Spánok apnoe

Nočné apnoe je pravidelne sa vyskytujúca respiračná zástava vo sne trvajúcom viac ako 10 sekúnd v kombinácii s neustálym silným chrápaním a častými prebúdzaniami, ktoré sprevádzajú výrazné ospalosti počas dňa.

Nočné apnoe je delené podľa pôvodu na centrálny, obštruktívny, zmiešaný.

[1], [2], [3], [4]

Čo spôsobuje spánkové apnoe?

Centrálne nočné apnoe

Centrálna forma nočnej apnoe je charakterizovaná absenciou respiračných pohybov a prúdenia vzduchu cez nosohltanu. Do tejto skupiny patria ochorenia, pri ktorých spánkového apnoe je výsledkom postihnutých mechanizmov centrálnych dýchacích regulácia: ischemické, zápalových, obsah alkoholu, atrofickú, poškodenie mozgu liečivo, organické lézie mozgového kmeňa a zadné fossa; poškodenie mozgu pri Alzheimerovej chorobe; poststansefalický parkinsonizmus. Rovnaká skupina zahŕňa zriedkavý syndróm primárnej alveolárnej hypoventilácie ("Undine's Curse Syndrome") v dôsledku primárnej nedostatočnosti respiračného centra. Centrálna nočná spánková apnoe sa zvyčajne pozoruje u detí, ktoré sú po narodení cyanotické, ak neexistuje žiadna srdcová alebo pľúcna patológia. U detí s touto chorobou sa znižuje funkcia centrálnych chemoreceptorov av medulla oblongata av oblasti respiračného centra sa znižuje počet nervových vlákien. Syndróm centrálnej spánkovej apnoe je asi 10% všetkých prípadov apnoe.

[5], [6],

Obštrukčná nočná apnoe

Pri obštrukčnom nočnom apnoe sa prúdenie vzduchu pravidelne úplne zastaví, zatiaľ čo sa zachovávajú respiračné exkurzie prednej brušnej steny a hrudníka.

Hlavné príčiny obštrukčnej spánkovej apnoe sú nasledovné:

• porušenie priechodnosti horných ciest dýchacích v dôsledku zrútenia hrdla v dôsledku zníženia svalového napätia hrdla - krku dilatátory, únosca jazyka, hltanu. Spravidla sa to vyskytuje u osôb s počiatočným zúženým orofaryngu. Obštrukcia sa vyskytuje na úrovni jazyka, pretože v tejto časti hltana lumen nie je podporovaný kostí a chrupaviek formácií, a to len najlepšie dilatátory tón svaly hltana, najmä brada-kultúrne svaly, ktoré bránia tomu, aby jazýček na zadnej strane krku. Počas spánku, prichádza pokles tónu svalov jazyka a hltanu, spôsobujúcich obštrukciu dýchacích ciest.

Predpokladá sa, že existuje defekt v kontrole tónu svalov hltanu špecializovanými štruktúrami mozgového kmeňa.

K dispozícii je tiež špekulácie, že zníženie tónu svalov hltanu počas spánku spôsobuje rozvoj obštrukčnej spánkovej apnoe, iba vtedy, keď je zúženie horných ciest dýchacích (spôsobuje zúženie uvedené nižšie). Tento názor sa zakladá na skutočnosti, že pokles v tóne svalov hltane je pozorovaný počas spánku v úplne zdravých jedincov (teda za fyziologických podmienok), a obštrukčná spánková apnoe dochádza predsa len vtedy, ak je zúženie priesvitu dýchacích ciest;

• vývojové anomálie (mikrognatia - malá veľkosť dolnej čeľuste, retrogónia, makroglossia, nesprávna poloha hyoidnej kosti atď.), čo vedie k zníženiu priemeru dýchacích ciest;
• proliferácia faryngálneho lymfoidného tkaniva (adenoidy, hypertrofia tonsilaru, lymfoproliferatívne choroby);
• nádory a cysty v hltane;
• edematózne zápalové zmeny v mäkkých tkanivách krku; výraznej hyperplázie submukóznej vrstvy horných dýchacích ciest.

Dôležité predispozíciou k obštrukčnej spánkovej apnoe sú obezita, chronické pľúcne ochorenie obstrukgavnye, kyfoskoliózy, akromegálie (ak je pozorované makroglosia), pričom sedatíva, zneužívanie alkoholu, vek nad 50 rokov, rodinná anamnéza.

