Úrazy a poranenia močovodov

Vzhľadom na umiestnenie, veľkosť a pohyblivosť močovodov sa poranenia a poškodenia močovodov spôsobené vonkajšou silou vyskytujú pomerne zriedkavo. Je to spôsobené najmä tým, že tento orgán je elastický, ľahko sa posúva a je chránený silnými svalmi, rebrami a bedrovými kosťami. Z praktického hľadiska sú obzvlášť zaujímavé iatrogénne poranenia močovodu, ku ktorým dochádza počas terapeutických a diagnostických zákrokov (napr. katetrizácia močovodov, kontaktná ureterolitotripsia), ako aj počas operácií (zvyčajne na panvových orgánoch).

Kód MKCH-10

S37.1. Poranenie močovodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje poranenia močovodu?

Močovod je najmenej často poškodený vonkajšou traumou. Izolované strelné poranenia močovodov sú zriedkavé: zo 100 takýchto poranení je iba 8 izolovaných poranení. Spravidla sú kombinované s poraneniami iných orgánov (pri uzavretých poraneniach močovodu - až 33 %, pri otvorených - až 95 % všetkých prípadov). Podľa rôznych údajov predstavujú poranenia močovodu iba 1-4 % poranení urogenitálnych orgánov.

Strelné poranenia močovodov tvoria 3,3 – 3,5 % všetkých bojových poranení urogenitálneho systému počas moderných vojenských operácií. Prevažujú poranenia dolnej tretiny močovodov, čo súvisí s používaním osobných ochranných prostriedkov.

V moderných lokálnych vojenských konfliktoch sa poranenia močovodu vyskytujú u 5,8 % zranených. Poranenia močovodu počas Veľkej vlasteneckej vojny sa vyskytli u približne 10 % a počas lokálneho konfliktu v Afganistane u 32 % všetkých poranení urogenitálnych orgánov.

Poranenia močovodu môžu byť spôsobené priamymi (poškodenie sliznice, kompresia močovodu stehom, úplná Z-čiastočná disekcia, rozdrvenie, avulzia alebo ruptúra) aj nepriamymi účinkami (devaskularizácia počas elektrokoagulácie alebo príliš dôkladná disekcia, neskorá nekróza močovodu po ožiarení atď.). Otvorené poranenia močovodu sa takmer vždy vyskytujú pri strelných poraneniach a vo všetkých prípadoch ide o kombinované poranenia.

Najväčšiu štatistickú štúdiu poranení močovodu vykonali Z. Dobrowolski a kol. v Poľsku v rokoch 1995 – 1999. Podľa tejto štúdie je 75 % poranení močovodu iatrogénnych, 18 % je spôsobených tupým poranením a 7 % penetrujúcim poranením. Iatrogénne poranenia močovodu sa zase vyskytujú v 73 % prípadov počas gynekologických operácií a v 14 % pri urologických a všeobecných operáciách. Podľa Dobrowolského a Dorairajana sa poranenia močovodu počas gynekologických operácií vyskytujú v 0,12 – 0,16 % prípadov.

Pri laparoskopických operáciách (hlavne laparoskopicky asistovaná transvaginálna hysterektómia) je pravdepodobnosť poškodenia močovodu menšia ako 2 %. V tomto prípade je škodlivým faktorom vedúcim k poškodeniu močovodu elektrokoagulácia.

Endoskopické technológie na diagnostiku a liečbu ureterálnych kameňov, obliterácií a striktúr močovej rúry, uroteliálnych nádorov môžu byť komplikované iatrogénnym poškodením ureteru (2-20% prípadov). Poškodenie ureteru počas ureteroskopie postihuje prevažne iba sliznicu alebo môže dôjsť k menšiemu poškodeniu jeho steny. Medzi možné komplikácie endoskopických operácií patrí perforácia, striktúra ureteru, falošný priechod ureteru, ruptúra ureteru, čo vedie ku krvácaniu rôznej intenzity, infekčným a zápalovým komplikáciám až po sepsu.

Počas zavádzania ureterálneho stentu alebo vodiaceho drôtu môže dôjsť k perforácii a falošnému ureterálnemu prechodu, najmä ak je upchatý, napríklad kameňom, alebo ak je ureterálny priebeh kľukatý.

Iatrogénne poranenia ureteru sú spojené najmä s nedodržiavaním určitých pravidiel pri vykonávaní endoskopických manipulácií. Ak je odpor počas zavádzania stentu alebo vodiaceho drôtu neprekonateľný, mala by sa vykonať retrográdna pyelografia na objasnenie anatómie ureteru. Pri použití ureteroskopov malého kalibru (menej ako 10 Fr), flexibilných ureteroskopov a dočasných ureterálnych stentov sa perforácia ureteru vyskytuje v 1,7 %, striktúry - v 0,7 % prípadov.

Ruptúra dilatátorového balónika počas endoskopickej dilatácie striktúry ureteru v dôsledku prudkého zvýšenia tlaku v balóniku môže tiež viesť k iatrogénnemu poškodeniu.

Ruptúra močovodu je zriedkavou (0,6 %), ale najzávažnejšou komplikáciou ureteroskopie. Zvyčajne sa vyskytuje v proximálnej tretine močovodu počas odstránenia veľkého kameňa s košíkom bez jeho predchádzajúcej fragmentácie. Ak došlo k ruptúre močovodu, je indikovaná drenáž močových ciest (perkutánna nefrostómia) s následným obnovením integrity močovodu.

Hlavnými príčinami iatrogénneho poškodenia strednej tretiny močovodu sú okrem endoskopických manipulácií chirurgické zákroky na vonkajších iliakálnych cievach, lymfadenektómia a šitie zadného chlopne parietálneho peritonea.

