Zápalové ochorenie panvových orgánov

Zápalové ochorenia panvových orgánov je spektrum zápalových procesov v hornej reprodukčnom trakte žien, a môže obsahovať akúkoľvek kombináciu endometritídy, salpingitída, tubo-vaječníkov absces a panvovej zápal pobrušnice.

[1], [2]

Príčiny zápalové ochorenia panvových orgánov

Vo väčšine prípadov vývoj ochorenia zahŕňa pohlavne prenosné mikroorganizmy, najmä N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis; však spôsobujú zápalové ochorenie panvových orgánov, môže byť mikroorganizmy, ktoré sú súčasťou vaginálnej mikroflóry, ako sú anaeróbne baktérie, G. Vaginalis, H. Influenzae, gram-negatívne enterobaktérie a Streptococcus agalactiae. Niektorí odborníci tiež veria, že etiologickým činidlom zápalových ochorení panvových orgánov môže byť M. Hominis a U. Urealyticum.

Tieto choroby spôsobujú gonokoky, chlamydia, streptokoky, stafylokoky, mykoplazmy, E. Coli, enterokoky, proteus. Dôležitou úlohou pri ich výskyte sú anaeróbne patogény (bacteroides). Zápalové procesy spravidla spôsobujú zmiešanú mikroflóru.

Príčiny zápalových ochorení sú najčastejšie zaznamenávané zvonka (exogénna infekcia); Zriedkavo pozorované procesy, ktorých pôvod je spojený s penetráciou mikróbov z čreva alebo iných ložísk infekcie v tele žien (endogénna infekcia). Zápalové ochorenia septickej etiológie sa vyskytujú, keď dochádza k narušeniu integrity tkanív (vstupná brána infekcie).

[3]

Formuláre

Zápalové choroby horných pohlavných orgánov alebo zápalové ochorenia panvových orgánov zahŕňajú zápal endometria (myometria), vajíčkovodov, vaječníkov a panvového peritonea. Izolovaný zápal týchto orgánov pohlavného systému v klinickej praxi je zriedkavý, pretože všetky predstavujú jediný funkčný systém.

Podľa klinického priebehu ochorenia a na základe patologických štúdií sa rozlišujú dve klinické formy hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov: nekomplikované a komplikované, čo nakoniec určuje výber taktiky manažmentu.

Nekomplikované formuláre zahŕňajú:

• endometritída,
• akútna hnisavá salpingitída,
• pelvioperitonit,

Komplikované - všetky opukmovannye zápalové nádory prídavkov - purulentné tubo-ovariálne formácie.

Komplikácie a následky

Každá forma zápalových ochorení hornej oblasti ženských genitálií môže byť komplikovaná vývojom akútneho hnisavého procesu.

[4], [5]

Diagnostika zápalové ochorenia panvových orgánov

Diagnóza je založená na sťažností pacientov, anamnéza života a choroby, výsledky všeobecného vyšetrenie a gynekologické vyšetrenie. Zohľadnený charakter morfologické zmeny vnútorného genitálu (oophoritis, endometritída, endomyometritis, tubo-vaječníkov absces, piosalpinks, zápalové formácie tubo-vaječníkov, panvové zápal, peritonitída), pri zápale (akútne, subakútne, chronické). V diagnostike odrážať prítomnosť súbežné extragenital a gynekologické ochorenia.

Všetci pacienti v rámci vyšetrenia skúmať výtok z močovej trubice, pošvy, krčka maternice (v prípade potreby výplachy z konečníka), s cieľom určiť, flóru a citlivosti izolovaných patogénu na antibiotiká, ako aj vypúšťanie vajcovodov, obsah brušnej dutiny (výpotok), získané laparoskopiou alebo laparoskopiou.

Na stanovenie rozsahu porúch mikrocirkulácie je účelné určiť počet erytrocytov, agregáciu erytrocytov, hematokrit, počet krvných doštičiek a ich agregáciu. Z indexov nešpecifickej ochrany je potrebné stanoviť fagocytárnu aktivitu leukocytov.

Sérologické a imunoenzymatické metódy sa používajú na stanovenie špecifickej etiológie choroby. Ak existuje podozrenie na tuberkulózu, mali by sa uviesť tuberkulínové reakcie.

Z ďalších prístrojových metód sa používa ultrazvuk, počítačová tomografia malých orgánov, laparoskopia. Ak neexistuje žiadna možnosť vykonania laparoskopie, vykoná sa punkcia brušnej dutiny cez zadnú vaginálnu fornix.

[6], [7]

Diagnostické poznámky

V súvislosti so širokou škálou symptómov a znakov predstavuje diagnóza akútnych zápalových ochorení panvových orgánov u žien značné ťažkosti. Mnoho žien so zápalovými ochoreniami panvových orgánov vykazuje mierne alebo mierne symptómy, ktoré nie sú vždy rozpoznané ako zápalové ochorenia panvových orgánov. Následkom toho oneskorenie diagnostiky a odloženie vhodnej liečby vedie k zápalovým komplikáciám v horných úsekoch reprodukčného traktu. Na získanie presnejšej diagnózy salpingitídy a na kompletnejšiu bakteriologickú diagnózu je možné použiť laparoskopiu. Táto diagnostická technika však často nie je k dispozícii v akútnych prípadoch, ani v miernejších prípadoch, keď sú príznaky mierne alebo vágne. Navyše, laparoskopia nie je vhodná na detekciu endometritídy a slabého výrazného zápalu vajcovodov. V dôsledku toho sa spravidla diagnostikujú zápalové ochorenia panvových orgánov na základe klinických príznakov.