Zmiešaná spánková apnoe

Syndróm zmiešanej apnoe v spánku sa vyvíja, keď sa kombinujú príčiny oboch skupín. Z väčšej časti sa porušujú centrálne mechanizmy regulácie pri všetkých druhoch spánkového apnoe.

Patogenéza nočnej spánkovej apnoe

Patogenéza hlavných porúch, ku ktorým dochádza počas nočnej spánkovej apnoe, je primárne pri hypoxémii a fragmentácii spánku.

Epizóda apnoe trvajúca viac ako 10 sekúnd spôsobuje vznik hypoxémie. Pri dlhšom dlhšom apnoe je hypoxémia omnoho výraznejšia a tiež sa rozvíja hyperkapnia. Po dosiahnutí určitej hranice hypoxémia a hyperkapnia prechodu dochádza z hlbokého spánku povrchu v kroku, v ktorom zvýšenie svalového tonusu hltana a úst, hltana a regenerovaného priepustnosti, ktorý je sprevádzaný silným chrápanie. Vetranie a výmena plynov opäť normalizovať fázy hlbokého spánku, kým budúci epizóde apnoe a obštrukciou. Podľa AM Wein a kol. (1998), priemerná doba trvania dôb apnoe je 40 s, ale môže dosiahnuť až 200, apnoe obdobia môže dôjsť k tak často, že v závažných prípadoch pripadá 60% v čase nočného spánku. Tak, spánková apnoe, často dochádza aj dlho trvá, narušuje spánok, znižuje trvanie povrchné a hlboké fázy. Toto má obrovský patofyziologický význam. Pri REM-fáza (fáza rýchleho pohybu očí - rýchlosť oči pohyb) nastane spracovanie a asimiláciu informácií získaných počas doby bdenia, a počas hlbokého spánku energie procesy obnovy sa vyskytujú v mozgu. Porušenie trvania fáz spánku vedie k poklesu pamäti, inteligencie. Časté epizódy apnoe vedú k hypoxémia, ktoré je sprevádzané kŕčov ciev v systéme pľúcneho obehu, zvýšenie pľúcneho arteriálneho tlaku, vedie k tvorbe pľúcnych ochorení srdca, arteriálna hypertenzia vo veľkom kruhu, prispieva k rozvoju porúch srdcového rytmu, náhlej smrti.

So syndrómom spánkového apnoe sa funkčný stav endokrinného systému prechádza veľkými zmenami. Zistilo sa zníženie sekrécie somatotropínu (Grunstein et al., 1989), čo prispieva k zvýšeniu telesnej hmotnosti pacientov v dôsledku poklesu lipolytického účinku rastového hormónu. Spolu s tým dochádza k zvýšeniu nočnej sekrécie katecholamínov (Tashiro et al., 1989), atriopeptid. Ehlenz a kol. (1991) zistili zvýšenie produkcie endotelínu - silný vazokonstrikčný faktor u pacientov so syndrómom spánkového apnoe. Tieto zmeny prispievajú k rozvoju hypertenzie.

U pacientov so syndrómom spánkového apnoe je sekrécia testosterónu významne znížená, čo spôsobuje vývoj pohlavnej slabosti u mužov.

Symptómy nočnej apnoe

Pacienti, ktorí trpia nočnou apnoiou, prezentujú veľmi charakteristické sťažnosti, ktoré uľahčujú podozrenie na túto chorobu:

• nedostatok pocitu vitality po spánku, pocit rannej únavy a slabosti po prebudení;
• konštantná únava a ospalosť počas dňa;
• zvýšený sklon zaspať počas prerušenia práce pri riadení vozidla (u pacientov trpiacich nočnou apnoe je 2-3 krát vyššia pravdepodobnosť, že sa dostanú do dopravných nehôd ako ostatní vodiči);
• ranné bolesti hlavy a relapsy počas dňa, bolesť krku, krku;
• zvýšená podráždenosť, emočná labilita, znížená pamäť;
• nepríjemné pocity v nohách neurčitého charakteru, niekedy vnímané ako pocit bolesti vo svaloch, kosti, najmä v noci (syndróm nepokojných nôh);
• znížená sexuálna túžba, sexuálna slabosť;
• typické "nočná sťažnosti" - ťažké chrápanie, zvýšenie pohybovej aktivity v priebehu spánku, škrípanie zubov (bruxizmus), hovorí v spánku, v noci spať s častými epizódami prebudení, niektorí pacienti môžu byť nočné pomočovanie (nočné pomočovanie). Je potrebné poznamenať, že chrápanie je - jedným z popredných príznakov krčnej obstrukgivnyh apnoe - chrápanie sa líšia od banálne ich frekvencie, ako aj na začiatku, po období ťažkých chrápanie nepočuteľný apnoe fáz.

