Delirium: prehľad informácií

Delirium je akútne, prechodné, zvyčajne reverzibilné, kolísajúce narušenie pozornosti, vnímania a úrovne vedomia. Príčiny vedúce k rozvoju deliria môžu byť takmer všetky ochorenia, intoxikácia alebo farmakologické účinky. Diagnóza sa stanovuje klinicky pomocou klinických a laboratórnych a vizualizačných štúdií s cieľom objasniť príčinu, ktorá viedla k vzniku deliria. Liečba spočíva v náprave príčiny, ktorá viedla k delirióznemu stavu a udržiavacej liečbe.

Delírium sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale je stále častejšie u starších ľudí. Najmenej 10% starších pacientov dodaných na klinikách má delirium; z 15 na 50% malo delirium v predchádzajúcich hospitalizáciách. Delírium sa často vyskytuje u pacientov, ktorí sú doma pod patronátom zdravotníckeho personálu. Ak sa delírium vyvíja u mladých ľudí, zvyčajne je to výsledok užívania liekov alebo prejav akéhokoľvek systémového život ohrozujúceho stavu.

V DSM-IV je delirium definované ako "porucha vedomia a zmena kognitívnych procesov, ktoré sa vyvíjajú v krátkom časovom období" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium je charakterizované jednoduchým rozptýlením pacientov, narušením koncentrácie pozornosti, poruchou pamäti, dezorientáciou, poruchami reči. Tieto kognitívne poruchy môžu byť ťažko posúditeľné z dôvodu neschopnosti pacientov sústrediť pozornosť a rýchle výkyvy symptómov. Sprievodné symptómy zahŕňajú afektívne poruchy, psychomotorické agitovanie alebo inhibíciu, percepčné poruchy, ako sú ilúzie a halucinácie. Aktívne poruchy počas deliria sú veľmi premenlivé a môžu byť reprezentované úzkosťou, strachom, apatiou, hnevom, eufóriou, dysfóriou, podráždenosťou, ktoré sa na krátky čas usporiadajú. Zhoršenie vnímania je obzvlášť často reprezentované vizuálnymi halucináciami a ilúziami, menej často majú sluchový, hmatový alebo čuchový charakter. Ilúzie a halucinácie často narúšajú pacientov a sú zvyčajne popísané skrývajúcimi sa, vágnymi, senovými alebo hlúposťavými obrazmi. Zmätok môže byť sprevádzaný behaviorálnymi prejavmi, ako sú systémy ťahania na intravenózne injekcie a katétre.

Delírium je klasifikované podľa úrovne bdelosti a psychomotorickej aktivity. Hyperaktívny typ sa vyznačuje výraznou psychomotorickou aktivitou, úzkosťou, bdelosťou, rýchlou excitabilitou, hlasným a pretrvávajúcim prejavom. Pre hypoaktívny typ je charakteristická psychomotorická pomalosť, pokoj, odlúčenie, oslabenie reaktivity a produkcia reči. V "násilnom" pacientovi, priťahujúcom pozornosť iných, sa delírium diagnostikuje ľahšie ako u "pokojného" pacienta, ktorý neobťažuje iných pacientov ani zdravotnícky personál. Keďže delirium nesie so sebou zvýšené riziko závažných komplikácií a smrti, je ťažké preceňovať dôležitosť včasného rozpoznávania a adekvátneho "pokojného" deliria. Na druhej strane, násilné liečenia pacientov môže byť obmedzená potlačenie excitácia farmakologickými prostriedkami alebo mechanická fixácia pacienta, teda nie je vykonané príslušné skúšky, ktorý je schopný zistiť príčinu delírium.

