Neuroblastómu

Neuroblastóm je vrodený nádor, ktorý sa vyvíja z embryonálnych neuroblastov sympatického nervového systému.

Kód ICD-10

C47. Malígny novotvar periférnych nervov a autonómneho nervového systému.

Termín "neuroblastóm" bol predstavený Jamesom Wrightom v roku 1910. V súčasnosti sa týmto neuroblastómom rozumie nádor embryonálneho typu pochádzajúci z progenitorových buniek sympatického nervového systému. Jednou z dôležitých diferenciálnych diagnostických charakteristík nádoru je zvýšená produkcia katecholamínov a vylučovanie ich metabolitov močom.

Epidemiologický neuroblastóm

Neuroblastóm tvorí 7 - 11% všetkých malígnych nádorov u detí, patrí štvrtý v frekvencii výskytu medzi tuhými novotvarmi detstva. Výskyt je 0,85-1,1 na 100 000 detí vo veku do 15 rokov. Na tomto obrázku sa výrazne líši v závislosti na veku: v prvom roku života, on je 6 100 000 detí (najčastejšie nádor u detí mladších ako jeden rok), vo veku 1-5 rokov - 1,7: 100 000 vo veku 5-10 rokov - 0,2 : 100 000, u detí starších ako 10 rokov je incidencia znížená na 0,1: 100 000.

Výskyt neuroblastómu je 6-8 osôb na 1 milión detí ročne, alebo 10 prípadov na 1 milión živonarodených. Pri pitve detí, ktoré zomreli na iné príčiny pred dosiahnutím veku 3 mesiacov, boli neuroblastómy zistené v 1 prípade u 259 pitiev.

Typický vek prejavu ochorenia je asi 2 roky, aj keď neuroblastóm môže byť diagnostikovaný od začiatku obdobia novorodenca. V 2/3 prípadov je diagnostikovaný neuroblastóm pred dosiahnutím veku 5 rokov.

Pokiaľ ide o iné vrodené nádory, neuroblastóm sa vyznačuje kombináciou s malformáciami. S týmto nádorom sú možné chromozomálne abnormality - aneuploidia nádorovej DNA a amplifikácia N-myc onkogénu v nádorových bunkách. Aneuploidia nádorovej DNA je spojená s relatívne priaznivou prognózou, najmä v mladšej vekovej skupine, zatiaľ čo amplifikácia N-myc indikuje zlú prognózu vo všetkých vekových skupinách.

[1], [2], [3], [4], [5],

Ako sa manifestuje neuroblastóm?

Neuroblastóm - nádor syntézy hormónov, ktoré sú schopné vylučovať katecholamíny - epinefrín, norepinefrín a dopamín a jeho metabolity - vanilinmindalnoy (VMA) a homovanilovej (HVA) kyseliny. V 95% prípadov hormonálnej aktivity neuroblastómu tým väčšia, čím vyšší je stupeň jeho malignity. Účinky hormónov vylučovaných príčinou špecifických klinických symptómov neuroblastómu - krízou zvýši krv

Neuroblastóm vyvíja pole lokalizačné gangliá sympatického nervového systému, ktorý sa nachádza na oboch stranách chrbtice a pozdĺž osi telesa z drene nadobličiek a adrenálnej lokalizácia neuroblastóm odráža spoločné embryogenézy gangliové bunky sympatického nervového systému a hromaffinotsitov drene nadobličiek.

Frekvencia lokalizácie neuroblastómu

• Adrenál - 30%
• Paravertebrálny ostrovček priestor - 30%
• Posteriorný mediastinum - 15%
• Panvová oblasť - 6%
• Oblasť krku - 2%
• Ostatné lokalizácie - 17%.

Najčastejšie neurogénne nádory pochádzajú z nadobličiek, paravertebrálneho retroperitoneálneho priestoru a posteriálneho mediastína. Pri lokalizácii na krku môže byť prvým znakom nádoru syndróm Bernard-Horner a opcoclonus-manycone. Alebo syndróm "tanečných očí". Druhým je hyperkinezia očných lôpt v podobe priateľských, rýchlych, nepravidelných, nepravidelných v amplitúdových pohyboch, zvyčajne v horizontálnej rovine, najvýraznejšia na začiatku fixácie pohľadu. Predpokladá sa, že základom olskolonus-myoclonus je imunologický mechanizmus. Pacienti s myoklonusom opsonkilusom sú zvyčajne detekované nádory s nízkym stupňom malignity a relatívne priaznivou prognózou. Myklo-nosón sa často kombinuje s neurologickými poruchami vrátane oneskoreného psychomotorického vývoja.

