Cerebrálna ischémia u novorodencov: príznaky, následky, liečba

Porušenie krvného obehu v cerebrálnom cievnom systéme dieťaťa bezprostredne po jeho narodení, spôsobujúce nedostatok kyslíka v krvi (hypoxémia), je definované ako cerebrálna ischémia u novorodencov. Kód ICD-10 je P91.0.

Vzhľadom k tomu, ischémia, hypoxémia a hypoxia (nedostatok kyslíka) fyziologicky vzájomne (napriek skutočnosti, že vývoj hypoxia môže byť v normálnom prietoku krvi mozgom), kritický stav nedostatok kyslíka neonatálnu mozgu Neurologické považovaný klinický syndróm tzv novorodeneckú hypoxické-ischemické encefalopatie, vyvíja 12 -36 hodín po pôrode.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

V neonatálnej neurológia a detské epidemiológie, klinických prejavov mozgovej ischémie u novorodencov oddelene od syndrómu hypoxicko-ischemickej encefalopatie nie je pevne stanovená, takže výskyt posúdenie vzhľadom na nedostatok kritérií pre ich diferenciácie je problematické.

Frekvencia neonatálnych encefalopatií spojená so znížením cerebrálneho krvného toku a hypoxie mozgu sa odhaduje na 2,7 až 3,3% prípadov na 1000 živonarodených detí. Zároveň 5% detí s infantilnou mozgovou patológiou utrpela perinatálnu mozgovú príhodu (jeden prípad je diagnostikovaný u 4,5-5 tisíc detí s patologiou cerebrálnej hemodynamiky).

Frekvencia perinatálnej asfyxie sa odhaduje na jeden až šesť prípadov na tisíc novorodencov s plným účinkom a od dvoch do desiatich prípadov u predčasne narodených detí. Celkové zhodnotenie má veľký rozdiel: podľa niektorých zdrojov, pôrodná asfyxia každý rok 840 tisíc alebo 23% novorodeneckých úmrtí na celom svete, a podľa WHO - nie menej ako 4 milióny, čo predstavuje 38% všetkých úmrtí u detí mladších .. Päť rokov.

Odborníci z Americkej akadémie pediatrie dospeli k záveru, že najlepším odhadom frekvencie neonatálnej patológie mozgu sú údaje o populácii: v priemere tri prípady na tisíc ľudí. Podľa niektorých západných neurofyziológov jeden alebo ďalšie dôsledky hypoxicko-ischemickej encefalopatie, ktoré sa narodili pri narodení, sa pozorujú u 30% populácie vyspelých krajín a viac ako polovicu obyvateľov rozvojových krajín.

[5], [6], [7], [8], [9],

Príčiny cerebrálnej ischémie u novorodencov

Mozog potrebuje stálu dodávku kyslíka nesúceho krv; u malých detí je mozog až 10% telesnej hmotnosti, má rozvetvený cievny systém a spotrebuje pätinu kyslíka, ktorý prichádza s krvou do všetkých tkanív tela. S poklesom cerebrálnej perfúzie a okysličenia mozgové tkanivá strácajú zdroj podpory života svojich buniek a známe príčiny cerebrálnej ischémie u novorodencov sú dosť početné. Môže to byť:

• hypoxémia matky v dôsledku nedostatočnej ventilácie pľúc pri kardiovaskulárnych ochoreniach, chronického respiračného zlyhania alebo zápalu pľúc;
• zníženie toku krvi do mozgu plodu a hypoxémia / hypoxia spôsobená placentálnymi poruchami vrátane trombózy, odlúčenia a placentárnych infekcií;
• dlhá šnúra upínacie pri pôrode, čo má za následok vážne metabolickej acidózy pupočníkovej krvi, zníženie systémovej objem krvi (hypovolémia), pokles krvného tlaku a porúch mozgového prekrvenia;
• akútnej cerebrálnej hemodynamika (perinatálnej alebo neonatálnu mŕtvica), ktorý sa vyskytuje v plode 20 týždňov tehotenstva, a novorodencov - do štyroch týždňov po narodení;
• absencia automatickej samoregulácie cerebrálneho krvného obehu u predčasne narodených detí;
• porušenie intrauterinná fetálny krvného obehu v dôsledku zúženia pľúcnej tepny alebo vrodených srdcových vád (ľavostranná srdcová hypoplázia, rázštep arteriálnej potrubia, transpozícia veľkých ciev, atď).