Cieľ štúdie u pacientov s hypertenziou možno nájsť (v 50% pacientov podľa Fletcher, 1985), jej vznik nie je úplne známy. Očakáva sa, že zníženie tlaku kyslíka v tkanivách a orgánoch stimuluje chemoreceptorov arteriálnej a žilovej krvné cievy, čo vedie k posilneniu aferentných excitačných účinkov na centrálny autonómnych neurónov, čo zvyšuje účinok vazokonstrikčný sympatických nervov v tepnách a arterioly (PA Zelveyan a kol., 1997 ). AP Zilber (1994) zdôrazňuje význam zvýšeného vnútrolebečného tlaku u pacientov so syndrómom spánkového apnoe v rozvoji hypertenzie. Má tiež hodnotu nočné hypersekrécia katecholamínov a zvýšenej produkcie endotelínu vazokonstrikčné aktivitu. Je to tiež negatívny dopad na stav hypoxémia juxtaglomerulárneho aparátu obličiek u pacientov so spánkovou apnoe.

Progresia nočného apnoe je často sprevádzaná poruchami srdcového rytmu. Podľa údajov autora Ribieriho. (1987), existujú nasledujúce typy arytmií a porúch vedenia:

• sínusová arytmia - u 78-100% pacientov (mnohí výskumníci považujú sínusovú arytmiu za skríningový parameter pri diagnostike syndrómu spánkovej apnoe);
• sínusová bradykardia so srdcovou frekvenciou 30-40 za minútu - u 10-40% pacientov;
• sinoartikulárnou a atrioventrikulárnou blokádou - u 10-36% pacientov

Tachykardia, ventrikulárny a supraventrikulárny extrasystol počas epizód nočného apnoe sú bežnejšie u starších pacientov, ktorí sú spravidla ochorení kardiovaskulárneho systému. Mnoho pacientov s nočným apnoe sa objaví infarkt myokardu, mŕtvica a opisuje možnosť náhlej smrti. Nočné apnoe znižuje očakávanú dĺžku života pacientov.

S rozvojom pľúcnej hypertenzie v auskultácii srdca sa ozýva prízvuk tónu II na pľúcnej tepne.

Väčšina pacientov s nočnou spánkovou apnoe má nadváhu, často viac ako 120% ideálu. U niektorých pacientov s obezitou a syndrómom spánkového apnoe môže byť Pickwickov syndróm identifikovaný s definíciou obštrukčnej formy syndrómu. Rapaport a spol. (1986) uvádzajú nasledujúce diagnostické kritériá pre Pickwickov syndróm:

• dennej hypoxémie a hyperkapnie;
• arteriálna hypertenzia;
• polycythemia;
• pľúcne srdce;
• hypotalamická obezita.

U obéznych ľudí je jednou z príčin obštrukčnej spánkovej apnoe zúženie dýchacích ciest v dôsledku ukladania "tukových vankúšov". Zvýšenie veľkosti krku u mužov a žien je významným rizikovým faktorom pre vývoj syndrómu spánkovej apnoe. Podľa Davies a Stradling (1990), muži s obvodom krku 43 cm a viac a ženy - 40 cm alebo viac majú najvyššie riziko vzniku spánkového apnoe.