Pre neuroblastómu sa vyznačuje hematogénne (pľúc, kostnej drene, kostnej, pečene a ďalších orgánov a tkanív) a limfogeiny spôsobom metastáz. Pri lokalizované v zadnom mediastíne a retroperitoneálny priestor v niektorých prípadoch je invázia nádoru cez medzistavcové otvory v chrbticového kanála, čo vedie k stlačeniu miechy s rozvojom paréza končatín a porúch panvových orgánov. Niekedy je paralýza prvým znakom ochorenia. V niektorých prípadoch rozvinúť torakoabdominálních nádory - s paravertebrálne klíčenie neuroblastómu na Retroperitoneum v medzihrudia, alebo naopak.

Klinický obraz neuroblastómu závisí od lokalizácie a prevalencie, stupňa jeho malignity a intoxikácie nádorom. Problémom včasnej diagnostiky neuroblastómu je prítomnosť veľkého množstva masiek pri tejto chorobe.

Klinické neuroblastómové masky

• "Rachota" - Zvýšená brucha, deformácia hrudníka, intoxikácia, znížená chuť do jedla, strata hmotnosti, potenie.
• Črevné infekcie - gastroenterokolitída, pankreatitída, hnačka a vracanie, intoxikácia, hypertermia, strata hmotnosti
• Vegeta-cievna dystónia v sympatickom type - Hypertermia, krvné ťažkosti, tachykardia, suchá koža, emocionálna labilita
• Bronchiálna astma, bronchitída, SARS, zápal pľúc - dyspnoe, dýchavica v pľúcach
• Meningitída, mozgová obrna - ochrnutie končatín, dysfunkcia panvových orgánov

[6], [7]

Klinické staging

Najčastejšie sa používa staging neuroblastómu podľa systému INSS.

• Stupeň 1 - lokalizovaný, makroskopicky úplne odstránený, bez alebo s detekciou nádorových buniek pozdĺž línie resekcie. Identifikované ipsilaterálne lymfatické uzliny nie sú mikroskopicky ovplyvnené. Okamžite vedľa nádorových lymfatických uzlín odstránených spolu s primárnym nádorom môžu byť ovplyvnené malígnymi bunkami.
• Stupeň 2A - lokalizovaný, makroskopicky odstránený nie úplne. Ipsilaterálne lymfatické uzliny, ktoré nepriľnú priamo k nádoru, nie sú mikroskopicky ovplyvnené malígnymi bunkami.
• Stupeň 2B - lokalizovaný s alebo bez makroskopického úplného odstránenia. Ipsilaterálne lymfatické uzliny, ktoré nepriľnú priamo k nádoru, sú mikroskopicky ovplyvnené malígnymi bunkami. Zväčšené kontralaterálne lymfatické uzliny nie sú mikroskopicky ovplyvnené nádorom.
• Krok 3:
  • primárne nezmenené, prechádzajúce strednou čiarou
  • lokalizovaný primárny nádor, ktorý neprechádza stredovou čiarou,
  • keď nádor ovplyvňuje kontralaterálne lymfatické uzliny;
  • Nádor umiestnený pozdĺž strednej čiary a bilaterálne klíčenec
  • v tkanive (neodstrániteľné) alebo s léziou nádoru lymfatických uzlín.
• 4. Fáza - akýkoľvek primárny nádor s disemináciou do vzdialených lymfatických uzlín, kostí, kostnej drene, pečene, kože a / alebo iných orgánov, s výnimkou prípadov spadajúcich pod definíciu štádia 4S.
• Stupeň 4S je lokalizovaný primárny neuroblastóm (ako je definovaný pre štádia 1, 2A, 2B) s disemináciou obmedzenou na kožu, pečeň a / alebo kostnú dreň. Táto fáza je stanovená len pre deti do 1 roka, pričom podiel malígnych buniek v aspiráte kostnej drene nepresahuje 10% všetkých bunkových prvkov. Masívnejšia lézia je hodnotená ako štádium 4. Výsledky scintigrafie MIBG by mali byť negatívne u pacientov s metastázami zistenými v kostnej dreni.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klasifikácia

Histologická štruktúra a histologická klasifikácia

Histologickým markerom nádoru je detekcia typických "rozeta" tvorených malígnymi bunkami.

