Črevné zrasty

Lekári považujú črevné zrasty za dôsledok patofyziologického procesu, ktorý sa vyvíja v brušnej dutine a môže byť buď asymptomatický, alebo sa prejavovať množstvom príznakov.

Črevné zrasty po operácii (pooperačné peritoneálne zrasty) dnes zostávajú vážnym klinickým problémom pre chirurgov aj pacientov.

Epidemiológia

• črevné zrasty po operácii brušných orgánov (najmä tenkého a hrubého čreva) sa vyskytujú u 80 – 85 % pacientov;
• po opakovanej laparotómii sa zrasty vyskytujú u 93 – 96 % pacientov;
• Črevné zrasty po apendicitíde sa pozorujú jeden rok po apendektómii u 23 % operovaných pacientov a po troch rokoch u 57 %;
• zrasty čreva a maternice, ako aj zrasty čreva a vaječníkov sa vyskytujú v 70 % prípadov chirurgickej liečby gynekologických patológií;
• V 10 – 20 % prípadov sa zrasty náhodne zistia u pacientov, ktorí nepodstúpili operáciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny črevné zrasty

Termín „adhézie“ označuje proces tvorby jazvového tkaniva medzi slučkami čreva, ako aj medzi jednotlivými časťami čreva a vnútornou výstelkou brušnej steny (peritoneálnou výstelkou). Ide o adhézie tenkého čreva a adhézie hrubého čreva.

Môžu byť postihnuté aj iné orgány brušnej dutiny a panvy: pečeň, žlčník, maternica (zrasty čreva a maternice), vajcovody, vaječníky (zrasty čreva a vaječníka), močový mechúr.

Hlavné príčiny črevných zrastí po operácii – vrátane črevných zrastí po apendicitíde (odstránení slepého čreva) a po cisárskom reze (chirurgický spôsob pôrodu) – súvisia so skutočnosťou, že počas brušných chirurgických zákrokov laparotómiou:

• je narušená integrita tkanív peritonea a vnútorných orgánov;
• sliznice vnútorných orgánov strácajú vlhkosť (bolo dokázané, že vysušovanie tkanív počas operácie zvyšuje tvorbu zrastí);
• vnútorné tkanivá prichádzajú do kontaktu s cudzími látkami (nástroje, tampóny, šijacie materiály atď.);
• krv alebo krvné zrazeniny zostávajú na tkanivách vo vnútri brušnej dutiny.

Oveľa menej často sú dôsledkom uzavretých poranení brucha a zápalových procesov, t. j. nie sú spojené s operáciami brucha. Chronické črevné zrasty sa teda môžu tvoriť pri dlhodobých zápaloch v mezenterickej časti tenkého čreva (enteritída), slepom a sigmoidálnom tračníku hrubého čreva, ako aj pri gynekologických infekciách a radiačnom poškodení tkanív počas rádioterapie zhubných nádorov v brušnej dutine.

Črevné zrasty u detí v ranom veku sa môžu vyskytnúť v dôsledku vrodených anomálií črevnej štruktúry: atrézia tenkého čreva, dolichosigma (predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva), koloptóza (nesprávna poloha hrubého čreva), embryonálne vlákna hrubého čreva, invaginácia čreva. Črevné zrasty u detí sa tiež tvoria, rovnako ako u dospelých, po operácii brucha alebo panvy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Takmer každý, kto podstúpi laparotómiu, má vysoké riziko vzniku zrastí; medzi rizikové faktory črevných zrastí patria problémy s fibrinolytickým systémom tela (funkčný opak systému zrážania krvi). Problémy s fibrinolýzou možno monitorovať vyšetrením hladín inhibítora aktivátora plazminogénu v krvi, tkanivového aktivátora plazminogénu a produktov rozpadu fibrínu v peritoneálnej tekutine.

