Zranenia a poškodenie uretrov

Vzhľadom na umiestnenie, veľkosť a mobilitu poranení a poškodenie uretrov, keď sú vystavené vonkajším silám, dochádza relatívne zriedkavo. Je to najmä kvôli tomu, že tento orgán je elastický, ľahko vytesnený a chránený silnými svalmi, rebrami a bedrovými kosťami, z praktického hľadiska sú obzvlášť zaujímavé iatrogénne poranenia močovodu vyplývajúce z vykonávania terapeutických a diagnostických manipulácií (napr. Katetrizácia uretrov, kontakt ureterolitotripsia), ako aj počas operácií (zvyčajne na panvových orgánoch).

Kód ICD-10

S37.1. Trauma k ureteru.

[1], [2],

Čo spôsobuje ureterálne poškodenie?

Najmenej častý ureter je poškodený vonkajším poranením. Izolované ureterálne strelné poranenia sú zriedkavo pozorované: pre 100 takýchto zranení existuje len 8 izolovaných poranení. Spravidla sú kombinované s poškodením iných orgánov (s uzavretými poraneniami močovodu - až 33%, s otvorenými zraneniami - až 95% všetkých prípadov). Podľa rôznych zdrojov predstavujú poranenia močovodov iba 1 až 4% poškodenia močových orgánov.

Strelné zranenia uretrov predstavujú 3,3-3,5% všetkých bojových poškodení genitourinárneho systému počas obdobia moderných vojenských operácií. Najviac zranená dolná tretina uretrov, ktorá je spojená s používaním osobných ochranných prostriedkov.

V moderných miestnych vojenských konfliktoch dochádza k poškodeniu uretrov v 5,8% zranených. Poranenia močového mechúra počas Veľkej vlasteneckej vojny sa udiali na úrovni približne 10% a počas miestneho konfliktu v Afganistane - na 32% všetkých poranení močových orgánov.

Poškodenie močovodov môže byť spôsobené ako priame (poškodenie sliznice, kompresia sutúry úplného Z, čiastočná disekcia, rozdrvenie, avulzia alebo separácia) a sprostredkovaná (devaskularizácia počas elektrokauterizácie alebo príliš dôkladná disekcia, neskorá ureterálna nekróza po vystavení žiareniu atď.) ). Otvorené poranenia ureteru sa takmer vždy vyskytujú pri strelných poraneniach a vo všetkých prípadoch majú charakter kombinovaného zranenia.

Najväčší štatistický výskum poškodenia uretera vykonal Z. Dobrowolski a kol. V Poľsku v rokoch 1995-1999. Podľa tejto štúdie je 75% ureterálnych traumat iatrogénnych, 18% je spôsobených tupým a 7% je spôsobených prenikajúcou traumou. Na druhej strane iatrogénne poranenia močovodov sa v 73% prípadov vyskytujú počas gynekologických a 14% urologických a všeobecných chirurgických zákrokov. Podľa Dobrowolski a Dorairajan, poškodenie močovodu počas gynekologických operácií sa vyskytuje v 0,12-0,16% pozorovaní.

Pri laparoskopických operáciách (hlavne laparoskopicky asistovanej transvaginálnej hysterektómii) je pravdepodobnosť poškodenia močovodu nižšia ako 2%. Elektrokoagulácia zároveň pôsobí ako škodlivý faktor, ktorý vedie k poškodeniu močovodov.

Endoskopické technológie na diagnostiku a liečbu ureterálnych kameňov, obliterácií a uretrálnych striktúr, urotelových nádorov môžu byť komplikované iatrogénnym poškodením močovodov (2 - 20% pozorovaní). Poškodenie močovodov počas ureteroskopie sa vzťahuje hlavne na sliznicu alebo môže dôjsť k menšiemu poškodeniu jej steny. Medzi potenciálne komplikácie endoskopických operácií patrí perforácia, ureterálna striktúra, ureterálna falošná mŕtvica, ureterálny odstup, ktorý vedie k krvácaniu rôznej intenzity, infekčným a zápalovým komplikáciám až po sepsu.

Perorácia a falošný priebeh močovodu sa môžu vyskytnúť počas ureterálneho stentu alebo vodiča, najmä keď je upchatý, napríklad kameňom alebo ak je priebeh močovodu skrútený.

Väčšinou iatrogénne poškodenie uretrov je spojené s nedodržaním niektorých pravidiel pre endoskopickú manipuláciu. Ak je počas stentu alebo vodiča odpor neodolateľný, je potrebné vykonať retrográdnu pyelografiu, aby sa objasnila anatómia močovodu. S použitím ureteroskopov s malým kalibrom (menej ako 10 Fr), flexibilných ureteroskopov a dočasných ureterálnych stentov sa perforácia močovodu vyskytuje u 1,7%, striktúr - 0,7% pozorovaní.

Ruptúra balónika dilatátora počas endoskopickej dilatácie striktúry močovodu v dôsledku prudkého zvýšenia tlaku v balóne môže tiež viesť k iatrogénnemu poškodeniu.

Uvoľnenie močovej trubice je zriedkavé (0,6%), ale najzávažnejšia komplikácia ureteroskopie. K tomu obvykle dochádza v proximálnej tretine ureteru, keď sa veľký kameň odstráni košom bez toho, aby sa najprv rozdrobil. Ak dôjde k ureterálnej separácii, je indikovaná drenáž močového traktu (perkutánna nefrostómia) s ďalším obnovením integrity ureteru.

Hlavnými príčinami iatrogénneho poškodenia strednej tretiny močového mechúra, okrem endoskopických manipulácií, sú chirurgické zákroky na vonkajších iliakálnych cievach, lymfadenektómii a šitie zadného letáku parietálneho peritoneum.