Existuje päť stupňov malignity nádorov pochádzajúcich z nervového tkaniva - štyri malígne a jeden benígny.

Malígne formy neurogénnych nádorov (v zostupnom poradí bunkového atypizmu):

• nediferencovaný neuroblastóm:
• neuroblastóm nízkeho stupňa;
• diferencovaný neuroblastóm;
• ganglioneyroblasgoma.

Benígny variant je ganglioneuroma.

V domácej praxi stále zachováva svoj význam tradičný štvorstupňový gradácia neurogénnych nádorov pre ich malignitu. V tomto prípade sú zhubné formy reprezentované (ako malignita klesá) nasledujúcimi odrodami neuroblastómu:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Benígny variant je ganglioneuroma.

Jedinečnou vlastnosťou neuroblastómu - schopnosť spontánne v zriedkavých prípadoch, ale častejšie pod vplyvom chemoterapia, "dozrieť", sústruženie z rakoviny u menej malígny a benígne aj ganglionevromu. Niekedy histologické vyšetrenie chirurgického materiálu v tkanive ganglioneuroblastómu odhaľuje len 15-20% malígnych buniek, zvyšok je reprezentovaný ganglioneuropatiou. Avšak takýto "zrelý" ganglioneuroblastóm zostáva malígnym nádorom schopným vzdialenej metastázy a vyžaduje protinádorovú liečbu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Ako sa rozpozná neuroblastóm?

Diagnóza neuroblastómu je založená na morfologickom overovaní diagnózy. Predchádzajúce konzervatívne vyšetrenie je založené na nasledujúcich fázach.

• Diagnóza zamerania primárneho nádoru (ultrazvuk, rádiografia, RCC a MRI lézie, vylučovací urograf).
• Vyhodnotenie biologickej aktivity: definícia vylučovanie kateholamnnov v moči, je potrebné mať na pamäti, že aj keď je obsah homovanilovej a vanilinmindalnoy kyselín má významnú diagnostickú hodnotu, domáci praxi už dostupné merania adrenalínu, noradrenalínu a obsah dopamínu v krvnom sére neurón enolázy (NSE).
• Diagnóza možných metastáz: CT hrudníka, štúdium myelogram, rádioizotop štúdie kostrové scintigrafie metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrazvuk z brušnej dutiny, retroperitoneálne priestor, iné oblasti možnosťou lokalizácie metastázy.

Povinné a dodatočné štúdie u pacientov s podozrením na nádor neurogénnej povahy

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzické vyšetrenie s posúdením miestneho stavu
• Klinická analýza moču
• Biotický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktát dehydrogenát, alkalický fosfát, fosfát-vápnikový metabolizmus) Koagulogram
• Ultrazvuk postihnutej oblasti
• Ultrazvuk brušnej dutiny
• Oblasti PICT (MPT)
• Rádiografia hrudnej dutiny v piatich projekciách (rovná, dve strany, dve šikmé)
• Analýza moču pre vylučovanie homovanilínu, vailymiindalových kyselín, epinefrínu, norepinefrínu, dopamínu
• Určenie obsahu enolázy špecifickej pre neurón
• Kostná punkcia z dvoch bodov
• Rádioizotopové vyšetrenie kostry
• MIBG-scintigrafia
• ECG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Posledným krokom je biopsia (alebo úplné odstránenie) na overenie histologickej diagnózy. Odporúča sa robiť bioptické výtlačky na cytologické vyšetrenie

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Dodatočný výskum

• Ak existuje podozrenie na pľúcne metastázy, RVT hrudnej dutiny
• Ak existuje podozrenie na metastázy mozgu - EchoEG a PKT mozgu Pozorovanie rádiografie kostí s podozrením na kostné metastázy
• Ultrasonografické farebné duplexné snímanie postihnutej oblasti
• angiografia
• Konzultácia s neurochirurgom a neurológom s klírensom nádorov do miechového kanála a / alebo heurologických porúch

[29], [30], [31], [32], [33],

Diferenciálna diagnostika

V diferenciálnej diagnostike neuroblastómu Retroperitoneum by mal venovať pozornosť ako ju odlišuje od nefroblastómu znamenie odhalených vylučovací urografia aj zachovanie kontrastu pyelocaliceal systém, vypudenie obličiek priestorový vzdelanie, vypudenie tvorbu nádorov močovodu, nedostatočnú komunikáciu so obličiek je v niektorých prípadoch - viditeľné hranice medzi tvorbou obličiek a nádorov.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Ako sa liečí neuroblastóm?