Príčina deliria nemôže byť presne určená úrovňou aktivity. Úroveň aktivity pacienta počas jednej epizódy sa môže zmeniť alebo nezapadnúť do žiadnej z vyššie uvedených kategórií. Napriek tomu sa hyperaktivita častejšie pozoruje pri intoxikácii s anticholinergikami, abstinenčným syndrómom, tyreotoxikózou, zatiaľ čo hypoaktivita je charakteristická pre hepatálnu encefalopatiu. Tieto typy sa vyznačujú na základe fenomenológie, nezodpovedajú žiadnym špecifickým zmenám v EEG, prietoku mozgu alebo hladine vedomia. Delírium je navyše rozdelené na akútnu a chronickú, kortikálnu a subkortikálnu, prednú a zadnú kortikálnu, pravú a ľavú kortikálnu, psychotickú a nonpsychotickú. Delírium VDSM-IV je klasifikované podľa etiológie.

Význam problému deliria

Delirium je naliehavý zdravotný problém, pretože tento veľmi častý syndróm môže spôsobiť vážne komplikácie a smrť. Pacienti s deliriom sú hospitalizovaní dlhšie a sú častejšie premiestňovaní do psycho-kronických inštitúcií. Poruchy správania môžu interferovať s liečbou. V tomto stave pacienti často odmietajú konzultovať s psychiatrom.

Delirium a forenzná psychiatria

Tento stav omámenie v kombinácii s zmätenosť, dezorientácia, prípadne s bludmi, halucináciami alebo ilúziami jasný. Tento stav môže mať mnoho organických príčin. Súčasne v ochrane zo zdravotných dôvodov spočíva práve tento stav mysle a nie to, čo to spôsobilo. Spáchanie trestného činu v stave organického deliria sa týka extrémne zriedkavých prípadov. Rozhodnutie súdu o vyslaní takéhoto zločinu do príslušnej služby bude závisieť od klinických potrieb osoby. Výber možnosti ochrany bude tiež závisieť od konkrétnej situácie. Môže byť vhodné aplikovať nevinnosť kvôli absencii úmyslu alebo požiadať o oprávňujú k hospitalizácii (alebo iné formy liečby) z dôvodu duševnej choroby alebo nároku (v závažných prípadoch) šialenstvo podľa pravidiel McNaught (McNaughten Rules ).

[1], [2], [3]

Delegácia epidemiológie

Medzi hospitalizovanými pacientmi je incidencia delíria 4-10% pacientov ročne a prevalencia je 11-16%. Na

Podľa jednej štúdie, najčastejšie pooperačné delírium vyskytuje u pacientov s fraktúrou bedra (28-44%), aspoň - u pacientov po operáciách pre náhradu bedrového kĺbu (26%) a revaskularizáciu myokardu (6,8%). Prevalencia delíria vo veľkej miere závisí od charakteristík samotného pacienta a nemocnice. Napríklad, delírium sa často vyskytuje v nemocniciach, kde vykonávajú zložité chirurgické zákroky, alebo špecializované centrá, v ktorom vodiace obzvlášť ťažkých pacientov. V regiónoch s vyššou prevalenciou infekcie HIV je delirium časté, spôsobené komplikáciami infekcie HIV alebo jej liečbou. Prevalencia Substance Abuse inak - ďalšie časté príčiny delíria - skôr sa líši v rôznych spoločenstvách, ktorá spolu s vlastnosťami látok seba a vekom pacientov, výrazne ovplyvňujú rýchlosť delíria. Delirium bolo registrované u 38,5% pacientov nad 65 rokov, ktorí boli odvezení do psychiatrickej nemocnice. Súčasne bolo delírium zistené u 1,1% ľudí nad 55 rokov, ktorí boli registrovaní v službe Východného Baltimore pre duševné zdravie.

U pacientov hospitalizovaných v psychiatrickej nemocnici zo zdravotníckych zariadení je delirium častšie (64,9%) než u pacientov, ktorí pred normálnymi hospitalizáciami žili (24,2%). Nie je to prekvapujúce, pretože pacienti umiestnení do opatrovateľských zariadení sú zvyčajne starší a majú vážnejšie choroby. Vekové zmeny vo farmakokinetike a farmakodynamike liekov môžu čiastočne vysvetliť vysoký výskyt delíria u starších pacientov. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Čo spôsobuje delirium?