Penetrujúce neiatrogénne poranenia močovodov sa vyskytujú najmä u mladých ľudí (priemerný vek 28 rokov), sú zvyčajne jednostranné a vždy sú sprevádzané poškodením iných orgánov.

V 95 % prípadov vznikajú v dôsledku strelných poranení, oveľa menej často sú spôsobené čepeľovými zbraňami a najzriedkavejšie sa vyskytujú pri dopravných nehodách. Pri poškodení močovodov vonkajšou silou sa najčastejšie poškodzuje horná tretina, distálna časť oveľa menej.

Vo všeobecnosti je dolná tretina močovodu poškodená v 74 % a horná a stredná tretina sú poškodené v 13 % prípadov. Treba poznamenať, že takéto poškodenie močovodu je často sprevádzané aj poškodením viscerálnych orgánov: tenkého čreva - v 39 – 65 %, hrubého čreva - v 28 – 33 %, obličiek 10 – 28 % a močového mechúra - v 5 % prípadov. Úmrtnosť pri takýchto kombináciách poškodenia je až 33 %.

Príznaky poranenia močovodu

Príznaky poranení a poškodenia močovodu sú extrémne zriedkavé a neexistujú žiadne patognomonické príznaky. Pacienta môže obťažovať bolesť lokalizovaná v bedrovej, iliakálnej oblasti alebo hypochondriu. Dôležitým príznakom, ktorý umožňuje podozrenie na poškodenie močovodu, je hematúria. Podľa rôznych zdrojov sa hematúria vyskytuje iba v 53 – 70 % prípadov poškodenia močovodu.

Závažnosť stavu obete a absencia charakteristického klinického obrazu vedú k tomu, že u 80 % zranených nie je poranenie močovodu diagnostikované v počiatočných štádiách poskytovania chirurgickej starostlivosti a následne sa zistí až v štádiu komplikácií. Po kombinovanom aj izolovanom poranení močovodu sa vyvinie ureterokutánna fistula. Únik moču do periureterálneho tkaniva vedie k vzniku infiltrátu a hnisania, čo v konečnom dôsledku vedie k tvorbe jazvového fibrózneho tkaniva v stene močovodu a okolo neho.

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach sprevádzaných poškodením zdrojov dominujú v klinickom obraze príznaky poškodenia brušných orgánov, obličiek, ako aj príznaky šoku, vnútorného krvácania; rastúci retroperitoneálny urohematóm je sprevádzaný príznakmi podráždenia pobrušnice a črevnej parézy.

Príznaky uzavretých poranení močovodu

Uzavreté poranenia močovodu sa zvyčajne vyskytujú pri iatrogénnej traume počas inštrumentálnych zákrokov na močovode, ako aj pri chirurgických a gynekologických operáciách panvových orgánov a retroperitoneálneho priestoru (podľa literárnych zdrojov je 5 až 30 % chirurgických zákrokov v panvovej oblasti sprevádzaných traumou močovodov); uzavreté poranenie močovodu zahŕňa aj poškodenie intramurálnej časti močovodu počas TUR močového mechúra.

Poškodenie močovodu s ruptúrou steny alebo jej úplným prerušením spôsobuje vstup moču do periureterálneho tkaniva. Pri menších ruptúrach steny močovodu moč vstupujúci do retroperitoneálneho priestoru postupne a v malom množstve presiakne tkanivo a prispieva k rozvoju spätného toku moču a močovej infiltrácie. Retroperitoneálne tukové tkanivo presiaknuté močom a krvou následne často hnisá, čo vedie k vzniku izolovaných hnisavých ložísk alebo pri výraznej nekróze a roztavení tukového tkaniva k močovej flegmóne, sekundárnej peritonitíde, ale častejšie k urosepse.

[ 3 ], [ 4 ]

Príznaky otvorených poranení (rán) močovodov

V prevažnej väčšine prípadov dochádza k poraneniam močovodu pri ťažkej kombinovanej traume orgánov hrudníka, brušnej dutiny a panvy. Stupeň a povaha poranenia je určený kinetickou energiou a tvarom zraňujúcej strely, miestom poranenia a hydrodynamickým účinkom. V mnohých pozorovaniach dochádza k pomliaždeniam a pretrhnutiam tkaniva v dôsledku bočného účinku rázovej vlny strely letiacej v blízkosti.

Celkový stav obetí je vážny, väčšina z nich je v šoku. Je to spôsobené poranením močovodu a kombinovaným poškodením obličiek, brušných orgánov, panvy, hrudníka a chrbtice.

Strelné a bodné poranenia močovodov sa spočiatku nemusia klinicky prejaviť. Hlavnými príznakmi poranenia močovodu sú bolesť v rane, retroperitoneálny hematóm alebo urohematóm a hematúria. Najdôležitejším príznakom poranenia močovodu je únik moču z rany.

Približne u polovice zranených sa pozoruje mierna hematúria, ktorá sa pozoruje iba raz v prípade úplnej ruptúry močovodu. Únik moču z ranového kanála (močová fistula) sa zvyčajne nevyskytuje v prvých dňoch, zvyčajne začína 4. až 12. deň po poranení močovodov. Pri tangenciálnom poranení močovodu je močová fistula prerušovaná, čo sa vysvetľuje dočasným obnovením priechodnosti močovodu. Ak je poškodená pobrušnica, moč sa dostáva do brušnej dutiny a hlavnými klinickými prejavmi sú v tomto prípade príznaky podráždenia pobrušnice; vyvíja sa peritonitída. Ak je odtok moču zablokovaný a nedostáva sa do brušnej dutiny, presiakne tukové tkanivo, vyvíja sa urohematóm, únik moču, močová intoxikácia, močový flegmón a urosepsa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikácia traumy močovodu

Mechanické poranenia močovodov sa delia podľa typu do dvoch skupín: uzavreté (subkutánne) a otvorené poranenia močovodov. Medzi otvorené sa rozlišujú strelné, šrapnelové, bodné, rezné a iné poranenia. V závislosti od povahy poranenia môžu byť izolované alebo kombinované a v závislosti od počtu poranení - jednoduché alebo viacnásobné.