[10], [11], [12], [13], [14],

Rizikové faktory

Existuje tiež množstvo rizikových faktorov pre vývoj mozgovej ischémie u novorodencov, medzi ktorými neurológovia a gynekológovia - pôrodníci poznamenávajú:

• prvé tehotenstvo je staršie ako 35 rokov alebo menej ako 18 rokov;
• dlhodobá liečba neplodnosti;
• nedostatočná telesná hmotnosť novorodenca (menej ako 1,5-1,7 kg);
• predčasný pôrod (pred 37. Týždňom tehotenstva) alebo oneskorené tehotenstvo (viac ako 42 týždňov);
• spontánne pretrhnutie membrán;
• príliš dlhé alebo rýchle doručenie;
• nesprávna prezentácia plodu;
• prevalencia ciev z pupočníka (vasa previa), najčastejšie pozorovaná pri oplodnení in vitro;
• trauma lebky dieťaťa počas pôrodu (v dôsledku porodných chýb);
• núdzový cisársky rez;
• ťažké krvácanie počas pôrodu;
• prítomnosť tehotné kardiovaskulárnych a autoimunitných ochorení, anémia, diabetes, funkčné poruchy štítnej žľazy, poruchy zrážania krvi (trombofília), antifosfolipidové syndróm, infekčných a zápalových ochorení panvových orgánov;
• závažná arteriálna hypotenzia počas tehotenstva a neskorej gestózy.

Rizikové faktory pre mozgovej ischémie u dojčiat tiež rozpoznaný vrodenú krvné ochorenie spojené s mutáciami v géne protrombínu, zrážanie doštičiek faktorov V a VIII, homocysteínu a DIC a polycythemia.

[15], [16], [17], [18], [19]

Patogenézy

Cerebrálna ischémia u novorodencov narušuje metabolizmus mozgových buniek, čo vedie k nezvratnej deštrukcii štruktúry nervového tkaniva a jeho dysfunkcii. Po prvé, patogenéza vývoja deštruktívnych procesov je spojená s rýchlym poklesom hladiny adenozín trifosfátu (ATP), hlavného dodávateľa energie pre všetky biochemické procesy.

Pre normálnu funkciu neurónov je tiež dôležitá rovnováha medzi intracelulárnou a extracelulárnou koncentráciou iónov migrujúcich cez ich membrány. Pri nedostatku kyslíka v mozgu v neurónoch zlomených transmembránový gradient draselných iónov (K +) a sodíka (Na +) a extracelulárnej K + sa zvyšuje koncentrácia, čo vedie k progresívnej anoxické depolarizáciou. Súčasne narastá prílev vápenatých iónov (Ca2 +), ktorý iniciuje uvoľňovanie glutamátového neurotransmiteru, ktorý ovplyvňuje NMDA receptory mozgu; ich nadmerná stimulácia (excitotoxicita) vedie k morfologickým a štrukturálnym zmenám v mozgu.