Klinická diagnóza akútnych zápalových ochorení panvových orgánov je tiež nedostatočne presná. Dáta ukazujú, že klinická diagnóza symptomatických zápalových ochorení panvových orgánov pozitívna prediktívna hodnota (PPV) pre salpingitis predstavujú 65-90% v porovnaní s laparoskopicky ako štandard. PPZ pre klinickú diagnózu akútnych zápalových ochorení panvových orgánov sa líši v závislosti od epidemiologických charakteristík a typu lekárskej inštitúcie; sú vyššie u sexuálne aktívnych mladých žien (najmä dospievajúcich), pre pacientov na STD kliník alebo žijú v oblastiach s vysokou prevalenciou kvapavka a chlamýdie. Avšak, nie je tam žiadny jediný anamnéze, fyzikálne a laboratórne kritériá, ktorá by mohla mať rovnaký citlivosť a špecifickosť pre diagnostiku akútnych zápalových ochorení panvových orgánov (tj kritérií, ktoré by mohli byť použité na detekciu všetkých prípadov PID a vylúčiť všetky ženy bez zápalových ochorení malých telies panva). Vďaka kombinácii diagnostických metód, ktoré zlepšujú buď citlivosť (identifikovať viac žien so zápalovým ochorením panvovej oblasti) alebo špecifickosti (vylúčiť mnoho žien, ktoré nemajú PID), toto je iba jeden na úkor druhého. Napríklad požiadavka mať dve alebo viac kritérií vylučuje viac žien bez zápalového ochorenia panvy, ale tiež znižuje počet identifikovaných žien s PID.

Veľké množstvo epizód zápalového ochorenia panvy zostáva nerozpoznateľné. Aj keď niektoré ženy majú panvové zápalové ochorenia sú bez príznakov, v iných prípadoch nie je diagnostikovaná ako zdravotnícky pracovník nemôže správne interpretovať také mierne či nešpecifické príznaky a prejavy ako je nezvyčajné krvácanie, dyspareunia alebo výtok z pošvy ( "atypická PID"). V súvislosti s diagnózou a možnosť porušenia reprodukčných zdravotných ťažkostí aj ženy s miernou alebo atypické zápalových ochorení panvových orgánov, odborníci odporúčajú, aby zdravotnícke zariadenia použiť pre PID "nízkym prahom" diagnostiku. Aj za týchto okolností vplyv včasnej liečby žien s asymptomatickou alebo atypickou PID na klinický výsledok nie je známy. Odporúčania pre diagnostiku zápalových ochorení panvových orgánov je nevyhnutné, aby pomohla zdravotníckych pracovníkov, aby predpokladať možnosť zápalových ochorení panvových orgánov a mať doplňujúce informácie pre správnej diagnózy. Tieto odporúčania sú z časti založený na skutočnosti, že diagnóza a správu ďalších častých príčin bolesti brucha (napr mimomaternicového tehotenstva, akútny zápal slepého čreva a funkčné bolesti) je nepravdepodobné, že by bola narušená, ak pracovník zdravotnej starostlivosti začne vykonávať empirickú antimikrobiálnu liečbu zápalových ochorení panvových orgánov.

[8], [9], [10], [11]

Minimálne kritériá

Empirická liečba zápalových ochorení panvy by sa mala uskutočňovať u sexuálne aktívnych mladých žien a iných osôb s rizikom prenosu pohlavne prenosných chorôb za prítomnosti všetkých nižšie uvedených kritérií a pri absencii akejkoľvek inej príčiny ochorenia pacienta:

• Bolestivosť pri palpácii v dolnej časti brucha,
• Bolestivosť v prílohách a
• Bolestná trakcia krčka maternice.

Ďalšie kritériá

Nadhodnotené diagnostické skóre sú často odôvodnené, pretože nesprávne diagnostikovaná diagnóza a liečba môže viesť k vážnym následkom. Tieto ďalšie kritériá sa môžu použiť na zvýšenie diagnostiky.

Nižšie sú uvedené ďalšie kritériá na podporu diagnostiky zápalových ochorení panvových orgánov:

• Teplota je vyššia ako 38,3 ° C,
• Patologický výtok z krčka maternice alebo vagíny,
• Zvýšené ESR,
• Zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu,
• Laboratórne potvrdenie krčnej infekcie spôsobenej N. Gonorrhoeae alebo C. Trachomatis.