Močovod je párový orgán, preto je v prípade poranenia potrebné rozlišovať stranu poškodenia: ľavostrannú, pravostrannú a obojstrannú.

Klasifikácia uzavretých a otvorených poranení močovodu, ktorá sa v Rusku používa dodnes, ich rozdeľuje takto:

Lokalizáciou (horná, stredná alebo dolná tretina močovodu).

Podľa typu poškodenia:

• zranenie;
• neúplná ruptúra na strane sliznice;
• neúplné pretrhnutie vonkajších vrstiev močovodu;
• úplné pretrhnutie (poranenie) steny močovodu;
• prerušenie močovodu s odchýlkou jeho okrajov;
• náhodná ligácia močovodu počas operácie.

Uzavreté poranenia močovodu sú zriedkavé. Malý priemer, dobrá pohyblivosť, elasticita a hĺbka močovodov sťažujú ich prístup pri tomto type poranenia. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k úplnej alebo čiastočnej deštrukcii steny močovodu alebo k jej rozdrveniu, čo vedie k nekróze steny a úniku moču alebo k vzniku striktúry močovodu.

Uzavreté poranenia močovodov sa delia na kontúzie, neúplné ruptúry steny močovodu (jeho lúmen nekomunikuje s okolitými tkanivami), úplné ruptúry steny močovodu (jeho lúmen komunikuje s okolitými tkanivami); prerušenie močovodu (s divergenciou jeho koncov).

Otvorené poranenia močovodu sa delia na kontúzie, tangenciálne poranenia močovodov bez poškodenia všetkých vrstiev steny močovodu; ruptúru močovodu; náhodné poranenie alebo podviazanie močovodu počas inštrumentálnych vyšetrení alebo laparoskopických operácií.

Americká urologická asociácia v súčasnosti navrhla klasifikačnú schému pre poranenia močovodu, ktorá sa v domácej odbornej literatúre ešte široko nepoužíva, ale predpokladá sa, že jej použitie je dôležité pre výber správnej metódy liečby a pre zjednotenie štandardov klinického pozorovania.

Klasifikácia poranení močovodu podľa Americkej urologickej asociácie

Stupeň poškodenia	Charakteristiky traumy
Ja	Krvácanie (hematóm) steny močovodu
Druhý	Ruptúra steny menšia ako 50 % obvodu močovodu
III.	Ruptúra steny viac ako 50 % obvodu močovodu
IV.	Úplná ruptúra močovodu s devaskularizáciou jeho steny menšou ako 2 cm
V.	Úplná ruptúra močovodu s devaskularizáciou jeho steny viac ako 2 cm

Diagnóza traumy močovodu

Diagnostika poranení a traumy močovodu je založená na analýze okolností a mechanizmu poranenia, klinických prejavov a údajov zo špeciálnych výskumných metód.

Diagnóza traumy močovodu zahŕňa tri fázy: klinickú, rádiologickú a chirurgickú.

[ 9 ]

Klinická diagnóza traumy močovodu

Klinická diagnóza poranení močovodu je založená na prítomnosti vhodných podozrení (napr. lokalizácia rany a smer ranového kanála, posúdenie moču a výtoku z rany). Takéto podozrenia vznikajú predovšetkým v prípade penetrujúcich, často strelných, brušných poranení, ak projekcia ranového kanála zodpovedá umiestneniu močovodu alebo ak sa po hysterektómii objaví bolesť v bedrovej oblasti, vaginálny výtok z moču a ďalšie vhodné príznaky. Na objasnenie lokalizácie a povahy poškodenia a na výber liečebnej taktiky je veľmi dôležité vyšetriť moč odobratý počas prvého močenia po poranení.

Hoci sa včasná diagnostika poranení močovodu považuje za základ pre dosiahnutie dobrých výsledkov liečby, štatistiky ukazujú, že ide skôr o výnimku ako pravidlo. Aj pri iatrogénnych poraneniach močovodu sa diagnóza intraoperačne stanoví len v 20 – 30 % prípadov.

Izolované iatrogénne poranenie močovodu sa dá ľahko prehliadnuť. Po gynekologických operáciách s poranením močovodu pacientky pociťujú bolesti v dolnej časti chrbta, vaginálny únik moču a septické stavy. Ak existuje podozrenie na poranenie močovodu počas operácie, odporúča sa intravenózne podanie roztoku indigokarmínu alebo metylénovej modrej na detekciu poškodenej oblasti močovodu, čo je obzvlášť dôležité na detekciu čiastočného poranenia močovodu. Ako metóda prevencie a intraoperačnej diagnostiky poranenia močovodu sa navrhuje aj katetrizácia močovodu.

V prípade uzavretého poranenia je ruptúra ureterálneho prepojenia, typickejšia u detí, vždy spojená s náhlym brzdným mechanizmom. Takéto poranenia nemusia byť rozpoznané, pretože aj pri operáciách vykonávaných z iných indikácií je takmer nemožné ich zistiť transabdominálnou palpáciou ureterálnej oblasti. V tejto súvislosti je v prípade poranení, ktoré vznikli v dôsledku náhleho brzdného mechanizmu, indikovaná vysokoobjemová exkrečná urografia s jednou dávkou (one shot IVP) a v prípade stabilných hemodynamických parametrov CT s bolusovým podaním pravej komory (RVC). Absencia kontrastnej látky v distálnom ureteri naznačuje jeho úplnú ruptúru. Takéto nezvyčajné nálezy, ako je zlomenina priečnych alebo tŕňových výbežkov bedrových stavcov, môžu naznačovať pravdepodobné poškodenie močovodov vplyvom vonkajšej sily.

