Akútna zlyhanie ľavej komory

Akútne zlyhanie ľavej komory sa často objavuje u pacientov s infarktom myokardu, hypertenznou chorobou, poruchami srdca a koronárnou aterosklerózou.

Existuje takéto akútne zlyhanie srdca, najmä vo forme pľúcneho edému. Patogeneticky a v závislosti od mechanizmu vývoja sa rozlišujú dve formy pľúcneho edému.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Príčiny akútneho zlyhania ľavej komory

Akútne zlyhanie srdca s nízkym srdcovým výkonom vyznačuje nízkym srdcovým výkonom a zníženú (alebo normálne) krvného tlaku. Akútne zlyhanie ľavej komory je pozorovaná v akútnym koronárnym syndrómom, mitrálnej a aortálna stenóza, myokarditída, akútna myokarditída, akútna dysfunkciou srdcových chlopní, pľúcna embólia, srdcový tamponády, atď. V niektorých prípadoch je príčinou nízkeho srdcového výdaja je nedostatočná komorová plniaci tlak.

Akútne zlyhanie ľavej komory s príznakmi stagnácia v pľúcach najčastejšie sa vyvíja v myokardu dysfunkcie u chronických ochorení, akútny ischémiu a infarkt myokardu, dysfunkcia aortálnej a mitrálnej chlopne, poruchy srdcového rytmu, nádory ľavého srdca. Hlavné non-srdcové príčiny sú závažné hypertenzia, vysoký srdcový výdaj s anémiou alebo tyreotoxikóza, nádoru alebo poranenie mozgu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Akútna zlyhanie ľavej komory a infarkt myokardu

Akútne zlyhanie ľavej komory je bežné pri infarkte myokardu. Môže sa vyvinúť súčasne s infarktom myokardu, ale často sa objavuje niekoľko dní po jeho vývoji. V druhom prípade je jeho výskyt spôsobený stratou významnej hmotnosti kontrakčného myokardu.

V skorom znení je zlyhanie ľavej komory často spôsobené diastolickou dysfunkciou a môže sa vyskytnúť pri normálnej ejekčnej frakcii. Dôležitou úlohou v rozvoji srdcového zlyhania je v tomto prípade vývoj mitrálnej regurgitácie. To môže byť v dôsledku ischémie na papilárnych svalov, chordae poškodenie mitrálnej chlopne s bočným a predného infarktu myokardu, infarktu významné strate hmotnosti a / alebo ventrikulárnej dilatáciu.

Vývoj akútneho zlyhania ľavej komory v prvých hodinách a dňoch u pacientov s infarktom myokardu sa vyznačuje tým, normálne alebo zníženie objemu cirkulujúcej krvi, k miernemu zníženiu srdcového výdaja, minimálne oneskorenie sodíka a vody v tele, pozorované prechodné poruchy.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ako sa vyvinie akútne zlyhanie ľavej komory?

Jedným z hlavných patogénnych momentov vývoja poruchy ľavej komory je nárast hydrostatického tlaku v žilových a kapilárnych častiach malého kruhu obehu. Akumulácia nadbytočnej tekutiny v pľúcnom interstitiu vedie k zníženiu elasticity pľúc. Pľúca sa stávajú viac "tuhými", existujú obmedzujúce poruchy. Ďalej opuchnutá tekutina pláva do alveol. Alveoly plnené kvapalinou sa prestávajú podieľať na výmene plynov, čo vedie k výskytu miest v pľúcach so zníženou rýchlosťou vetrania / perfúzie.

Spočiatku sa edémová tekutina hromadí v okolitých tkanivách alveol a potom sa šíri pozdĺž pľúcnych žilových kmeňov a pozdĺž pľúcnych arteriálnych a prieduškových kmeňov. Nastáva infiltrácia sérových tekutinových peribronchiálnych a perivaskulárnych priestorov, čo vedie k zvýšeniu pľúcnej vaskulárnej a bronchiálnej rezistencie, zhoršujúcej sa podmienky metabolizmu. Tekutina sa môže nahromadiť v bronchiolach, čo vedie k zúženiu dýchacích ciest a je známe výskytom sipotov.

V ľavej predsieni sa krv z nevetraných alveolov zmieša s úplne okysličenou krvou. To vedie k zníženiu celkového arteriálneho parciálneho tlaku kyslíka. Keď podiel desaturovanej krvi dosiahne významnú úroveň, vznikne stav hypoxémie.

V počiatočnom štádiu akútneho zlyhania ľavej komory je hypoxia obehová a je spôsobená "malým" srdcovým výdajom.

Pri zhoršení nedostatočnosti obehovej hypoxie sa pridáva hypoxická látka, spôsobená obturáciou alveolov a tracheobronchiálnym stromom penivým spútom.