Nižšie sú definujúce kritériá pre diagnózu zápalových ochorení panvových orgánov, čo dokazujú vybrané prípady ochorení:

• Histopatologická detekcia endometritídy s endometriálnou biopsií,
• Ultrazvuková transvaginálna (alebo s použitím iných technológií), ktoré vykazujú zhrubnuté, fluidne naplnené vajíčkovodné trubice s voľnou tekutinou alebo bez nej v brušnej dutine alebo v tvare tubo-vaječníkov,
• Odchýlky detegované laparoskopiou, zodpovedajúce PID.

Aj keď rozhodnutie o začatí liečby možno urobiť pred bakteriologickou diagnostikou infekcií spôsobených N. Gonorrhoeae alebo C. Trachomatis, potvrdenie diagnózy zdôrazňuje potrebu liečby sexuálnych partnerov.

[12], [13], [14]

Liečba zápalové ochorenia panvových orgánov

Keď sa zistí akútny zápal, pacientka by mala byť hospitalizovaná v nemocnici, kde je poskytovaná lekársky ochranný režim s prísnym dodržiavaním fyzického a emočného odpočinku. Priraďte odpočinok lôžka, ľad na hypogastrickú oblasť (na 2 hodiny s prerušením 30 minút - 1 hodinu po dobu 1-2 dní), šetriaca strava. Opatrne sledovať činnosť čriev, v prípade potreby predpísať teplé čistiace klystíry. Pacienti sú užitočnými liekmi brómu, valeriánov, sedatív.

Etiopatogenetická liečba pacientov so zápalovými ochoreniami panvových orgánov zahŕňa použitie konzervatívnej terapie a včasnej chirurgickej liečby.

Konzervatívna liečba akútnych zápalových ochorení horných genitálií sa vykonáva komplexným spôsobom a zahŕňa:

• antibakteriálna liečba;
• detoxikačná liečba a korekcia metabolických porúch;
• antikoagulačná liečba;
• imunoterapia;
• symptomatickej liečby.

Antibiotická terapia

Keďže mikrobiálny faktor hrá rozhodujúcu úlohu v akútnom štádiu zápalu, rozhodujúcim faktorom počas tohto obdobia ochorenia je antibakteriálna liečba. V prvý deň pobytu pacienta v nemocnici, keď ešte nie sú k dispozícii laboratórne údaje o povahe patogénu a jeho citlivosti na konkrétne antibiotikum, pri predpísaní liekov sa berie do úvahy predpokladaná etiológia ochorenia.

V posledných rokoch sa účinnosť liečby ťažkých foriem hnisavých zápalových komplikácií zvýšila s použitím beta-laktámových antibiotík (augmentín, merón a tién). "Zlatým" štandardom je použitie klindamycínu s gentamycínom. Odporúča sa zmeniť antibiotiká po 7-10 dňoch s opakovaným stanovením antibiotík. V súvislosti s možným vývojom antibiotickej terapie lokálnej a generalizovanej kandidózy je potrebné študovať hemocyty a urokultidy, ako aj vymenovanie antifungálnych liekov.

Keď sa vyskytne oligoanúria, okamžité preskúmanie dávok použitých antibiotík s prihliadnutím na ich polčas rozpadu.

Liečba Schéma zápalových ochorení panvových orgánov musí zabezpečiť elimináciu empiricky širokú škálu možných patogénov, vrátane N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, gram-negatívnych baktérií, fakultatívnych anaeróbnych baktérií a streptokoky. Hoci randomizovanej klinickej štúdii s krátkym následného pozorovania preukázala účinnosť niektorých schémy protivomikrob obdobie terapie na dosiahnutie klinickej a mikrobiologickej liek, má malý počet dokumentov pre hodnotenie a porovnávanie eliminácia endometria infekcie a vajíčkovodov alebo frekvencie dlhodobých komplikácií, ako vajíčkovodov neplodnosti a ektopický tehotenstvo.

Všetky liečebné režimy by mali byť účinné proti baktériám N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis, negatívne testy na tieto infekcie v endocervixu nevylučujú prítomnosť infekcie v hornej časti reprodukčného traktu. Hoci otázka potreby zničiť anaeróby u žien s PID zostáva kontroverzná, existujú dôkazy, že to môže byť dôležité. Anaeróbne baktérie izolované z horného reprodukčného traktu u žien s PID, a Dyne získané in vitro, jasne ukazujú, že anaeróbne baktérie, ako je napríklad B. Fragilis a môže spôsobiť tubulárnej epiteliálne degradácii. Navyše, mnoho žien s PID má aj bakteriálnu vaginózu. Aby sa predišlo komplikáciám, odporúčané režimy by mali zahŕňať lieky pôsobiace na anaeróbne organizmy. Liečba sa má začať ihneď po ktorou sa stanovuje predbežnú diagnózu, pretože účinky vzdialenej prevencie v priamej korelácii s načasovaním miesto určenia sotvetstvuet antibiotík. Pri výbere liečebného režimu má lekár zohľadniť jeho dostupnosť, náklady, prijateľnosť pacienta a citlivosť patogénov na antibiotiká.