Na základe sťažností obete, anamnézy a klinických príznakov sa zvyčajne zistí fakt poranenia močovodu. Zároveň je potrebné hlbšie inštrumentálne vyšetrenie na určenie typu a povahy poranenia močovodu. V závislosti od indikácií a špecifických možností zdravotníckeho zariadenia sa v každom prípade používajú rôzne metódy vyšetrenia obete.

[ 10 ]

Inštrumentálna diagnostika traumy močovodu

Vyšetrenie postihnutého začína ultrazvukom brušných orgánov a peritoneálneho priestoru. Špeciálne vyšetrenia zvyčajne začínajú prieskumnou röntgenovou snímkou obličiek a močových ciest a exkrečnou urografiou. Ak je to indikované, infúzna urografia s oneskorenými röntgenovými snímkami (po 1, 3, 6 hodinách alebo viac), CT. Chromocystoskopia a katetrizácia močovodov s retrográdnou uretero- a pyelografiou majú vysokú diagnostickú hodnotu. Inštrumentálne metódy sa najčastejšie používajú v záverečnej fáze diagnostiky a pri ťažkých poraneniach bezprostredne pred operáciou.

Ak existuje podozrenie na poškodenie močovodu, vrátane iatrogénnych, ku ktorým dochádza počas inštrumentálnych manipulácií, zavedenie kontrastnej látky cez ureterálny katéter, stent alebo slučkový katéter pomáha určiť miesto poranenia a prevalenciu únikov, čo prispieva k včasnej diagnostike takéhoto poškodenia a správnemu poskytnutiu adekvátnej pomoci.

Všeobecné zásady vyšetrenia obete s podozrením na poranenie močovodu sú rovnaké ako pri uzavretých poraneniach tohto orgánu.

Je dôležité mať na pamäti, že závažnosť stavu zraneného neumožňuje použitie mnohých diagnostických metód. Preto intravenózna urografia vo všetkých jej variantoch, chromocystoskopia, rádioizotopové metódy majú u zranených v šoku malú informáciu. Akákoľvek transuretrálna diagnostika je u zranených v takomto stave vo všeobecnosti kontraindikovaná. Ak to stav zraneného umožňuje, najinformatívnejšími výsledkami sú ultrazvuk a CT.

Detekcia tekutej tvorby v retroperitoneálnom tkanive (urohematóm) počas ultrazvukového vyšetrenia umožňuje podozrenie na poškodenie močových ciest.

Rozpoznanie čerstvých poranení močovodu (strelné, bodné) môže byť obzvlášť ťažké. Závažné pridružené poranenia zvyčajne upútajú pozornosť chirurga ako prvé, v dôsledku čoho sa poranenie močovodu často prehliadne. Analýza takýchto pozorovaní ukazuje, že poranenie močovodu sa takmer vždy nediagnostikuje ani počas počiatočného chirurgického ošetrenia rany a zistí sa až niekoľko dní po ňom.

Na diagnostiku poškodenia močovodu možno úspešne použiť vylučovaciu urografiu, ktorá pri dostatočnej funkcii obličiek ukazuje stav a stupeň priechodnosti močovodu, úroveň jeho poškodenia a únik kontrastnej látky do okolitých tkanív. Chromocystoskopia okrem posúdenia stavu močového mechúra poskytuje informácie o priechodnosti močovodu; intravenózne podaný indigokarmín možno zistiť aj v moči vylúčenej z kanála rany.

Ak je to indikované, vykonáva sa ureterálna katetrizácia a retrográdna pyeloureterografia, v prípade potreby doplnená fistulografiou.

Vyššie uvedené platí v plnom rozsahu aj pre diagnózu iatrogénneho (umelého) poškodenia močovodov.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostické možnosti metód radiačnej diagnostiky

Vo väčšine klinických situácií umožňuje obyčajný röntgen brucha a exkrečná urografia posúdiť rozsah poškodenia a naplánovať liečebnú taktiku. Medzi indikácie pre urografiu patrí hematúria a urohematóm. Pri šoku alebo život ohrozujúcom krvácaní by sa urografia mala vykonať po stabilizácii stavu alebo počas operácie.

V nejasných situáciách sa vykonáva retrográdna ureteropyelografia alebo CT, ktoré sú najinformatívnejším vyšetrením. Ak je stav pacienta nestabilný, vyšetrenie sa skráti na infúznu alebo vysokoobjemovú urografiu a konečná diagnóza sa stanoví až počas operácie.

Poškodenie močovodu sa môže prejaviť ako obštrukcia horných močových ciest, ale najspoľahlivejším rádiografickým príznakom poškodenia je únik močovodu za jeho hranice.

Na zistenie tohto javu sa vykonáva exkrečná urografia s intravenóznym podaním RCA v množstve 2 ml/kg. V súčasnosti sa namiesto exkrečnej urografie častejšie vykonáva CT s bolusovým podaním RCA, čo umožňuje odhaliť sprievodné poškodenie. Ak sú tieto vyšetrenia neinformatívne, odporúča sa vykonať prieskumnú rádiografiu močového systému 30 minút po podaní dvojnásobnej dávky kontrastnej látky. Ak ani po tomto kroku nie je možné úplne vylúčiť poškodenie močovodov a podozrenie pretrváva, vykonáva sa retrográdna ureteropyelografia, ktorá sa v takýchto situáciách považuje za „zlatý štandard“ diagnostiky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperačná diagnostika traumy ureteru

Najúčinnejšou metódou diagnostiky poranenia močovodu je priama vizualizácia poškodenej oblasti, pretože to je zvyčajne možné v 20 % prípadov pomocou predoperačných aj intraoperačných vyšetrení! Preto by sa počas revízie brucha pri najmenšom podozrení na poranenie močovodu mala vykonať aj revízia retroperitoneálneho priestoru, najmä ak sa tam nachádza hematóm.