Penetrácia neurogénneho poškodenia uretrov sa vyskytuje hlavne u mladých (priemerný vek 28 rokov), zvyčajne jednostranných a vždy sprevádzaných poškodením iných orgánov.

V 95% prípadov sa vyskytujú v dôsledku strelných poranení, je oveľa menej pravdepodobné, že budú spôsobené chladnými ramenami a najčastejšie sa vyskytnú počas dopravných nehôd. Keď poškodenie uretrov, ktoré sa získalo pôsobením vonkajších síl, často poškodilo jeho hornú tretinu, distálnu časť - oveľa menej.

Všeobecne platí, že poškodenie dolnej tretiny močovodu predstavuje 74% a horná a stredná tretina predstavuje 13%. Je potrebné poznamenať, že takéto poškodenie močovodu je tiež často sprevádzané poškodením vnútorných orgánov: tenkého čreva - v 39-65%, hrubého čreva - v 28-33%, obličiek 10-28%. Močového mechúra - v 5% pozorovaní. Úmrtnosť s takými kombináciami poškodenia je až 33%.

Príznaky poranenia uretera

Symptómy poranení a poškodenia močovodu sú veľmi zriedkavé a neexistujú žiadne patognomonické symptómy. Pacient môže byť narušený bolesťou lokalizovanou v lumbálnom, iliakálnom alebo hypochondriu. Dôležitým príznakom, ktorý umožňuje podozrenie na poškodenie močovodu je hematuria. Podľa rôznych zdrojov sa hematuria vyskytuje pri poškodení močovodu len v 53-70% prípadov.

Závažnosť stavu obete a nedostatok charakteristického klinického obrazu vedie k tomu, že 80% zranených v skorých štádiách poskytovania okamžitej pomoci nedeterminuje poškodenie močovodu a následne ho odhalí až v štádiu vzniku komplikácií. Po kombinovanej a po izolovanej traume uretrov sa vyvíja fistula ureterálnej kože. Prelievanie moču do metropolitného tkaniva maternice vedie k rozvoju infiltrácie a hnisania, čo v konečnom dôsledku vedie k tvorbe jazvovitého vláknitého tkaniva v stene ureteru a okolo neho.

U ťažkých kombinovaných poranení s poškodením zdrojov dominuje klinický obraz symptómy poškodenia brušných orgánov, obličiek, ako aj symptómov šoku, vnútorného krvácania a zvyšujúci sa retroperitoneálny urohematóm je sprevádzaný príznakmi peritoneálneho podráždenia a črevnej parézy.

Symptómy uzavretého ureterálneho poškodenia

Uzavreté ureterálne poškodenie sa zvyčajne nachádza pri iatrogénnej traume pri inštrumentálnych intervenciách na močovode, ako aj pri chirurgických a gynekologických operáciách na panvových orgánoch a retroperitoneálnom priestore (podľa literárnych zdrojov je 5 až 30% chirurgických zákrokov v panvovej oblasti sprevádzaných traumou uretrov). ), uzavreté ureterálne poškodenie tiež zahŕňa poškodenie intramurálneho ureteru počas TURP močového mechúra.

Poškodenie močovodu s prasknutím steny alebo jeho úplným prerušením spôsobuje prúd moču do kolorektálneho tkaniva. S menšími slzami steny močovej trubice moč postupne vstupuje do retroperitoneálneho priestoru a v malých množstvách preniká vláknom a podporuje rozvoj močového prietoku a infiltrácie moču. Často sa potláča retroperitoneálne tukové tkanivo impregnované močom a krvou, čo vedie k rozvoju izolovaných hnisavých ložísk alebo, s významnou nekrózou a topením tukového tkaniva, k celulitíde moču, sekundárnej peritonitíde, ale častejšie k urosepsii.

[3], [4]

Príznaky otvorených lézií (rán) uretrov

V absolútnej väčšine prípadov sa poškodenie uretrov vyskytuje pri ťažkých kombinovaných poraneniach orgánov hrudníka, brucha a panvy. Stupeň a povaha poškodenia je určená kinetickou energiou a formou poškodeného projektilu, lokalizáciou poranenia a hydrodynamickým účinkom. V mnohých pozorovaniach vznikajú modriny a slzy tkaniva v dôsledku laterálneho účinku šokovej vlny projektilu okolo.

Všeobecný stav obetí je vážny, väčšina z nich je v šoku. Je to spôsobené ranou ureteru a kombinovanými poškodením obličiek obličkami, orgánmi brucha, panvy, hrudníka a chrbtice.

Poranenia striekaním a prerazením uretrov sa na začiatku nemusia klinicky prejavovať. Hlavnými príznakmi poškodenia močovodu sú bolesť v rane, retroperitoneálny hematóm alebo urohematóm, hematuria. Najdôležitejším príznakom ureterálneho poškodenia je vylučovanie moču z rany.

U približne polovice zranených sa pozoruje mierna hematuria, ktorá sa pozoruje len raz pri úplnom prerušení ureteru. Odtok moču z kanála rany (močová fistula) sa zvyčajne nevyskytuje v prvých dňoch, začína najčastejšie na 4-12. Deň po poranení močovodov. S tangentnou ranou ureteru je močová fistula prerušovaná, čo je vysvetlené dočasným obnovením priechodnosti ureteru. Ak je peritoneum poškodené, moč vstupuje do brušnej dutiny a hlavnými klinickými prejavmi v tomto prípade sú symptómy peritoneálneho podráždenia; vyvíja peritonitída. Ak je únik moču obtiažny a nevstúpi do brušnej dutiny, je nasýtený tukovým tkanivom, urohematómom, prietokom moču, intoxikáciou močom, močom a urosepsiou.