V minulosti mnohí odborníci odporučili, aby sa všetci pacienti s PID hospitalizovali tak, že za rodičovských podmienok by sa parenterálna liečba antibiotikami mohla vykonávať pod dohľadom lekára. Hospitalizácia už nie je však synonymom parenterálnej liečby. V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje, ktoré by preukázali komparatívnu účinnosť parenterálnej a orálnej liečby alebo hospitalizácie alebo ambulantnej liečby. Kým nebudú k dispozícii výsledky prebiehajúcich štúdií porovnávajúcich parenterálnu hospitalizáciu s orálnym ambulantom u žien s PID, mali by sa brať do úvahy údaje z klinických pozorovaní. Lekár rozhoduje o potrebe hospitalizácie na základe nasledujúcich odporúčaní založených na pozorovacích údajoch a teoretickom vývoji:

• Podmienky vyžadujúce urgentný chirurgický zákrok nie sú vylúčené, ako je apendicitída,
• Pacientka je tehotná,
• Neúspešná liečba perorálnymi antimikrobiálnymi látkami,
• Nedodržanie alebo vykonanie ambulantnej perorálnej liečby,
• Veľmi úniková choroba, nevoľnosť a vracanie alebo vysoká horúčka.
• Tubo-ovariálny absces,
• Prítomnosť imunodeficiencie (infekcia HIV s nízkym počtom CD4, imunosupresívna liečba alebo iné ochorenia).

Väčšina klinikov stráca najmenej 24 hodín priameho pozorovania v nemocnici pre pacientov s tubo-ovariálnymi abscesmi, po ktorých sa má vykonať adekvátna parenterálna liečba doma.

Neexistujú presvedčivé údaje porovnávajúce parenterálne a orálne režimy. Pri uplatňovaní nasledujúcich schém sa zhromaždila veľa skúseností. Existuje tiež niekoľko randomizovaných štúdií, ktoré dokazujú účinnosť každého režimu. Hoci väčšina štúdií použila parenterálnu terapiu, najmenej 48 hodín po klinickom zlepšení pacienta, táto schéma bola náhodne pridelená. Usmernenie k rozhodnutiu o prechode na perorálnu liečbu, ktoré sa môže vykonať do 24 hodín od začiatku klinického zlepšenia, by malo byť klinickou skúsenosťou.

[15], [16], [17]

Schéma A pre parenterálnu liečbu

• Cefotetan 2 g IV každých 12 hodín,
• alebo Cefoksitin 2 g IV každé šesť mesiacov
• plus doxycyklín 100 mg iv alebo perorálne každých 12 hodín.

POZNÁMKA. Keďže infúzia liekov je spojená s bolesťou, doxycyklín sa má podávať ústne, kedykoľvek je to možné, aj keď je pacient v nemocnici. Perorálna a intravenózna liečba doxycyklínom má rovnakú biologickú dostupnosť. Ak je to nutné, je použitie iv podaní lidokaínu alebo iných rýchlo pôsobiacich lokálnych anestetík, heparín, alebo steroidy alebo predĺženie doby infúzie môže znížiť komplikácie infúzie. Parenterálna liečba sa môže prerušiť 24 hodín po tom, ako pacient má klinické zlepšenie, a perorálna liečba doxycyklínom 100 mg dvakrát denne sa má pokračovať až do 14 dní. V prítomnosti tubo-vaječníkov absces, mnohí lekári používajú klindamycín alebo metronidazol doxycyklínom pokračovať v liečbe, viac ako raz, pretože doxycyklín to prispieva k účinnejšiemu prekrývaniu celého spektra patogénov vrátane anaeróbov.

Klinické údaje o cefalosporíny druhej a tretej generácie (napr ceftizoxim, cefotaxím alebo ceftriaxon), ktoré môžu nahradiť cefoxitinem alebo tsefotetan, ofanicheny, hoci mnohí autori sa domnievajú, že oni sú tiež účinné pri PID. Avšak sú menej účinné proti anaeróbnym baktériám ako cefoxitín alebo cefotetan.

Schéma B pre parenterálnu liečbu

• Clindamycín 900 mg IV každých 8 hodín
• plus gentamicín - šoková dávka iv alebo IM (2 mg / kg telesnej hmotnosti) a potom udržiavacia dávka (1,5 mg / kg) každých 8 hodín.

POZNÁMKA. Hoci použitie jednorazovej dávky gentamicínu nebolo skúmané pri liečbe zápalových ochorení v panve, jeho účinnosť v iných podobných situáciách je dobre známa. Parenterálne liečba môže byť prerušená po 24 hodín potom, čo pacient vytvoril klinické zlepšenie, a potom pokračuje k perorálnej liečbe doxycyklínom 100 mg 2 x denne alebo 450 mg klindamycín orálne 4 krát denne. Celkové trvanie liečby by malo byť 14 dní.

Keď tubo-vaječníkov absces, mnohí zdravotníci použiť pre ďalšie spracovanie klindamycínu a doxycyklínu nie sú, pretože je účinnejší proti anaeróbnych baktérií.

Alternatívne schémy parenterálnej liečby

Existujú len obmedzené údaje o použití iného parenterálneho režimu, avšak nasledujúce tri liečebné režimy boli vykonané prinajmenšom pre jednu klinickú skúšku a preukázali účinnosť proti širokému spektru mikroorganizmov.