Podľa chirurgov sa chronické črevné zrasty bez predchádzajúcej operácie často vyskytujú počas zápalových procesov na pozadí abdominálnej obezity, teda nadmerného tukového tkaniva v oblasti veľkého omenta (záhyb nachádzajúci sa za viscerálnou vrstvou pobrušnice a pokrývajúci črevné slučky). Pretože riedke spojivové tkanivo omenta je obzvlášť náchylné na tvorbu zrastov pod tlakom tukových usadenín v brušnej oblasti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenézy

Štúdie bunkových a humorálnych mechanizmov tvorby adhézií ukázali, že ich patogenéza spočíva v narušení lokálnej rovnováhy medzi syntézou fibrínu a jeho rozpadom (fibrinolýzou). Počas stripových operácií alebo zápalov dochádza k poškodeniu mezoteliálnej vrstvy orgánových tkanív a krvných ciev, čo spôsobuje prirodzenú ochrannú zápalovú reakciu so súčasnou aktiváciou zápalových mediátorov, koagulačnej kaskády a ukladaním fibrínu, nerozpustného základu pre tvorbu krvnej zrazeniny, na poškodenej oblasti.

V dôsledku toho sa zvyšuje priepustnosť ciev a poškodené tkanivá vylučujú serózno-hemoragický exsudát, ktorý podporuje proces hojenia. Obsahuje leukocyty, krvné doštičky, interleukíny, makrofágy, plazmatický proteín fibrinogén, kyselinu hyalurónovú a proteoglykány. Za normálnych podmienok je fibrín lyzovaný aktivátormi tkanivového plazminogénu, ale počas operácií sa fibrinolytická aktivita znižuje a prebytočný fibrinogén sa mení na vysoko adhézne matrice fibrínového gélu, ktorý pokrýva tkanivá. Fibroblasty začínajú rásť a spájať anatomicky izolované štruktúry brušnej dutiny, v podstate sa menia na vnútorné jazvy - črevné zrasty vo forme vláknitých spojení.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky črevné zrasty

Aké sú príznaky črevných zrastí? Väčšina brušných zrastí zostáva bez povšimnutia, ale ak sa existujúca patológia prejaví, jej prvými príznakmi sú pocit bolesti.

Treba poznamenať, že periodicky sa vyskytujúce bolesti s črevnými adhéziami sú lokalizované v brušnej dutine alebo v panve, v závislosti od miesta vzniku vláknitých spojení medzi črevnými slučkami a okolitými anatomickými štruktúrami.

Bolestivé kŕče alebo nutkavé bolesti sa môžu zosilniť nejaký čas po jedle a počas fyzickej aktivity. Ako zdôrazňujú lekári, bolesti z črevných zrastí často napodobňujú bolesti spôsobené zápalom slepého čreva, endometriózou alebo divertikulitídou.

Medzi príznaky črevných zrastí patrí aj: pocit nepohodlia v brušnej dutine v dôsledku zvýšenej tvorby črevných plynov (nadúvanie) a vnútorného tlaku na brušnú stenu (v pupočnej oblasti alebo mierne pod ňou), hlasné dunenie v bruchu a nadúvanie.

Pri črevných zrastoch sa pravidelne vyskytuje zápcha, ktorá je spojená s ťažkým pohybom črevného obsahu v dôsledku porúch peristaltiky. Po jedle sa môže vyskytnúť nevoľnosť a dokonca aj vracanie. Ak sú prítomné chronické črevné zrasty, okrem uvedených príznakov sa pozoruje aj úbytok hmotnosti.

Napriek postupnému zvyšovaniu hladiny fibrinogénu u tehotných žien do konca tehotenstva sa počas tehotenstva netvoria nové črevné zrasty. Existujúce „vnútorné jazvy“ sa však môžu prejaviť a spôsobiť ďalšie problémy: od miernej bolesti brucha (30 – 45 minút po jedle) až po intenzívne ťahavé a bodavé bolesti.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo črevných zrastí? Zrasty tenkého čreva v brušnej dutine často spôsobujú také negatívne následky na fungovanie tráviaceho systému, že jediným riešením problému môže byť opakovaná operácia.

Podľa gynekológov môžu zrasty čriev a maternice viesť k sekundárnej dysmenoree a zrasty čriev a vaječníkov alebo črevných slučiek s vajíčkovodmi môžu viesť k neschopnosti otehotnieť.