Tiež sa zvyšuje aktivita hydrolytických enzýmov, ktoré rozkladajú bunkové nukleové kyseliny a spôsobujú ich autolýzu. V tomto prípade sa báza nukleových kyselín - hypoxantín - transformuje na kyselinu močovú, čo urýchľuje tvorbu voľných radikálov (aktívnych foriem kyslíka a oxidu dusíka) a ďalších zlúčenín toxických pre mozog. Antioxidačné ochrana novorodených mechanizmov mozgu ešte nie sú plne vyvinuté, a v súčte všetkých týchto procesov je veľmi negatívny vplyv na jeho bunky: je glióza, neurónový, gliální bunky atrofia a bielej hmoty oligodendrocyty.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Príznaky cerebrálnej ischémie u novorodencov

Klinické príznaky cerebrálnej ischémie u novorodencov a intenzita ich prejavu sú determinované typom, závažnosťou a lokalizáciou zón neurónovej nekrózy.

Typy ischémie zahŕňajú fokálne alebo topograficky obmedzené poškodenie mozgového tkaniva, ako aj globálne, ktoré sa šíria do mnohých cerebrovaskulárnych štruktúr.

Prvé známky mozgovej ischémie pri narodení dieťaťa sa môžu odhaliť kontrolou reflexov vrodeného spinálneho automatizmu. Hodnotenie ich odchýlok od normy však závisí od stupňa porušenia cerebrálnej perfúzie a fyziologickej zrelosti novorodenca.

[26], [27], [28], [29], [30]

Etapy

Tak, jeden stupeň cerebrálnej ischémie u novorodencov (mierna forma hypoxicko-ischemickej encefalopatia), je znázornený v donoseného dojčatá mierne zvýšenie svalového tonusu a šľachových reflexov (uchopenie, Moreau a kol.). Príznaky patrí nadmerné úzkosti s častými pohyby končatín, posthypoxického myoklonus (svalové zášklby samostatný svalová stuhnutosť proti pozadia), problémy s uplatnením na hrudi, spontánne vzniknuté plač prerušovaný spánok.

Ak sa dieťa narodilo pred termínom, potom okrem znižovania nepodmienených reflexov (motor a sania) dochádza k oslabeniu celkového svalového tonusu počas prvých dní po narodení. Spravidla ide o dočasné anomálie a ak sa stav detského centrálneho nervového systému stabilizuje niekoľko dní, ischémia prakticky nedáva neurologické komplikácie. Všetko však závisí od endogénnej regeneračnej aktivity vývojového mozgu konkrétneho dieťaťa, ako aj od vývoja mozgových neurotrofínov a rastových faktorov - epidermálnych a inzulínových.

Cerebrálna ischémia druhého stupňa u novorodenca (spôsobujúca mierne závažnú formu hypoxicko-ischemickej encefalopatie) pridáva do zoznamu už spomínaných symptómov epileptických kŕčov; zníženie arteriálneho a zvýšeného mozgového tlaku (dochádza k nárastu a výraznému pulzácii fontanely); letargia počas kŕmenia a častá regurgitácia; problémy s črevom; periódy porúch srdcového rytmu a apnoe (dýchanie v spánku); labilnou cyanózou a účinkom "mramorovej kože" (v dôsledku vegetovaskulárnych porúch). Akútne obdobie trvá približne desať dní. Okrem toho neonatológovia poznamenávajú možnosť komplikácií vo forme hydrocefalusu (hydrocefalus), pohybov očí - nystagmus, deformácie očných šikmostí (strabizmus).

Ak je mozgová ischémia 3 stupňov u novorodencov, novorodenecká reflexy (sanie, prehĺtanie, uchopenie) chýba, a záchvaty kŕčov sú časté a dlhé (24-48 hodín po pôrode). Potom sa kŕče znižujú, nasleduje postupné zníženie svalového tonusu, stav stuporov, zvýšenie opuchu mozgového tkaniva.

V závislosti od miesta hlavných ložísk mozgovej ischémie môže dôjsť k poškodeniu funkcie dýchania (dieťa často vyžaduje hardvérovú podporu dýchania); zmeny srdcovej frekvencie; rozšírené žiaky (nedostatočne citlivé na svetlo) a nedostatok okulomotorickej konjugácie ("bábkové oči").