Mnohé stavy a lieky (najmä anticholinergické, psychotropné a opioidy) môžu spôsobiť delirium. U 10-20% pacientov nie je možné určiť príčinu deliria.

Mechanizmy výskytu delíria neboli úplne objasnené, ale môžu byť sprevádzané reverzibilnými poruchami redoxného metabolizmu mozgu, rôznymi zmenami v metabolizme neurotransmiterov a produkciou cytokínov. Stres a všetky okolnosti, ktoré vedú k aktivácii sympatického nervového systému, zníženie parasympatických vplyvov, porušenie cholínergnej funkcie prispievajú k rozvoju deliria. U starších ľudí, obzvlášť citlivých na zníženie cholinergického prenosu, sa zvyšuje riziko rozvoja delíria. Je tiež nemožné brať do úvahy, samozrejme, porušenie funkčnej aktivity mozgových hemisfér a talamu a zníženie vplyvu aktivačnej retikulárnej formácie stonky.

Diferenciálna diagnostika deliria a demencie

Znamenie	Delíria	Demencie
Vývoj	Náhle, s možnosťou určenia načasovania nástupu príznakov	Postupné a postupné, s neistým časom nástupu symptómov
Trvanie	Dni alebo týždne, ale môžu byť dlhšie	Obvykle sú konštantné
Dôvod	Zvyčajne je vždy možné identifikovať kauzálny vzťah (vrátane infekcie, dehydratácie, užívania alebo stiahnutia liekov)	Zvyčajne dochádza k chronickému ochoreniu mozgu (Alzheimerova choroba, demencia s Levymi telieskami, vaskulárna demencia)
Kurz	Zvyčajne reverzibilné	Pomaly postupuje
Závažnosť symptómov v noci	Takmer vždy výraznejšie	Častejšie
Funkcia pozornosti	Značne poškodené	Nezmení sa, kým sa demencia nestane vážnou
Závažnosť poškodeného vedomia	Rôzne od pomalosti až po normálne	Nezmení sa, kým sa demencia nestane vážnou
Orientácia v čase a mieste	Môže to byť iný	Narušená
Reč	Pomalá, často nesúvisiaca a nevhodná situácia	Niekedy sú problémy pri výbere slov
Pamäť	Rozsahy	Prerušené, najmä pri nedávnych udalostiach
Potreba lekárskej starostlivosti	Okamžitý	Požadované, ale menej naliehavé

Rozdiely sú spravidla významné a pomáhajú stanoviť diagnózu, avšak výnimky sú možné. Napríklad traumatické poškodenie mozgu nastane náhle, ale môže viesť k ťažkej, ireverzibilnej demencii: hypotyreóza môže viesť k pomaly progresívnej demencii, ktorá je úplne reverzibilná v liečbe.