• Ofloxacín 400 mg IV každých 12 hodín,
• plus Metronidazol 500 mg IV každých 8 hodín.
• alebo Ampicillin / Sulbactam 3 g IV každých 6 hodín,
• plus doxycyklín 100 mg perorálne alebo intravenózne každých 12 hodín.
• alebo Ciprofloxacin 200 mg IV každých 12 hodín
• plus doxycyklín 100 mg perorálne alebo intravenózne každých 12 hodín.
• plus Metronidazol 500 mg IV každých 8 hodín.

Schéma ampicilín / sulbaktám doxycyklínom mal dobrý účinok proti N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, a anaeróbnych baktérií a tiež bol účinný u pacientov s tubo-vaječníkov absces. Obidva intravenózne prípravky - ofloxacín a ciprofloxacín sa skúmali ako lieky na monoterapiu. Vzhľadom na zistenia účinok ciprofloxacínu je nízky výkon na C. Trachomatis sa odporúča bežne pridáva k liečbe doxycyklínom. Keďže tieto chinolóny sú aktívne len proti časti anaeróbov, do každej schémy sa má pridať metronidazol.

[18], [19], [20], [21]

Orálna liečba

Nie sú k dispozícii údaje o okamžitých a vzdialených výsledkoch liečby, ako v prípade parenterálnych a ambulantných režimov. Použitie nasledujúcich schém poskytuje antimikrobiálne pôsobenie proti najbežnejším etiologickým činidlám PID, ale údaje o ich klinických skúškach sú veľmi obmedzené. Pacienti, u ktorých nedošlo k zlepšeniu perorálnej liečby v priebehu 72 hodín, musia byť opätovne vyšetrení, aby potvrdili diagnózu a predpísali parenterálnu liečbu v ambulantných alebo lôžkových zariadeniach.

Schéma A

• Ofloxacín 400 mg dvakrát denne počas 14 dní,
• plus metronidazol 500 mg perorálne dvakrát denne počas 14 dní

Orálny ofloxacín používaný ako monoterapia bol študovaný v dvoch dobre plánovaných klinických skúškach a ukázal sa ako účinný proti N. Gonorrhoeae a C. Trachomatis. Avšak vzhľadom na to, že ofloxacín stále nie je účinný proti anaeróbom, je potrebné pridať metronidazol.

Schéma B

• Ceftriaxón 250 mg IM jedenkrát,
• alebo Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g perorálne jedenkrát,
• alebo iný parenterálny cefalosporín tretej generácie (napr. Ceftizoxim, cefotaxim),
• plus doxycyklín 100 mg perorálne dvakrát denne počas 14 dní. (Použite túto schému s jedným z vyššie uvedených schém)

Optimálna voľba cefalosporínu pre tento režim nie je definovaná; zatiaľ čo cefoxitín je účinný proti väčšiemu počtu anaeróbnych druhov, ceftriaxón má vyššiu účinnosť proti N. Gonorrhoeae. Klinické štúdie ukázali, že jedna dávka cefoxitínu je účinná na dosiahnutie rýchleho klinického účinku u žien s PID, avšak teoretické údaje naznačujú potrebu pridania metronidazolu. Metronidazol tiež účinne lieči bakteriálnu vaginózu, ktorá je často spojená s PID. Údaje o použití perorálnych cefalosporínov na liečbu PID sa neuverejňujú.

Alternatívne ambulantné režimy

Informácie o použití iných ambulantných liečebných režimov sú obmedzené, ale jeden režim bol podrobený aspoň jednej klinickej štúdii, ktorá preukázala svoju účinnosť proti širokému spektru látok zápalového ochorenia panvy. Keď sa amoxicilín / kyselina klavulanová kombinoval s doxycyklínom, získal sa rýchly klinický účinok, ale mnohí pacienti boli nútení prerušiť liečbu kvôli nežiaducim príznakom z gastrointestinálneho traktu. Bolo vykonaných niekoľko štúdií na hodnotenie azitromycínu pri liečbe infekcií v hornom reprodukčnom trakte, avšak tieto údaje nestačia na to, aby odporučili tento liek na liečbu zápalového ochorenia panvy.

[22], [23], [24], [25]

Detoxikačná liečba a korekcia metabolických porúch

Ide o jednu z najdôležitejších zložiek liečby zameranú na pretrhnutie patologického kruhu vzťahov príčin-účinok vyplývajúcich z hnisavých zápalových ochorení. Je známe, že tieto choroby sú sprevádzané porušením všetkých typov metabolizmu, odstránením veľkého množstva tekutiny; existuje nerovnováha elektrolytov, metabolická acidóza, renálna-hepatálna insuficiencia. Adekvátna korekcia odhalených porúch sa uskutočňuje spoločne s lekárskymi resuscitátormi. Pri vykonávaní detoxikácie a korekcie metabolizmu vody a elektrolytov sa treba vyhnúť dvom extrémnym podmienkam: nedostatočnému podávaniu tekutín a hyperhydratácii tela.