[5], [6], [7], [8]

Klasifikácia poranenia ureteru

Mechanické poškodenie uretrov podľa typu je rozdelené do dvoch skupín: uzavreté (subkutánne) a otvorené poranenia uretrov. Medzi otvorené vyniknúť guľka, šrapnel, bodnutie, rezanie a ďalšie zranenia. V závislosti od povahy poškodenia môžu byť izolované alebo kombinované a na počte škôd, jednoduchých alebo viacnásobných.

Ureter je párovaný orgán, preto v prípade poranenia je potrebné vybrať stranu poškodenia: ľavostrannú, pravostrannú a obojstrannú.

Klasifikácia uzavretých a otvorených poranení ureteru, ktorý sa doteraz používal v Rusku, ich kategorizuje takto:

Lokalizáciou (horná, stredná alebo dolná tretina ureteru).

Podľa druhu poškodenia:

• pomliaždeniny;
• pri neúplnom prasknutí sliznice;
• neúplné pretrhnutie z vonkajších vrstiev ureteru;
• úplné pretrhnutie steny ureteru;
• prehĺbenie ureteru s divergenciou jeho okrajov;
• náhodné podviazanie močovodu počas operácie.

Uzavreté ureterálne poškodenie je zriedkavé. Malý priemer, dobrá pohyblivosť, pružnosť a hĺbka uretrov spôsobujú, že sú pre tento typ poranenia neprístupné. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k úplnej alebo čiastočnej deštrukcii steny močového mechúra alebo k jej rozdrveniu, čo vedie k nekróze steny a močového prietoku alebo vzniku ureterálnej striktúry.

Uzavreté ureterálne poškodenie je rozdelené na podliatiny, neúplné trhliny steny močového mechúra (jeho lúmen nie je komunikovaný s okolitými tkanivami), úplné pretrhnutie steny močového mechúra (jeho lúmen komunikuje s okolitými tkanivami); zlomiť ureter (s divergenciou jeho koncov).

Otvorené poranenia močovodu sú rozdelené na modriny, dotykové poranenia močovodu bez poškodenia všetkých vrstiev steny uretera; priehlbina ureter; náhodné poranenie alebo podviazanie močovodu počas inštrumentálnych vyšetrení alebo laparoskopických chirurgických zákrokov.

V súčasnosti americká urologická asociácia navrhla klasifikačnú schému pre poranenia ureteru, ktorá zatiaľ nebola široko rozšírená v domácej špeciálnej literatúre, ale domnieva sa, že jej použitie je dôležité pre výber správnej metódy liečby a pre zjednotenie štandardov klinických pozorovaní.

Ureteral Ureter Injury Klasifikácia Americká urologická asociácia

Miera poškodenia	Traumatické charakteristiky
Ja	Krvácanie (hematóm) steny močového mechúra
II	Porušenie steny menej ako 50% obvodu ureteru
III	Porušenie steny viac ako 50% obvodu ureteru
IV	Úplné oddelenie uretera s devaskularizáciou jeho steny menej ako 2 cm
V	Úplné oddelenie uretera s devaskularizáciou jeho steny viac ako 2 cm

Diagnóza traumy uretrov

Diagnostika poranení a poranení močovodov je založená na analýze okolností a mechanizmu poranenia, klinických prejavov a údajov špeciálnych výskumných metód.

Diagnóza ureterálnej traumy zahŕňa tri štádiá: klinické, rádiologické a chirurgické.

[9]

Klinická diagnóza ureterálneho poškodenia

Klinická diagnóza ureterálneho poškodenia je založená na prítomnosti relevantných podozrení (napr. Umiestnenie rany a smeru poranenia rany, vyhodnotenie vylučovania moču a rany). Takéto podozrenia vznikajú primárne pri prenikavom, často strelnom poranení brucha, ak projekcia kanála rany zodpovedá umiestneniu ureteru alebo ak po hysterektómii dochádza k chrbta, bolesti chrbta, moču z pošvy a ďalších relevantných symptómov. Na objasnenie miesta a povahy poškodenia a výberu taktiky liečby má veľký význam štúdium moču zozbieraného počas prvej močenie po traume.

Hoci včasná diagnostika poranení uretera sa považuje za základ pre získanie dobrých výsledkov liečby, napriek tomu, ako ukazujú štatistiky, je to skôr výnimka ako pravidelnosť. Aj pri iatrogénnom poškodení močovodu je intraoperačná diagnóza stanovená len v 20-30% prípadov.

Izolované iatrogénne poškodenie močovodu možno ľahko vynechať. Po gynekologických operáciách sprevádzaných traumou ureteru sa u pacientov vyvinie bolesť chrbta, močový výtok z pošvy a vyvíja sa septický stav. Ak sa počas chirurgického zákroku vyskytne podozrenie na poranenie močovej trubice, odporúča sa intravenózne podanie indigového karmínu alebo roztoku metylénovej modrej, aby sa zistila poškodená časť ureteru, čo je dôležité najmä na zistenie jeho čiastočného poškodenia. Ako spôsob profylaxie a intraoperačnej diagnózy ureterálneho poškodenia je tiež navrhnutá jej katetrizácia.

Pri uzavretom poranení je medzera LMS, charakteristickejšia pre deti, vždy spojená s mechanizmom náhlej inhibície. Takéto lézie nie je možné rozpoznať, pretože aj pri operáciách uskutočňovaných na iných indikáciách, prostredníctvom transabdominálnej palpácie, je oblasť uretrov takmer nemožné detegovať. V tomto ohľade sa pri poraneniach vyplývajúcich z mechanizmu rýchlej inhibície ukazuje, že vysokoobjemová exkrečná urografia sa vykonáva s jednou injekciou (jedna injekcia IVP) a so stabilnými hemodynamickými parametrami, CT s bolusovou injekciou RVB. Nedostatok kontrastného distálneho ureteru indikuje jeho úplné oddelenie. Neobvyklé nálezy, ako napríklad zlomenina priečnych alebo spinálnych procesov bedrových stavcov, môžu byť zamerané na pravdepodobné poškodenie močovodov vonkajšou silou.