Prítomnosť črevných zrastí výrazne komplikuje akýkoľvek chirurgický zákrok v brušnej dutine, čím zvyšuje riziko krvácania a perforácie čriev.

Najnebezpečnejšou komplikáciou peritoneálnej fibrotickej adhézie je však črevná obštrukcia so zrastami, ktorá predstavuje viac ako 40 % všetkých prípadov obštrukcie a 60 – 70 % prípadov obštrukcie tenkého čreva. Príčinou črevnej obštrukcie u tehotných žien sú v 55 % prípadov aj črevné adhézie po operácii vykonanej pred tehotenstvom.

Črevné zrasty môžu ohýbať, naťahovať a otáčať jednotlivé časti čriev tak, že sa ich lúmen zníži alebo úplne zablokuje. To spôsobuje rozvoj črevnej obštrukcie, keď sa obsah gastrointestinálneho traktu - čiastočne alebo úplne - prestane pohybovať cez zodpovedajúce časti čreva. Úplná črevná obštrukcia je akútny, život ohrozujúci stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku starostlivosť vrátane chirurgického zákroku.

Črevná obštrukcia so zrastami (alebo črevná obštrukcia) spôsobuje silné bolesti a kŕče brucha, vracanie, zápchu a zadržiavanie plynov v črevách, opuch brucha; pri akútnej obštrukcii sa pozoruje aj bledá pokožka, studený pot, prudký pokles krvného tlaku a tachykardia. Lokálne prekrvenie v dôsledku skrútenia črevných slučiek sa zastaví, čo môže viesť k nekróze tkaniva a rozvoju peritonitídy.

Dojčatá s črevnou nepriechodnosťou majú záchvaty plaču, naťahujú si nohy a celé telo, močia menej často, koža nad fontanelou je vtiahnutá a zvratky sú zelené.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika črevné zrasty

Dnes iba inštrumentálna diagnostika umožňuje identifikovať a určiť miesto peritoneálnej fibrotickej adhézie.

V tejto patológii sa diagnostická laparoskopia považuje za najinformatívnejšiu a najobjektívnejšiu metódu.

Gastroenterológovia tiež používajú: irrigografiu (röntgenové vyšetrenie čreva so zavedením bária, ktoré dokáže odhaliť abnormálne uhlové zakrivenie črevných slučiek); kolonoskopiu (endoskopické vyšetrenie konečníka); elektrogastroenterografiu; ultrazvukové vyšetrenie (US) a počítačovú tomografiu (CT) čreva a brušných orgánov.

Váš lekár môže nariadiť kompletný krvný obraz, aby vylúčil vznik zápalu.

[ 30 ]

Odlišná diagnóza

Keďže bolesť brucha, zápcha a ďalšie príznaky sú nešpecifické, je nevyhnutná diferenciálna diagnostika pomocou ultrazvuku a CT, čo umožňuje vylúčiť iné príčiny obštrukcie, ako sú nádory alebo črevné striktúry.

Liečba črevné zrasty

Treba hneď poznamenať, že v modernej klinickej praxi, vrátane zahraničnej, sa liečba črevných adhézií - s výraznými príznakmi a problémami, ktoré spôsobujú - vykonáva chirurgicky: metóda s liekmi zatiaľ nedokáže "roztrhnúť" vláknité vlákna, ktoré spájajú črevné štruktúry. Najmä ak sa adhézie vytvorili už dávno a fibrínové vlákna sa stali hustými a silnými.

Chirurgická liečba rozsiahlych zrastov sa vykonáva laparotómiou, teda pomerne veľkým rezom v pobrušnici, po ktorom sa črevné zrasty rozrežú v otvorenom operačnom poli. Existuje však vysoká pravdepodobnosť (30-40 %), že po tejto operácii vzniknú nové zrasty.