Existujú absolútne a relatívne indikácie pre revíziu retroperitoneálneho priestoru.

• Absolútne indikácie: pretrvávajúce krvácanie alebo pulzujúci perirenálny hematóm naznačujúci významné poškodenie.
• Relatívne indikácie: extravazácia moču a neschopnosť určiť rozsah poškodenia z dôvodu potreby urgentného zákroku pri kombinovanom poškodení brušných orgánov (tento prístup umožňuje vyhnúť sa zbytočnej revízii retroperitoneálneho priestoru).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciálna diagnostika traumy močovodu

Na účely diferenciálnej diagnostiky medzi poraneniami močovodu a močového mechúra sa používa metóda plnenia močového mechúra farebnou tekutinou (metylénová modrá, indigokarmín). Pri poranení močového mechúra sa z močovej fistuly uvoľňuje farebná tekutina; pri poranení močovodu sa z fistuly stále uvoľňuje nezafarbený moč.

[ 19 ], [ 20 ]

Liečba traumy močovodu

Indikácie pre hospitalizáciu

Podozrenie na poranenie močovodu je indikáciou pre urgentnú hospitalizáciu pacienta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba traumy močovodu: všeobecné zásady

Výber liečebnej metódy pri poškodení močovodu závisí od jeho povahy aj od načasovania diagnózy. V prípade neskorej diagnózy iatrogénneho poškodenia močovodu v dôsledku urologických a neurologických operácií je potreba ďalších intervencií 1,8, respektíve 1,6, zatiaľ čo v prípade intraoperačnej diagnózy je toto číslo iba 1,2 ďalších intervencií na pacienta.

Prvá pomoc vo vojenských poľných podmienkach pri traume močovodu zahŕňa úľavu od bolesti trimeperidínom (promedolom) zo striekačky alebo jeho analógu, jednoduché protišokové opatrenia, perorálne podanie širokospektrálnych antibiotík, imobilizáciu pri podozrení na zlomeninu chrbtice alebo panvy a v prípade poranení - aplikáciu aseptického obväzu a evakuáciu na nosidlách v polohe na bruchu.

Prvá pomoc spočíva v opakovanom užívaní liekov proti bolesti, odstránení nedostatkov transportnej imobilizácie, podávaní antibiotík a tetanového toxínu pri otvorených poraneniach a katetrizácii močového mechúra podľa indikácie. Pri poraneniach močovodu sa vykonáva kontrola obväzu bandážou a ak je to indikované, dočasné alebo definitívne zastavenie vonkajšieho krvácania (aplikácia svorky, podviazanie cievy v rane), vykonávajú sa protišokové opatrenia.

Z vitálnych dôvodov sa obete s penetrujúcimi poraneniami dutín, ako aj tí, ktorí vykazujú známky prebiehajúceho vnútorného krvácania, podrobujú operácii.

Špecializovaná starostlivosť sa poskytuje na urologických oddeleniach. Zahŕňa vyvádzanie postihnutých zo šokového stavu, ďalšie ošetrovanie rán podľa všeobecne uznávaných urologických zásad, vykonávanie opakovaných chirurgických zákrokov alebo chirurgických zákrokov na močovode s prvkami rekonštrukčnej chirurgie. Zahŕňa vykonávanie oneskorených chirurgických zákrokov v prípade poškodenia močovodu, liečbu komplikácií (hnisanie, fistula, pyelonefritída, zúženie močových ciest), vykonávanie rockovo-konštruktívno-reštauračných operácií.

Chirurgická liečba traumy močovodu

V prípade menšieho poškodenia močovodu (najzávažnejšie je čiastočná ruptúra jeho steny) môže postačovať nefrostómia alebo stentovanie močovodu (druhé je výhodnejšie). Stentovanie sa môže vykonať retrográdne aj antegrádne pod röntgenovo-televíznou kontrolou a kontrastnou ureteropyelografiou s použitím flexibilného vodiaceho drôtu. Okrem stentovania sa vykonáva aj katetrizácia močového mechúra, aby sa zabránilo refluxu. Stent sa vyberá priemerne po 3 týždňoch. Na objasnenie vodivosti močovodu sa po 3-6 mesiacoch vykonáva exkrečná urografia alebo dynamická nefroscintigrafia.

Liečba poranení ureteru je prevažne chirurgická. Akýkoľvek chirurgický zákrok pri poranení ureteru by mal byť ukončený drenážou retroperitoneálneho priestoru, zavedením nefrostómie alebo drenážou CPS vnútornou alebo vonkajšou drenážou pomocou katétrov stentového typu.

Ak počas operácie dôjde k poškodeniu močovodov, prvým krokom je obnovenie integrity močovodu pomocou ureterálneho stentu a vonkajšej neaktívnej drenáže operačnej oblasti.

Chirurgické prístupy sú určené povahou poškodenia. V prípade izolovaného poškodenia močovodu je výhodné vykonať lumbotómiu, lumbálny extraperitoneálny rez v jedenástom medzirebrovom priestore alebo pararektálny rez a v prípade poškodenia dolnej tretiny močovodu alebo pri prítomnosti príznakov kombinovaného poškodenia brušných orgánov - laparotómiu, zvyčajne strednú.

V prípade úplného pretrhnutia močovodu je jedinou prijateľnou metódou liečby chirurgické obnovenie jeho integrity.