Na základe sťažností obete, anamnézy a klinických príznakov sa zvyčajne zistí poškodenie močovodu. Určenie typu a povahy ureterálnej traumy však vyžaduje hlbšie inštrumentálne vyšetrenie. V závislosti od dôkazov a špecifických schopností zdravotníckeho zariadenia sa v každom prípade používajú rôzne metódy vyšetrovania obete.

[10]

Inštrumentálna diagnostika poranenia uretera

Vyšetrenie obete začína ultrasonografiou brušných orgánov a euryptickým priestorom. Osobitné štúdie sa zvyčajne uvádzajú v rádiografii obličiek a močových ciest a urografie vylučovacích orgánov. A pre indikácie, urografiu infúzie s oneskorenými röntgenovými snímkami (po 1, 3, 6 alebo viac hodinách), CT. Chromocystoskopia a ureterálna katetrizácia s výkonom retrográdnej uretero- a pyelografie majú vysokú diagnostickú hodnotu. Inštrumentálne metódy sa najčastejšie používajú v konečnom štádiu diagnózy a pre ťažké poranenia bezprostredne pred operáciou.

Ak je podozrenie na poškodenie močovodu, vrátane iatrogénnych, ktoré sa vyskytujú počas inštrumentálnych manipulácií, zavedenie kontrastnej látky do ureterálneho katétra, stentu alebo slučkového katétra pomáha určiť lokalizáciu poranenia a výskyt lézií, čo prispieva k včasnej diagnostike takéhoto poškodenia a správnemu poskytnutiu primeranej pomoci.

Všeobecné princípy vyšetrenia poranenej osoby s podozrením na poranenie močovodu sú rovnaké ako pri uzavretých poraneniach tohto orgánu.

Je dôležité si uvedomiť, že závažnosť stavu zranených neumožňuje použitie mnohých diagnostických metód. Takže intravenózna urografia vo všetkých variantoch, chromocytoskopia. Rádioizotopové metódy sú u ranených v stave šoku neinformatívne. Akákoľvek transuretrálna diagnóza je vo všeobecnosti kontraindikovaná pre zraneného v tomto stave. Ak to stav zranených umožňuje, potom najviac informatívne výsledky ultrazvuku a CT.

Ultrazvukové vyšetrenie tvorby tekutín v retroperitoneálnom tkanive (urohematóm) umožňuje podozrenie na poškodenie močového traktu.

Obzvlášť ťažké môže byť rozpoznanie čerstvého poškodenia močovodu (strelné zbrane, prerazenie). Ťažké asociované poškodenie zvyčajne priťahuje pozornosť chirurgov na prvom mieste, čo má za následok, že je často pozorované poranenie močovodu. Analýza takýchto pozorovaní ukazuje, že ureterálna trauma nie je takmer vôbec diagnostikovaná ani počas počiatočnej chirurgickej liečby rany a je detegovaná len niekoľko dní po nej.

Na diagnostiku ureterálneho poškodenia sa môže úspešne použiť urokóza vylučujúca, ktorá s dostatočnou funkciou obličiek ukazuje stav a stupeň priechodnosti ureteru, úroveň jeho poškodenia a toky kontrastnej látky do okolitých tkanív. Okrem hodnotenia stavu močového mechúra poskytuje Chromocytoscopy informácie o priechodnosti ureteru; Intravenózne intravenózne indigínový karmín môže byť tiež detegovaný v moči uvoľnenom z kanála rany.

Ak existujú dôkazy, vykonávajú katetrizáciu močovodu a retrográdnu pyeloureterografiu, ak je to potrebné, doplnené fistulografiou.

Vyššie uvedené sa týka aj diagnózy iatrogénneho poškodenia uretrov.

[11], [12]

Diagnostické schopnosti metód radiačnej diagnostiky

Vo väčšine klinických situácií sa môže použiť prehľadná snímka abdominálnych orgánov a vylučovacia urografia na stanovenie rozsahu poškodenia a načrtnutie taktiky liečby. Indikácie pre urografiu sú hematuria a urohematóm. V prípade šoku alebo život ohrozujúceho krvácania sa urografia má vykonať po stabilizácii stavu alebo počas chirurgického zákroku.

V nejasných situáciách sa vykonáva retrográdna ureteropyelografia alebo CT, čo je najviac informatívna štúdia. Ak je stav obete nestabilný, vyšetrenie sa pred vykonaním infúzie alebo vysokoobjemovej urografie zníži a konečná diagnóza sa vykoná počas operácie.

Poškodenie močovodov sa môže prejaviť obštrukciou horných močových ciest, ale najspoľahlivejším rádiologickým príznakom ich poškodenia je tok RVB za jej hranice.

Na zistenie tejto skutočnosti sa vylučovacia urografia vykonáva intravenóznym podávaním PKB v množstve 2 ml / kg. V súčasnosti sa namiesto exkrečnej urografie vykonáva CT vyšetrenie s bolusovým podaním RVB častejšie, čo umožňuje odhaliť súvisiace poranenia. Ak tieto štúdie nie sú informatívne, 30 minút po podaní dvojnásobnej dávky kontrastnej látky sa zobrazí rádiografický prehľad močového systému. Ak po tomto nie je možné úplne odstrániť poškodenie močovodov a podozrenie pretrváva, vzniká retrográdna ureteropyelografia, ktorá sa v takýchto situáciách považuje za „zlatý štandard“ diagnózy.