V prítomnosti jednotlivých adhézií sa ich disekcia vykonáva laparoskopicky (zavedením špeciálneho endoskopického zariadenia do brušnej dutiny cez malé rezy). A hoci je laparoskopická chirurgia určite najlepšou možnosťou, trauma tkaniva počas disekcie vláknitej šnúry je tiež plná relapsu adhézneho procesu.

Praktizuje sa aj minimálne invazívna liečba črevných zrastí laserom – s malou plochou vláknitého spojenia a jeho jasnou lokalizáciou.

Liečba črevných zrastí bez chirurgického zákroku

Domáci lekári liečia črevné zrasty bez chirurgického zákroku pomocou určitých liekov, ktoré by mali zabrániť premene fibrinogénu na fibrín alebo aktivovať fibrinolytický systém tela.

Najčastejšie používané lieky sú:

• Antikoagulancium heparín - podáva sa ihneď po operácii do podkožného tuku (5000 IU dvakrát denne); kontraindikovaný pri krvácaní a zvýšenej krvácavosti, problémoch s obličkami alebo pečeňou, leukémii a anémii.
• Kortikosteroid hydrokortizón (2,5 %) sa injekčne podáva do brušného svalu alebo do dutiny po operácii (100 – 500 mg) 4-krát denne; hoci nedávne chirurgické zákroky sú uvedené medzi kontraindikáciami lieku (s výnimkou ťažkej arteriálnej hypertenzie, nefritídy, osteoporózy, žalúdočných vredov a diabetes mellitus). Medzi vedľajšie účinky hydrokortizónu patrí zápal pankreasu, znížená imunita, ako aj anafylaktický šok a zástava srdca.
• Enzýmový prípravok Hyaluronidáza (Lidáza) sa podľa pokynov používa, keď je potrebné odstrániť kontrakciu kĺbov, odstrániť hematómy a zjemniť jazvy na koži.
• Urokináza (fibrinolytikum), používaná intravenóznymi infúziami pri tromboflebitíde, pľúcnej embólii a iných arteriovenóznych tromboembóliách. Štandardná dávka je 1000 – 2000 IU/kg/hodinu. Kontraindikácie zahŕňajú krvácanie a riziko krvácania, otvorené rany a nedávne operácie sú uvedené medzi relatívnymi kontraindikáciami.
• Liek Fibrinolyzín má rovnaké indikácie a kontraindikácie ako Urokináza, pretože oba lieky pôsobia na systém zrážania krvi a fibrinolýzu. Fibrinolyzín sa zvyčajne podáva počas operácie do brušnej dutiny (často v kombinácii s heparínom).

Okrem toho sa pri silnej bolesti používajú lieky proti bolesti pri črevných zrastoch, ako je Paracetamol, Spazmalgon, No-shpa (1-2 tablety až trikrát denne). Predpisujú sa aj vitamíny, spravidla tokoferol a kyselina listová.

Tradične liečba črevných zrastí bez chirurgického zákroku zahŕňa fyzioterapiu - vo forme elektroforézy s rôznymi liekmi, parafínové aplikácie do brušnej oblasti atď. Avšak vhodnosť fyzioterapeutických procedúr vyvoláva u mnohých odborníkov veľké pochybnosti, pretože nevedú k eliminácii vytvorených zrastí. Z rovnakého dôvodu by ste nemali masírovať črevá pri zrastoch, ktoré vznikli dávno predtým, ako sa objavili príznaky patológie.

Tradičná medicína a homeopatia

Medzi alternatívnymi metódami je z lekárskeho hľadiska najprijateľnejšia ľudová liečba pomocou pijavíc, ktorých sliny obsahujú antikoagulant hirudín.

Samozrejme, užitočná je aj rada používať olivový olej pri zrastách hrubého čreva, pretože nenasýtené omega kyseliny tohto oleja majú priaznivý vplyv na sliznice gastrointestinálneho traktu. Okrem toho olivový olej (ktorý sa dá nahradiť takmer akýmkoľvek iným) zabraňuje tvorbe tzv. fekálnych kameňov, ktoré pri zrastoch hrubého čreva výrazne komplikujú proces defekácie.