Príčiny deliria

Kategórie	Príklady
Lieky	Alkohol, anticholinergiká, antihistaminiká (vrátane difenhydramín), antihypertenzíva, antiparkinsoník (levodopa), antipsychotiká, antispasmodika, benzodiazepíny, cimetidín, glukokortikoidy, digoxín, gipnogennye lieky, svalové relaxanciá, opiáty, sedatíva, tricyklické antidepresíva, lieky posilňujúce
Endokrinné poruchy	Hyperparatyroidizmus, hypertyreóza, hypotyreóza
Infekcie	Colds, encefalitída, meningitída, pneumónia, sepsa, systémové infekcie, infekcie močových ciest (UTI)
Metabolické poruchy	Porušenie acidobázickej rovnováhy, meniť rovnováhu vody a elektrolytov, pečeňové alebo uremického encefalopatia, hypertermia, hypoglykémia, hypoxia, Wernickeho encefalopatia
Neurologické choroby	Post-kontrakčný syndróm, stav po epileptickom záchvate, prechodná ischémia
Organické ochorenia nervového systému	Absces mozgu, krvácanie do mozgu, cerebrálna infarkt, primárny alebo metastatické nádory mozgu, subarachnoidálne krvácanie, subdurálny hematóm, uzáveru cievy
Poruchy ciev / obehového systému (poruchy obehu)	Anémia, poruchy srdcového rytmu, srdcové zlyhanie, volejbal, šok
Nedostatok vitamínov	Tiamín, vitamín B 12
Zrušenie syndrómov	Alkohol, barbituráty, benzodiazepíny, opioidy
Ďalšie dôvody	Zmeny v životnom prostredí, dlhotrvajúca zápcha, dlhodobý pobyt v jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU), pooperačný stav, zmyslová deprivácia, deprivácia spánku, retencia moču

Predisponujúcimi faktormi sú ochorenia CNS (napr. Demencia, mŕtvica, Parkinsonova choroba), pokročilý vek, znížené vnímanie životného prostredia, viac komorbidít. Medzi provokujúce faktory patrí použitie viac ako troch nových liekov, infekcie, dehydratácia, nehybnosť, podvýživa a použitie močového katétra. Nedávne používanie anestézie zvyšuje riziko, najmä v situáciách, kedy sa predĺžilo používanie anestézie a počas chirurgického zákroku sa používali anticholínergné lieky. Znížená senzorická stimulácia v noci môže byť spúšťačom pre vznik deliria u rizikových pacientov. U starších pacientov v jednotkách intenzívnej starostlivosti je riziko deliria (psychózy jednotiek intenzívnej starostlivosti) mimoriadne vysoké.

Delirium - príčiny a patogenéza

Diagnostický delirium

Diagnóza sa stanovuje klinicky. Všetci pacienti s akýmkoľvek kognitívnym postihnutím potrebujú formálne hodnotenie ich duševného stavu. Po prvé, pozornosť je potrebné venovať pozornosť. Jednoduché testy zahŕňajú opakovanie mien 3 objektov (objektov), digitálny účet (schopnosť opakovať 7 číslic v priamom riadku a 5 číslic v opačnom poradí) a pomenovanie dní v týždni v poradí dopredu a dozadu. Nepozornosť (pacient nevníma príkazy alebo iné informácie) sa musí odlišovať od poklesu krátkodobej pamäte (to znamená, keď pacient vníma informácie, ale rýchlo ich zabudne). Následné kognitívne testy sú zbytočné u pacientov, ktorí nezaznamenávajú informácie.

Po predbežnom posúdení sa používajú štandardné diagnostické kritériá, ako je Diagnostický a štatistický manuál pre duševné poruchy (DSM) alebo Metóda hodnotenia zmätenosti (CAM). Kritériá pre diagnózu sú naliehavo vyvíja abnormálne myslenie s výkyvmi v dennej i nočnej pozornosť k porušeniu (y ostrenie a pozornosť ustroychivosti), plus ďalšie funkcie: pre DSM - poruchou vedomia; CAM - alebo zmena úrovne vedomia (tj, nepokoj, somnolencia, stupor, kóma), alebo neusporiadané myslenie (tj skok z jednej myšlienky na inú, irelevantné konverzácie, nelogické toku myšlienok).

Rozhovory s rodinnými príslušníkmi, opatrovateľov a priateľmi môže určiť, došlo k zmenám vo duševného stavu v nedávnej dobe alebo boli predtým. Zbierka anamnézy pomáha oddeliť psychické poruchy od deliria. Psychiatrické poruchy na rozdiel od delíria takmer nikdy spôsobiť nepozornosť či fluktuácia vedomia, a začiatok ich zvyčajne subakútnej. História by mala zahŕňať aj špecifikáciu problematiky užívania alkoholu a nelegálnych drog, OTC, aktualizovať zoznam predpisu (spotrebovaný) drogy, by mali venovať osobitnú pozornosť užívanie liekov, majú vplyv na centrálnu nervovú sústavu, liekových interakcií, vysadení lieku, meniaceho dávok, vrátane predávkovania.