Symptómy akútneho zlyhania ľavej komory

Akútna zlyhanie ľavej komory zahŕňa srdcovú astmu, pľúcny edém a komplex príznakov šoku. Jedným z hlavných patogenetických momentov jeho vývoja je zvýšenie hydrostatického tlaku v venóznych a kapilárnych častiach malého obehového systému.

Srdcová astma sa vyznačuje vývojom intersticiálneho pľúcneho edému. Sérová tekutina infiltruje peribronchiálne a perivaskulárne priestory, čo vedie k zvýšeniu pľúcnej vaskulárnej a bronchiálnej rezistencie ak zhoršeniu metabolických podmienok. Ďalšie prenikanie tekutiny z cievneho lôžka do lumen alveolov vedie k vzniku alveolárneho pľúcneho edému a závažnej hypoxémie. V počiatočnom štádiu akútneho zlyhania ľavej komory je hypoxia obehová a je spôsobená "malým" srdcovým výdajom. Keď sa závažnosť nedostatku zvyšuje, obehová hypoxia sa spája s hypoxikou, podmienenou obturovaním alveolov a tracheobronchiálneho stromu penovitým spútom.

Klinicky sa príznaky srdcovej astmy prejavujú príznakmi vážneho zadusenia. Koža mokrá a studená. Vyskytuje sa výrazná akrocyanóza. Perkusie pľúc odhaľujú prehĺbenie v dolných častiach pľúc. Auskultatívne dýchanie je hlučné, počujú sušené ryhy. Na rozdiel od bronchiálnej astmy nie je výdych ťažký. Existuje tachykardia, zosilnenie II tónu nad pľúcnou tepnou. Arteriálny tlak môže kolísať v širokom rozmedzí, zvyšuje sa centrálny venózny tlak.

S progresiou srdcového zlyhania sa vyvíja obraz "klasického" alveolárneho edému pľúc. Nad celým pľúcnym povrchom sa objavujú a rýchlo narastajú zvukové veľké bublinky, ktoré utopia zvuky srdca. Na diaľku môžete počuť bzučanie a dych. Frekvencia dýchacích pohybov dosahuje 30-40 za minútu. Spúta vypĺňa celý tracheobronchiálny strom. Existuje kašeľ s tekutým penivým, ružovo sfarbeným hlienom.

Srdcový výkon neklesá v počiatočných štádiách srdcového zlyhania kvôli kompenzačnému nárastu počtu srdcových tepien a pozitívnej reakcii ľavej komory na následné zaťaženie. Za toto obdobie ako celok je charakteristický vysoký plniaci tlak, nízky objem šoku, tachykardia a normálny minútový objem krvného obehu.

Rádiografické vyšetrenie určuje špecifické zmeny v pľúcach a srdci. Edémová kvapalina má v porovnaní so vzduchom vysokú hustotu pre röntgenové lúče. Preto sa pľúcny edém na rádiografoch prejavuje prítomnosťou oblastí s vyššou hustotou, ktoré sa zistia, keď sa detekuje rtg hrudníka skôr, ako sa objavia prvé klinické príznaky.

Skorým rádiografickým dôkazom pľúcneho edému je posilnenie cievneho vzoru. Ďalej môže byť nejasné obrysy nádoby, väčšiu veľkosť srdce tieň, vzhľad Kerley trasy A (dlhá, ktorý sa nachádza v strede oblasti pľúc) a Kerley čiary B (krátke, sú umiestnené po obvode). Pri pokračujúcom edému sa v peribronchiálnych oblastiach zvyšuje infiltrácia, objavujú sa "netopiere siluety" alebo "motýle" a acinárne tiene (konsolidačné oblasti s viditeľným vzhľadom).

Liečba akútneho zlyhania ľavej komory

Intenzívna terapia u týchto pacientov by mali pomôcť zvýšiť srdcový výkon a lepšie okysličenie tkanív (vazodilatátory, infúznej terapie udržiavať dostatočný tlak plnenia srdcovými komorami, krátky inotropné podpory).

Najčastejšie vo fáze núdzovej starostlivosti je ťažké odhadnúť hodnotu plniaceho tlaku srdcových komôr. Preto u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním bez kongestívneho dýchania v pľúcach sa odporúča skúšať intravenóznu injekciu do 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného počas 10 minút. Ak infúzia nevedie k pozitívnemu alebo negatívnemu účinku, potom sa opakuje. Infúzia sa zastaví, ak je ACSIST zvýšený na 90-100 mm Hg. Art. Alebo výskyt príznakov venóznej stázy v pľúcach.

Je mimoriadne dôležité pre nízky srdcový výdaj spôsobený hypovolemiou, nájsť a odstrániť jej príčinu (krvácanie, nadmerná dávka diuretík, vazodilatátory atď.).

Pri intenzívnej starostlivosti o stav, akým je akútne zlyhanie ľavej komory, sa používajú vazodilatanciá, diuretiká, narkotické analgetiká, bronchodilatancia a respiračná podpora.