Tradiční liečitelia však odporúčajú používať ricínový olej zvonka - vo forme teplých obkladov na brucho. Hovoria, že tento olej je obzvlášť užitočný pre ženy s črevnými a maternicovými zrastami, ako aj črevnými a vaječníkovými zrastami. Ricínový olej, získaný zo semien rastliny ricínovníka (Ricinus L.), obsahuje kyselinu ricínolejovú, ktorá sa ľahko vstrebáva do tela cez pokožku, stimuluje lymfatickú drenáž a zlepšuje odstraňovanie produktov látkového metabolizmu z tkanív.

Ako multifunkčný symptomatický liek sa odporúča užívať alkoholovú tinktúru z borievkovej kôry. Na jej prípravu sa 50 g suchej kôry zaleje 150 ml vodky a lúhuje sa 20 dní. Tinktúra sa má užívať 25-30 kvapiek dvakrát denne (pred jedlom).

Môžete vyskúšať bylinkovú liečbu, napríklad na zmiernenie črevných kŕčov použite odvar z kvetov harmančeka, drveného koreňa kalamusu a listov mäty piepornej (v pomere 2:1:1) - polievková lyžica zmesi na 200 ml vody. Užívajte niekoľko dúškov trikrát denne.

Odporúča sa pripraviť a užívať pol pohára dvakrát denne (pol hodiny pred jedlom) odvar z kvetov lúčnej ďateliny, ľubovníka bodkovaného, koreňov pivonky a kôry lúčnej (lúčnej lúčnej alebo strakapoudnice). Odvary sa pripravujú v pomere jedna polievková lyžica surovín na 250 ml vody. Môžete tiež pripraviť vodný nálev zo svetlice farbiarskej (Carthamus tinctorius).

Homeopatia môže ponúknuť nasledujúce prípravky na liečbu črevných zrastí: Aconitum napellus C6 (v granulách), kvapky na báze semien stračka popínavého Staphysagria, Arnica montana (granule C3, C6), kvapky s extraktom zo sedmokrásky Bellis perennis. Dávkovanie určuje homeopatický lekár individuálne.

Ako sa horčica používa na črevné zrasty? V zložení tekutého homeopatického lieku Thiosin Aminum, ktorý sa vyrába z horčičného oleja, obsahuje celý komplex biologicky aktívnych látok vrátane polynenasýtených mastných kyselín, vitamínov A, D, B3, B4, B6, E atď.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diéta pri črevných zrastoch

Tráviace problémy a diéta pri črevných zrastoch sú jedným z najväčších problémov s touto patológiou, pretože v niektorých prípadoch sa jedlo jednoducho nestrávi normálne. Preto sa odporúča jesť iba mierne teplé mäkké jedlo. Zároveň je potrebné jesť častejšie, ale v malých porciách. Prejedanie sa je prísne kontraindikované!

[ 35 ]

Aké potraviny by ste nemali konzumovať, ak máte črevné zrasty?

Potraviny s vysokým obsahom vlákniny a rastlinných vlákien by sa mali z jedálnička vylúčiť, aby nepreťažovali črevá a nezvyšovali tvorbu črevných plynov (a s nimi aj bolesti). Takže konzumácia chleba sa znižuje na 150 g denne, čerstvá zelenina a ovocie sa môžu len pozerať a kaše na črevné zrasty, najmä v obdobiach intenzívneho prejavu príznakov, sa musia veľmi silno variť a robiť polotekuté. Čítajte viac - Diéta na plynatosť

Dietológovia považujú plnotučné mlieko, všetky mastné, korenené, konzervované a vyprážané jedlá za nežiaduce produkty. Mali by ste piť dostatok vody (nesýtenej), veľmi užitočný je čerstvý kefír a zelený čaj - pri zrastoch hrubého čreva.

Hoci takáto diéta pri črevných zrastoch nespĺňa potreby tela v oblasti živín, môže počas liečby zmierniť bolesť brucha.

Čo môžete jesť s črevnými zrastami? Odporúčania týkajúce sa stravy

Zahŕňa polievky s nízkotučným vývarom a krémové polievky, chudé ryby a kuracie mäso (varené alebo dusené), vajcia namäkko a omelety, všetky fermentované mliečne výrobky (vrátane syra a tvarohu).

