóznou liečbou jej rôznych foriem (pľúcnej, viscerálnej, kostnej). Hlavnými prostriedkami liečby pacientov s akoukoľvek formou tuberkulózy sú protituberkulózne antibiotiká - aminoglykozidy (kanamycín, streptomycín) a ansamycíny (rifabutín, rifamycín, rifampicín). V posledných rokoch sa odporúčajú biologicky aktívne potravinové doplnky zo série Vetoron, ako aj vitamíny a vitamínom podobné látky (retinoidy, glykopentidy). Veľký význam sa prikladá kompletnej, ľahko stráviteľnej strave, klimatoterapii atď.

Liečba tuberkulózy hltana sa vykonáva na pozadí všeobecnej špecifickej liečby a zahŕňa nasledujúce opatrenia: zmiernenie bolesti (lokálne postrekovanie anestetickými roztokmi - 2% roztok kokaín hydrochloridu alebo dikaínu; alkoholový roztok tanínu a anestezínu); ožarovanie malými dávkami (20-25 g) - analgetický a antidysfagický účinok; v prípade silnej bolesti - alkoholizácia horného laryngeálneho nervu. Použitie streptomycínu spravidla do konca prvého týždňa zmierňuje bolesť a zastavuje rozvoj granulomatózno-ulcerózneho procesu v hltane.

Vredy sa liečia 5-10% roztokom kyseliny mliečnej; predpisuje sa tubulárna UFO. Pri fibróznych hypertrofických formách faryngeálnej tuberkulózy sa používa galvankauterizácia a diatermokoagulácia. Podľa Gorbea (1984) poskytuje lokálna röntgenová terapia (50 až 100 g na sedenie, celkovo 10 sedení na kúru, opakovane po 1 týždni) dobré výsledky v boji proti rozsiahlym ulceróznym procesom.