[13], [14], [15]

Intraoperačná diagnostika ureterálneho poškodenia

Najúčinnejšou metódou na diagnostiku poškodenia uretrov je priama vizualizácia poškodenej oblasti, ako je to možné pomocou predoperačných aj intraoperačných štúdií, čo je zvyčajne možné v 20% prípadov! Preto pri revízii brušnej dutiny pri najmenšom podozrení na poranenie močovodov by sa mal prehodnotiť aj retroperitoneálny priestor, najmä ak existuje hematóm.

Existujú absolútne a relatívne indikácie na revíziu retroperitoneálneho priestoru.

• Absolútne indikácie: pokračujúce krvácanie alebo hematóm pulzujúcich obličiek, čo poukazuje na významné poškodenie.
• Relatívne indikácie: extravazácia moču a neschopnosť určiť rozsah poškodenia v dôsledku potreby vykonať urgentný zákrok pre kombinované poranenia brušnej dutiny (tento prístup zabraňuje zbytočnej revízii retroperitoneálneho priestoru).

[16], [17], [18]

Diferenciálna diagnostika ureterálneho poškodenia

Na účely diferenciálnej diagnostiky medzi ranami močovodu a močového mechúra sa používa spôsob plnenia močového mechúra farebnou tekutinou (metylénová modrá, indigokarmín). Ak je močový mechúr poškodený, farebná tekutina sa uvoľní z močovej fistuly; v prípade poškodenia močovodu sa stále bez moču vylučuje z fistuly.

[19], [20]

Liečba ureterálneho poškodenia

Indikácie pre hospitalizáciu

Podozrenie na poškodenie močovodu je indikáciou pre núdzovú hospitalizáciu pacienta.

[21], [22], [23], [24]

Liečba ureterálnej traumy: všeobecné princípy

Voľba spôsobu liečby poranenia uretera závisí jednak od jeho povahy, jednak od načasovania diagnózy. Pri neskorej diagnostike iatrogénneho poškodenia močovodov spôsobených urologickými a neurologickými operáciami je potreba ďalších intervencií 1,8 a 1,6, zatiaľ čo pri intraoperačnej diagnóze je toto číslo iba 1,2 ďalších intervencií na pacienta.

Prvá pomoc vo vojenskej oblasti v prípade poranenia uretera poskytuje anestéziu trimeperidínom (promedol) z injekčnej trubice alebo jej analógu, pričom sa vykonávajú najjednoduchšie antishock opatrenia, ktoré dávajú vo vnútri širokospektrálne antibiotiká, imobilizujú, ak máte podozrenie na zlomeninu chrbtice alebo panvové kosti, na zranenia - aplikovanie aseptického obväzu a evakuácia na nosidlách pri ležaní.

Prvá lekárska pomoc je opätovné aplikovanie liekov proti bolesti, odstránenie defektov v imobilizácii pri doprave, podávanie antibiotík a toxoidu tetanu pre otvorené lézie, katetrizácia močového mechúra podľa indikácií. V prípade poranení močovodov sa obväzy kontrolujú bandážovaním, a ak je to indikované, dočasným alebo konečným zastavením vonkajšieho krvácania (upínaním, obväzom rany v rane), opatreniami proti šoku.

Zo zdravotných dôvodov sa vykonávajú obete s prenikavými poraneniami brucha, ako aj tí, ktorí majú príznaky pretrvávajúceho vnútorného krvácania.

Špecializovaná starostlivosť sa poskytuje v urologických oddeleniach. Obete sa pri jej odňatí zbavia šoku, ďalej sa liečia rany podľa zásad všeobecne uznávaných v urológii, vykonávajú sa opakované chirurgické zákroky alebo chirurgické zákroky na ureteri s prvkami rekonštrukčnej chirurgie. Zahŕňa realizáciu oneskorených chirurgických zákrokov v prípade poškodenia ureteru, liečbu komplikácií (hnisanie, fistulu, pyelonefritídu, zúženie močových ciest), vykonávanie rokonstruktinno-rehabilitačných operácií.

Chirurgická liečba ureterálneho poškodenia

V prípade menších lézií močovodov (najviac maximálna - čiastočná ruptúra jej steny) môže byť obmedzená na nefrostómiu alebo stentovanie ureteru (prednostne druhého). Stentovanie môže byť uskutočnené ako retrográdne, tak aj antegrádne pod kontrolou rôntgenového žiarenia a kontrastnou ureteropyelografiou s použitím flexibilného vodiča. Okrem stentovania sa tiež uskutočňuje katetrizácia močového mechúra, aby sa zabránilo refluxu. Stent sa odstráni v priemere po 3 týždňoch. Za účelom objasnenia vodivosti močovodu vzniká vylučovacia urografia alebo dynamická nefroscintigrafia po 3-6 mesiacoch.

Liečba ureterálneho poškodenia je prevažne chirurgická. Každá operácia poškodenia ureteru by mala byť ukončená odvodnením retroperitoneálneho priestoru, zavedením nefrostómie alebo odvodnením CLS vnútorným alebo vonkajším drenážnym katétrom typu stentu.

Ak sa však počas operácie vyskytlo poškodenie močovodov, odporúča sa primárne obnovenie integrity ureteru s použitím ureterálneho stentu a vonkajšej neaktívnej drenáže chirurgickej oblasti.

Rýchly prístup je určený povahou škody. Pri izolovanom poškodení močovodu sa uprednostňuje lumbotómia, lumbálna extraperitoneálna incízia v jedenástom medzirebrovom priestore alebo pararektálny rez a ak je poškodená dolná tretina močovodu alebo ak sú príznaky kombinovaného poškodenia brušnej dutiny, laparotómia, zvyčajne medián.

Pri úplnom prasknutí močovodu je jedinou prijateľnou metódou liečby okamžité obnovenie jeho integrity.