Obmedzenia a odporúčania týkajúce sa produktov sa môžu líšiť v závislosti od povahy črevných komplikácií, preto by sa aj približné menu pre črevné adhézie malo zostaviť s prihliadnutím na individuálne charakteristiky každého pacienta.

Gymnastika pre črevné zrasty

Terapeutické cvičenia na črevné zrasty sú navrhnuté tak, aby poskytovali dostatočnú (ale nie nadmernú) úroveň fyzickej aktivity a cielený dynamický vplyv na problémovú oblasť – brušnú dutinu.

Najužitočnejšie cvičenia pri črevných zrastoch by mali aktivovať lokálne prekrvenie črevných tkanív, posilniť brušnú stenu a zvýšiť elasticitu vnútorných svalových vlákien.

Všetky cviky by sa mali vykonávať pomaly, každé 8-10-krát, a najlepšie v ľahu na chrbte na tvrdom povrchu.

1. Súčasné ohnutie nôh v kolenách s následným narovnaním do východiskovej polohy.
2. Po pokrčení nôh, položením oboch rúk za hlavu, zdvihneme lopatky (brušný tlak je napätý); potom zaujmeme východiskovú polohu (nohy rovné, ruky pozdĺž tela).
3. S pokrčenými kolenami zdvihnite spodnú časť chrbta a panvu od podlahy a v tejto polohe vydržte 1-2-3 (opora o chodidlá a lopatky, ruky natiahnuté pozdĺž tela).
4. Súčasné ohnutie nôh v kolenách, po ktorom nasleduje ich naklonenie najprv doprava a potom doľava (bez zdvihnutia chrbta a spodnej časti chrbta z podlahy).
5. Známy „bicykel“ sa vykonáva s maximálnou amplitúdou holení smerom k brušnej stene a hrudníku.
6. Striedavo ohýbajte nohy (zdvíhajte ich z podlahy) a dotýkajte sa kolena opačným lakťom s miernym otočením tela smerom k nohe ohnutej v kolene.

Jóga pri črevných zrastoch pozostáva hlavne zo známeho „dýchania na brucho“. Cvičenie je lepšie vykonávať v stoji. Najprv si musíte položiť pravú dlaň na oblasť hrudníka a ľavú dlaň na brucho, pod pupok. Zhlboka sa nadýchnite nosom a najprv naplňte spodnú časť pľúc vzduchom (brušná stena by sa mala zdvihnúť a napnúť, čo je viditeľné na ľavej dlani, ktorá sa tiež zdvihne). Je veľmi dôležité, aby dlaň ležiaca na hrudníku zostala počas nádychu nehybná.

Po naplnení žalúdka vzduchom na maximum by ste ho mali veľmi pomaly vydýchnuť nosom a doslova ho zo seba „vytlačiť“, pričom brušnú stenu ťaháte čo najhlbšie dovnútra (smerom dozadu). Počas takéhoto dýchania dochádza k prirodzenej samomasáži črevných štruktúr nachádzajúcich sa priamo za pobrušnicou. Takéto cvičenie je však kontraindikované pri poruchách srdcového rytmu.

Prevencia

Črevným zrastom je ťažké predchádzať, ale moderné chirurgické technológie umožňujú znížiť riziko ich vzniku pomocou unikátnych materiálov – biologicky odbúrateľných (nevyžadujúcich odstránenie) fólií, ktoré chránia brušné tkanivo pred peritoneálnou fibroznou adhéziou.

Dnes sa počas operácií vykonávaných laparotomicky (s veľkými rezmi skalpelom a rozsiahlou operačnou plochou) dá zabrániť črevným zrastom pomocou adhezívnych bariér Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Predpoveď

Poprední chirurgovia sa domnievajú, že moderná veda je schopná poraziť črevné zrasty po operácii a v blízkej budúcnosti bude prognóza pre pacientov iba priaznivá a nebudú trpieť následkami a komplikáciami črevných zrastov.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]