Tuberkulóza pažeráka

Tuberkulóza pažeráka sa vyskytuje extrémne zriedkavo, pretože rýchly prechod infikovaného spúta neprispieva k fixácii patogénu v sliznici; okrem toho je sliznica pažeráka chudobná na lymfatické cievy, čo tiež neprispieva k ich infekcii.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny tuberkulózy pažeráka

Vo všetkých prípadoch je tuberkulóza pažeráka sekundárnym ochorením, ktoré sa vyskytuje ako komplikácia pľúcnej tuberkulózy alebo v dôsledku šírenia infekcie z peribronchiálnych alebo tracheálnych lymfatických uzlín. Odreniny, popáleniny sliznice žieravinami, striktúry a nádory prispievajú k rozvoju tuberkulózy pažeráka, čo vytvára priaznivé podmienky pre fixáciu tuberkulóznej infekcie v týchto oblastiach. Prípady primárnej tuberkulózy pažeráka neboli opísané. K invázii tuberkulóznej infekcie do steny pažeráka dochádza rôznymi spôsobmi: hematogénnym, lymfogénnym a priamym kontaktom s infikovaným spútom pochádzajúcim z pľúc.

Tuberkulóza pažeráka sa najčastejšie vyskytuje na úrovni tracheálnej bifurkácie (až do 50 %), o niečo menej často v hornej a najmenej často v dolnej tretine pažeráka a makroskopicky sa opisuje v dvoch formách:

1. povrchové alebo hlbšie vredy malej veľkosti, oválneho tvaru s tenkými nerovnými okrajmi a dnom pokrytým bledými granuláciami;
2. sklerotizujúce infiltráty obmedzenej alebo difúznej povahy, zhrubnutie steny pažeráka a zúženie jeho lúmenu.

Patologicky sa rozlišujú miliárne, ulcerózne a proliferatívne formy tuberkulózy pažeráka.

Miliárna forma sa vyskytuje extrémne zriedkavo a pozoruje sa pri generalizovanej miliárnej forme tuberkulózy. Miliárne vyrážky sú lokalizované pod sliznicou a sú typickými tuberkulóznymi tuberkulózami sivej farby.

Ulcerózna forma sa vyznačuje lokalizáciou na úrovni tracheálnej bifurkácie a môže sa vyskytnúť:

1. vo forme typického jediného povrchového tuberkulózneho vredu s vrúbkovanými okrajmi a špinavosivým dnom, z ktorého vyteká hnisava tekutina; vred je často obklopený malými žltkastými uzlíkmi v rôznych štádiách vývoja, až po vredy;
2. vo forme viacerých splývajúcich vredov v rôznych štádiách vývoja, oválneho tvaru, ktorých hlavná os sa zhoduje so smerom osi pažeráka. Okolo vredu je sliznica hyperemická a infiltrovaná. Vredy nezasahujú hlbšie ako submukóznu vrstvu a nepostihujú svalovú vrstvu. V zriedkavých prípadoch, najmä u pacientov oslabených všeobecnou tuberkulóznou infekciou s nízkou úrovňou imunitnej ochrany, môžu vredy postihnúť všetky vrstvy pažeráka s tvorbou pažerákovo-tracheálnych fistúl.

Pri proliferatívnej forme tuberkulózy pažeráka sa tuberkulózny granulóm zvyčajne nachádza nad bifurkáciou priedušnice, rýchlo sa zväčšuje a uzatvára lúmen pažeráka, čím spôsobuje jeho obštrukciu. Pri tejto forme je dĺžka tuberkulóznych granulómov od 1 do 12 cm vnútorného povrchu, ich umiestnenie je pravidelné a koncentrické. Steny pažeráka pod granulómami sú zhrubnuté a sklerotizované (sklerotická forma), v dôsledku čoho je lúmen pažeráka úplne prerušený. Proliferačný proces postihuje celú hrúbku steny pažeráka a zasahuje do priedušnice a mediastina, pričom postihuje aj tieto anatomické štruktúry. Nad striktúrou spôsobenou tuberkulóznym granulómom je sliznica zvyčajne bledá, poddajná, pokrytá povrchovými vredmi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vývoj tuberkulózy pažeráka

Pažeráková tuberkulóza sa pri absencii včasnej etiologickej liečby vyvíja smerom k šíreniu a prehlbovaniu patomorfologických zmien v stene pažeráka, často s poškodením susedných orgánov s výrazným a rýchlym zhoršením celkového stavu v dôsledku dysfágie (alimentárnej dystrofie) a celkového toxického poškodenia organizmu. Klinický vývoj pažerákovej tuberkulózy je zhoršený komplikáciami, ako je tvorba pažerákovo-tracheálnych fistúl, erózia steny aorty (jej perforácia vedie k okamžitej smrti pacienta), hematogénna tuberkulózna meningitída atď.