Princípy ureterálnej rekonštrukcie sa nelíšia od princípov iných rekonštrukčných zásahov močového traktu. Na dosiahnutie úspechu je potrebné zabezpečiť dobrú vaskulárnu výživu, úplnú excíziu postihnutých tkanív, rozsiahlu mobilizáciu ureteru, aby sa zabezpečilo tesné (vodotesné) anastomózy bez napätia a dobrá drenáž rany. Je tiež žiaduce pokryť anastomózu omentom na nutričnom kmeni.

V závislosti od úrovne rekonštrukcie močovodu vykonávajú rôzne operácie.

• horná tretina je ureteroureterostómia, transureturoureterostómia, ureterokarikostómia;
• stredná tretina ureteroureterostómie, transuret-ureterostómia, operácia Boari;
• nižšie tretie typy ureterocystoneostómie;
• celý ureter, nahradenie močovodu ileom, autotransplantácia obličiek.

Ak je ureter poškodený nad panvovým prstencom, je nutné jeho okraje ekonomicky prekontrolovať a na konci endotracheálnej trubice šiť, vykonať nefrostómiu a odviesť retroperitoneálne tkanivo.

Pri väčšom defektu uretera sa uchýlil k pohybu a fixácii obličky pod obvyklým miestom. Ak je dolná tretina močovodu poškodená, je ligovaná a aplikovaná na nefrostóm. Rekonštrukčná chirurgia (operácie Boari, Demel) sa vykonáva po ukončení zápalového procesu.

Existuje iba jedna situácia, v ktorej je indikovaná okamžitá nefrektómia, keď ureterálna trauma je sprevádzaná aneuryzmou aorty alebo veľkými vaskulárnymi léziami vyžadujúcimi protézu. To pomáha vyhnúť sa extravazácii moču, vzniku urinómu a infekcii protézy.

[25],

Liečba uzavretého ureterálneho poškodenia

Konzervatívna liečba v prípade poškodenia močovodov počas inštrumentálnych manipulácií a podkožného poranenia je prípustná len v prípadoch modrín a sĺz v stene ureteru, bez toho, aby bola ohrozená integrita všetkých jeho vrstiev. Liečba pozostáva z predpísaných protizápalových liekov, tepelných postupov podľa indikácií ureterálnej ulcerácie a liečby zameranej na prevenciu vývoja perioureteritov a striktúr.

Klinická prax je presvedčivá. že v prípade uzavretého poranenia močovodov je možné použiť chirurgickú liečbu v poradí pohotovostnej starostlivosti. Hlavnými indikáciami sú zvýšenie vnútorného krvácania, rýchly vzostup urohematómu uretry, intenzívna a dlhodobá hematúria so zhoršením celkového stavu obete a príznaky kombinácie poranenia ureteru s poškodením iných vnútorných orgánov.

Iatrogénne poškodenie močovodov nie je až tak z technických príčin, ale ako výsledok topograficko-anatomických zmien v chirurgickom poli, abnormality vývoja močových orgánov a urológov vyžadujú maximálnu radikálnosť počas operácií na panvových orgánoch.

V prípade iatrogénneho poškodenia močovodu počas endoureterálnych manipulácií (napr. Ureteroskopia, ureterolitotripsia, extrakcia zubného kameňa, endoureterálne odstránenie nádorov), keď sú narušené všetky vrstvy a dochádza k úniku do okolitého uretrálneho tkaniva, ako aj pri podozrení na parietálne peritoneálne poškodenie, je vždy indikovaná operatívna liečba parietálneho peritoneum, vždy je indikovaná operatívna liečba. Prevencia možného úrazu iatrogénnou ureterální pri vykonávaní chirurgických zákrokov pre rôzne ochorenia dutiny brušnej a panva je študovať stav horných močových ciest prevádzkovej doby. Luminiscenčná vizualizácia močovodov počas chirurgického zákroku, ktorá sa vykonáva intravenóznym fluoresceínom sodným, je pomerne sľubnou metódou prevencie intraoperačného poškodenia. Výsledkom je luminiscenčná luminiscencia močovodu, ktorá umožňuje vizuálnu kontrolu ich polohy bez skeletonizácie. Účinným spôsobom, ako zabrániť iatrogénnemu poškodeniu uretrov, je použitie konvenčných alebo špeciálnych svetelných katétrov. Umožňuje kontrolovať polohu uretrov počas operácie.

Poškodený ureter identifikovaný počas prevádzky po ekonomickom vyrezaní hrán sa zošíva pomocou jednej zo všeobecne akceptovaných metód, pričom sa snaží otočiť priečnu medzeru do šikmej polohy. Poškodený ureter je intubovaný stentom alebo drenážnou trubicou.

Chirurgická rana v bedrovej oblasti, bez ohľadu na charakter chirurgického zákroku na ureteri, sa starostlivo kontroluje na hemostázu a cudzie telieska, vyprázdni a zošíva. Ak sa operačný zákrok na poškodenom ureteri vykonáva cez brušnú dutinu, aplikuje sa antikoncepcia v lumbálnej alebo iliakálnej oblasti, zadný list peritoneu sa zošíva v projekcii poškodeného ureteru a brušná dutina sa pevne zošíva. V bezprostrednom pooperačnom období pokračuje celý rad konzervatívnych opatrení zameraných na prevenciu komplikácií.

Liečba otvoreného ureterálneho poškodenia

Pri otvorených poraneniach (ranách) uretrov sa vykonáva prevažne chirurgická liečba (až 95%).

Konzervatívna liečba ureterálneho poškodenia je prípustná len v niektorých prípadoch, s izolovanými ranami so studenými ramenami, bez významnej deštrukcie tkaniva, s miernou a krátkodobou hematuriou a uspokojivým stavom ranených. Liečba v týchto prípadoch sa vykonáva podľa rovnakého plánu ako pri uzavretých ureterálnych poraneniach.