V prípade fyzického vyšetrenia treba venovať pozornosť identifikácii príznakov traumy alebo infekcie CNS (vrátane horúčky, meningizmu, symptómov Kerniga a Brudzinského). Tremor a myoklonus naznačujú uremiu, hepatálnu insuficienciu alebo intoxikáciu liekom. Oftalmoplegia a ataxia svedčia o syndróme Wernicke-Korsakov. Ohniskové neurologické príznaky (vrátane parézy kraniálnych nervov, motorické alebo senzorické nedostatky) alebo edém optických diskov poukazujú na organické (štrukturálne) poškodenie CNS.

Prieskum by mal zahŕňať určenie hladiny glukózy v krvi, stanovenie funkcie štítnej žľazy, toxikológia screening, posúdenie úrovne elektrolytov v krvnej plazme, moči, sejby mikroorganizmy (najmä v moči), vyšetrenie kardiovaskulárneho systému a pľúc (EKG, PULZOVÁ OXYMETRIA, hrudníka rádiografii ).

CT alebo MRI je potrebné vykonať, ak klinické štúdie podporujú poškodenie centrálneho nervového systému, alebo v prípadoch, keď sa prvotné vyšetrenie neodhalilo príčiny delíria, a to najmä u pacientov nad 65 rokov, pretože sú s najväčšou pravdepodobnosťou primárne poškodenia CNS. Lumbálna punkcia môže byť indikovaná na vylúčenie meningitídy, encefalitídy alebo CAA. Ak máte v úmysle vyvíjať pacienta non-kŕčovitý status epilepticus, ktorý je vzácny (na základe údajov z anamnézy, jemných motorických zášklby, automatizmu alebo trvalú prítomnosť, ale menej intenzívne prejavy ospalosti a zmätenosti), mala by byť EEG vykonaná. 

Delirium - diagnostika

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Liečba delíria

Liečba spočíva v odstránení príčiny a odstránení provokačných faktorov (t.j. Zastavenie užívania liekov, prevencia infekčných komplikácií), poskytnutie podpory pacientom členom rodiny, náprava úzkosti na zaistenie bezpečnosti pacienta. Mal by sa poskytnúť primeraný pitie a výživa, v prípade výživových nedostatkov by sa mala korigovať avitaminóza (vrátane tiamínu a vitamínu B ₁₂ ).

Prostredie by malo byť stabilné, pokojné, priateľské a obsahovať vizuálne referenčné body (vo forme kalendára, hodín, rodinných fotografií). Pravidelná orientácia pacienta v životnom prostredí a poistenie pacientov s pomocou zdravotníckeho personálu alebo rodinných príslušníkov môže byť tiež užitočná. Senzorický nedostatok u pacientov by sa mal minimalizovať (vrátane pravidelnej výmeny batérií v načúvacom prístroji, povzbudenia pacientov, ktorí pri ich použití potrebujú okuliare a načúvacie pomôcky).

Prístup k liečbe musí byť multidisciplinárnej (zahŕňajúce lekára, ergoterapeut, sestra, sociálny pracovník), by malo zahŕňať stratégie pre zlepšenie mobility a rozsah fyzickej aktivity, liečbu bolesti a nepohodlie, nedošlo k poškodeniu kože, zmierniť problémy s inkontinenciou a minimalizovať riziko vdýchnutia.