Princípy rekonštrukcie močovodu sa nelíšia od princípov iných rekonštrukčných zákrokov na močových cestách. Pre dosiahnutie úspechu je potrebné zabezpečiť dobrú vaskulárnu výživu, kompletnú excíziu postihnutých tkanív, širokú mobilizáciu močovodu, aby sa zabezpečilo uloženie hermetickej (vodotesnej) anastomózy bez napätia a dobrý odtok rany. Je tiež žiaduce prekryť anastomózu omentom na výživnom pedikule.

V závislosti od úrovne rekonštrukcie močovodu sa vykonávajú rôzne operácie.

• horná tretina - ureteroureterostómia, transureteroureterostómia, ureterokalicostómia;
• strednej tretine ureteroureterostómie, transureteroureterostómie, Boariho zákrok;
• rôzne typy ureterocytonostómie v dolnej tretine;
• celý močovod, nahradenie močovodu ileom, autotransplantácia obličky.

V prípade poškodenia močovodu nad panvovým prstencom je potrebné ekonomicky resekovať jeho okraje a konce zašiť na intubačnej trubici, vykonať nefrostómiu a drenovať retroperitoneálne tkanivo.

Pri väčšom defekte močovodu sa oblička premiestni a fixuje pod jej obvyklé miesto. Pri poškodení dolnej tretiny močovodu sa podviaže a aplikuje sa nefrostómia. Rekonštrukčné a obnovovacie operácie (Boariho, Demelove operácie) sa vykonávajú po ustúpení zápalového procesu.

Existuje iba jedna situácia, v ktorej je indikovaná okamžitá nefrektómia, a to keď je poranenie močovodu sprevádzané aneuryzmou aorty alebo závažnými cievnymi léziami vyžadujúcimi si protetickú náhradu. To pomáha predchádzať extravazácii moču, tvorbe urinómu a infekcii protézy.

[ 25 ]

Liečba uzavretých poranení močovodu

Konzervatívna liečba poškodenia močovodu počas inštrumentálnych manipulácií a subkutánnych traum je prípustná iba v prípadoch pomliaždenín a ruptúr steny močovodu bez porušenia integrity všetkých jeho vrstiev. Liečba spočíva v predpisovaní protizápalových liekov, tepelných procedúr, bužináže močovodu podľa indikácií a v liečbe zameranej na prevenciu vzniku periureteritídy a striktúr.

Klinická prax nás presviedča, že v prípade uzavretej traumy ureteru možno ako núdzovú pomoc použiť chirurgickú liečbu. Hlavnými indikáciami sú narastajúce vnútorné krvácanie, rýchle zväčšovanie periureterálneho urohematómu, intenzívna a dlhotrvajúca hematúria so zhoršením celkového stavu postihnutého, ako aj príznaky kombinácie traumy ureteru s poškodením iných vnútorných orgánov. Uprednostňuje sa celková anestézia.

Iatrogénne poškodenie močovodov nedochádza ani tak z technických dôvodov, ako skôr v dôsledku topografických a anatomických zmien v chirurgickom poli, vývojových anomálií močových orgánov a snahy urológov o maximálny radikalizmus pri operáciách panvových orgánov.

V prípade iatrogénneho poškodenia ureteru počas endoureterálnych manipulácií (napr. ureteroskopia, ureterolitotripsia, extrakcia kameňa, odstránenie endoureterálneho tumoru), keď sú poškodené všetky vrstvy a dochádza k únikom do periureterálneho tkaniva, a tiež pri podozrení na poškodenie parietálneho peritonea, je vždy indikovaná chirurgická liečba. Hlavným opatrením na prevenciu možného iatrogénneho poškodenia ureteru počas chirurgických zákrokov pri rôznych ochoreniach brušnej dutiny a panvy je vyšetrenie horných močových ciest v pooperačnom období. Pomerne sľubnou metódou na prevenciu intraoperačného poškodenia je fluorescenčná vizualizácia ureterov počas operácie, ktorá sa vykonáva pomocou intravenózneho fluoresceínu sodného. V dôsledku toho dochádza k luminiscenčnej žiari ureteru, ktorá umožňuje vizuálnu kontrolu ich polohy bez skeletonizácie. Účinným spôsobom prevencie iatrogénneho poškodenia ureteru je použitie konvenčných alebo špeciálnych luminiscenčných katétrov, ktoré umožňujú kontrolu polohy ureterov počas operácie.

Poškodený močovod identifikovaný počas operácie sa po hospodárnom odstránení okrajov zošije jednou zo všeobecne akceptovaných metód, pričom sa snaží transformovať priečnu ruptúru na šikmú. Poškodený močovod sa intubuje stentom alebo drenážnou trubicou.

Operačná rana v bedrovej oblasti, bez ohľadu na povahu chirurgického zákroku na močovode, sa starostlivo skontroluje na hemostázu a prítomnosť cudzích teliesok, odvodní sa a zašije. Ak bol chirurgický zákrok na poškodenom močovode vykonaný cez brušnú dutinu, v bedrovej alebo iliakálnej oblasti sa vytvorí protiotvor, zašije sa zadný cíp pobrušnice v projekcii poškodeného močovodu a brušná dutina sa pevne zašije. V bezprostrednom pooperačnom období sa pokračuje v celom rozsahu konzervatívnych opatrení zameraných na prevenciu komplikácií.

Liečba otvorených poranení močovodu

V prípade otvorených poranení (rán) močovodov sa vykonáva prevažne chirurgická liečba (až v 95 %).

Konzervatívna liečba traumy močovodu je prípustná len v ojedinelých prípadoch, s izolovanými poraneniami z chladných zbraní, bez významnej deštrukcie tkaniva, so stredne ťažkou a krátkodobou hematúriou a uspokojivým stavom zraneného. Liečba v týchto prípadoch sa vykonáva podľa rovnakého plánu ako pri uzavretých poraneniach močovodu.