S izolovanými poraneniami uretrov sa používa jedna z odrôd bedrových rezov alebo pararektálneho prístupu, pri kombinovaných zraneniach je prístup určený povahou poranení orgánov brucha, hrudníka a panvy, ale zároveň majú tendenciu používať typické thoraco-lyumbo a laparotómiu v rôznych kombináciách. Väčšina urológov s kombinovanými poraneniami uretrov a brušných orgánov uprednostňuje laparotómiu v stredovej línii. Pri zásahu na zranených orgánoch je žiaduce pozorovať určitú postupnosť: po prvé, všetky opatrenia sa používajú na zastavenie závažného krvácania, ktorého zdrojom sú často parenchymálne orgány a mesentérne cievy; potom sa vykonajú potrebné zásahy na dutých orgánoch (žalúdok, tenké a hrubé črevo): rany močového traktu (ureter, močový mechúr) sa naposledy liečia. Keď je ureter dlhý čas zničený, aplikuje sa na nefrostóm a ureter sa intubuje.

Pri poraneniach uretrov je prípustné šitie jeho koncov po vyrezaní s diastázou maximálne 5-6 cm; najprv je potrebné mobilizovať jeho distálne a proximálne konce. Aby sa zabránilo ďalšiemu zúženiu v mieste anastomózy, sú možné nasledujúce intervencie: pri resekcii poškodenej oblasti ureteru sa proximálny a distálny koniec skrížia šikmo a anastomozujú sa stehmi v tvare písmena U: anastomóza sa uskutočňuje po ukončení ligácie distálneho konca "end to side"; uskutočňovať typ anastomózy "bok po boku" po ligácii distálneho a proximálneho konca. To je možné len s dostatočnou dĺžkou ureteru. Potom, čo je ureterová rana zošitá alebo resekovaná, po ktorej nasleduje anastomóza, je vykonaná ureteropyelonefrostómia (ak je ureter poškodený v hornej tretine) alebo ureterocystómia (ak je ureter poškodený v strednej alebo dolnej tretine).

Veľký prínos k rozvoju plastickej chirurgie na horných močových cestách, zameranej na pocit funkcie obličiek, urobili domáci i zahraniční urológovia. V diagnostike rekurentnej hydronefrózy, špecifických lézií horných močových ciest, vznikajú značné technické ťažkosti. účinky traumatického, vrátane iatrogénneho, poranenia, fistuly ureterálnej kože s rozsiahlymi, komplikovanými striktúrami proximálneho ureteru. Z mnohých navrhovaných technických riešení v klinickej praxi sa v takýchto prípadoch používajú operácie podľa metód HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, nahradenie močovodu črevom a autotransplantácia obličiek. Intestinálna ureteroplastika je indikovaná na obojstrannú ureterohydronefrózu, jednorazovú obličkovú hydronefrózu, ureterálnu fistulu, dlhé a opakujúce sa ureterálne striktúry, vrátane posttraumatickej a post-rannej genézy, a môže byť považovaná za alternatívu k nefroureterektómii.

Tieto chirurgické zákroky spadajú do kategórie zvýšenej komplexnosti a nie vždy úspešne končia, a preto sa často rozhodujú o celoživotnej nefrostomickej drenáži alebo v prospech nefrektómie. S jedinou obličkou takáto taktika odsudzuje pacienta na celoživotnú existenciu s nefrostomickou drenážou. BK Komyakov a B.G. Gulijev (2003) s rozsiahlymi defektmi proximálneho ureteru navrhol originálny spôsob chirurgického zákroku - posunutie panvového ureteru smerom nahor vyrezaním chlopne z močového mechúra spolu so zodpovedajúcou polovicou Lietho trojuholníka a úst.

Prevádzková technika

Pararektálny prístup od oblúka rebra k trupu značne otvára retroperitoneálny priestor a resekuje patologicky zmenenú časť ureteru. Potom sa periférny koniec resekovaného ureteru (až do úst) a bočná stena močového mechúra mobilizujú bez poškodenia peritoneu a vyšších vezikúl. Oválny zárez uchopí zodpovedajúcu polovicu trojuholníka mechúra, vystrihne zo svojej bočnej steny širokú klapku spolu s ústami, ktorá je posunutá v lebečnom smere. Integrita úst a močovodu v tejto oblasti nie je narušená, čím sa udržiava ich prekrvenie v dôsledku ciev močového mechúra. Takto vzdialený distálny ureter je prišitý k prilochánskemu oddeleniu alebo panve.

šiť s jeho prilohanochnym oddelenia alebo panvy. Výsledný defekt v močovom mechúre je zošitý nodálnym vicrylovým stehom, cez močovú trubicu je zavedený Foleyov katéter. Chráňte alebo tvarujte nefrostóm. Intubátor sa zavádza do proximálneho ureteru alebo sa zavádza cez nefrostóm a anastomózu. Perirenálne a paravesické priestory sú odvodnené silikónovými rúrkami, rana je zošitá.

S rozsiahlymi defektmi ureterálneho výstrelu, s ureterálnou nekrózou u pacientov s transplantovanou obličkou, s iatrogénnymi rozsiahlymi ureterálnymi poraneniami, mnohopočetnými ureterálnymi fistulami, je jednou z liečebných metód drenáž obličiek perkutánnou nefrostómiou alebo autotransplantáciou obličiek. S dostatočnou dĺžkou močovodu je možné vykonať operáciu uloženia novej anastomózy močovodu s močovým mechúrom. Ťažkým problémom je liečba pacientov s úplnou poruchou močovodu. Pri absencii úplného ureteru je hlavnou metódou liečby anastomóza medzi chlopňou močového mechúra (operácia typu Boari) u pacientov po transplantácii obličky auto- alebo donorom. DV Perlin a kol. (2003). AD Galeev a kol. (2003) klinickým pozorovaním preukázali možnosť úplného nahradenia močovodu pyelocysthoanastomózou.