Aby sa tieto chyby vylúčili, je potrebné kontrolovať množstvo injekčnej kvapaliny z vonkajšej strany (nápoj, potraviny, liečivé roztoky) a vylučovať močom a inými spôsobmi. Výpočet injekčnej rarity by mal byť individuálny, berúc do úvahy indikované parametre a stav pacienta. Správna infúzna terapia pri liečbe akútnych zápalových a hnisavých zápalových ochorení nie je menej dôležitá ako určenie antibiotík. Klinické skúsenosti ukazujú, že pacient so stabilnou hemodynamikou s primeraným doplňovaním BCC je menej náchylný na vývoj porúch obehu a nástupu septického šoku.

Hlavné klinické príznaky obnovy BCC, eliminácia hypovolémiu sú indikátory CVP (60-100 mm vody. V.), diuréza (viac ako 30 ml / h, bez použitia diuretiká), zlepšenie mikrocirkulácie (farby kože, atď.).

Pelvioperitonitída je často pozorovaná pri vývoji zápalových ochorení panvových orgánov. Pretože zápal peritonea je poznačený nárastom straty extrarenálnej tekutiny a elektrolytu, je potrebné vziať do úvahy základné princípy doplňovania tekutiny a proteínov. Podľa moderných myšlienok je potrebné zaviesť obidva koloidné roztoky (plazma, albumín, nízkomolekulové dextrány) a kryštalické roztoky (0,9% roztok chloridu sodného) s výpočtom na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta.

Roztoky kryštalofilov používajú izotonický roztok chloridu sodného, roztok 10% a 5% glukózy, roztok Ringer-Lock, roztoky polyó- nov. Pri nízkomolekulárnych dextránoch sa používajú koloidné roztoky. Treba zdôrazniť, že celkové množstvo dextránov by nemalo presiahnuť 800-1200 ml / deň, pretože ich nadmerné podávanie môže prispieť k rozvoju hemoragickej diatézy.

Pacienti so septickými komplikáciami komunitného potratu spolu s tekutinou strácajú významné množstvo elektrolytov. V procese liečby existuje potreba kvantitatívneho výpočtu zavedenia základných elektrolytov - sodíka, draslíka, vápnika a chlóru. Pri zavádzaní korekčných dávok roztokov elektrolytov je potrebné dodržiavať nasledovné:

1. Kompenzácia nedostatku elektrolytov by sa mala uskutočňovať pomaly, pomocou metódy kvapiek, pričom sa zabráni použitiu koncentrovaných roztokov.
2. Pravidelné monitorovanie stavu kyseliny a zásady a elektrolytov krvného séra je znázornené, pretože korekčné dávky sa vypočítavajú len pre extracelulárnu tekutinu.
3. Nesnažte sa priniesť ich ukazovatele na absolútnu normu.
4. Po dosiahnutí stabilnej normálnej hladiny sérových elektrolytov sa podáva len ich udržiavacia dávka.
5. Ak sa funkcia obličiek zhorší, je potrebné znížiť množstvo injekčnej kvapaliny, znížiť množstvo zavedeného sodíka a úplne odstrániť zavedenie draslíka. Na vykonanie detoxikačnej terapie sa široko používa technika frakčnej nútenej diurézy na získanie 3000-4000 ml moču denne.

Vzhľadom na to, že septické stavy vždy vykazujú hypoproteinémiu v dôsledku rozpadu syntézy bielkovín a tiež v dôsledku zvýšeného poškodenia proteínov a existujúcich krvných strát, je povinné zaviesť proteínové prípravky (plazma, albumín, proteíny).

[26], [27]

Antikoagulačná liečba

Pri bežných zápalových procesoch môže zápal panvy, peritonitída, pacienti mať tromboembolické komplikácie, ako aj rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DVS).

V súčasnosti sa jedným z prvých príznakov DVS považuje trombocytopénia. Zníženie počtu krvných doštičiek na 150 x 10 ³ / L je minimum, ktoré nevedie k krvácaniu z hypokagulácie.

V praxi je stanovenie protrombínového indexu, počtu trombocytov, hladiny fibrinogénu, fibrínových monomérov a času zrážania dostačujúce na včasnú diagnostiku ICE. Na prevenciu ICE as miernou zmenou týchto testov je heparín predpísaný pri 5000 ED každých 6 hodín pod kontrolou koagulačného času v priebehu 8-12 minút (podľa Lee-White). Dĺžka liečby heparínom závisí od rýchlosti zlepšenia laboratórnych údajov a je zvyčajne 3-5 dní. Predtým, než sa koagulačné faktory krvi významne zníži, má byť predpísaný heparín. Liečba syndrómu DIC, najmä v ťažkých prípadoch, je mimoriadne zložitá.

