Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek - prehľad informácií

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek je lekárom známa aj ako vrodený adrenogenitálny syndróm. V posledných rokoch sa toto ochorenie častejšie opisuje pod názvom „vrodená virilizujúca hyperplázia kôry nadobličiek“, pričom sa zdôrazňuje pôsobenie adrenálnych androgénov na vonkajšie genitálie. V súčasnosti je známe, že vrodená hyperplázia kôry nadobličiek nie vždy vedie k makrogenitosómii u mužských pacientov a k virilizácii vonkajších genitálií u žien. Z týchto dôvodov sme upustili od používania termínov „vrodená virilizujúca hyperplázia kôry nadobličiek“ a „vrodený androgenitálny syndróm“.

Často sa vyskytujú aj prípady neskorej diagnózy a nesprávnej liečby pacientov s touto patológiou. Otázka včasnej diagnózy a správnej liečby je veľmi dôležitá, pretože za tohto stavu sa fyzický a sexuálny vývoj pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom takmer nelíši od zdravých.

Vrodený adrenogenitálny syndróm je geneticky podmienený a prejavuje sa nedostatkom enzýmových systémov, ktoré zabezpečujú syntézu glukokortikoidov; spôsobuje zvýšenú sekréciu ACTH adenohypofýzou, ktorá stimuluje kôru nadobličiek, ktorá pri tomto ochorení vylučuje najmä androgény.

Pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme je jeden z enzýmov ovplyvnený v dôsledku pôsobenia recesívneho génu. Vzhľadom na dedičnú povahu ochorenia začína narušenie procesu biosyntézy kortikosteroidov už v prenatálnom období a klinický obraz sa formuje v závislosti od genetickej poruchy enzýmového systému.

Pri poruche enzýmu 20,22-desmoláza je narušená syntéza steroidných hormónov z cholesterolu na aktívne steroidy (netvorí sa aldosterón, kortizol a androgény). To vedie k syndrómu úbytku soli, nedostatku glukokortikoidov a nedostatočnému sexuálnemu maskulinizačnému vývoju u plodov mužského pohlavia. Zatiaľ čo pacientky majú normálne vnútorné a vonkajšie genitálie, chlapci sa rodia s ženskými vonkajšími genitáliami a pozoruje sa pseudohermafroditizmus. Vyvíja sa tzv. vrodená lipoidná hyperplázia kôry nadobličiek. Pacienti zomierajú v ranom detstve.

Príčiny a patogenéza vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

V praxi sa vyskytujú nasledujúce hlavné formy ochorenia.

1. Virilná alebo nekomplikovaná forma, charakterizovaná príznakmi závislými od účinku nadobličkových androgénov, bez viditeľných prejavov nedostatku glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Táto forma sa zvyčajne vyskytuje pri miernom nedostatku enzýmu 21-hydroxylázy.
2. Forma so stratou soli (Debré-Fibigerov syndróm) je spojená s hlbším deficitom enzýmu 21-hydroxylázy, keď je narušená tvorba nielen glukokortikoidov, ale aj mineralokortikoidov. Niektorí autori rozlišujú aj varianty formy so stratou soli: bez androgenizácie a bez výraznej virilizácie, ktoré sú zvyčajne spojené s deficitom enzýmov 3b-ol-dehydrogenázy a 18-hydroxylázy.
3. Hypertenzná forma vzniká v dôsledku nedostatku enzýmu 11b-hydroxylázy. Okrem virilizácie sa objavujú príznaky spojené so vstupom 11-deoxykortizolu (Reichsteinova „S“ zlúčenina) do krvi.

Príznaky vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek

Diagnostika a diferenciálna diagnostika vrodeného adrenogenitálneho syndrómu

Keď sa dieťa narodí s intersexuálnou štruktúrou vonkajších genitálií a absenciou hmatateľných semenníkov, štúdia pohlavného chromatínu by mala byť povinnou diagnostickou metódou výskumu, ktorá by umožnila vyhnúť sa chybám pri určovaní pohlavia vrodeného adrenogenitálneho syndrómu u dievčat.

Stanovenie hladiny 17-ketosteroidov (17-KS) v moči alebo 17-hydroxyprogesterónu v krvi je najdôležitejšou diagnostickou metódou: pri vrodenom adrenogenitálnom syndróme môže vylučovanie 17-KS močom a hladina 17-hydroxyprogesterónu v krvi prekročiť normu 5-10-krát, niekedy aj viac. Obsah celkových 17-OKS v moči pri virilných a soľ-plytvajúcich formách ochorenia nemá diagnostickú hodnotu. Pri hypertenznej forme ochorenia sú však celkové 17-OKS zvýšené najmä v dôsledku frakcie 11-deoxykortizolu (Reichsteinova "S" zlúčenina).

Diagnóza vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Výber pohlavia u pacientov s vrodeným adrenogenitálnym syndrómom

Niekedy sa dieťaťu s geneticky a gonádovým pohlavím pri narodení omylom priradí mužské pohlavie kvôli výraznej maskulinizácii vonkajších genitálií. V prípade výraznej pubertálnej virilizácie sa dospievajúcim so skutočným ženským pohlavím ponúka zmena pohlavia na mužské. Liečba glukokortikoidmi rýchlo vedie k feminizácii, vývoju mliečnych žliaz, objaveniu sa menštruácie až po obnovenie reprodukčnej funkcie. V prípade vrodeného adrenogenitálneho syndrómu u jedincov s geneticky a gonádovým ženským pohlavím je jedinou vhodnou voľbou ženský občiansky pohlavný styk.

Zmena pohlavia v prípade jeho chybného určenia je veľmi zložitá záležitosť. Mala by sa riešiť v čo najskoršom veku pacienta po komplexnom vyšetrení v špecializovanej nemocnici, konzultácii so sexuológom, psychiatrom, urológom a gynekológom. Okrem endokrinno-somatických faktorov musí lekár zohľadniť vek pacienta, silu jeho psychosociálnych a psychosexuálnych postojov, typ jeho nervového systému. Pri zmene pohlavia je nevyhnutná vytrvalá a cieľavedomá psychologická príprava.

Liečba vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek