Úrazy a poranenia obličiek

Obličky sú vďaka svojej anatomickej polohe do určitej miery chránené pred vonkajšími vplyvmi. Často sú však poškodené poraneniami brucha, bedrovej oblasti a pobrušnice a až 70 – 80 % ich poranení je kombinovaných s poraneniami iných orgánov a systémov. V urológii sa stretávame najmä s izolovanými poraneniami a poškodeniami obličiek.

Postihnutí s kombinovanými poraneniami sú častejšie posielaní na všeobecné chirurgické oddelenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia poškodenia obličiek

Strelné poranenia (rany) obličiek sa tiež vyskytujú prevažne vo vojnovom období. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny predstavovali 12,1 % všetkých poranení močových orgánov. V nasledujúcich vojenských konfliktoch sa zaznamenal 2 až 3-násobný nárast počtu poranení obličiek, čo je zrejme spôsobené zmenou charakteru strelných zbraní. Hlavným znakom moderných strelných poranení je tvorba dutiny pozdĺž ranového kanála, výrazne presahujúcej priemer raniaceho projektilu s rozsiahlou zónou deštrukcie a nekrózy, pričom frekvencia kombinovaných poranení presahuje 90 %.

Medzi pacientmi v urologických nemocniciach v čase mieru predstavuje podiel pacientov s uzavretými poraneniami obličiek 0,2 – 0,3 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Čo spôsobuje poškodenie obličiek?

Zatvorené poranenia obličiek

Mechanizmus poranenia obličiek sa môže líšiť. Dôležitá je sila a smer úderu, miesto jeho aplikácie, anatomické umiestnenie obličky a jej topografický vzťah k 11. a 12. rebrám, chrbtici, fyzikálne vlastnosti obličky, vývoj svalov, podkožného tukového tkaniva a paranefrického tkaniva, stupeň plnenia čreva, veľkosť intraabdominálneho a retroperitoneálneho tlaku atď. K ruptúre obličky dochádza buď v dôsledku priamej traumy (pomliaždenie bedrovej kosti, pád na tvrdý predmet, stlačenie tela), alebo v dôsledku nepriameho nárazu (pád z výšky, pomliaždenia celého tela, skok). Interakcia týchto faktorov môže spôsobiť stlačenie obličky medzi rebrami a priečnymi výbežkami bedrových stavcov, ako aj hydrodynamický náraz v dôsledku zvýšeného tlaku tekutiny (krv, moč) v obličkách.

V prítomnosti patologických zmien v obličkách predchádzajúcich poraneniu (hydro- a pyonefróza, anomálie vo vývoji obličiek) dochádza k poškodeniu orgánu pri menších úderoch - tzv. spontánnej ruptúre obličky, najčastejšie spôsobenej traumou brucha alebo bedrovej oblasti.

Medzi špeciálny typ uzavretého poranenia obličiek patrí náhodné poškodenie pri inštrumentálnych vyšetreniach horných močových ciest: perforácia obličkovej panvičky, kalicha s penetráciou ureterálneho katétra, slučky a iných nástrojov do obličkového parenchýmu, perirenálne tkanivo: ruptúry sliznice kalicha v oblasti fornixov v dôsledku zavedenia nadmerného množstva tekutiny do panvičky pod vysokým tlakom počas retrográdnej pyelouretrografie.

Vývoj a implementácia nových technológií v klinickej urologickej praxi viedli k vzniku špeciálneho typu uzavretého poškodenia obličiek, medzi ktoré patrí aj EBRT rázovou vlnou.

Mechanizmus poranenia je spôsobený krátkodobým vystavením obličky vysokému pozitívnemu (nad 1000 atm.) a nízkemu negatívnemu (-50 atm.) tlaku. V závislosti od počiatočného stavu obličky (akútna pyelonefritída, zmenšená oblička, znížená funkcia obličiek a ďalšie znaky) môže k poškodeniu orgánov dôjsť aj pri nízkych energiách rázovej vlny. Pri použití vysokých energií je závažnosť poškodenia priamo úmerná počtu impulzov rázovej vlny na obličku. Pri použití optimálnych parametrov DLT možno závažnosť poranenia prirovnať k kontúzii obličky bez poškodenia kapsuly a bunkových štruktúr obličky. Zároveň sa za určitých podmienok (defokusácia elektród v 1 ohnisku, zmenšená oblička, akútna pyelonefritída atď.) môžu vyskytnúť intrarenálne, subkapsulárne a paranefrické hematómy, čo naznačuje ťažké traumatické poranenie. Patologická anatómia

Anatomické zmeny v poškodenej obličke sa môžu pohybovať od menších krvácaní v parenchýme až po jej úplnú deštrukciu. Keď sa fibrotické puzdro pretrhne, krv sa vyleje do perirenálneho tkaniva, nasáva ho a následne sa vytvorí hematóm. V prípadoch, keď sa ruptúry a praskliny v obličkovom parenchýme dostanú až ku kalichom a panvičke, vzniká urohematóm. Vyvíja sa aj pri poškodení parenchýmu a fibrotického puzdra bez poškodenia obličkových kalichov alebo panvičky.

Rozdelenie poškodenia obličiek do vyššie uvedených skupín nevyčerpáva všetky možné varianty.

V praxi sa najčastejšie pozorujú relatívne mierne poranenia. Úplné rozdrvenie obličky je zriedkavé; poškodenie cievneho pedikula obličky pri uzavretom poranení je mimoriadne zriedkavým klinickým pozorovaním. Izolované poranenie obličiek sa podľa N. G. Zajceva (1966) vyskytlo u 77,6 % obetí. Zvyšok mal kombináciu poranenia obličiek s poraneniami iných orgánov: rebier, priečnych výbežkov stavcov, brušných orgánov a hrudníka.

Traumatické poškodenie obličiek sa môže vyskytnúť aj bez zjavného poškodenia integrity orgánu. V týchto prípadoch histologické vyšetrenie odhalí morfologické znaky porúch krvného obehu a dystrofických zmien v parenchýme. Funkčné poruchy pri takomto poškodení obličiek môžu byť výrazné ešte vo väčšej miere ako pri zjavných ruptúrach.

Otvorené poranenia obličiek

Príčiny a podmienky otvorených poranení obličiek sú rôzne. Obzvlášť závažné poranenia obličiek sa pozorujú pri poranení modernými strelnými zbraňami. Je to spôsobené zložitou štruktúrou ranového kanála, rozsiahlosťou zóny poškodenia tkaniva v blízkosti ranového kanála, častým kombinovaným poškodením niekoľkých susedných oblastí a často aj viacnásobnými poraneniami (až 90 %). Takéto poranenia sú často komplikované traumatickým šokom (približne 60 %) a masívnou stratou krvi. Zvýšená kinetická energia raniacich projektilov, najmä z mínovo-výbušných zbraní, viedla k zvýšeniu frekvencie nepriamych poranení obličiek pri poranení blízkych orgánov.

Pri štúdiu poranení obličiek vo vojenských konfliktoch s použitím moderných strelných zbraní sa zistila frekvencia rôznych typov poranení: penetračné rany - 31,8 %, rozdrvenie obličky - 27 %, kontúzia - 23 %, poranenia cievnych pedikúl - 9,5 %, tangenciálne rany - 16,8 %, slepé rany - 0,8 %.

Patologická anatómia. Pri strelných poraneniach obličiek modernými zbraňami sa okolo ranového kanála vytvára zóna krvácania, malých trhlín a rozsiahlej nekrózy, ktorej šírka výrazne presahuje priemer projektilu. Dutina ranového kanála je vyplnená zvyškami rany, krvnými zrazeninami a cudzími telesami. Väčšinu strelných poranení obličiek možno oprávnene klasifikovať ako ťažké. Pomerne často (27 %) dochádza k úplnému rozdrveniu orgánu alebo k ťažkým pomliaždeniam obličiek (23 %). Obzvlášť ťažké sú rany z brokovnice. Pri poškodení kalichovo-panvového systému krv a moč pretekajú cez ranový kanál do okolitých tkanív, brušnej a (menej často) hrudnej dutiny a tiež smerom von. Oddelenie obličky od cievneho pedikula nie vždy vedie k smrteľnému krvácaniu, pretože vnútorná výstelka tepny je skrútená do lúmenu cievy.

Rany nožom majú často formu lineárnych rezov, ktoré môžu byť umiestnené radiálne aj priečne vo vzťahu k obličkovým cievam. Táto okolnosť má určitý význam pre výber objemu a povahy chirurgického zákroku. Čím bližšie je rana k obličkovej nohe, tým väčšie je riziko poškodenia veľkých ciev a tým väčšia je infarktová zóna s následným hnisavým a roztavením. Pri poškodení panvičky, kalichov, močovodu, ak sa nevykoná chirurgický zákrok, dochádza k infiltrácii moču s rozvojom flegmónu retroperitoneálneho tkaniva a pri ranách prenikajúcich do brušnej dutiny - k peritonitíde. Pri priaznivom priebehu, najmä po včasnej operácii, je v priebehu nasledujúcich 4-5 dní už jasne viditeľné vymedzenie oblastí nekrózy, dochádza k proliferácii mezenchymálnych buniek a vývoju mladého spojivového tkaniva. Jeho dozrievanie vedie k tvorbe fibróznej jazvy. V niektorých prípadoch sa vytvorí močová fistula, ktorá sa pri absencii prekážok prirodzeného odtoku moču môže časom sama uzavrieť.

Príznaky poškodenia obličiek

Uzavreté poranenia obličiek - príznaky

Poškodenie močových orgánov sa vyznačuje ťažkým stavom obetí, silným krvácaním, silnou bolesťou, častým uvoľňovaním moču do okolitých tkanív, poruchami močenia a dysfunkciou vnútorných orgánov, čo často prispieva k rozvoju skorých aj neskorých komplikácií.

Klinické prejavy poškodenia obličiek sú rôzne a závisia od typu a závažnosti poranenia. Poškodenie obličiek sa vyznačuje triádou klinických symptómov: bolesť v bedrovej oblasti, opuch a hematúria.

Bolesť v bedrovej oblasti zaznamenáva 95 % pacientov s izolovanými poraneniami a všetci obete s kombinovanou traumou. Bolesť vzniká v dôsledku poškodenia tkanív a orgánov obklopujúcich obličku, natiahnutia fibróznej kapsuly obličky, ischémie jej parenchýmu, tlaku na parietálny peritoneum zväčšujúcim sa hematómom, blokády močovodu krvnými zrazeninami. Povaha bolesti môže byť tupá, ostrá, koliková s vyžarovaním do oblasti slabín. Nevoľnosť, vracanie, nadúvanie, príznaky podráždenia pobrušnice a zvýšenie telesnej teploty často spôsobujú diagnostickú chybu.

Opuch v bedrovej alebo subkostálnej oblasti je spôsobený hromadením krvi (hematóm) alebo krvi s močom (urohematóm) v perirenálnom alebo retroperitoneálnom tkanive. Zvyčajne sa pozoruje u maximálne 10 % obetí. Niektorí klinickí lekári však zaznamenávajú prítomnosť opuchu v bedrovej oblasti u 43,3 % pozorovaných pacientov. Veľké hematómy alebo urohematómy sa môžu šíriť z bránice do panvy pozdĺž retroperitoneálneho tkaniva a po 2 – 3 týždňoch ich možno zistiť aj v miešku a stehne.

Najvýznamnejším, charakteristickým a častým príznakom poškodenia obličiek je hematúria.

Veľká hematúria bola zaznamenaná v 50 – 80 % prípadov uzavretých poranení obličiek počas Veľkej vlasteneckej vojny, v moderných vojenských konfliktoch sa hematúria vyskytla v 74 % prípadov. Mikrohematúria sa zisťuje takmer u všetkých pacientov: môže chýbať pri miernych poraneniach a naopak pri extrémne závažných, najmä pri odtrhnutí obličky od ciev a močovodu. Trvanie hematúrie a jej intenzita sa môžu líšiť. Zvyčajne trvá 4 – 5 dní, v niektorých prípadoch až 2 – 3 týždne alebo dlhšie. Sekundárna hematúria, pozorovaná u 2 – 3 % pacientov a objavujúca sa 1 – 2 týždne alebo dlhšie po poranení, je spôsobená hnisavým roztavením trombov a odmietnutím infarktov obličiek.

Okrem uvedených príznakov možno pri poškodení obličiek pozorovať aj atypické znaky, ktoré sú dôležité pre diagnostiku: dysúria až úplná retencia moču v dôsledku tamponády močového mechúra krvnými zrazeninami, bolesť v podbrušku, príznaky podráždenia pobrušnice, gastrointestinálna dysfunkcia, príznaky vnútorného krvácania, horúčka v dôsledku rozvoja posttraumatickej pyelonefritídy a hnisanie urohematómu.

Intenzita klinických prejavov uzavretých poranení obličiek umožňuje ich rozdelenie do 3 stupňov závažnosti, čo je dôležité pre zostavenie správneho vyšetrenia a liečebného plánu.

Závažnosť morfofunkčných porúch v obličkovom parenchýme po uzavretých poraneniach a strelných poraneniach je určená vonkajšími podmienkami v čase ich prijatia (povaha vojenských akcií, prírodné podmienky), typom a energiou raniaceho projektilu, načasovaním a rozsahom lekárskej starostlivosti. Stupeň dysfunkcie poškodenej obličky zodpovedá závažnosti morfologických zmien počas celého posttraumatického obdobia. Morfofunkčné zmeny v obličkách sú ukončené po 4-6 mesiacoch posttraumatického obdobia. V prípade ľahkých poranení sa poškodené štruktúry obličiek obnovujú so stratou 1-15% funkčného parenchýmu. Stredne ťažké poranenie obličiek znamená stratu až 30% funkčne aktívneho parenchýmu. Ťažké poranenie obličiek je sprevádzané ireverzibilnými degeneratívno-dystrofickými zmenami až do 65% parenchýmu.

Za mierne poškodenie obličiek sa považuje vtedy, keď je celkový stav postihnutého mierne zhoršený, je prítomná mierna bolesť v dolnej časti chrbta, krátkodobá drobná makro- alebo mikrohematúria, nie je prítomný perirenálny hematóm a nie sú prítomné žiadne známky podráždenia pobrušnice. Tento typ poškodenia sa označuje ako kontúzia obličiek.

Klinicky je ťažšie rozlíšiť mierne poškodenie obličiek. U obetí so stredne závažným poškodením sa celkový stav relatívne rýchlo mení z uspokojivého na mierny.

Súčasne sa pulz zrýchľuje, arteriálny tlak klesá, hematúria je výrazná a stále sa zvyšuje. Hromadenie krvných zrazenín v močovom mechúre môže narušiť močenie až po akútnu retenciu.

U niektorých pacientov je v mieste odrenín pod kožou jasne viditeľný hematóm. Bolesť v mieste poranenia je nevýznamná, u väčšiny obetí vyžaruje do podbruška, oblasti slabín a genitálií. Upchatie močovodu krvnými zrazeninami môže na strane poranenia spôsobiť renálnu koliku. Poranenia brucha a obličiek, perirenálny hematóm (urohematóm) spôsobujú ochranné napätie svalov prednej brušnej steny, príznaky podráždenia pobrušnice, črevnú plynatosť a príznaky...

V nasledujúcich 1-3 dňoch sa objaví jasný obraz vývoja ochorenia v smere zlepšenia, zhoršenia alebo relatívne stabilného priebehu. Zlepšenie je charakterizované zmenou celkového stavu zo stredného na uspokojivý, obnovením stabilného pulzu a krvného tlaku, progresívnym znížením hematúrie, perirenálny hematóm sa nezväčšuje, mizne črevná distenzia a príznaky podráždenia pobrušnice. So zhoršením klinického priebehu sa objavujú príznaky charakteristické pre závažné poškodenie obličiek.

Pri ťažkých poraneniach sa do popredia dostáva kolaps a šok, pozoruje sa silná bolesť v dolnej časti chrbta, silná a dlhotrvajúca makrohematúria; urohematóm v bedrovej oblasti a príznaky vnútorného krvácania majú tendenciu sa zvyšovať a bežné sú kombinácie poškodenia obličiek s orgánmi brušnej dutiny a hrudníka a poškodenia kostry (zlomeniny rebier, chrbtice a panvy).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otvorené poranenia obličiek - príznaky

Otvorené poranenia (rany) obličiek sú v mnohých ohľadoch podobné uzavretým poraneniam obličiek, čo sa týka klinických prejavov, diagnostických a liečebných princípov. Hlavnými príznakmi poranení obličiek sú bolesť v oblasti rany, hematúria, urohematóm, lokalizácia rany a smer ranového kanála a únik moču z rany. Posledný príznak, hoci je najspoľahlivejší, sa v skorých štádiách po poranení vyskytuje zriedkavo (v 2,2 % prípadov). Ak existuje podozrenie na poranenie obličiek, na stanovenie moču v krvavom výtoku z rany možno použiť Nesslerovu činidlovú techniku. Urohematóm sa pri poraneniach obličiek pozoruje menej často, pretože pri kombinovaných poraneniach sa krv a moč dostávajú do brušnej a pleurálnej dutiny.

Bolesť v bedrovej oblasti môže mať rôznu intenzitu a závisí od stavu zranenej osoby a stupňa poškodenia nielen obličiek, ale aj iných orgánov. Bolesť spôsobuje ochranné napätie v brušných svaloch a čím skôr sa objaví a čím je výraznejšia, tým viac dôvodov existuje na podozrenie zo súčasného poškodenia brušných orgánov.

Hematúria, rovnako ako pri uzavretých poraneniach, je hlavným a najčastejším príznakom poranenia obličiek. Podľa rôznych autorov sa pozoruje v 78,6 – 94,0 % prípadov. Krv v moči sa objavuje pomerne rýchlo po poranení; už pri prvom močení alebo pri katetrizácii močového mechúra obsahuje moč veľké množstvo krvných zrazenín, čo môže viesť k tamponáde močového mechúra a retencii moču. Stupeň hematúrie nemožno použiť na posúdenie typu a rozsahu deštrukcie poranenej obličky. Naopak, najťažšie poranenia oblasti renálneho hilu nemusia byť vôbec sprevádzané výskytom krvi v moči v dôsledku pretrhnutia ciev obličkovej stopky a malé natrhnutia obličkového parenchýmu niekedy vedú k profuznej hematúrii.

Rozsiahle zničenie orgánov a významná strata krvi vedú k ťažkým (31 %) a extrémne ťažkým (38 %) stavom zranených s rozvojom šoku (81,4 %).

Rozdelenie zranených podľa závažnosti poranení je iné ako v prípade uzavretých poranení obličiek: ťažké a stredne ťažké poranenia obličiek tvoria približne 90 %.

Komplikácie rôznych poranení obličiek

Klinické prejavy závisia od závažnosti poranenia a povahy sprievodných komplikácií, ktoré sa pozorujú u polovice pacientov v tejto skupine.

Všetky komplikácie poškodenia obličiek sa delia na skoré a neskoré, pričom časový interval medzi nimi je 1 mesiac.

Medzi skoré komplikácie patrí šok, vnútorné krvácanie vrátane sekundárneho, retroperitoneálny hematóm, úniky moču, perirenálny absces a iné infekčné procesy, peritonitída (primárna alebo skorá), pneumónia, sepsa, močová fistula, arteriálna hypertenzia, urinóm.

K úniku moču dochádza pri uzavretých poraneniach obličiek, keď retroperitoneálny priestor komunikuje s močovými cestami. V miestach, kde je narušená integrita horných močových ciest, moč spolu s krvou (urohematóm) preniká do perirenálneho alebo periureterálneho tukového tkaniva a hromadí sa v týchto miestach, čím vytvára dutiny rôznych veľkostí. Pri poškodení kalichovo-panvového systému a obličkového tkaniva sa môže perirenálny urohematóm vytvoriť pomerne rýchlo a dosiahnuť značné rozmery. Menšie poškodenie ciev vedie k hojnému prekrveniu perirenálneho tukového tkaniva a tvorbe hematómov. Retroperitoneálne tukové tkanivo nasiaknuté močom a krvou sa často následne stáva hnisavým, čo vedie k vzniku izolovaných hnisavých ložísk (zriedkavo) alebo pri výraznej nekróze a roztavení tukového tkaniva k močovej flegmóne, peritonitíde (sekundárne), urosepse (častejšie).

Medzi neskorými komplikáciami sú potrebné infekcie, sekundárne krvácanie, tvorba arteriovenóznych fistúl, hydronefróza, arteriálna hypertenzia, traumatická pyelo- a paranefritída, močovo-obličkové fistuly, močové kamene, kompresia ureteru, traumatické obličkové cysty a pyonefróza.

Zlyhanie obličiek je závažnou komplikáciou poškodenia obličiek, môže sa vyvinúť skoro aj neskoro po poranení. Môže byť spôsobené poškodením nielen oboch obličiek, ale aj jednej (vrátane jedinej) obličky, blokádou alebo vonkajším stlačením močovodov, akútnou bilaterálnou pyelonefritídou, ako aj jednostrannou pyelonefritídou komplikovanou bakteremickým šokom, hlbokými a rozsiahlymi hnisavými zápalovými procesmi v retroperitoneálnom tkanive.

Pravdepodobnosť výskytu urologických komplikácií s rôznym stupňom závažnosti poškodenia obličiek je nasledovná: mierne - 0-15%, stredné - 38-43% a závažné - 100%.

Výskyt arteriálnej hypertenzie po poranení obličiek je 5-12 %. V skorých štádiách je hypertenzia spôsobená perirenálnym hematómom, ktorý stláča obličkový parenchým. Arteriálna hypertenzia sa zvyčajne vyvíja 2-3 dni po poranení a sama odznie do 7-50 dní (v priemere 29 dní). Ak hypertenzia neustúpi po niekoľkých mesiacoch, jej príčinou je s najväčšou pravdepodobnosťou prítomnosť pretrvávajúcej ischemickej oblasti parenchýmu.

V neskorších štádiách môže byť hypertenzia spôsobená arteriovenóznymi fistulami. Sekundárne renálne krvácanie sa zvyčajne pozoruje do 21 dní po poranení.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikácia poškodenia obličiek

Výsledky liečby poranení močových orgánov sú do značnej miery určené účinnosťou včasnej diagnostiky a správne zvolenými liečebnými metódami. Pri poskytovaní pomoci obetiam s poraneniami obličiek je dôležité mať jednotné chápanie povahy vzniknutého patologického procesu, jednotnú taktiku pri výbere liečebnej metódy a spôsoby jej implementácie. V mnohých ohľadoch implementáciu tejto jednoty uľahčuje klasifikácia poranení obličiek.

Mechanické poškodenie obličiek sa podľa typu delí na dve skupiny: uzavreté (tupé alebo subkutánne) a otvorené (prenikajúce alebo poranenia). Medzi tie patria strelné, šrapnelové, bodné, rezné atď. V závislosti od povahy poškodenia môžu byť izolované alebo kombinované a v závislosti od počtu poranení - jednoduché alebo viacnásobné. Oblička je párový orgán, preto je v prípade poranenia potrebné zvýrazniť stranu poranenia: ľavostrannú, pravostrannú a obojstrannú. Je tiež potrebné uviesť oblasť poškodenia obličiek - horný alebo dolný segment, telo, cievna pedikula. Poškodenie môže byť v závislosti od závažnosti mierne, stredne ťažké alebo ťažké, s komplikáciami alebo bez nich.

Podľa typu poranenia obličiek sa uzavreté poranenia delia na kontúzie bez narušenia fibrózneho puzdra; ruptúry obličkového parenchýmu, ktoré nedosahujú kalichy a obličkovú panvičku; ruptúry obličkového parenchýmu, ktoré prenikajú kalichmi a obličkovou panvičkou; rozdrvenie obličky; poškodenie cievneho pedikula alebo odlúčenie obličky od ciev a močovodu.

Medzi lekármi je najbežnejšou klasifikáciou klasifikácia N. A. Lopatkina (1986). Uzavreté poranenia obličiek rozdeľuje do 7 skupín v závislosti od povahy a existujúcich traumatických zmien v obličkách a okolitom paranefrickom tkanive.

Prvá skupina zahŕňa špeciálny typ poranenia, ktorý sa vyskytuje pomerne často: kontúzia obličiek, pri ktorej sa pozorujú viacnásobné krvácania v obličkovom parenchýme bez makroskopickej ruptúry a subkapsulárneho hematómu.

Druhá skupina je charakterizovaná poškodením tukového tkaniva obklopujúceho obličku a ruptúrami fibróznej kapsuly, ktoré môžu byť sprevádzané malými ruptúrami obličkovej kôry. V paranefrickom tkanive sa v miske nachádza hematóm vo forme krvného prieniku.

Tretia skupina poranení zahŕňa ruptúru subkapsulárneho parenchýmu, ktorá nepreniká do obličkovej panvičky a kalichov. Zvyčajne je prítomný rozsiahly subkapsulárny hematóm. V parenchýme v blízkosti miesta ruptúry sa zisťujú viacnásobné krvácania a mikroinfarkty.

Štvrtú skupinu tvoria závažnejšie poranenia, ktoré sa vyznačujú ruptúrami fibróznej kapsuly a obličkového parenchýmu s rozšírením do panvičky alebo kalichov. Takéto masívne poškodenie vedie ku krvácaniu a úniku moču do paranefrického tkaniva s tvorbou urohematómu. Klinicky sa takéto poranenia vyznačujú profuznou hematúriou.

Piata skupina poranení obličiek sú extrémne ťažké poranenia charakterizované rozdrvením orgánu, pri ktorých sú často poškodené aj iné orgány, najmä brušné orgány.

Šiesta skupina zahŕňa oddelenie obličky od obličkovej stopky, ako aj izolované poškodenie obličkových ciev pri zachovaní integrity samotnej obličky, ktoré je sprevádzané intenzívnym krvácaním a môže viesť k smrti obete.

Siedmu skupinu tvoria kontúzie obličiek, ku ktorým dochádza pri DLT a iných typoch poranení.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klasifikácia otvorených poranení (rán)

• Podľa typu projektilu:
  • strelné poranenie (guľka, šrapnel, poškodenie obličiek v dôsledku traumy spôsobenej výbuchom míny);
  • nestrelných zbraní.
• Pozdĺž kanála rany:
  • slepý:
  • cez;
  • dotyčnice.
• Podľa povahy poškodenia:
  • zranenie;
  • rana;
  • rozdrvená oblička;
  • poranenie cievneho pedikula.

V roku 1993 Výbor pre klasifikáciu poranení orgánov Americkej asociácie pre chirurgiu traumy navrhol klasifikáciu poranení obličiek, podľa ktorej sa poranenia delia na 5 stupňov.

Táto klasifikácia je založená na údajoch CT alebo priamom vyšetrení orgánu počas chirurgického zákroku. Zahraničné štúdie a publikácie z posledných rokov používajú túto klasifikáciu ako základ. Jej výhodou je schopnosť presnejšie určiť potrebu chirurgického zákroku (nefrektómia alebo rekonštrukcia).

Klasifikácia poranení obličiek podľa Americkej asociácie pre chirurgiu traumy

Titul	Typ poškodenia	Popis patologických zmien
Ja	Potriasť	Mikroskopická alebo makroskopická hematúria, nálezy urologického vyšetrenia sú normálne
	Hematóm	Subkapsulárne, neproliferatívne, bez parenchymovej ruptúry
Druhý	Hematóm	Obmedzené na retroperitoneálny priestor
	Rozchod	Ruptúra kortikálnej parenchýmovej vrstvy menšia ako 1 cm bez extravazácie moču
III.	Rozchod	Ruptúra bez komunikácie s renálnym zberným systémom a/alebo ruptúra > 1 cm bez extravazácie moču
IV.	Rozchod	Ruptúra kortikomedulárneho parenchýmu, komunikácia so zberným systémom
	Cievne	Ruptúra segmentálnej tepny alebo žily s obmedzeným hematómom, ruptúra obličiek, vaskulárna trombóza
V.	Rozchod	Úplne rozdrvená oblička
	Cievne	Avulzia renálnych pedikulov alebo devaskularizácia obličiek

Je potrebné zistiť prítomnosť premorbidných ochorení (hydronefróza, nefrolitiáza, cystické a nádorové ochorenia obličiek), pri ktorých dochádza k poškodeniu obličiek ľahšie a je závažnejšie. Známym experimentom bol experiment, keď bola odobratá kadaverózna oblička a hodená z výšky 1,5 m a nič sa jej nestalo. Ak bola obličková panvička naplnená tekutinou, močovod bol podviazaný a oblička bola hodená z rovnakej výšky, pozorovali sa viacnásobné ruptúry parenchýmu. Tento experiment jasne ukazuje väčšiu náchylnosť hydronefróznej obličky na poškodenie.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnóza poškodenia obličiek

Laboratórne vyšetrenia by mali zahŕňať hematokrit a analýzu moču. Keďže závažnosť hematúrie nekoreluje so závažnosťou poškodenia obličiek, na určenie rozsahu poškodenia obličiek a na identifikáciu sprievodnej intraabdominálnej traumy a komplikácií vrátane retroperitoneálneho hematómu a úniku moču sa často používa kontrastná počítačová tomografia (CT). Pacienti s mikroskopickou hematúriou môžu mať kontúzie obličiek alebo menšie tržné poranenia pri tupej traume, ale tie takmer nikdy nevyžadujú zobrazovaciu a chirurgickú liečbu. CT je povinné v nasledujúcich situáciách:

• pád z výšky;
• dopravná nehoda;
• makrohematúria;
• mikrohematúria s arteriálnou hypotenziou;
• hematóm bočnej strany brucha.

Pri penetračnej traume je CT indikované u všetkých pacientov s hematúriou bez ohľadu na jej závažnosť. Vo vybraných prípadoch je indikovaná angiografia na vyhodnotenie pretrvávajúceho alebo dlhotrvajúceho krvácania, v prípade potreby sa vykoná selektívna arteriálna embolizácia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zatvorené poranenia obličiek - diagnostika

Na základe sťažností pacienta, anamnézy a klinických príznakov sa zvyčajne zistí fakt poškodenia obličiek. Zároveň určenie typu a povahy poškodenia často predstavuje určité ťažkosti a je možné až po podrobnom urologickom vyšetrení. V každom prípade sa používajú rôzne metódy vyšetrenia pacienta v závislosti od indikácií a špecifických možností zdravotníckeho zariadenia.

[ 29 ], [ 30 ]

Otvorené poranenia obličiek - diagnostika

Všeobecné zásady vyšetrenia pacienta s podozrením na poranenie obličiek sú rovnaké ako pri uzavretých poraneniach tohto orgánu.

Je potrebné mať na pamäti, že závažnosť stavu zraneného neumožňuje použitie mnohých diagnostických metód: intravenózna urografia vo všetkých jej variantoch, chromocystoskopia. Rádioizotopové metódy majú u zranených v šokovom stave malú informáciu. Akákoľvek transuretrálna diagnostika je u zraneného v takomto stave vo všeobecnosti kontraindikovaná.

Klinická diagnostika poranení obličiek

Rovnako ako pri všetkých ostatných traumatických poraneniach je v prvom rade potrebné stanoviť hemodynamické parametre. V prípadoch, keď je hemodynamika nestabilná, je indikovaný chirurgický zákrok. Pri stabilných hemodynamických parametroch je možné kompletné vyšetrenie pacienta.

Prítomnosť poškodenia obličiek môže byť indikovaná hematúriou (makroskopickou alebo mikroskopickou), bolesťou v dolnej časti chrbta, v bočnej časti brucha a dolnej časti hrudníka, opuchom (klasická triáda) a krvácaním, ako aj napätím brušných svalov, zlomeninami rebier, kombinovanými poraneniami brušných orgánov, prítomnosťou strelných alebo bodných rán v dolnej časti hrudníka, hornej časti brucha alebo dolnej časti chrbta, zlomeninami tŕňových výbežkov stavcov.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratórna diagnostika poranení obličiek

V prípadoch stredne závažného poškodenia obličiek sa hematúria zistí v 98 % prípadov. Avšak aj v prípadoch závažného poškodenia môže chýbať v 4 % prípadov a v 25 % môže byť hematúria mikroskopická. Preto je pri absencii viditeľnej hematúrie potrebné vykonať mikroskopickú alebo expresnú analýzu moču na zistenie mikrohematúrie (prítomnosť 5 alebo viacerých červených krviniek v zornom poli pri veľkom zväčšení).

Stanovenie hladín kreatinínu v sére v prvých hodinách po poranení neposkytuje žiadne informácie o prítomnosti poškodenia, ale jeho zvýšená hladina môže naznačovať prítomnosť premorbidného ochorenia obličiek.

Dynamické monitorovanie hodnôt hematokritu umožňuje odhaliť skryté krvácanie. Ak hematokrit klesne, je potrebné vylúčiť iné zdroje straty krvi, najmä ak existuje podozrenie na kombinovanú traumu.

Po DLT, keď je možný traumatický vplyv rázovej vlny na kostrové svaly a pečeň, sa počas prvých 24 hodín po zákroku môžu zvýšiť hladiny bilirubínu, laktátdehydrogenázy, sérovej glutamyltransaminázy a kreatinínfosfokinázy. Pokles týchto parametrov sa pozoruje po 3-7 dňoch a úplná normalizácia - po 3 mesiacoch. Inštrumentálne metódy

Všetkým pacientom s uzavretými poraneniami brucha, bedrovej oblasti alebo hrudníka, ktorí majú makrohematúriu alebo mikrohematúriu s hypotenziou, sa odporúča podstúpiť zobrazovacie vyšetrenia. U dospelých pacientov s mikrohematúriou bez hypotenzie je pravdepodobnosť stredne závažného až závažného poškodenia obličiek zanedbateľná (0,2 %), čo robí použitie zobrazovacích vyšetrení nevhodným.

Toto tvrdenie sa nevzťahuje na pediatrických pacientov, penetrujúce poranenia alebo podozrenie na kombinovanú traumu. V týchto prípadoch je indikované rádiologické vyšetrenie. Pri poraneniach spôsobených pádom z výšky, ak berieme ako indikáciu pre rádiologické vyšetrenie iba prítomnosť makrohematúrie alebo šoku, môžeme prehliadnuť až 29 % stredne ťažkých a ťažkých poranení obličiek. Preto je v takýchto prípadoch prítomnosť mikrohematúrie a/alebo krvácania v bedrovej oblasti ďalším dôvodom na vykonanie takýchto vyšetrení.

Exkrečná urografia

Špeciálne vyšetrenia sa zvyčajne začínajú všeobecným röntgenovým vyšetrením oblasti obličiek a v prípade indikácie exkrečnou urografiou - pri modifikáciách s vysokými dávkami a infúziou. Okrem konvenčných röntgenových vyšetrení je 7, 15 a 25 minút po zavedení kontrastnej látky do žily užitočné v prípade absencie funkcie poškodenej obličky urobiť oneskorené snímky (po 1, 3, 6 hodinách alebo viac).

V súčasnosti sa názory výskumníkov na použitie exkrečnej urografie na diagnostiku poranenia obličiek výrazne líšia. Diagnostika poranenia obličiek zahŕňa presné určenie závažnosti poranenia podľa klasifikácie Americkej asociácie pre chirurgiu traumy, čo sa najlepšie odhalí pomocou CT s kontrastom, čo je možné u pacientov so stabilnou hemodynamikou. Exkrečná urografia často neposkytuje možnosť určiť rozsah poškodenia a informácie o ich kombináciách. Exkrečná urografia môže poskytnúť falošný obraz o absencii funkcie obličiek („tichá oblička“), aj keď nedošlo k poškodeniu obličkových ciev. Exkrečná urografia si vyžaduje veľa času. Existuje názor, že exkrečná urografia je informatívnejšia pri diagnostike ťažkých poranení. Existujú však aj údaje, ktoré naznačujú, že pri penetrujúcich poraneniach môže toto vyšetrenie poskytnúť falošne pozitívne informácie v 20 % prípadov a v 80 % neposkytuje príležitosť stanoviť správnu diagnózu. Z tohto dôvodu nemožno vylučovaciu urografiu považovať za plnohodnotnú diagnostickú metódu a nemá veľký význam pri rozhodovaní o potrebe chirurgického zákroku.

Úplne odlišný informačný obsah má exkrečná urografia s bolusovou injekciou kontrastnej látky v množstve 2 ml/kg. Používa sa u pacientov s nestabilnou hemodynamikou alebo počas operácií iných poranení. Zhotoví sa jeden jediný snímok (one shot IVP). U väčšiny postihnutých to umožňuje identifikovať „rozsiahle“ poškodenie obličiek, najmä pri poraneniach v projekcii obličiek a/alebo makrohematúrii. Pri ťažkom poškodení obličiek dokáže exkrečná urografia zistiť zmeny v 90 % prípadov.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultrazvuková diagnostika poranení obličiek

V súčasnosti väčšina klinických lekárov začína vyšetrenie pacienta s podozrením na poškodenie obličiek ultrazvukom a vysoko si cení získané výsledky, no mnohí autori nepovažujú ultrazvuk za plnohodnotnú diagnostickú metódu na posúdenie poškodenia obličiek, pretože bežné ultrazvukové údaje nevylučujú prítomnosť poškodenia. Z tohto dôvodu by sa ultrazvuk mal doplniť ďalšími výskumnými metódami. Ultrazvuk sa zvyčajne používa na primárne vyšetrenie pacientov s viacerými poraneniami, čo umožňuje zistiť tekutinu v brušnej dutine alebo v retroperitoneálnom priestore, subkapsulárny hematóm obličiek. Ultrazvuk je účinnejší pri diagnostike stredne ťažkých a ťažkých poranení, pri ktorých sa zmeny zistia v 60 % prípadov. Ultrazvuk sa používa aj u rekonvalescenčných pacientov na účely dynamického pozorovania. Sonograficky zistené hematómy po sedení DLT sa pozorujú v 0,6 % prípadov.

V niektorých prípadoch, a najmä pri diagnostike traumatických aneuryziem a neúplných poranení hlavných ciev, je užitočné Dopplerovské vyšetrenie s farebným mapovaním.

Napriek uvedeným faktom existujú v literatúre údaje, že ultrazvuk umožňuje stanoviť správnu diagnózu v 80 % prípadov, exkrečná urografia v 72 % prípadov a pri ich spoločnom použití je správna diagnóza možná s 98 % citlivosťou a 99 % špecifickosťou. Preto pri podozrení na poškodenie obličiek je ultrazvuk primárnou skríningovou štúdiou, ktorá sa v prípade hematúrie dopĺňa exkrečnou urografiou.

Ak tieto štúdie nepomôžu pri diagnostike, použije sa chromocystoskopia. Podľa indikácií sa používa rádioizotopová renografia alebo dynamická nefroscintografia, CT, MRI, v prípade potreby - renálna angiografia ako najinformatívnejšia metóda.

Počítačová tomografia

V súčasnosti je CT uznávaným „zlatým štandardom“ pre diagnostiku poškodenia obličiek u pacientov so stabilnými hemodynamickými parametrami. Malo by sa vykonávať s kontrastným prvkom v nefrografickej aj urografickej fáze. Na detekciu úniku moču sa podáva intravenózne 100 ml kontrastnej látky rýchlosťou 2 ml/kapacita. Skenovanie sa vykonáva 60 sekúnd po podaní kontrastnej látky. CT umožňuje určiť závažnosť poškodenia v 95,6 – 100 % prípadov.

CT angiografia dokáže odhaliť poškodenie ciev s frekvenciou až 93. Magnetická rezonancia. MRI je alternatívou k CT. V porovnaní s CT je citlivejšia na detekciu ruptúry obličky, jej neživotaschopného fragmentu a hematómov rôznych lokalizácií, ale nie je vhodná na detekciu extravazácie moču.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MRI diagnostika poranení obličiek

MRI sa používa ako záložná štúdia, ak nie je možné vykonať CT alebo existuje precitlivenosť na kontrastné látky. Bezprostredne po DLT sedení sa môžu v obličkách a okolitom tkanive vyvinúť krvácania a edémy. Pri použití litotryptorov prvej generácie boli počas MRI a rádionuklidového skenovania zistené rôzne formy poškodenia obličiek v 63 – 85 % prípadov.

Angiografia

Používa sa na diagnostiku poškodenia segmentálnych alebo hlavných ciev, ak iné vyšetrenia vyvolali takéto podozrenie. Angiografia umožňuje pri zistení takéhoto poškodenia súčasne vykonať dočasnú selektívnu alebo superselektívnu embolizáciu poškodenej arteriálnej vetvy krvácajúcej cievy na zastavenie krvácania a v prípade neúplnej ruptúry hlavnej cievy - endovaskulárne stentovanie. Ak CT s kontrastnou látkou nepreukáže prítomnosť kontrastu v obličkách, je indikovaná angiografia na objasnenie prítomnosti cievneho poškodenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak k poškodeniu došlo mechanizmom „prudkého brzdenia“ a/alebo je v renálnom hilu hematóm. Angiografia je tiež indikovaná, keď je Dopplerov ultrazvuk zistený pulzujúci hematóm.

Katetrizácia močovodu s retrográdnou pyeloureterografiou si zachováva svoju diagnostickú hodnotu. Táto metóda sa najčastejšie používa v záverečnej fáze diagnostiky a v prípadoch ťažkých poranení bezprostredne pred operáciou.

Ak teda povaha poškodenia obličiek nie je po vykonaní ultrazvuku a vylučovacej urografie jasná, mali by sa uprednostniť CT, MRI rádioizotopové metódy vyšetrenia a v niektorých prípadoch angiografia. V prípade dlhodobo sa nehojacich pooperačných renálnych fistúl je indikovaná fistulografia.

Najtypickejšie rádiografické príznaky poškodenia obličiek sú: na plošných röntgenových snímkach a tomogramoch - homogénny tieň s rozmazanými okrajmi a absencia kontúry bedrového svalu na predpokladanej strane poranenia, zakrivenie chrbtice v dôsledku ochrannej svalovej kontrakcie; na intravenóznych urogramoch - slabé a oneskorené plnenie obličkovej panvičky a močovodu kontrastnou látkou, subkapsulárne a extrarenálne úniky kontrastnej látky, pri ťažkých poraneniach - absencia funkcie postihnutej obličky. Tieto isté príznaky sú jasnejšie odhalené pri vysokoobjemovej alebo infúznej urografii, ako aj pri retrográdnych pyeloureterogramoch.

Ak existuje podozrenie na iatrogénne poškodenie obličiek, čas inštrumentálnych manipulácií na zavedenie kontrastnej látky cez ureterálny katéter, stent alebo slučkový katéter odhaľuje lokalizáciu poškodenia a šírenie únikov, čo uľahčuje včasnú diagnostiku takéhoto poškodenia a správne poskytovanie adekvátnej starostlivosti.

Všetky inštrumentálne štúdie sa vykonávajú na pozadí antibiotickej liečby. Antibiotiká sa môžu podávať parenterálne aj spolu s kontrastnou látkou.

Objasnenie okolností a mechanizmu poranenia, posúdenie stavu pacienta, výsledky fyzikálnych, laboratórnych, inštrumentálnych, rádiologických a iných typov vyšetrení nám umožňuje spoľahlivo určiť stranu poranenia, povahu a lokalizáciu poškodenia obličiek alebo močovodu, funkčnú kapacitu obličiek, povahu močových fistúl a príčiny, ktoré ich podporujú, a následne vypracovať liečebný plán pre pacienta.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Otvorené zranenia

Závažnosť celkového stavu zranenej osoby a potreba urgentných chirurgických zákrokov minimalizujú počet vyšetrení potrebných na stanovenie presnej diagnózy. Pred operáciou je však vždy potrebné po posúdení objemu straty krvi vykonať, ak je to možné, všeobecný röntgenový snímok a vylučovací urogram obličiek (najlepšie vo viacerých projekciách), aby sa súčasne identifikovalo poškodenie kostí, zistili cudzie telesá a ich lokalizácia. Typ poškodenia obličiek sa objasňuje už na operačnom stole.

Ak to stav pacienta dovoľuje, malo by sa vykonať ultrazvukové a rádioizotopové vyšetrenie a v niektorých prípadoch aj renálna arteriografia. Renálna selektívna angiografia sa považuje za najlepšiu diagnostickú metódu poškodenia obličiek, a to aj u pacientov v šoku, keď sú iné vyšetrovacie metódy neinformatívne. Embolizácia poškodených artérií po angiografii zabezpečuje zastavenie krvácania, umožňuje úspešnejšiu liečbu šoku, podrobnejšie vyšetrenie pacienta a začatie chirurgického zákroku za optimálnych podmienok.

Liečba poškodenia obličiek

Pacient je hospitalizovaný na najbližšom chirurgickom oddelení zdravotníckeho zariadenia. Pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné, nemal by byť prevezený do urologickej nemocnice, aby sa zabezpečil pokoj a vylúčilo sa nebezpečenstvo dlhodobého prevozu. Na konzultáciu alebo účasť na operácii je vhodné pozvať urológa.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konzervatívna liečba poškodenia obličiek

Zatvorené poranenia obličiek

Väčšina urológov sa drží konzervatívnej metódy liečby uzavretých poranení obličiek, ktorú je možné vykonať v 87 % prípadov.

Pri izolovaných uzavretých poraneniach obličiek miernej a strednej závažnosti, ak sú stabilné hemodynamické parametre a neexistujú žiadne iné indikácie pre chirurgickú liečbu, môže postačovať dynamické pozorovanie alebo konzervatívna terapia a v prípade mierneho poranenia obličiek sa liečba často môže obmedziť na monitorovanie postihnutého.

Konzervatívna liečba izolovaných poranení obličiek sa vykonáva najmä vtedy, keď je celkový stav postihnutého uspokojivý, chýba profuzná hematúria, príznaky vnútorného krvácania, známky narastajúceho hematómu a močovej infiltrácie. Zahŕňa prísny pokoj na lôžku počas 10 – 15 dní, monitorovanie hemodynamických parametrov a hematokritu, profylaktické parenterálne podávanie antibiotík a uroantiseptík. Používanie liekov proti bolesti, hemostatík, liekov, ktoré zabraňujú vzniku hrubých jaziev a zrastí (hyaluronidáza (lidáza), glukokortikoidy). Takáto liečba sa vykonáva až do vymiznutia hematúrie; je úspešná u 98 % pacientov.

Neustály lekársky dohľad umožňuje sledovať priebeh liečby, aby sa v prípade potreby mohla okamžite vykonať otvorená operácia. Je potrebné pamätať na možnosť „dvojfázových“ ruptúr obličiek.

Zároveň sa v poslednom desaťročí prejavuje tendencia k chirurgickej aktivite so súčasným rozšírením indikácií pre operácie na zachovanie orgánov. V prípade kombinovaných poranení obličiek sa všetci urológovia zhodujú v názore, že spravidla je indikovaná chirurgická liečba.

Pri uzavretých poraneniach obličiek spôsobených inštrumentálnymi manipuláciami sa spočiatku vykonáva konzervatívna liečba. V prípade perforácie steny panvy a/alebo kalicha sa ďalšie vyšetrenie pacienta zastaví, cez katéter sa podá roztok antibiotika a katéter sa odstráni. Pacientovi sa predpíše pokoj na lôžku, hemostatiká, antibiotiká, chlad na bedrovú oblasť alebo na brucho pozdĺž močovodu a v nasledujúcich dňoch - teplo. Pri rýchlom zväčšení hematómu (urohematómu) v bedrovej oblasti alebo v bruchu na strane poranenia s intenzívnou makrohematúriou, so zhoršením celkového stavu pacienta, sa indikuje lumbotómia s revíziou poškodenej obličky alebo iné operácie za účelom odkrytia retroperitoneálneho priestoru.

Štúdie ukazujú, že pri izolovanom stredne ťažkom poškodení obličiek vedie spočiatku konzervatívna liečba k nižšej miere straty orgánov a potrebe krvných transfúzií ako chirurgická liečba. Pravdepodobnosť vzniku posttraumatickej hypertenzie je v oboch prípadoch rovnaká.

Perirenálna akumulácia tekutiny (krvi) spojená s mimotelovou litotrypsiou rázovou vlnou, zistená pomocou CT, sa môže spontánne vyriešiť v priebehu niekoľkých dní až týždňov a subkapsulárne hematómy v priebehu 6 týždňov až 6 mesiacov. Dočasné zníženie funkcie obličiek sa pozoruje v 30 % prípadov po litotrypsii, ktorému možno predísť použitím nifedipínu a alopurinolu.

Otvorené poranenia obličiek

Konzervatívna liečba je prípustná iba v jednotlivých prípadoch: pri izolovaných poraneniach chladnými zbraňami, bez výrazného poškodenia tkaniva, so stredne ťažkou a krátkodobou hematúriou a uspokojivým stavom zraneného. Liečba týchto obetí sa vykonáva podľa rovnakého plánu ako pri uzavretých poraneniach obličiek.

[ 56 ], [ 57 ]

Chirurgická liečba poranenia obličiek

Minimálne invazívne zákroky

Perkutánna drenáž pararenálneho hematómu alebo urohematómu sa vykonáva podľa prísnych indikácií a vykonáva sa pod kontrolou ultrazvuku alebo CT.

Účelom tejto manipulácie je evakuovať hematóm, skrátiť čas liečby a znížiť riziko skorých a neskorých komplikácií.

Endoskopická drenáž obličky pomocou vnútorného stentu sa vykonáva pri stredne závažných poraneniach; jej účelom je znížiť extravazáciu moču a/alebo odstrániť obštrukciu odtoku moču. Stent sa zvyčajne odstráni po 4 týždňoch. U pacientov so stabilnou hemodynamikou, s poškodením segmentálnej artérie a/alebo s pretrvávajúcou intenzívnou hematúriou je možné vykonať embolizáciu krvácajúcej cievy pod angiografickou kontrolou. Najlepšie výsledky sa touto technikou dosiahli u pacientov s penetrujúcimi poraneniami spôsobenými chladnými zbraňami (82 %). Boli opísané prípady intravaskulárneho stentovania pri čiastočnom poškodení renálnej artérie.

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu uzavretých a otvorených poranení obličiek:

• nestabilné hemodynamické parametre;
• rastúci alebo pulzujúci hematóm.

Relatívne indikácie:

• zle definovaný stupeň poranenia;
• extravazácia moču vo veľkom množstve;
• prítomnosť veľkej plochy neživotaschopného obličkového tkaniva;
• ťažké zranenie (stupeň V);
• kombinované poranenia vyžadujúce chirurgickú liečbu;
• premorbidné alebo náhodne vzniknuté ochorenia poškodenej obličky;
• neuspokojivý účinok konzervatívnej liečby alebo minimálne invazívneho zákroku.

Zatvorené poranenia obličiek

Chirurgická liečba sa vykonáva na prevenciu komplikácií a/alebo ich odstránenie. Chirurgická liečba poranení obličiek sa vykonáva približne v 7,7 % prípadov. Frekvencia chirurgickej liečby poranení obličiek rôznej závažnosti je nasledovná: mierne - 0-15 %, stredne závažné - 76-78 %, závažné - 93 %. V prípade uzavretých poranení je tento údaj 2,4 %. V prípade penetrujúcich poranení s použitím čepeľových zbraní - 45 % a v prípade strelných poranení - 76 %.

Klinická prax nás presviedča, že v niektorých prípadoch uzavretých poranení obličiek je potrebné použiť chirurgickú liečbu ako núdzovú pomoc. Hlavnými indikáciami sú zhoršenie príznakov vnútorného krvácania, rýchle zväčšovanie perirenálneho urohematómu, intenzívna a dlhotrvajúca hematúria so zhoršením celkového stavu postihnutého, ako aj príznaky kombinovaného poškodenia obličiek a iných vnútorných orgánov.

Pred operáciou je v prípade ťažkej anémie indikovaná transfúzia krvi (erytrocytová masa) alebo infúzia krvných náhrad. Toto pokračuje počas operácie a často aj v pooperačnom období. Masívne krvné transfúzie sú veľmi dôležité pri kombinovanom poškodení obličiek, vnútorných orgánov a panvových kostí, keď postihnutý stráca významné množstvo krvi prúdiacej do brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru a panvového tkaniva. Pacienti sa operujú bez prerušenia aktívnej protišokovej terapie. Uprednostňuje sa celková anestézia.

Pri operáciách traumatických poranení obličiek sú možné rôzne prístupy. Väčšina urológov vykonáva laparotómiu, zvyčajne strednú, v prípadoch poranenia obličiek s podozrením na súčasné poškodenie brušných orgánov, t. j. uprednostňujú transabdominálny prístup. Umožňuje súčasnú revíziu brušných orgánov, pretože existuje vysoká pravdepodobnosť, že ich poškodenie je kombinované s poranením obličiek. V tomto prípade sa parietálny peritoneum najprv vyreže v smere aorty mierne mediálne od mezenterickej tepny. Po evakuácii hematómu je možné izolovať obličkové cievy a v prípade potreby ich upevniť gumenými škrtidlami na upnutie. Po dosiahnutí kontroly nad cievami sa vykoná ďalší rez peritonea a Gerotovej fascie laterálne od hrubého čreva, aby sa odhalila oblička. Pri tejto taktike sa miera nefrektómie znižuje z 56 % na 18 %. Napriek poskytnutým údajom nie všetci autori považujú predbežnú kontrolu ciev za nevyhnutné opatrenie. Existuje dokonca názor, že takáto taktika len predlžuje čas operácie a zvyšuje pravdepodobnosť potreby transfúzie krvi alebo jej zložiek.

Pri izolovanej ruptúre obličiek sa častejšie používa lumbálny extraperitoneálny rez, najlepšie s resekciou 12., a ak je to potrebné, 11. rebra, alebo v 11. alebo 10. medzirebrovom priestore. Tento prístup umožňuje rozšíriť rozsah intervencie, keď je indikovaná torakolumbolaparotómia. Po vyšetrení poškodenej obličky urológ určí rozsah a povahu zákroku na nej.

Počas chirurgického zákroku je možnosť obnovenia integrity obličky aj pri ťažkom poškodení 88,7 %.
Obnova obličky zahŕňa jej mobilizáciu, odstránenie neživotaschopného tkaniva, hemostázu, hermetické zošitie zberného systému a odstránenie defektu parenchýmu spojením okrajov rany. Ak nie je možné obnoviť ruptúru obličky, vykoná sa jej resekcia. Defekt parenchýmu môže byť prekrytý lalokom omenta na pedikle alebo špeciálnymi prípravkami obsahujúcimi hemostatickú špongiu.

Treba poznamenať, že po chirurgickom obnovení funkcie obličiek trpia nevýznamne. Pri scintigrafii v odľahlom pooperačnom období dosahujú v priemere 36 %. Pri chirurgickej liečbe poškodenia obličiek je celková miera komplikácií približne 9,9 %, čo však nie je sprevádzané stratou orgánov.

Po poranení sa na mieste obličkového tkaniva vyvinie benígna dystrofia.

Chirurgická liečba cievnych poranení obličiek zahŕňa nefrektómiu alebo obnovu ciev. Chirurgická obnova poškodenej renálnej žily v 25 % prípadov umožňuje zachovať obličku. Pri obnove renálnej artérie sa však pomerne často vyskytujú skoré alebo neskoré komplikácie. Najhoršiu prognózu majú aj uzavreté závažné poranenia obličiek. Neskorá diagnóza (viac ako 4 hodiny po poranení) a veľká veľkosť ischemického tkaniva tiež zhoršujú prognózu. V literatúre sa uvádzajú nasledujúce údaje o frekvencii liečby cievnych poranení obličiek rôznymi metódami: nefrektómia - 32 %, revaskularizácia - 11 %, konzervatívna liečba - 57 %, pričom po konzervatívnej liečbe bola frekvencia hypertenzie 6 %. Pri stredne závažných poraneniach s ruptúrou vetiev renálnych ciev po revaskularizácii scintigrafické vyšetrenie ukazuje priemerné zhoršenie funkcie obličiek o 20 %. Pomerne častou komplikáciou takýchto poranení obličiek je „tichá oblička“ bez hypertenzie. Berúc do úvahy vyššie uvedené skutočnosti niektorí autori považujú za nevhodné zachovať obličku v prípade významného poškodenia renálnej artérie, ak je prítomná plne funkčná kontralaterálna oblička.

Indikácie pre skorú nefrektómiu: viacnásobné hlboké ruptúry obličky, ktoré nemožno obnoviť; neživotaschopnosť väčšiny parenchýmu, rozdrvenie obličky; poškodenie jej cievneho pedikula; celkovo ťažký stav pacienta a prítomnosť významných kombinovaných poranení, ktoré predstavujú bezprostredné ohrozenie života pacienta. Pri ľahkých poraneniach sa nefrektómia zvyčajne nevykonáva; pri stredne ťažkých poraneniach sa vykonáva v 3 – 16,6 % prípadov; pri ťažkých poraneniach sa vykonáva v 86 – 90,8 % prípadov. V 77 % prípadov sa nefrektómia vykonáva z dôvodu poranení parenchýmu alebo ciev, ktoré nemožno obnoviť, a v 23 % – na základe vitálnych indikácií, hoci existuje potenciálna možnosť obnovenia obličky. Miera nefrektómie pri strelných poraneniach je vysoká, najmä vo vojenských podmienkach. Celková miera nefrektómie pri chirurgickej liečbe poranení obličiek je 11,3 – 35,0 %.

Indikácie pre operácie na zachovanie orgánov: ruptúry alebo natrhnutia jedného konca obličky; jednotlivé praskliny a ruptúry tela obličky, ako aj jej vláknitého puzdra; poškodenie jednej obličky; poškodenie jednej obličky s patologicky zmenenou druhou; súčasné poškodenie oboch obličiek.

Rezervovaný postoj urológov k operáciám na zachovanie orgánov vysvetľuje strach z opakovaného krvácania a vzniku hnisavých procesov v poškodenej obličke a okolitom tkanive.

Najčastejšie používané operácie na zachovanie orgánov sú: tamponáda a šitie rán obličiek, resekcia horných alebo dolných segmentov s aplikáciou pyelo- alebo nefrostómie. Problém hemostázy je obzvlášť dôležitý pri vykonávaní takýchto operácií obličiek. V posledných rokoch urológovia čoraz častejšie tamponujú ranu obličiek autológnym tkanivom (svaly, tukové tkanivo, omentum) alebo krvnými preparátmi (hemostatická špongia, fibrínový film). Stehy sa na rany obličiek aplikujú v súlade s určitými pravidlami: pod šijaciu ligatúru sa umiestňuje paranefrické tkanivo, fascia alebo aponeuróza; stehy sa aplikujú taktilne katgutom alebo syntetickou vstrebateľnou niťou dostatočne hlboko (zachytávajúc kôru alebo dreň), bez pevného uťahovania nite, aby sa predišlo silnému stlačeniu parenchýmu, ktoré následne spôsobuje nekrózu jeho častí a vznik sekundárneho krvácania. Pri plytkých poraneniach obličiek, ktoré neprenikajú do obličkovej panvičky a kalichov, sa po zašití rany môže upustiť od aplikácie pyelo- a nefrostómie.

Ruptúry obličkovej panvičky odhalené počas operácie sa zošívajú prerušeným katgutom alebo syntetickými vstrebateľnými stehmi. Operácia obličky sa ukončí aplikáciou nefro- alebo pyelostómie.

Na konci operácie obličky sa rana v bedrovej oblasti, bez ohľadu na povahu chirurgického zákroku, starostlivo odvodní a zašije. Ak bol chirurgický zákrok na poškodenej obličke vykonaný cez brušnú dutinu, v bedrovej oblasti sa aplikuje dostatočne široký protiotvor, zadný list pobrušnice nad operovanou obličkou sa zašije a brušná dutina sa pevne zašije. V pooperačnom období sa pokračuje v celom komplexe konzervatívnych opatrení zameraných na prevenciu komplikácií.

Otvorené poranenia obličiek

V prípadoch, keď sa o „osude“ poškodenej obličky musí rozhodnúť bez údajov z ultrazvukového, inštrumentálneho a röntgenového vyšetrenia, treba mať na pamäti, že zriedkavo (0,1 %) môže byť poranená jedna alebo podkovovitá oblička. Preto je pred odstránením obličky potrebné uistiť sa, že druhá oblička je prítomná a funkčne adekvátna.

Prvá pomoc vo vojenských poľných podmienkach pri poškodení obličiek zahŕňa úľavu od bolesti trimeperilínom (promedolom) alebo jeho analógom zo striekačky, perorálne podanie širokospektrálnych antibiotík, imobilizáciu pri podozrení na zlomeninu chrbtice alebo panvových kostí a v prípade poranení - aplikáciu aseptického obväzu.

Prvá pomoc spočíva v opakovanom použití analgetík, odstránení nedostatkov v transportnej imobilizácii, v prípade poranení - kontrole obväzu bandážou a v prípade potreby v zastavení vonkajšieho krvácania (priloženie svorky, podviazanie cievy v rane) a podaní tetanového toxoidu.

Z vitálnych dôvodov sa pacienti s penetrujúcimi poraneniami dutín, ako aj tí, ktorí majú známky prebiehajúceho vnútorného krvácania, podrobujú operácii.

Medzi urgentné operácie prvého rádu patrí chirurgické ošetrenie rán kontaminovaných rádioaktívnymi a toxickými látkami alebo silne kontaminovaných pôdou. Do tejto skupiny patria aj poškodenia a rany obličiek so zastaveným krvácaním.

Pri chirurgickom ošetrení rán a zákrokov na obličkách je lepšie používať typické prístupy bez ohľadu na smer ranového kanála. V prípade izolovaných rán sa používa jeden z typov bedrových rezov, v prípade kombinovaných rán je prístup určený povahou poškodenia brušných, hrudných a panvových orgánov, ale snažia sa použiť typickú torako-, lumbo- a laparotómiu v rôznych kombináciách. Väčšina urológov uprednostňuje stredovú laparotómiu pri kombinovaných poraneniach obličiek a brušných orgánov. Pri zákrokoch na poranených orgánoch sa odporúča dodržiavať určitú postupnosť: najprv prijať všetky opatrenia na zastavenie silného krvácania, ktorého zdrojom sú najčastejšie parenchymatózne orgány a mezenterické cievy: potom vykonať zákroky na dutých orgánoch (žalúdok, tenké a hrubé črevo) a nakoniec ošetriť rany močových ciest (močovod, močový mechúr).

Ak je zdrojom krvácania oblička, potom bez ohľadu na prístup sa najprv reviduje oblasť jej cievneho pedikula a aplikuje sa na ňu mäkká cievna svorka. Predpokladá sa, že zovretie obličkových ciev až na 20 minút a podľa iných výskumníkov až na 40 minút nespôsobuje obličkám veľké poškodenie. Po vysušení perirenálneho priestoru od rozliatej krvi sa určí stupeň anatomickej deštrukcie orgánu a potom sa postupuje rovnako ako pri uzavretých poraneniach obličiek. Nefrektómia je najčastejším (62,8 %) typom zákroku pri otvorených poraneniach obličiek. Indikácie pre včasnú nefrektómiu v prítomnosti inej funkčnej obličky: masívne rozdrvenie obličkového parenchýmu; viacnásobné a hlboké ruptúry a poranenia tela obličky, dosahujúce brány orgánu; poškodenie hlavných ciev obličky. V iných prípadoch sa odporúčajú operácie na zachovanie orgánov, pričom hlavnými sú šitie rán obličiek a tamponáda autológnym tkanivom, resekcia horného alebo dolného segmentu obličiek s pyelostómiou alebo nefrostómiou, šitie obličkovej panvičky, ureterokutaneostómia alebo ureterocystoneostómia a ďalšie. Pri zistení dostatočne hlbokých rán obličiek je indikovaná nefro- alebo pyelostómia a je žiaduce vyviesť trubicu nie cez ranu obličiek, ale vedľa nej, pomocou tenkej vrstvy parenchýmu cez jeden zo stredných alebo dolných kalichov a až potom sa vykoná šitie a tamponáda rán obličiek.

Povinnou súčasťou chirurgickej starostlivosti o otvorené (najmä strelné) rany je chirurgické ošetrenie rany (rán), ktoré okrem zastavenia krvácania zahŕňa aj excíziu neživotaschopného tkaniva, disekciu kanála rany, odstránenie cudzích teliesok, čistenie rany od nečistôt a zavedenie antibiotických roztokov do nej a okolo nej.

Po zákroku na poškodenej obličke a chirurgickom ošetrení rany (rán) sa zabezpečí spoľahlivá drenáž perirenálneho alebo periureterálneho priestoru, a to aj aplikáciou protiotvorov.

Pri poskytovaní špecializovanej urologickej starostlivosti sa ďalšie ošetrenie rán vykonáva podľa všeobecne uznávaných zásad v urológii, vykonávajú sa opakované chirurgické zákroky a v prípade indikácie nefrektómia alebo zákrok na obličke s prvkami rekonštrukčnej chirurgie.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinované poškodenie obličiek

Pri uzavretých poraneniach obličiek sa kombinované poranenia vyskytujú s frekvenciou 10,3 %, pri penetrujúcich ranách - 61 – 94 %. Pri stredne závažných poraneniach je výskyt kombinovaných poranení približne 80 %.

Expectatívna liečba poranení obličiek v kombinácii s poškodením brušných orgánov a neživotaschopným fragmentom renálneho tkaniva vedie k významnému zvýšeniu mortality u týchto pacientov v porovnaní s primárnou chirurgickou liečbou (85 % a 23 %). Pri chirurgickom zákroku pri kombinovaných poraneniach a nestabilných hemodynamických parametroch sa uprednostňuje poranenie, ktoré pacienta najviac ohrozuje na živote.

Kombinované poranenia parenchymatóznych brušných orgánov možno liečiť súčasne bez zvýšenia rizika úmrtnosti. Kombinované poranenia hrubého čreva a pankreasu nemožno považovať za dôvod na odmietnutie obnovy obličiek.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Už existujúce alebo náhodne vzniknuté ochorenia

Predchádzajúce ochorenia poškodenej obličky sú zriedkavé (3,5 – 19 %). Kombinácia poškodenia obličiek s vrodenými chybami sa pozoruje u 3,5 %, s urolitiázou – u 8,4 %, s veľkými obličkovými cystami – u 0,35 %, s nádormi – u 0,15 %, s anomáliami ureterálneho spojenia – u 5,5 % prípadov. Kombinované poškodenie sa vyznačuje vyšším rizikom komplikácií. V tomto prípade dochádza k poškodeniu orgánov s menej intenzívnymi nárazmi ako zvyčajne.

V prítomnosti premorbidných ochorení sa konzervatívna liečba môže vykonávať iba v prípadoch mierneho poškodenia obličiek a chirurgická liečba by mala byť zameraná na zachovanie obličiek.

Napriek tomu, že v prípadoch závažného poškodenia obličiek so stabilnými hemodynamickými parametrami niektorí autori opisujú prípady konzervatívnej liečby s priaznivým výsledkom, metódou voľby pri liečbe takéhoto poškodenia je chirurgická liečba.

Prítomnosť veľkého neživotaschopného segmentu obličiek

Ako ukazujú štúdie, pri poškodení obličiek môže prítomnosť neživotaschopného tkaniva viesť ku komplikáciám a potrebe oneskoreného chirurgického zákroku, najmä v prípade súbežného poškodenia ciev. Cieľom chirurgického zákroku je odstrániť neživotaschopné tkanivo a obnoviť poškodenú obličku.

Liečba komplikácií poškodenia obličiek

Uprednostňujú sa konzervatívne a/alebo minimálne invazívne metódy liečby posttraumatických komplikácií. Sekundárne krvácanie, arteriovenózne fistuly a falošné aneuryzmy možno úspešne eliminovať endovaskulárnou embolizáciou. Eliminácia extravazácie moču a urinómu sa často vykonáva inštaláciou vnútorného stentu a perkutánnou drenážou perirenálneho priestoru, čo sa môže použiť aj na liečbu perirenálneho abscesu. Ak sú konzervatívne a minimálne invazívne opatrenia neúčinné, je indikovaná chirurgická liečba. Primárnym cieľom chirurgického zákroku je zachovanie obličky. Pravdepodobnosť vzniku pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzie po poškodení obličiek je nízka, 2,3 – 3,8 %, ale ak sa vyvinie, je potrebná závažná, často chirurgická liečba (rekonštrukcia cievy, nefrektómia).

Veľmi dôležitým faktorom pri rehabilitácii pacientov je pooperačná liečba a pozorovanie počas určitého časového obdobia.

Ďalšie riadenie

Opakované vyšetrenie je indikované u všetkých hospitalizovaných pacientov s významnou traumou obličiek 2 – 4 dni po poranení. Odporúča sa aj v prípade výskytu horúčky, bolesti bedrovej chrbtice alebo poklesu hematokritu.

Pred prepustením (10-12 dní po úraze) sa odporúča rádionuklidová štúdia na posúdenie funkcie obličiek.

Po závažnom poškodení obličiek monitorovanie zahŕňa:

• fyzikálne vyšetrenie;
• analýza moču;
• personalizované rádiologické vyšetrenie;
• kontrola krvného tlaku;
• kontrola hladiny kreatinínu v krvi.

Dlhodobé monitorovanie je individualizované; minimálne je potrebné monitorovanie krvného tlaku.

Prognóza poškodenia obličiek

Prognóza miernych až stredne ťažkých uzavretých poranení obličiek bez komplikácií je priaznivá. Závažné poranenia a závažné komplikácie môžu vyžadovať nefrektómiu a viesť k invalidite.

Prognóza otvorených poranení obličiek závisí od závažnosti poranenia, povahy a typu poškodenia týchto orgánov, prítomnosti komplikácií, poškodenia iných orgánov pri kombinovaných poraneniach a od včasnosti a rozsahu poskytnutej starostlivosti.

Pacienti, ktorí utrpeli poranenie obličiek, bez ohľadu na použité metódy liečby (konzervatívne alebo chirurgické), majú vysoké riziko vzniku neskorých komplikácií. Aj po odstránení poškodenej obličky sa u polovice pacientov po určitom čase objavia rôzne ochorenia v kontralaterálnej obličke (chronická pyelonefritída, kamene, tuberkulóza). To všetko diktuje potrebu dlhodobého dispenzárneho sledovania ľudí, ktorí utrpeli poranenie obličiek.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, možno uviesť nasledujúce body.

• V súčasnosti na svete neexistuje jednotná klasifikácia poranení obličiek. V európskych krajinách je všeobecne uznávaná a najpoužívanejšia klasifikácia Americkej asociácie pre chirurgiu traumy, urológovia používajú klasifikáciu H. A. Lopatkina.
• Považuje sa za vhodné, aby diagnóza traumatického poškodenia obličiek bola založená na údajoch CT a v niektorých prípadoch (cievne poranenia) doplnená angiografiou. V urgentných situáciách a/alebo u pacientov s nestabilnými hemodynamickými parametrami by sa mala vykonať infúzna exkrečná urografia v jednorazovom režime (one shot LVP).
• Určenie závažnosti poranenia je kľúčové pri výbere liečebnej taktiky. Správna diagnóza umožňuje vo väčšine prípadov úspešne vykonať konzervatívnu liečbu aj pri veľmi závažných poraneniach.
• Pri poraneniach obličiek by sa mali častejšie používať minimálne invazívne liečebné postupy.
• Pri ošetrovaní penetrujúcich rán z vysokorýchlostných strelných zbraní, kombinovaných a cievnych poranení, prítomnosti rozsiahleho neživotaschopného segmentu obličiek, premorbidných ochorení a poranení s neurčitou závažnosťou je potrebná veľká opatrnosť.
• Treba vziať do úvahy, že vyššie uvedené okolnosti, ako aj výsledné posttraumatické komplikácie, nemôžu samy osebe byť indikáciou pre nefrektómiu a želaním urológa by malo byť vždy zachovanie orgánu.