[28], [29]

Imunoterapia

Spolu s antibiotickou terapiu nízku citlivosť k antibiotickým činidlám sú obzvlášť dôležité prostriedky na zlepšenie všeobecnej i špecifické reaktivity pacienta, ako zovšeobecnenie infekcie je sprevádzané znížením bunkovej a humorálnej imunity. Vychádzajúc z tejto komplexnej terapie zahŕňajú látky, ktoré zosilňujú imunologickú reaktivitu: antistafylokového gama globulín a hyperimúnne antistafylokového plazmy. Na zvýšenie nešpecifickej reaktivity sa používa gama globulín. Zvýšená bunková imunita je podporovaná takými liečivami ako sú levamizol, tactivín, timogén, cykloferón. Aby bolo možné použiť na stimuláciu imunity a metód eferentných terapia (plazmaferézou, ultrafialové a laserové ožarovanie krvi).

Symptomatická liečba

Podstatnou podmienkou na liečbu pacientov so zápalovými ochoreniami hornej oblasti genitálií je účinná analgézia s použitím analgetik a antispazmodík a inhibítorov syntézy prostaglandínov.

Väzba je založený podávanie vitamínu dennej potreby: tiamín bromid - 10 mg, riboflavín - 10 mg, pyridoxín - 50 mg, kyselina nikotínová - 100 mg, kyanokobalamín - 4 mg, kyselina askorbová - 300 mg, retinol acetát - 5000 IU.

Vymenovanie antihistaminík (suprastin, tavegil, dimedrol atď.) Je indikované.

Rehabilitácia pacientov so zápalovými ochoreniami horných pohlavných orgánov

Liečba zápalových ochorení pohlavných orgánov u ženy nutne zahŕňa komplex rehabilitačných opatrení zameraných na obnovenie špecifických funkcií ženského tela.

Na normalizáciu menštruačnej funkcie po akútnom zápale sú predpísané lieky, ktorých účinok je zameraný na prevenciu vzniku algodismenózy (antispazmodiká, nesteroidné protizápalové lieky). Najprijateľnejšou formou podávania týchto liekov sú rektálne čapíky. Obnova ovariálneho cyklu sa uskutočňuje menovaním kombinovaných perorálnych kontraceptív.

Rehabilitácia techniky v liečbe zápalové choroby vymenovať rôzne, v závislosti od kroku spôsobu, trvania a účinnosti predchádzajúceho spracovania, prítomnosť súbežné extragenital, ochorenia centrálneho a autonómneho nervového systému a veku pacienta ochorenia. Odporúčame používať hormonálnu antikoncepciu.

V akútnom štádiu ochorenia pri telesnej teplote pod 38 ° C sa UHF podáva do hypogastrickej oblasti a lumbosakrálny plex v netermickej dávke s použitím priečneho postupu. Keď je vyjadrená edémová zložka, kombinovaný účinok ultrafialového žiarenia na oblasť nohavičiek je priradený k 4 polia.

Ak je subakútnym nástupom choroby uprednostňované menovanie elektromagnetického poľa mikrovlnnej rúry.

Pri prechode choroby na štádium zvyškových javov je úlohou fyzioterapie normalizácia trofizmu trpiacich orgánov v dôsledku zmien vaskulárneho tónu, konečného zmiernenia edematóznych javov a syndrómu bolesti. Na tento účel sa používajú reflexné techniky na ovplyvnenie tónov frekvencie tónov. D'Arsonval, ultrazvuková terapia.

Keď ochorenie prechádza do štádia remisie, predpísané postupy pre ošetrovanie tepla a bahna (parafín, ozokerit) sú určené pre oblasť nohavičkovej zóny, balneoterapiu, aeroterapiu, helio a talasoterapiu.

V prítomnosti chronického zápalu maternice a jej prídavných látok v období remisie je potrebné určiť resorpčnú liečbu pomocou biogénnych stimulantov a proteolytických enzýmov. Trvanie rehabilitácie po akútnom zápale vnútorných pohlavných orgánov je zvyčajne 2-3 menštruačné cykly. Výrazný pozitívny účinok a zníženie počtu exacerbácií chronických zápalových procesov sa zaznamenali po liečbe sanatória.

Chirurgická liečba hnisavých zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov

Indikácie pre chirurgickú liečbu hnisavých zápalových ochorení ženských pohlavných orgánov sú v súčasnosti:

1. Absencia účinku počas konzervatívnej komplexnej liečby v priebehu 24-48 hodín.
2. Zhoršenie pacienta pri konzervatívnej prúd, ktorý môže byť spôsobená tvorbou hnisavého perforácie do brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy.
3. Vývoj príznakov bakteriálne toxického šoku. Objem chirurgických zákrokov u pacientov so zápalovými ochoreniami maternicových prídavkov závisí od týchto hlavných bodov:
   1. povaha procesu;
   2. sprievodná patológia pohlavných orgánov;
   3. veku pacientov.

To je mladý vek pacientov je jedným z hlavných bodov, ktoré určujú dodržiavanie gynekológov na šetriace operácie. V prítomnosti súbežnej akútnej pelvioperitonitídy V purulentných léziách maternicových príveskov sa vykonáva extirpácia maternice, pretože iba takáto operácia môže zabezpečiť úplné odstránenie infekcie a dobrú drenáž. Jedným z dôležitých momentov chirurgického zákroku hnisavých zápalových ochorení maternicových príveskov je úplné obnovenie normálnych anatomických vzťahov medzi panvovými orgánmi, brušnou dutinou a okolitými tkanivami. Je potrebné vykonať revíziu brušnej dutiny, určiť stav prílohy a vylúčiť medzistavcové abscesy v purulentnej povahe zápalového procesu v prídavkoch maternice.