Tieto prejavy sa zvyšujú, čo poukazuje na vývoj závažnej hypoxicko-ischemickej encefalopatie, ktorá môže byť kvôli kardiorespiračnému zlyhaniu dokončená smrteľne.

[31]

Komplikácie a následky

Vývoj neonatálnej cerebrálnej ischémie spôsobuje poškodenie jej buniek indukovanú nedostatkom kyslíka a spôsobuje veľmi závažné, často nezvratné neurologické následky a komplikácie, ktoré korelujú s topografiou lézií.

Štúdie ukázali, že mozgové ischémia u novorodencov, sú viac náchylné k pyramídových buniek v hipokampe, Purkyňove bunky v mozočku, retikulárne neuróny perirolandicheskoy kôry a ventrolaterálního častí thalame, bunky bazálnych ganglií, nervové vlákna kortikospinální dráhy, stredného mozgu jadra, a neuróny neokortexu a trupu mozog.

Z hľadiska deti trpia v prvom rade, mozgovej kôry a hlboké jadier u predčasne narodených poznámku difúzny zničenie bielej hmote hemisfér buniek, čo má za následok trvalej invalidity u preživších.

A s celosvetovou ischémiou mozgových kmeňových buniek (v ktorých sú sústredené centy regulácie dýchania a činnosti srdca) dochádza k ich celkovej smrti a prakticky nevyhnutnému smrteľnému výsledku.

Negatívne dôsledky a komplikácie perinatálnej a neonatálnej mozgovej ischémie 2-3 stupňov v ranom detstve prejavila epilepsia, unilaterálna stratu zraku, psychomotorickú retardáciu, motor a kognitívnych porúch, vrátane mozgovej obrny. V mnohých prípadoch je ich závažnosť môže plne byť posudzovaná na tri roky u detí.

[32],

Diagnostika cerebrálnej ischémie u novorodencov

Počiatočné diagnostiku mozgovej ischémie u novorodencov sa vykonáva ihneď po pôrode pri štandardnom kontrolnom dieťaťa a stanovenie tzv neurologický stav (Apgar) - zaškrtnutím stupňa reflexné vzrušivosť a dostupnosti že niektoré vrodené reflexy (z ktorých niektoré boli uvedené v popise príznakov ochorenia ). Indexy HR a BP sú nevyhnutne zaznamenané.

Inštrumentálna diagnostika, najmä neviditeľnosť, umožňuje identifikovať zóny mozgovej ischémie. Na tento účel použite:

• počítačová tomografia mozgových ciev (CT angiografia);
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) mozgu;
• kraniocerebrálny ultrazvuk (ultrazvuk);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• echokardiografia (EKG).

Laboratórne testy zahŕňajú všeobecný klinický krvný test, ako aj krvné testy na hladiny elektrolytov, hladiny protrombínového času a fibrinogénu, hematokrit a arteriálne krvné plyny; analýza pupočníkovej alebo venóznej krvi na úrovni pH (na detekciu acidózy). Moč je tiež analyzovaná pre svoje chemické zloženie a osmolalitu.

[33], [34], [35], [36], [37]

Odlišná diagnóza

Aby sa vylúčila prítomnosť perinatálnej dojčenské meningoencefalitídy, mozgové nádory, tyrozinemie, homocystinúriou, kongenitálna syndróm Zellweger, metabolických porúch pyruvátu, ako aj geneticky podmienených mitochondriálnej neuropatia, metylmalónovej alebo propiónová acidémiou, diferenciálnej diagnózy.

Liečba cerebrálnej ischémie u novorodencov

V mnohých prípadoch sa prvá fáza liečby mozgovej ischémie u novorodencov vyžadujú kardiopulmonálnej resuscitácie u novorodencov s mechanickým vetraním a všetky opatrenia na obnovenie hemodynamickej mozgovú cievny systém, udržanie hemostázy a prevencia hypertermia, hypo a hyperglykémia.