Pri izolovaných poraneniach močovodu sa používa jeden z typov bedrových rezov alebo pararektálny prístup; pri kombinovaných poraneniach je prístup určený povahou poškodenia brušných, hrudných a panvových orgánov, ale snažia sa použiť typickú torako-, lumbo- a laparotómiu v rôznych kombináciách. Väčšina urológov uprednostňuje stredovú laparotómiu pri kombinovaných poraneniach močovodov a brušných orgánov. Pri zákrokoch na poranených orgánoch je vhodné dodržiavať určitú postupnosť: najprv sa vykonajú všetky opatrenia na zastavenie silného krvácania, ktorého zdrojom sú najčastejšie parenchymatózne orgány a mezenterické cievy; potom sa vykonajú potrebné zákroky na dutých orgánoch (žalúdok, tenké a hrubé črevo): nakoniec sa ošetria rany močových ciest (močovod, močový mechúr). Ak je močovod zničený na veľkej ploche, aplikuje sa nefrostómia a močovod sa intubuje.

V prípade poranení močovodu je po excízii prípustné zošitie jeho koncov, ak diastáza nie je väčšia ako 5-6 cm; jeho distálne a proximálne konce sa musia najskôr mobilizovať. Na zabránenie následného zúženia v mieste anastomózy sú možné nasledujúce zákroky: pri resekcii poškodenej časti močovodu sa jeho proximálny a distálne konce šikmo prekrížia a anastomujú sa stehmi v tvare U: po ligácii distálneho konca sa vykoná anastomóza koniec-bok; po ligácii distálneho a proximálneho konca sa vykoná anastomóza zo strany-bok. Toto je možné len vtedy, ak je močovod dostatočne dlhý. Po zošití rany močovodu alebo jeho resekcii s následnou anastomózou sa vykoná ureteropyelonefrostómia (ak je močovod poškodený v hornej tretine) alebo ureterocystotómia (ak je močovod poškodený v strednej alebo dolnej tretine).

Veľký prínos k rozvoju plastických operácií horných močových ciest zameraných na zistenie funkcie obličiek urobili domáci aj zahraniční urológovia. Významné technické ťažkosti vznikajú pri diagnostike recidivujúcej hydronefrózy, špecifických lézií horných močových ciest, následkov traumatických, vrátane iatrogénnych, poranení, ureterálno-kožných fistúl s rozšírenými, komplikovanými striktúrami proximálneho močovodu. Z mnohých technických riešení navrhovaných v klinickej praxi sa v takýchto prípadoch používajú operácie podľa metód N. A. Lopatkina, Calp-de-Wirda, Neuwerta, nahradenie močovodov črevom a autotransplantácia obličky. Črevná ureteroplastika je indikovaná pri bilaterálnej ureterohydronefróze, hydronefróze jednej obličky, ureterálnych fistulách, dlhých a recidivujúcich ureterálnych striktúrach, vrátane posttraumatického a postsemenného pôvodu, a možno ju považovať za alternatívu k nefroureterektomii.

Tieto chirurgické zákroky sú klasifikované ako vysoko zložité a nie vždy končia úspešne, a preto sa často rozhoduje o celoživotnej nefrostómii alebo v prospech nefrektómie. V prípade jedinej obličky takáto taktika odsudzuje pacienta na celoživotnú existenciu s nefrostómiou. B. K. Komyakov a B. G. Guliyev (2003) v prípade rozšírených defektov proximálneho močovodu navrhli originálnu metódu chirurgického zákroku - posunutie panvovej časti močovodu smerom nahor vyrezaním laloku z močového mechúra spolu so zodpovedajúcou polovicou Lieto trojuholníka a ústím.

Technika operácie

Pararektálnym prístupom od rebrového oblúka až po pubis sa široko otvorí retroperitoneálny priestor a resekuje sa patologicky zmenená časť močovodu. Následne sa mobilizuje periférny koniec resekovaného močovodu (až po ústie) a laterálna stena močového mechúra bez poškodenia peritonea a horných ciev močového mechúra. Oválnym rezom, ktorý zachytáva zodpovedajúcu polovicu trojuholníka močového mechúra, sa z jeho laterálnej steny vyreže široký lalok spolu s ústím, ktorý sa posunie kraniálnym smerom. Celistvosť ústia a močovodu v tejto oblasti sa neporuší, čím sa zachová ich prekrvenie vďaka cievam močového mechúra. Distálna časť močovodu, takto posunutá, sa zošije s jeho peripelvickou časťou alebo panvou.

Zošívajú sa s peripelvickou časťou alebo panvou. Výsledný defekt v močovom mechúre sa zošíva uzlovým vikrylovým stehom, pozdĺž močovej rúry sa zavedie Foleyho katéter. Nefrostómia sa zachová alebo vytvorí. Intubátor sa zavedie do proximálnej časti močovodu alebo sa zavedie cez nefrostómiu a anastomózu. Paranefrické a paravezikálne priestory sa drénujú silikónovými trubicami, rana sa zašije.

Pri rozsiahlych strelných defektoch močovodu, pri ureterálnej nekróze u pacientov s transplantovanou obličkou, pri iatrogénnych rozsiahlych poraneniach močovodu, viacnásobných ureterálnych fistúlach je jednou z liečebných metód drenáž obličky perkutánnou punkčnou nefrostómiou alebo autotransplantáciou obličky. Ak je močovod dostatočne dlhý, je možné vykonať operáciu na vytvorenie novej anastomózy močovodu s močovým mechúrom. Liečba pacientov s kompletným ureterálnym defektom je zložitý problém. Pri absencii plnohodnotného močovodu je hlavnou liečebnou metódou vytvorenie anastomózy medzi lalokom z močového mechúra (operácia typu Boari) u pacientov po transplantácii auto- alebo darcovskej obličky. DV Perlin a kol. (2003). R.Kh. Galeev a kol. (2003) klinickým pozorovaním dokazujú možnosť úplnej náhrady močovodu pyelocystoanastomózou.