Moderná komplexná liečba neuroblastómu zahŕňa chemoterapiu, rádioterapiu na primárnom nádore a metastázy a chirurgické odstránenie primárneho neuroblastómu a metastázy, ak sú resectovateľné.

Na klinické manifestácie neuroblastómu s neurologickými poruchami (spodné ochabnutom paraparézy, dysfunkciou panvových orgánov) potrebe rýchlej dekompresie miechy, pretože niekoľko týždňov po nástupe neurologické príznaky nezvratným zmenám v mieche, a to je nemožné obnoviť stratené nervové funkcie. K dispozícii sú dve rôzne stratégie vo vzťahu k dekompresiu miechy. Jeden z nich sa stanovuje skorý vykonávania laminektomii s odstránením nádoru zložky chrbticového kanála, teda na základe histologického vyšetrenia chirurgických vzoriek potvrdila diagnózu neuroblastómu. Nedostatok operačnej metódy dekompresie - riziko traumatické poranenia miechy, chrbtice nestabilita, vývoj kyfoskoliózy. Alternatívne stratégiou je biopsia / odstránenie hlavného nádoru a vodivou zložkou, prítomnosť morfologického overenie diagnóze neuroblastómu. Chemoterapiou na dosiahnutie nádorovej regresie intravertebrálních zložku a obnovenie funkcie dolných končatín a panvových orgánov. V tomto prípade však, dekompresie pomocou chemoterapie môže byť neúčinná v prípade individuálnej nádorovej rezistencie na cytostatiká.

Keď neuroblastóm lokalizácia v zadnej oblasti horného mediastínu pracovať vpredu alebo posterolaterálnej torakotomie, ohraničujúce vo Retroperitoneum - stredná lalarotomiyu s možnými ďalšími rezy. Keď je nádor lokalizovaný v nadobličkách, v niektorých prípadoch je výhodnejšia priečna laparotómia. Neuroblastická predsakrálna oblasť sa odstráni z perineálneho alebo peritoneálneho perineálneho prístupu.

Pri odstraňovaní neuroblastómu je potrebné venovať pozornosť "nohám" nádoru - prameňom, ktoré smerujú smerom k medzistavcovému otvoru. "Nohy" musia byť izolované a odstránené čo najviac od nádoru. Pľúcne metastázy neuroblastómu, keď sú resekovateľné, sú odstránené z prístupu torakotómie alebo sternotómie.

V prípade neúspešných nádorov správnou taktikou, ktorá prináša priaznivý výsledok, bude vykonanie radikálnej chemoradioterapie a vykonanie operácie v objeme medzisúčinovej resekcie alebo rozšírenej biopsie.

Neuroblastóm polychemoterapii vykonáva za použitia chemoterapeutických činidiel, ako je vinkristín, cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatina, karboplatina, etopoznd, doxorubicín, dakarbazín. V recidivujúce neuroblastómu, nádorové metastázy do kosti a kostnej drene, že prítomnosť génu pacientov amplifikácie NMYC predpísanej vysoké dávky chemoterapie s transplantáciou kostnej drene.

Výhľad

Prognóza neuroblastómu závisí od viacerých faktorov. Prognóza je vhodnejšia pre dospelé morfologické varianty u detí mladších ako 2 roky, pri absencii amplifikácie génu NMYC. V závislosti od štádia sú najlepšie výsledky pozorované s lokalizovanými formami neuroblastómu: v štádiu I prežívajú 90% pacientov, zatiaľ čo II - 70%. Pri III - 50%. V štádiu IV prežívajú jednotliví pacienti. V štádiách III a IV ochorenia je najlepšia prognóza u detí mladších ako 1 rok. V štádiu 4S je miera prežitia vyššia ako 90%.

[42], [43]