Vzrušenie pacienta môže byť pre neho nebezpečné, starať sa o neho a zdravotnícky personál. Zjednodušenie liečivá a spôsobu zlyhania intravenóznej, katétrom a obmedzenie aktivity (najmä pri dlhý pobyt pacienta v nemocnici) môže zabrániť vzrušenie pacienta a zníženie rizika poškodenia. Avšak za určitých okolností obmedzenie fyzickej aktivity môže zabrániť poškodeniu pacienta a jeho prostredia. Obmedzenie aktivity pacienta by sa malo používať len pod dohľadom špeciálne vyškoleného personálu, ktorý by sa mal vymeniť najmenej každých 2 hodín, aby sa predišlo poškodeniu a čo najskôr ich odstrániť. Používanie zamestnancov nemocníc (zdravotných sestier) ako stálych pozorovateľov môže pomôcť vyhnúť sa potrebe obmedziť fyzickú aktivitu.

Farmaceutické prostriedky zvyčajne v nízkej dávke haloperidolu (0,5 až 1,0 mg perorálne alebo intramuskulárne), zmiernenie úzkosti a psychotické symptómy, ale nie príčinu oprava základné ochorenie a môžu prispieť k predĺženiu alebo exacerbácia delíria. Namiesto toho môžu byť použité druhej generácie atypických antipsychotík (vrátane risperidónu v dávke od 0,5 do 3,0 mg perorálne každých 12 hodín, v dávke olanzipin 2,5-15 mg perorálne raz denne), ktoré majú menej vedľajších účinkov ektstrapiramidnyh , ale pri dlhodobom používaní u starších pacientov zvyšujú riziko mŕtvice.

Tieto lieky sa zvyčajne nepodávajú intravenózne alebo intramuskulárne. Benzodiazepíny (vrátane lorazepam 0,5-1,0 mg) majú rýchlejší účinok nástup účinku (5 min po parenterálnom podaní) ako antipsychotiká, ale zvyčajne povedie k zhoršeniu dezorientácia a sedácia u pacientov s delírium.

Vo všeobecnosti sú antipsychotiká a benzodiazepíny rovnako účinné pri liečbe úzkosti u pacientov s delíriom, ale antipsychotiká majú menej vedľajších účinkov. Benzodiazepíny sú výhodné u pacientov s delíriom eliminovať abstinenčné príznaky a sedáciu u pacientov zle znáša antipsychotiká (vrátane Parkinsonovej choroby, demencia s Lewyho telieskami). Dávkovanie týchto liekov by sa malo čo najskôr znížiť.

Delirium - liečba

Predikcia deliria

Morbidita a mortalita sú vyššie u pacientov, ktorí sú hospitalizovaní s delíriom a u tých, ktorí počas hospitalizácie vyvinuli delirium.

Niektoré príčiny deliria (napr. Hypoglykémia, intoxikácia, infekcia, iatrogénne faktory, intoxikácia drog, nerovnováha elektrolytov) sa počas liečby pomerne rýchlo vyriešia. Zotavenie môže byť pomalé (počas dní a dokonca týždňov alebo mesiacov), najmä u starších pacientov, v dôsledku dlhodobej hospitalizácie v dôsledku nárastu komplikácií, zvýšených nákladov na liečbu a pokračujúcej disadaptácie. Niektorí pacienti po vývoji deliria úplne nezískali svoj status. V priebehu nasledujúcich 2 rokov narastá riziko vzniku kognitívnych a funkčných abnormalít, ktoré sa transformujú do organických zmien a zvyšujú riziko smrti.

Tok a výsledok delíria

Ak sa delírium vyvíja v nemocnici, potom sa v približne polovici prípadov vyskytne v tretí deň hospitalizácie av čase vypustenia z nemocnice jeho prejavy môžu pretrvávať. V priemere pre každého šiesteho pacienta príznaky deliria pretrvávajú 6 mesiacov po prepustení z nemocnice. Pri následnom dvojročnom pozorovaní u takýchto pacientov bolo vyššie riziko smrti a rýchlejšia strata domácej nezávislosti.