Prognóza počiatočných foriem tuberkulózy pažeráka je opatrná, do značnej miery závisí od závažnosti, závažnosti a lokalizácie primárnej tuberkulózy. Pri pokročilých formách, ktoré sa prejavujú rozsiahlymi a hlbokými léziami pažeráka, sprevádzanými kachexiou pacienta a progresiou primárneho procesu, je nepriaznivá.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky a klinický priebeh tuberkulózy pažeráka

Samotná tuberkulóza pažeráka nie je charakterizovaná takými výraznými príznakmi ako napríklad akútna alebo chronická nešpecifická ezofagitída a je určená hlavne formou lézie pažeráka. Prítomnosť vredov je teda sprevádzaná pocitom pálenia a bolesti pri prehĺtaní jedla, ktorý mizne v intervaloch medzi prehĺtaniami. Pri sklerotickej forme prevláda dysfágia, ktorá zhoršuje celkový stav pacienta, pretože primárny proces (v pľúcach, lymfatických uzlinách) sa zhoršuje v dôsledku nemožnosti dostatočnej výživy, čo spôsobuje pokles sily a zníženie celkovej odolnosti tela. V počiatočnom štádiu proliferatívnej formy však celkový stav pacienta zostáva určitý čas uspokojivý, prehĺtanie je bezbolestné, ale potom, ako sa lúmen pažeráka zužuje a najmä s ulceráciou a rozpadom granulómov, dochádza k silnej spontánnej bolesti a rýchlemu zhoršeniu celkového stavu.

Progresia ulcerózneho procesu v pažeráku so súčasnou tuberkulóznou infekciou hltana vedie k prudkému narušeniu prehĺtania a vzniku silnej spontánnej bolesti, najmä v noci, ktorú nezmierňujú bežné analgetiká. Tieto bolesti vyžarujú do jedného alebo oboch uší, sprevádzané pocitom pálenia za hrudnou kosťou, ktorý sa zosilňuje pri prehĺtaní.

Diagnóza tuberkulózy pažeráka

Diagnostika tuberkulózy pažeráka je veľmi náročná, najmä pri latentných formách primárnej tuberkulózy, ktorá je zdrojom lézie pažeráka. V počiatočnom štádiu možno prítomnosť tohto ochorenia len predpokladať. S určitou pravdepodobnosťou ju možno stanoviť iba ezofagoskopiou, ktorá sa musí vykonať u všetkých pacientov trpiacich pľúcnou tuberkulózou, ktorí sa sťažujú na ťažkosti s prehĺtaním. Ezofagoskopia, aj pri použití fibroskopu, sa musí vykonávať s veľkou opatrnosťou, najmä pri ulcerózno-nekrotických formách lézie pažeráka a v prípade ťažkostí s posunom nástroja, pretože v dôsledku hlbokých lézií steny pažeráka je možná perforácia a smrteľné krvácanie. Pri takýchto ťažkostiach by sa ezofagoskopia nemala vykonávať a dôvod nemožnosti vykonania tohto postupu musí byť zdôvodnený v anamnéze.

Ak je ezofagoskopia úspešná, odhalia sa makroskopické známky poškodenia steny pažeráka a predpokladaná forma tuberkulózy pažeráka a vykoná sa biopsia tuberkulóznych infiltrátov. Detekcia epiteloidných a obrovských buniek v biopsii medzi kazeóznym rozpadom a zvyškami tkaniva pažeráka a neutrofilmi hnisu robí diagnózu tuberkulózy pažeráka spoľahlivou.

Pri ulceróznych formách je patologický proces zvyčajne lokalizovaný v strednej a hornej časti pažeráka, zatiaľ čo pri infiltratívno-sklerotických formách je to v dolnej tretine orgánu. Tu sa určuje výrazné zhrubnutie steny pažeráka, charakteristické tuberkulózne granulómy a stenóza, pri ktorej lúmen pažeráka nepresahuje niekoľko milimetrov a ktorého dĺžka môže dosiahnuť 10-12 cm. Biopsia odhalí významnú hustotu proliferatívno-sklerotických útvarov. Nad stenózou sa zvyčajne zistí rozšírená oblasť pažeráka, vyplnená zvyškami potravy a hnisavou hmotou. Niekedy pri tuberkulóznom procese v pľúcach, ktorý sa vyvíja v tesnej blízkosti pažeráka a šíri sa doň, dochádza k jeho sekundárnym posunom a deformáciám spôsobeným primárnym procesom.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so syfilisom a novotvarmi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba tuberkulózy pažeráka

Liečba tuberkulózy pažeráka sa delí na všeobecnú a lokálnu. Všeobecná liečba zahŕňa predpisovanie špecifických antituberkulóznych liekov, ako pri iných formách tuberkulózy (aminoglykozidy kanamycín, streptomycín, rifabutín, rifamycín, rifampicín, PAS), ako aj nešpecifických látok (biologicky aktívne doplnky stravy Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) a vitamínov a vitamínom podobných látok (retinol, ergokalciferol). Je tiež možné použiť glykopeptidy (kapriomycín) a glukokortikoidy (hydrokortizón, dexametazón, metylprednizolón), ako aj lieky, ktoré zvyšujú imunitu.

Lokálna liečba pomocou ezofagoskopie spravidla neprináša pozitívne výsledky. Kauterizácia vredov dusičnanom strieborným alebo kyselinou mliečnou zhoršuje deštruktívny proces a dlhodobé užívanie tejto liečby môže viesť k malignite postihnutých oblastí. V prípade silnej bolesti sa perorálne predpisuje novokaín, anestézín a kokaín. Pri sklerotických formách dáva pozitívne výsledky bužináža vykonávaná na pozadí všeobecnej intenzívnej antituberkulóznej liečby. V niektorých prípadoch sa používa dočasná gastrostómia na vylúčenie pažeráka z prehĺtania a na zabezpečenie dostatočnej výživy.