Diagnóza nočnej spánkovej apnoe

Pre klinickú diagnostiku nočného apnoe sa odporúča použiť metódu VI Rovinsky. Je založený na kontakte s príbuznými pacienta a ich účasť na rozhodovaní, či spánkové apnoe: člen pacienta v noci rodinu pomocou pravidelných hodín druhej strane určuje dĺžku spánkového apnoe epizód a počítanie indexu apnoe - počet apnoe epizód na 1 hodinu spánku.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Príznaky obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe

• hlasné nočné chrápanie
• periódy odpočúvania alebo respiračnej "uzávierky" počas spánku
• výrazná nadmerná denná ospalosť (najmä u osôb, ktoré riadia vozidlo)
• Pracovné úrazy alebo dopravné nehody spôsobené dennou ospalosťou alebo dennou únavou
• individuálne zmeny charakteru pacienta na pozadí únavy alebo dennej únavy

Markery obštrukčnej nočnej spánkovej apnoe

• zvýšenie telesnej hmotnosti, najmä významné (> 120% ideálnej telesnej hmotnosti)
• obvod krku (veľkosť límca):
  • muži> 43 cm
  • ženy> 40 cm
• systémová arteriálna hypertenzia
• nazofaryngeálne zúžení
• pľúcna hypertenzia (zriedkavý marker)
• pľúcne srdce (zriedkavý marker)

Normálne spánkového apnoe môže byť pozorovaná u zdravých jedincov predovšetkým pri REM fázou, avšak jeho dĺžka je kratšia ako 10 sekúnd, pričom frekvencia epizód apnoe nie je väčšia ako 5 za 1 hodinu (fyziologický apnoe).

Patognomická pre spánkového apnoe je považovaná za stav, kedy apnoe trvajúce dlhšie ako 10 sekúnd, dôjde k najmenej 30-krát počas 7 hodín spánku alebo index spánkového apnoe väčšia ako 5, alebo index respiračnej tiesne (počet apnoe a hypopnoe za hodinu spánku 1) väčšie ako 10.

Britská Pulmonologie spoločnosť odporúča diagnostikovať "spánkového apnoe", ak je v priebehu spánku, aspoň 15 krát v priebehu 1 hodiny kyslíka desaturácie je viac ako 4% v prítomnosti pacienta v bdelom stave nasýtenia kyslíkom viac ako 90% (desaturácie kyslíka - klesá stupeň nasýtenia krvi kyslíkom v dôsledku apnoe).

Laboratórne údaje

1. Všeobecné vyšetrenia krvi a moču - zvyčajne bez významných zmien. U osôb s Pickwickovým syndrómom, ako aj pri významnej hypoxémii sa môže vyskytnúť symptomatická erytrocytóza.
2. Vyšetrovanie zloženia krvi v plyne - zníženie parciálneho tlaku kyslíka a zvýšenie oxidu uhličitého.

Inštrumentálny výskum

1. EKG - vertikálna poloha elektrickej osi srdca je možná (najmä u jedincov, ktorí majú nadmernú telesnú hmotnosť alebo pľúcny emfyzém) a difúzne zmeny vo forme poklesu amplitúdy T vlny v mnohých elektródach. V ťažkých formách syndrómu spánkového apnoe - rôzne porušenia srdcovej frekvencie.
2. Spirografia: pokles vitálnej kapacity (neprítomný symptóm) sa pozoruje hlavne u pacientov s obezitou, Pickwickovým syndrómom, emfyzémom.
3. Röntgenové vyšetrenie pľúc - nie sú žiadne špecifické zmeny, môže sa pozorovať pľúcny emfyzém, nízka membránová dóma.
4. Polysomnografický výskum (vykonaný v špecializovaných výskumných laboratóriách) odhaľuje porušenie fáz spánku a ich trvanie.

Program vyšetrenia na nočnú spánkovú apnoe

1. Všeobecné krvné testy, analýza moču.
2. EKG.
3. Spirograph.
4. Skúmanie zloženia krvi v plyne.
5. Konzultácia s neurológom a otolaryngológa.
6. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
7. Počítanie počtu epizód apnoe do 1 hodiny nočného spánku a trvania apnoe (definícia indexu apnoe).
8. Štúdia pacienta v laboratóriu špecializovaného výskumu spánku je klasická polysomnografická štúdia, ktorá zahŕňa štúdium fáz spánku a ich trvanie, kontrolu dýchania, EKG, encefalogram a zloženie krvi v plyne. Použije sa tiež elektrookulografia, zaznamenávanie prúdenia vzduchu v blízkosti úst a nosa s termistormi, stanovenie exkurzií hrudníka a prednej brušnej steny počas dýchania. Súčasne sa skúma napätie v krvi s kyslíkom a oxidom uhličitým a nasýtenie hemoglobínu v krvi.
9. Monitorujte kontrolu srdcového rytmu a vedenia a krvného tlaku.