Podľa údajov komplexu, vrátane rádiologického a rádiologického výskumu, je možné posúdiť len detaily morfologických zmien v stene ureteru. Vizuálna revízia ureteru počas operácie trpí subjektivizmom. Identifikácia štrukturálnych zmien a ich rozsah v stene uretera počas prevádzky nevytvára jasný výhľad. Podľa vizuálneho posúdenia sa hranice ureterálnej časti kontrakcie ukážu o 10 - 20 mm nižšie ako indexy EMG vykonané počas operácie na holom močovode. Len vo vzdialenosti 40-60 mm sa zistia elektrické potenciály v stene uretera, ktoré sú blízko normálu. To znamená, že priamu ureterocystoneostómiu možno vykonať so zmenenými tkanivami. Výsledkom je, že močové cesty nie sú dostatočne obnovené a samotná operácia nemôže byť kategorizovaná ako radikálna.

Povinným prvkom operatívnej pomoci v prípade otvorených (najmä strelných) poranení močovodov je chirurgická liečba rany, vrátane okrem zastavenia krvácania, excízie neživotaschopných tkanív, disekcie rany, odstránenia cudzích telies, čistenia rany od nečistôt, zavedenia roztokov do nej a okolo nej. Antibiotiká.

Po zásahu do poškodeného ureteru a chirurgickej liečby rán (rán) je zabezpečená spoľahlivá drenáž močového priestoru, vrátane uloženia kontroverzií.

Podľa Z. Dobrowolski et al. Rôzne typy operácií pre zranenia uretrov sa vykonávajú s rôznymi frekvenciami: ureteroneocystostómia - 47%, operácia Boari - 25%, anastomóza „end to end“ - 20%, nahradenie ileum ureum - 7% a autotransplantácia obličiek - 1%. D. Medina a kol. U 12 pacientov zo 17 s včasným diagnostikovaným ureterálnym poškodením boli rekonštruované stentovaním, v jednom bez stentovania, u štyroch z nich ureterocystoneostómiou.

Pokiaľ ide o možné výsledky neskorej diagnostiky poranení uretera, rôzni autori uvádzajú úplne protichodné údaje. DM McGinty a kol. U 9 pacientov s neskorou diagnózou ureterálnej traumy sa vyskytol hlavne nepriaznivý výsledok s vysokou mierou nefrektómie, zatiaľ čo D. Medina a kol. 3 podobní pacienti sa zotavili s priaznivým výsledkom.

V súčasnosti pokračuje hľadanie alternatívnych spôsobov liečby poškodenia uretera, ktoré by mohlo znížiť inváziu intervencií a / alebo zlepšiť kvalitu života. Medzi tieto intervencie patrí endoskopická metóda pitvy striktúry dolnej tretiny močovodu na 1 cm pomocou techniky "strih na svetlo" a alkalického titánlfosfátového lasera, čo vedie k dlhodobému trvalému výsledku. Komplikácie

Existujú skoré a neskoré komplikácie poškodenia uretera. Medzi skoré komplikácie patria urinárne pruhy, rozvoj urohematómu a rôzne infekčné a zápalové komplikácie (pyelonefritída, retroperitoneálny flegmon, močová peritonitída, sepsa). Oneskorené komplikácie zahŕňajú striktúru a obliteráciu ureteru, ureterohydronefrózy a močovej fistuly.

[26], [27], [28]

Predpovedanie poranenia ureteru

Prognóza otvorených a uzavretých poranení močovodu závisí od stupňa poranenia, povahy a typu poškodenia tohto orgánu, komplikácií, poškodenia iných orgánov s kombinovanými úrazmi, od včasnosti a od výšky poskytnutej pomoci. Pacienti podstupujúci ureterálne poškodenie zostávajú vystavení vysokému riziku neskorých komplikácií.

Skúsenosti mnohých urológov pri uskutočňovaní rôznych možností rekonštrukčných operácií na močovom trakte, vrátane tých, ktoré sú sprevádzané významnou ureterálnou traumou, si vyžadujú individuálne pristupovať k obnove ureterálnej priechodnosti pri každom jednotlivom pozorovaní.

Na záver treba poznamenať, že všetky publikácie o liečbe a diagnostických taktikách poranení uretrov sú retrospektívne. To znamená, že ich autenticita dosahuje len III alebo menej. Prirodzene, táto skutočnosť znamená potrebu viesť seriózny výskum s cieľom získať spoľahlivejšie výsledky, ale aj tak sa niektoré práce už dajú načrtnúť.

• Väčšina poškodení močovodov je iatrogénneho charakteru a je spôsobená gynekologickými operáciami. Takéto lézie postihujú dolnú časť močovodu. Účinný spôsob diagnózy v tomto prípade je intraoperačný, výhodným spôsobom liečby je reimplantácia močovodu do močového mechúra.
• V prípade poškodenia uretrov spôsobených vonkajšou silou je ovplyvnená najmä horná tretina uretrov. Sú takmer vždy sprevádzané sprievodným poškodením iných orgánov. Hlavným dôvodom sú prenikavé strelné poranenia uretrov. Za podmienok stabilnej hemodynamiky je výhodnou diagnostickou metódou CT s kontrastom. Keď sa môžu vyskytnúť strelné poranenia v dôsledku reaktívneho trepania a devaskularizácie náhodnej vrstvy, v priebehu chirurgického ošetrenia je pred obnovou potrebné široké osvieženie okrajov.
• Uzavreté ureterálne poškodenie sa vyskytuje hlavne u detí, vrátane LMS a je spojené s mechanizmom náhlej inhibície.

[29], [30], [31], [32]