Výrazne znižuje mieru strednej a ťažkej cerebrálnej ischemické poškodenie mozgových buniek dieťa riadeného podchladenie: chladičom počas 72 hodín, aby sa + 33-33,5ºC nasleduje postupné uvedenie teploty na fyziologické normy. Takéto ošetrenie sa nevzťahuje na predčasne narodené deti narodené pred 35 týždňami.

Farmakoterapia je príznačné, ako tonicko-klonických záchvatov, antikonvulzíva lieky Difenin (fenytoín) Trimetin (trimethadionu) sa najčastejšie používajú - dvakrát denne, aby sa 0,05 g (s systematické sledovanie krvi).

Na zníženie svalovej hypertonicity po troch mesiacoch v / m sa môže podať svalový relaxant Tolperison (Midokalm) - 5-10 mg na kilogram telesnej hmotnosti (až trikrát denne). Liečivo môže spôsobiť vedľajšie účinky vo forme nevoľnosti a vracania, kožné vyrážky a svrbenie, svalovú slabosť, udusenie a anafylaktický šok.

Zlepšenie cerebrálnej perfúzie je uľahčené intravenóznou kvapkaní Vinpocetínu (dávka je vypočítaná podľa telesnej hmotnosti).

Pre aktiváciu funkcie mozgu spoločné iba neuroprotektívne lieky a nootropiká : piracetam (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - denne 30-50 mg. Sirup Ceraxon je predpísaný na 0,5 ml dvakrát denne. Treba mať na pamäti, že tento liek je kontraindikovaný pri hypertenzii svalov a jeho vedľajšie účinky zahŕňajú alergickú žihľavku, zníženie krvného tlaku a narušenie srdcového rytmu.

Pri potlačovaní funkcií centrálneho nervového systému sa trikrát denne používa glután (kyselina glutámová, kyselina acidulín) na 0,1 g (s kontrolou krvného zloženia). Liečivo-nootropická kyselina gopantenovoy (sirup Pantogam) zlepšuje okysličovanie mozgového tkaniva a vykazuje neuroprotektívne vlastnosti.

Parenterálne používané vitamíny B6 (hydrochlorid pyridoxínu) a B12 (kyanokobalamín) s roztokom glukózy.

Fyzioterapeutická liečba

Pri ľahkom stupni cerebrálnej ischémie u novorodenca je povinná fyzioterapeutická liečba, najmä terapeutická masáž, ktorá pomáha znižovať hypertonicitu svalov. Ak sa však vyskytne epileptický syndróm, masáž sa neuplatňuje.

Zlepšiť stav novorodencov s cerebrálnou ischémiou vodných procedúr vo forme kúpeľa s odvarom heřmánek kvety farmácie, korenia alebo citrónovej mäty. Bylinné ošetrenie - pozri upokojujúce prostriedky pre deti

Prevencia

Neuropatológovia sa domnievajú, že prevencia vývoja neonatálneho syndrómu novorodeneckej hypoxicko-ischemickej encefalopatie je problematická. Tu môžete hovoriť len o správnom pôrodníckom sprievode tehotenstva a včasnej detekcii rizikových faktorov: kardiovaskulárne patológie v budúcnosti matky, endokrinné poruchy, problémy s zrážaním krvi atď. Aby sa zabránilo účinku anémie, je možné s včasnou liečbou dosiahnuť vysoký alebo nízky krvný tlak alebo infekčné zápalové ochorenia. Mnohé z doteraz dostupných problémov však nie sú riešiteľné.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Predpoveď

Bohužiaľ, priaznivá prognóza týkajúca sa dôsledkov, ktorým vedie cerebrálna ischémia u novorodencov, je zaznamenaná iba v miernom stupni.

Neonatálna encefalopatia je príčinou vysokej úmrtnosti a dlhodobých neurologických patológií u dojčiat na celom svete.

[44], [45], [46], [47], [48]