Na základe údajov komplexnej štúdie, vrátane röntgenovej rádiológie, je možné posúdiť detaily morfologických zmien v stene močovodu len orientačne. Vizuálna revízia močovodu počas operácie trpí subjektivitou. Identifikácia štrukturálnych zmien a ich rozsahu v stene močovodu počas operácie nevytvára jasnú predstavu. Podľa vizuálneho posúdenia sú hranice sťahujúcej sa časti močovodu o 10-20 mm menšie ako podľa EMG ukazovateľov vykonaných počas operácie na exponovanom močovode. Iba vo vzdialenosti 40-60 mm sú odhalené elektrické potenciály v stene močovodu blízke normálu. To znamená, že pri zmenených tkanivách je možné vykonať priamu ureterocystoneostómiu. V dôsledku toho nie je priechodnosť močových ciest dostatočne obnovená a samotný chirurgický zákrok nemožno klasifikovať ako radikálny.

Povinným prvkom chirurgického zákroku pri otvorených (najmä strelných) poraneniach močovodov je chirurgické ošetrenie rany (rán), ktoré okrem zastavenia krvácania zahŕňa aj excíziu neživotaschopného tkaniva, disekciu kanála rany, odstránenie cudzích teliesok, čistenie rany od nečistôt a zavedenie antibiotických roztokov do nej a okolo nej.

Po zákroku na poškodenom močovode a chirurgickom ošetrení rany (rán) je zabezpečená spoľahlivá drenáž periureterálneho priestoru, a to aj aplikáciou protiotvorov.

Podľa Z. Dobrowolského a kol. sa rôzne typy operácií pri poraneniach ureteru vykonávajú s rôznou frekvenciou: ureteroneocystostómia - 47 %, Boariho operácia - 25 %, anastomóza end-to-end - 20 %, substitúcia ureteru ileom - 7 % a autotransplantácia obličiek - 1 %. D. Medina a kol. vykonali obnovu ureteru so stentovaním u 12 zo 17 pacientov s včas diagnostikovaným poranením ureteru, bez stentovania u jedného a ureterocystoneostómiou u štyroch.

Pokiaľ ide o možné výsledky neskorej diagnózy poranení ureteru, rôzni autori uvádzajú úplne protichodné údaje. Tak D. M. McGinty a kol. u 9 pacientov s neskorou diagnózou poranení ureteru zaznamenali prevažne nepriaznivý výsledok s vysokou mierou nefrektómií, zatiaľ čo D. Medina a kol. u 3 podobných pacientov vykonali reštaurovanie s priaznivým výsledkom.

V súčasnosti prebieha hľadanie alternatívnych metód liečby poranení močovodu, ktoré by mohli znížiť invazívnosť zákrokov a/alebo zlepšiť kvalitu života. Medzi takéto zákroky patrí endoskopická metóda disekcie striktúr dolnej tretiny močovodu do 1 cm pomocou techniky „cut-to-the-light“ a alkalického titanylfosfátového laseru, čo vedie k dlhodobo stabilnému výsledku. Komplikácie

Existujú skoré a neskoré komplikácie poškodenia močovodu. Medzi skoré komplikácie patrí únik moču, vznik urohematómu a rôzne infekčné a zápalové komplikácie (pyelonefritída, retroperitoneálna flegmóna, močová peritonitída, sepsa). Medzi neskoré komplikácie patrí striktúra a obliterácia močovodu, ureterohydronefróza a močové fistuly.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognóza poškodenia močovodu

Prognóza otvorených a uzavretých poranení močovodu závisí od stupňa poranenia, povahy a typu poškodenia tohto orgánu, komplikácií, poškodenia iných orgánov v prípade kombinovaných poranení a od včasnosti a objemu poskytnutej starostlivosti. Pacienti, ktorí utrpeli poranenie močovodu, majú naďalej vysoké riziko vzniku neskorých komplikácií.

Skúsenosti mnohých urológov s vykonávaním rôznych typov rekonštrukčných operácií na močových cestách, vrátane tých, ktoré sú sprevádzané významnou traumou močovodu, ich nútia k individuálnemu prístupu k obnoveniu priechodnosti močovodu v každom konkrétnom prípade.

Na záver treba poznamenať, že všetky publikácie o liečebných a diagnostických taktikách pri poraneniach močovodu sú retrospektívne. To znamená, že ich spoľahlivosť dosahuje iba stupeň III alebo nižší. Táto skutočnosť prirodzene znamená potrebu seriózneho výskumu na dosiahnutie spoľahlivejších výsledkov, ale aj tak už teraz možno načrtnúť niektoré tézy.

• Väčšina poranení močovodu je iatrogénna a je spôsobená gynekologickými operáciami. Takéto poranenia často postihujú dolnú tretinu močovodu. Účinnou diagnostickou metódou je v tomto prípade intraoperačná, preferovanou metódou liečby je reimplantácia močovodu do močového mechúra.
• Pri poraneniach močovodu spôsobených vonkajšou silou je postihnutá najmä horná tretina močovodov. Takmer vždy sú sprevádzané súbežnými poraneniami iných orgánov. Hlavnou príčinou sú penetrujúce strelné poranenia močovodov. V podmienkach stabilnej hemodynamiky je preferovanou diagnostickou metódou CT s kontrastom. V prípade strelných poranení môžu vzniknúť v dôsledku reaktívneho otrasenia mozgu a devaskularizácie adventiciálnej vrstvy, preto je počas chirurgickej liečby pred rekonštrukciou nevyhnutné široké osvieženie jej okrajov.
• Uzavreté poranenia močovodu sa vyskytujú prevažne u detí, postihujú močovodové spojenie a sú spojené s náhlym brzdným mechanizmom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]