Vo všetkých prípadoch, pri vykonávaní operácie na zápalové ochorenia maternicových prídavkov, najmä v hnisavom procese, musí byť jedným z hlavných princípov povinného úplného odstránenia zamerania lézie, tzn. Zápalovej výchovy. Bez ohľadu na to, ako je operácia šetriaca, je vždy potrebné úplne odstrániť všetky tkanivá zápalového vzdelávania. Zachovanie malej časti kapsuly často vedie k závažným komplikáciám v pooperačnom období, k recidívam zápalového procesu, k vzniku fistúl. Ak je chirurgický zákrok povinný, odvodnenie dutiny brušnej (kolyutómia).

Podmienkou pre rekonštrukčnej chirurgii so zachovaním maternice je predovšetkým absencia hnisavý alebo panmetrita endomyometritis, viac extragenital hnisavé lézie v malej panvy a brucha, ako aj súčasné závažné genitálne patológie (adenomyóza, myómy), inštalované pred alebo počas chirurgického zákroku.

U žien v reprodukčnom veku v prítomnosti podmienok potrebných na výrobu hysterektómii so zachovaním, pokiaľ je to možné, aspoň v časti nezmenenej vaječníku.

V pooperačnom období pokračuje komplexná konzervatívna liečba.

Nadväzujúce

Pacienti užívajúci orálny alebo parenterálnu liečbu významného zlepšenie klinického stavu (napríklad znížením teploty, zníženie svalového napätia brušnej steny, zmiernenie bolesti na pohmat maternice počas skúšky, krčka maternice a podkožie) musia byť dodržiavané do 3 dní od začiatku liečby. Pacienti, ktorí takéto zlepšenie nemajú, sú povinní objasniť diagnózu alebo chirurgický zákrok.

Ak lekár zvolí ambulantnú perorálnu alebo parenterálnu liečbu, sledovanie a vyšetrenie pacienta sa má vykonať do 72 hodín, pričom sa použijú vyššie uvedené kritériá pre klinické zlepšenie. Niektorí odborníci tiež odporúčajú opakované skríningy C. Trachomatis a N. Gonorrhoeae 4-6 týždňov po ukončení liečby. Ak sa pri kontrole vytvrdzovania použije PCR alebo LCR, jeden mesiac po ukončení liečby sa má vykonať následná kontrola.

[30], [31], [32], [33]

Manažment sexuálnych partnerov

Vyšetrenie a liečba sexuálnych partnerov (predtým v kontakte v posledných 60 dní pred nástupom príznakov) žien s PID je nevyhnutné z dôvodu rizika reinfekcie a vysokú pravdepodobnosť odhalenia sú chlamýdiovej alebo Gonokokové uretritída etiológie. Muži, ktorí sú sexuálnymi partnermi žien s PID, spôsobených gonokokmi alebo chlamýdiami, často nemajú žiadne príznaky.

Sexuálny partneri by mali byť liečení empiricky podľa liečebného režimu proti obidvom infekciám bez ohľadu na to, či je etiologická látka zápalového ochorenia panvy zistená.

Dokonca aj v klinikách, kde sa pozorujú len ženy, zdravotnícki pracovníci by mali zabezpečiť, aby sa s mužmi, ktoré sú sexuálnymi partnermi žien s PID, liečili. Ak to nie je možné, zdravotnícky pracovník, ktorý liečí ženu s PID, by si mal byť istý, že jej partneri dostali primeranú liečbu.

Osobitné poznámky

Tehotenstvo. Vzhľadom na vysoké riziko nepriaznivého výsledku tehotenstva by mali byť tehotné ženy s podozrením na PID hospitalizované a liečené parenterálnymi antibiotikami.

Infekcia HIV. Rozdiely v klinických prejavoch PID u HIV infikovaných a neinfikovaných žien nie sú podrobne opísané. Na základe týchto skorých pozorovaní bolo navrhnuté, že u HIV-infikovaných žien s PID je chirurgická intervencia pravdepodobnejšia. V následných rozsiahlejších prieskumoch žien s infekciou HIV s PID bolo zistené, že aj pri závažnejších symptómoch ako u HIV-negatívnych žien bola parenterálna antibiotická liečba u týchto pacientov úspešná. V ďalšej štúdii boli výsledky mikrobiologických štúdií u HIV-infikovaných a neinfikovaných žien podobné s výnimkou vyššej incidencie súbežnej Chlamydiovej infekcie a HPV infekcie, ako aj bunkových zmien spôsobených HPV. HIV-infikované ženy so zníženou imunitou, ktoré majú PID, vyžadujú masívnejšiu terapiu, ktorá používa jeden z parenterálnych režimov antimikrobiálnej liečby opísaných v tejto príručke.